4 HAID DAN SIKLUSNYA KLINIK HAID ‘Haid ialah perdarahan secara periodik dan siklik dari uterus, disertai pelepasan (deskuamasi) endometrium, Panjang siklus haid ialah jarak antara tanggal mulainya haid yang lalu dan mulainya haid berikutnya. Hari mulainya perdarahan dinamakan hari pertama tiklus, Kareoa jot aulaaya aid. tdek dipertirmagan dan. sepatays wakes keluar haid dari ostium uteri eksternum tidak dapat diketahui, maka panjang siklus mengandung kesalahan + 1 hari. Panjang siklus haid yang normal atau dianggap sebagai siklus haid yang klasik ialah 28 hari, tetapi variasinya cukup tas, Bokan ej antara beberapa waritattupt faga pada wana yang soma. Juga pada kakak beradik bahkan saudara kembar, siklusnya tidak terlalu sama. Panjang siklus haid dipengaruhi oleh usia seseorang. Rata-rata panjang siklus haid pada gadis usia 12 tahun ialah 25,1 hari, pada wanita usia 43 tahun 27,1 hari, dan pada wanita sia 55 cahun 61,9 hari Jadi, sebenacaya panjang sikkas haid 28 hari itu tidak sering dijumpai. Dari pengamatan Hartman pada kera ternyata bahwa hanya 20% saja panjang siklus haid 28 hari. Panjang siklus yang biasa pada manusia ialah 25-32 hari, dan kira-kira 97% wanita yang berovulasi iklus haidnya berkisar antara 18 - 42 hari. Jika siklusnya kurang dari 18 hari atau lebih dari 42 hari dan tidak teratur, biasanya siklusnya tidak berovulasi (anovulatoar). Lama haid biasanya antara 3 - 5 hari, ada yang 1 - 2 hari diikuti darah sedi sedikit kemudian, dan ada yang sampai 7 - 8 hari. Pada setiap wanita biasanya lama haid itu tetap. Jumlah darah yang keluar rata-rata 33,2 + 16 ce. Pada wanita yang lebih tuarH AID DANSIKLUSNYA iasanya darah yang keluar lebih banyak. Pada wanita dengan anemi defisiensi besi jumlah darah haidnya juga lebih banyak. Jumlah darah haid lebih dari 80 cc ddianggap patologik. Darah haid tidak membeku; ini mungkin disebabkan fibrinolisin. Kebanyakan wanita tidak merasakan gejala-gejala pada waktu haid, tetapi sebagian heel! merasa berat di panggul atau merasa ayer (Usmenores). Usa gadis remaja pada wakeu pertama kalinya mendapat haid (menarche) bervariasi Jebar, yaitu antara 10 - 16 tahun, tetapi rata-ratanya 12,5 tahun. Statistik menunjukkan bahwa usia menarche dipengaruhi faktor keturunan, keadaan gizi, dan keschatan umum. Semmelweiss menyatakan bahwa 100 tabun yang Iampau usia gadis-gadis Vienna pada waktu menarche berkisar antara 15 - 19 tahun. Menurut Brown menurunnya usia waktu menarche itu sekarang disebabkan oleh keadaan gizi dan kesehatan umum yang membaik, dan berkurangnya penyakit menahun. Menarche terjadi di tengah-tengah ‘masa pubertas, yaitu masa peralihan dari anak-anak ke dewasa. Sesudah masa pubertas, wanita memasuki masa reproduksi, yaitu masa di mana ia dapat memperoleh keturunan. Masa reproduksi ini berlangsung 30 - 40 tahun dan berakhir pada masa mati haid atau baki (menopause). ASPEK ENDOKRIN DALAM SIKLUS HAID Sckarang diketahui bahwa dalam proses ovulasi harus ada kerja sama antara korceks serebri, hipotalamus, hipofisis, ovarium, glandula tiroidea, glandula alis, dan kelenjar-kelenjar endrokrin lainnya. Yang memegang peranan dalam proses tersebut adalah hubungan hipotalamus, hipofisis, dan ere es Pana pena ea el sce inert yang dianut sekarang, hipotalamus mengawasi sekresi hormon gonadotropin ‘oleh adenohipofisis melalui sekresi neurohormon yang disalurkan ke sel-sel adenohipofisis lewat sirkulasi portal yang khusus. Hipotalamus menghasilkan faktor yang telah dapat diisolasi dan disebut Gonadotropin Releasing Hormone (Gn RH) karena dapat merangsang pelepasan Luteinizing Hormone (LH) dan Follicle Stimulating Hormone (FSH) dari hipofisis. Apakah hipotalamus menghasilkan FSH-Releasing Hormone (FSH-RH) yang terpisah dari LH- Releasing Hormone (LH-RH) belum lagi pasti karena FSH-RH belum dapat iisolasi. Releasing Hormone (RH) disebut juga Releasing Factor. Penyelidikan pada hewan menunjukkan babwa pada hipotalamus terdapat dua pusat, yaitu pusat tonik di bagian belakang hipotalamus di daerah nukleus arkuatus, dan pusat siklik di bagian depan hipotalamus di daerah suprakiasma- tik. Pusat siklik mengawasi lonjakan LH (LH-surge) pada pertengahan siklus haid yang menyebabkn terjadinya ovulasi. Mekanisme kerjanya belum jelas benar. Siklus haid normal dapat dipahami dengan baik dengan membaginya atas dua fase dan 1 saat, yaitu fase folikuler, saat ovulasi, dan fase luteal. Perubahan-HAIDDANSIKLUSNYA 10s = ye t Gambar 4-1. Aksis hipotalamus-hipaisis-ovariam perubahan kadar hormon sepanjang siklus haid disebabkan oleh mekanisme tumpan balik (feedback) antara hormon steroid dan hormon gonadotropin. Estrogen menyebabkan umpan balik negatifterhadap FSH, sedangkan terhadap LH estrogen menyebabkan umpan balik negatif jika kadarnya rendah, dan umpan balik positif jika kadarnya tinggi. Tempat utama umpan balik terhadap hormon gonadotropin ini mungkin pada hipotalamus. Tidak lama setelah haid mulai, pada fase folikuler dini, beberapa folikel berkembang oleh pengarih FSH yang meningkat. Meningkatnya FSH ini disebabkan oleh regresi korpus luteum, sehingga hormon steroid berkurang. Dengan berkembangnya folikel, produksi estrogen meningkat, dan ini menekan produksi FSH; folikel yang akan berovulasi melindungi dirinya sendiri tethadap atresia, sedangkan folikel-folikel lain mengalami atresia. Pada wakeu ini LH juga meningkat, namun peranannya pada tingkat ini hanya membantu pembuatan estrogen dalam folikel. Perkembangan folikel yang cepat pada fase folikel akhir ketika FSH mulai menurun, menunjukkan bahwa folikel yang telah masak itu bertambah peka terhadap FSH. Perkembangan folikel berakhir sstelah kadar estrogen dalam pla jelas mening. Estrogen pads mulany ‘meninggi secara berangsur-angsur, kemudian dengan cepat mencapai puncak- nya, In memberikan empan bali posi terhadsp puss ski, dan dengan lonjakan LH (LH-surge) pada pertengahan siklus, mengakibatkan terjadinya“7 AID DANSIKLUSNYA ‘ovulasi. LH yang meninggi itu menetap kira-kira 24 jam dan menurun pada fase luteal. Mekanisme curunnya LH tersebut belum jelas. Dalam beberapa jam setelah LH meningkat, estrogen menurun dan mungkin inilah yang menyebab- kan LH itu menurun, Menurunnya estrogen mungkin disebabkan oleh perubahan morfologik pada folikel. Mungkin pula menurunnya LH itu disebabkan oleh umpan_balik negatif yang pendek dari LHC terhadap hipotalamus. Lonjakan LH yang cukup saja tidak menjamin terjadinya ovulasi; folikel hendaknya pada tingkat yang matang, agar ia dapat dirangsang untuk berovulasi. Pecahnya folikel terjadi 16 - 24 jam setelah lonjakan LH. Pada manusia biasanya hanya satu folikel yang matang. Mekanisme terjadinya ovulasi agaknya bukan oleh karena meningkatnya tekanan dalam folikel, tetapi ‘oleh perubahan-perubahan degeneratif kolagen pada dinding folikel, sehingga ia menjadi tipis. Mungkin juga prostaglandin F2 memegang peranan dalam peristiwa itu. taaesi rozsean aeopee mien CGambar 4-2, Perubahan-perubahan kadar hormon gonadotropin dan hormon steroid sepanjan sikus aidHAID DANSIKLUSNYA 1 Pada fase luteal, setelah ovulasi, sel-sel granulosa membesar, membentuk vakuola dan bertumpuk pigmen kuning (lutein); folikel menjadi korpus luteum. ‘Vaskularisasi dalam lapisan granulosa juga bertambah dan mencapai puncaknya pada 8 - 9 hari setelah ovulasi. Luteinized granulosa cells dalam korpus luteum itu membuat progesteron banyak, dan Iuteinized theca cells membuat pula estrogen yang banyak, sehingga kedua hormon itu meningkat tinggi pada fase luteal. Mulai 10 - 12 hari setelah ovulasi korpus luteum mengalami regresi berangsur-angsur disertai dengan berkurangnya kapilar-kapilar dan diikuti oleh menurunnya_sekresi progesteron dan estrogen. Masa hidup korpus luteum pada manusia tidak bergantung pada hormon gonadotropin, dan sekali terbentuk ia berfungsi sendiri (antonom). Namun, akhir-akhir ini diketahui untuk berfungsinya Korpus luteum, diperlukan sedikit LH terus-menerus. Steroidegenesis.p ovarium tidak mungkin tanpa LH. Mekanisme degenerasi korpus luteum jika ea eee aUet eee eesti ea cel elec terjadi haid. Pada siklus haid normal umumnya terjadi variasi dalam panjangnya siklus disebabkan oleh variasi dalam fase folikuler. Pada kehamilan, hidupnya korpus luteum diperpanjang oleh adanya rangsangan dari Human Chorionic Gonadotrophin (HCG), yang dibuat oleh sinsisiotrofoblast. Rangsangan ini dimulai pada puncak perkembangan korpus luteum (8 hari pascaovulasi), waktu yang tepat untuk mencegah terjadinya regresi luteal. HCG memelihara steroidogenesis pada korpus luteum hingga 9 - 10 minggu kehamilan. Kemudian, fungsi itu diambil alih oleh plasenta. Dari uraian di atas jelaslah bahwa kunci siklus haid tergantung dari perubahan-perubahan kadar estrogen. Pada permulaan siklus haid meningkat- nya FSH disebabkan oleh menurunnya estrogen pada fase luteal sebelumnya. Berhasilnya perkembangan folikel tanpa terjadinya atresia tergantung pada ‘cukupnya produksi estrogen oleh folikel yang berkembang. Ovulasi terjadi oleh cepatnya estrogen meningkat pada pertengahan siklus yang menyebabkan lonjakan LH. Hidupnya korpus lureum tergantung pula pada kadar minimum, LH. yang terus menerus. Jadi, hubungan antara folikel dan hipotalamus bergantung pada fungsi estrogen, yang menyampaikan pesan-pesan berupa ‘umpan balik positif atau negatif. Segala keadaan yang menghambat produksi estrogen dengan sendirinya akan mempengaruhi siklus reproduksi yang normal. PERUBAHAN HISTOLOGIK PADA OVARIUM DALAM SIKLUS HAID Ovarium mengalami perubahan-perubahan dalam besar, bentuk, dan posisinya sejak bayi dilahirkan hingga masa tua seorang wanita. Di samping itu, terdapat perubahan-perubahan histologik yang disebabkan oleh rangsangan berbagai kelenjar endokrin, Pada masa pubertas ovarium berukuran 2,5 - 5 em panjang,or LAID DANSIKLUSNYA, borg ta >. o> & & 7 14 2 78 Gambar 4-3. Hubungan perubahan-perubahan dalam ovarium, dalam kadar hormon dalam darsh, dan Aslam endomerism dalam siklis hadHAIDDANSIKLUSNYA 19 1,5 3 cm lebar, dan 0,6 - 1,5 tebal. Pada salah satu pinggirnya terdapat hilus, tempat keluar-masuknya pembuluh-pembuluh darah dan serabut-serabut saraf. Ovarium dihubungkan oleh mesovarium dengan ligamentum latum, dan oleh ligamentum ovarii proprium dengan uterus. Permukaan ovarium ditutupi oleh satu lapis sel kubik yang disebut germinal epitelivm. Di bawahnya terdapat tunika albugenia yang kebanyakan terdiri dari serabut-serabut jaringan ikat. Pada garis besarnya ovarium terbagi atas dua bagian, yaitu korteks dan medulla. Korteks terdiri atas stroma yang padat, di mana terdapat folikel-folikel gan Sel slats Polke capa eiorops dan! Uesbagat neat perk bangan, yaitu folikel primer, sekunder, dan folikel yang masak (Folikel de Graaf). Juga ada folikel yang’telah mengalami degenerasi yang disebut atresia folikel. Dalam korteks juga dapat dijumpai korpus rubrum, korpus luteum, dan korpus albikans, == SSES83 = SSN SRees ison or ? stealth ee Se A Sena ‘Makin muda usia wanita makin banyak folikel dijumpai. Pada bayi baru lahir terdapat + 400.000 folikel pada kedua ovarium. Rata-rata hanya 300-400 ovum yang dilepaskan selama masa reproduksi. Pada masa pascamenopause sangatio HAIDDANSIKLUSNYA jarang_ dijumpai folikel karena kebanyakan telah mengalami atresia. Dalam ‘medulla ovarium terdapat pembuluh-pembuluh darah, serabut-serabut saraf, dan jaringan ikat lasts. Pada masa kanak-kanak ovarium boleh dikatakan masih beristirahat dan baru pada masa pubertas mulai menunaikan faalnya. Perubahan-perubahan yang terdapat pada ovarium pada siklus haid ialah sebagai berikut. Di bawah pengaruh FSH beberapa folikel mulai berkembang; akan tetapi, hanya satu yang tumbuh terus sampai menjadi matang. Pada folikel ini mula-mula sel-sel sekeliling ovum berlipat ganda dan kemudian di antara sel-sel itu timbul suatu rongga yang berisi cairan yang disebut likuor folikuli. Ovum sendiri terdesak ke pinggir, dan terdapat di tengah tumpukan sel yang menonjol ke dalam rongga folikel. Tumpukan sel dengan ovum di dalamnya itu disebut kumulus ooforus. Antara ovum dan sel-sel sekitarnya terdapat zona pellusida. Se-sel lainnya yang membatasi ruangan folikel disebut membrana granulosa. Dengan tumbuhnya folikel, jaringan ovarium sekitar folikel tersebut terdesak ke luar dan membentuk dua lapisan, yaitu teka interna yang banyak mengandung pembuluh darah dan teka eksterna terdiri dari jaringan ikat yang padat. Dengan bertambah matang folikel hingga akhimya matang benar, dan oleh karena pembentukan cairan folikel makin bertambah, maka folikel makin terdesak ke permukaan ovarium, malahan menonjol ke luar. Sel-sel pada permukaan ovarium menjadi tipis, dan pada suatu waktu oleh mekanisme yang belum jelas betul, folikel pecah dan keluarlah cairan dari folikel bersama-sama ovum yang foal pire! ape erat i ors tomaaaton fot as ep oom Gambar 45. Ovariam dan folikefolikel dalam berbaga singhat perkembanganHAID DANSIKLUSNYA mu dikelilingi sel-sel kumulus ooforus. Peristiwa ini disebut ovulasi, Sel-sel granulosa yang mengelilingi ovum yang telah bebas iu disebut korona radiata. Sel-sel dari membrana granulosa dan teka interna yang tinggal pada ovarium membentuk korpus rubrum yang berwarna merah oleh Karena perdarahan waktu ovulasi, dan yang kemudian menjadi korpus Juteum. Korpus luteum berwarna kuning karena mengandung zat kuning yang disebut lutein; ia mengeluarkan hormon progesteron dan estrogen. Jika tidak terjadi pembuahan (Konsepsi), setelah 8 hari Korpus luteum mulai berdegenerasi dan setelah 14 hari ‘mengalami atrofi menjadi korpus albikans (jaringan parut). Korpus luteum tadi disebut korpus luteum menstruasionis. Jika terjadi konsepsi, korpus luteum dipelihara oleh hormon chorionic gonadotropin (hCG) yang, dihasilkan oleh Gambar 46. Ovum dikellings korona radiata sinsisiotrofoblas dari korion. Ini dinamakan korpus luteum gravi dan berlangsung hingga 9 - 10 minggu.m AID DANSIKLUSNYA, Pada manusia, ovulasi biasanya terjadi hanya dari satu ovarium, walaupun kadang-kadang lebih dari satu folikel dapat pecah pada satu waktu yang dapat menghasilkan kehamilan kembar dizigotik. Ovum yang dilepaskan berukuran kira-kira 150 u dan cepat mengalami degenerasi kecuali jika terjadi fertlisasi Perils? basanya verodt dalam ibe dekse deugaafusbetmar-focbrioen, Perjalanan ovum di tuba memakan waktu selama 3 hari, dan implantasi blastokist pada uterus biasanya terjadi 6-7 hari setelah fer PERUBAHAN HISTOLOGIK PADA ENDOMETRIUM DALAM SIKLUS HAID Pada masa reproduksi dan dalam keadaan tidak hamil, selaput lendir uverus mengalami perubahan-perubahan siklik yang berkaitan erat dengan aktivitas ovarium. Dapat dibedakan 4 fase endometrium dalam siklus haid, yaitu: Fase menstruasi atau deskuamasi Dalam fase ini endometrium dilepaskan dari dinding uterus disertai perdarahan. Hanya stratum basale yang tinggal utuh. Darah haid mengandung darah vena dan arteri dengan sel-sel darah merah dalam hemolisis atau aglutinasi, sel-sel epitel dan stroma yang mengalami disintegrasi dan otolisis, dan sekret dari uterus, serviks, dan kelenjar-kelenjar vulva. Fase ini berlangsung 3-4 hari Fase pascahaid atau fase regenerasi Luka endometrium yang terjadi akibat pelepasan sebagian besar berangsur- angsur sembuh dan ditutup kembali oleh selaput lendir baru yang tumbuh dari sel-sel epitel endometrium. Pada waktu ini tebal endometrium + 0,5 mm. Fase ini telah mulai sejak fase menstruasi dan berlangsung + 4 hari. Fase intermenstruum atau fase proliferasi Dalam fase ini endometrium tumbuh menjadi setebal + 3,5 mm. Fase i berlangsung dari hari ke-5 sampai hari ke-14 dari siklus haid. Fase proliferasi dapat dibagi atas 3 subfase, yaitu: 1) Fase proliferasi dini (early proliferation phase); 2) Fase proliferasi madya (midproliferation phase); 3) Fase proliferasi akhir (late proliferation phase). Fase proliferasi dini Fase proliferasi dini berlangsung antara hari ke-4 sampai hari ke-7. Fase ini dapat dikenal dari epitel permukaan yang tipis dan adanya regenerasi epitel, terutama dari mulut kelenjar. Kelenjar-Kelenjar kebanyakan lurus, pendek danAID DAN IKLUSNYA ns sempit, Bentuk kelenjar ini merupakan citi khas fase proliferasi; sel-éel kelenjar mengalami mitosis. Sebagian sediaan masih menunjukkan suasana fase menstruasi di mana terlihat perubahan-perubahan involusi dari epitel kelenjar yang berbentuk kuboid. Stroma padat dan sebagian menunjukkan aktivitas mitosis, sel-selnya berbentuk bintang dan dengan tonjolan-tonjolan anastomo- sis. Nukleus sel stroma relatif besar sebab sitoplasma relatif sedikit. Fase proliferasi madya Fase ini berlangsung ancara hari ke-8 sampai hari ke-10. Fase ini merupakan bentuk transisi dan dapat dikenal dari epitel permukaan yang berbentuk torak dan tinggi. Kelenjar berkeluk-keluk dan bervariasi. Sejumlah stroma mengalami edema, Tampak banyak mitosis dengan inti berbentuk telanjang (nake nucleus). Fase proliferasi akbir Fase ini berlangsung pada hari ke-11 sampai hari ke-14. Fase ini dapat dikenal davi permukaan kelenjar yang tidak rata dan dengan banyak mitosis. Inti epitel kelenjar membentuk pseudostratifikasi. Stroma bertumbuh aktif dan padat Fase prahaid atau fase sekresi Fase ini mulai sesudah ovulasi dan berlangsung dari hari ke-14 sampai ke-28. Pada fase ini endometrium kira-kira tetap tebalnya, tetapi bentuk Kelenjar berubah menjadi panjang, berkeluk-keluk, dan mengeluarkan getah, yang makin lama makin nyata. Dalam endometrium telah tertimbun glikogen dan kapur yang kelak diperlukan sebagai makanan untuk telur yang dibuahi. ‘Memang tujuan perubahan ini adalah untuk mempersiapkan endometrium menerima telur yang dibuahi. Fase sekresi dibagi atas: 1) fase sekresi dini; dan 2) fase sekresi lanjut. Fase sekresi dini Dalam fase ini endometrium lebih tipis daripada fase sebelumnya karena kehilangan cairan. Pada saat ini dapat dibedakan beberapa lapisan, yakni: 4) stratum basale, yaitu lapisan endometrium bagian dalam yang berbatasan dengan lapisan miometrium; lapisan ini tidak aktif, kecuali mitosis pada kelenjar. ») stratum spongiosum, yaitu lapisan tengah berbentuk anyaman seperti spons. Ini disebabkan oleh banyaknya kelenjar yang melebar dan berkeluk-keluk dan hanya sedis stroma di anaranya ©) stratum kompaktum, yaitu lapisan atas yang padat. Saluran-saluran kelenjar sempit, lumennya berisi sekret, dan stromanya edema.ak AID DANSIKLUSNYA Fase sekresi lanjut Endometrium dalam fase ini tebalnya 5 - 6 mm. Dalam fase ini terdapat peningkatan dari fase sekresi dini, dengan endometrium sangat banyak ‘mengandung pembuluh darah yang berkeluk-keluk dan kaya dengan glikogen. Fase ini sangat ideal uncuk nutrisi dan perkembangan ovum. Sitoplasma sel-sel roe ere Se reer ae este pla (ere Mate VASKULARISASI ENDOMETRIUM DALAM SIKLUS HAID (Cabang-cabang besar arteria uterina berjalan terutama dalam stratum vaskulare miometrium. Dari sini sejumlah arteria radialis ieu berjalan langsung ke endometrium dan membentuk arteria spiralis. Pembuluh-pembuluh darah ini memelihara stratum fungsional endometrium yang terdiri dari stratum kompaktum dan sebagian stratum spongiosum. Stratum basale dipelihara oleh arteriola-arteriola miometrium di dekatnya. Mulsi dari fase proliferasi terus ke fase sekresi pembuluh-pembuluh darah dalam endometrium berkembang dan menjadi lebih berkeluk-keluk, dan segera setelah mencapai permukean, membentuk jaringan kapilar yang banyak. Pada miometrium kapilar-kapilar mempunyai endotel yang tebal dan lumen yang kecil. Vena-vena yang berdinding tipis membentuk pleksus dan pada lapisan yang lebih dalam dari lamina propria mukosa, dan membentuk jaringan anastomosis yang tidak teratur dengan sinusoid-sinusoid pada semua lapisan. Pleksus lainnya dari vena-vena yang besar tanpa katup terdapat di stratum vvaskulare dari miometrium. Hampir sepanjang siklus haid pembuluh-pembuluh darah menyempit dan melebar secara ritmis, sehingga permukaan endometrium ‘memucat dan berwarna merah karena penuh dengan darah, berganti-ganti. Bila tidak terjadi pembuahan, korpus luteum mengalami kemunduran yang menyebabkan kadar progesteron dan estrogen menurun. Penurunan kadar hhormon ini mempengaruhi keadaan endometrium ke arah regresi, dan pada satu saat lapisan fungsionalis endometrium terlepas dari stratum basale yang di bawahnya. Peristiwa ini menyebabkan pembuluh-pembuluh darah terputus, dan terjadilah pengeluaran darah yang disebut haid. Jika terjadi Kehamilan, maka terjadilah perubahan-perubahan yang menetap ada pembuluh-pembuluh darah. Pada dinding uterus dekat dengan plasenta, finding pembuluh darah menunjukkan penebalan dari lapisan intimanya dengan pembentukan otot-otot polos baru, sedangkan pada lapisan tengah ‘orot-otot ditunjang oleh jaringan elastis yang cukup banyak. DATING ENDOMETRIUM Biopsi endometrium adalah cara yang terbaik untuk menentukan secara tidak langsung adanya ovulasi dan menilai efek progesteron tethadap perkembangan endometrium, Untuk ini, diperlukan kemahiran mengenali ciri-ciri permukaanHID DANSIKLUSNYA us Gambar 47, Vaskularisasi endometrium pada fase sekres endometrium, stroma, dan — terutama sekali — kelenjar-kelenjar endometrium dan sel yang membatasainya pada waktu tertentu dari siklus haid. Dengan demikian, dapat ditentukan hari yang tepat dari siklus haid tersebut; hal ini disebut dating endometrium. Dating dapat dilakukan dengan tepat pada masa6 LAID DAN SIKLUSNYA sekresi, oleh karena berbeda dari fase proliferasi fase ini menunjukkan perubahan-perubahan yang nyata setiap harinya dengan perubahan morfologi tertentu. Jika diambil panjang siklus haid 28 hari dengan perkiraan ovulasi terjadi pada hari ke-14, 36-48 jam setelah ovulasi belum terlihat perubahan yang menonjol pada endometrium. Karena itu, dating hari ke-14 dan ke-15 tidak berguna untuk dilakukan, dan sebaiknya baru dimulai pada hari ke-16 Hari ke-16: Vakuola basal subnukleus terlihat pada banyak kelenjar. Hari ini ialah hari terakhir pseudostratifikasi barisan inti. Terlihat mitosis pada kelenjar- kkelenjar dan stroma, Hari ke-17: Nukleus dati kelenjar-kelenjar tersusun dalam satu garis, dengan sitoplasma yang homogen di atasnya dan vakuola yang besar-besar di bawahnya, Pseudostratifikasi menghilang, mitosis di kelenjar dan stroma jarang. Hari ke-18: Sebagian vakuola mengecil karena sebagian isinya dilepaskan ke arah sitoplasma sekitar lumen, dan kemudian termasuk ke dalam lumen. Karena vakuola subnukleus ini mengecil, maka nukleus mendekati basis dari sel. Tidak terlihat mitosis pada hari ini. Hari ke-19: Hanya sebagian kecil vakuloa terlihat. Sepintas lalu gambarannya menyerupai hari ke-16, tetapi pada hari ke-19 ini dapat dilihat sekresi intraluminal, dan tidak terdapat pseudostratifikasi dan mitosis. Hari ke-20: Vakuola subnukleus hanya satu-satu terlihat. Sekresi intraluminal yang asidofil tampak jelas. Hingga waktu ini, yang jelas terlihat ialah perubahan ada epitel-epitel kelenjar. Hari ke-21: Mulai terlihat perubahan-perubahan pada stroma. Sel-sel stroma mempunyai nukleus yang gelap dan padat, dengan sitoplasma seperti serabut. Mulai adanya edema stroma Edema stroma mencapai maksimum, Sel-sel stroma tampak kecil, ir telanjang dan sitoplasmanya seperti di atas. Mulai terlihat arteriola spiralis dengan dindingnya yang tipis. Sekresi intraluminal aktf, terapi mulai berkurang. Hari he-23: Edema stroma menetap. Perubahan yang Khas ialah kondensasi stroma sekitar arteriola spiralis. Hal ini terjadi karena pembesaran inti stroma dan bertambahnya sitoplasma, dan disebur sel pradesidua. Dapat juga dijumpai mitosis Hari ke-24: Kumpulan sel-sel pradesidua tampak jelas di sekeliling arteriola. Mitosis stroma aktif, tetapi edema berkurang. Endometrium akan mulaiHAIDDANSIKLUSNYA uw mengalami involusi, kecuali apabila terjadi kehamilan. Hari ke-25: Sel-sel_pradesidua mulai terdapat di bawah sel-sel_epitel eas tlk eee terlihat pada stroma. Hari ke-26; Sel-sel pradesidua mulai tampak mengelompok di seluruh stroma, disertai infltrasi sel-sel leukosit polinuklear. Hari ke-27: Pradesidua menonjol sektar pembuluh darah dan di bawah epitel permukaan. Jelas adanya infiltrasi sel-sel leukosit polinuklear. Hari ke-28: Mulai terlihat daerah dengan nekrosis (focal necrosis), dan daerah- daerah kecil dengan perdarahan dalam stroma. Sel-sel stroma berkumpul bersama-sama. Infiltrasi sel-sel leukosit polinuklear sangat banyak. Kelenjar- kelenjar kelihatan mengalami secretory exhaustion, Scbagai kesimpulan, untuk dating endometrium pada minggu pertama fase sekresi, perlu dikenali perubahan-perubahan yang terjadi pada kelenjar- kelenjar, berupa: 1. Mitosis yang menunjukkan proliferasi aktif dan mungkin dijumpai sejak hari ke-3 sampai hari ke-16 atau ke-17. 2. Pseudostratifikasi inti-inti kelenjar yang dimulai dari fase post-menstruum, dan menghilang pada hari ke-17. 3. Vakuola basal subnukleus, yaitu tanda-tanda dini setelah adanya ovulasi yang terdapat pada endometrium. Biasanya vakuola basal terlihat antara hari kke-15 dan ke-19 dan glikogen mulai dilepaskan ke dalam lumen pada hari ke- 19 atau ke-20. Susunan inti yang khas di atas vukuola sangat jelas terlihat pada hari ke-17 dan merupakan bukti yang kuat bahwa ovulasi baru terjadi. 4. Sekresi, terlihat dari hari ke-18 sampai hari ke-22 dengan adanya bahan- bahan sekresi dalam lumen. Pada minggu kedua fase sekresi perlu dikenal perubahan-perubahan pada stroma, berupa: 1, Edema yang jelas terlihat antara hari ke-22 dan ke-23 munglkin sebagai usaha endometrium mengurangi halangan terhadap implantasi. 2. Reaksi pradesidua yang terlihat pada hari ke-23 dan ke-24 sekitar arteriola, mungkin sebagai pelindung agar pembuluh darah tidak pecah dan sebagai penunjang untuk pembentukan pembuluh darah baru jika kehamilan terjadi. Mitosis dan infiltrasi leukosit polinuklear. Bo game cee meena Untuk memperoleh hasil dating endometrium yang memuaskan, maka cara pengambilan bahan dan pengirimannya perlu diperhatikan. Biasanya biopsi endometrium diambil pada hari pertama haid untuk tujuan pemeriksaan kkemandulan, dan pada hari lainnya pada gangguan haid. Sebenarnya untukA AID DAN SIKLUSNYA, dating sediaan yang berasal dari haid kurang memuaskan karena hilangnya detail morfologi yang penting untuk dating tersebut. Oleh karena itu, dalam hal ini dianjurkan biopsi pada hari ke-22 atau ke-23 (dry biopsy), tetapi untuk menghindarkan terganggunya kehamilan yang mungkin telah terjadi, dinasihat- kan agar penderita tidak mengadakan persetubuhan menjelang ovulasi, atau memakai kontrasepsi. mekanis, seperti kondom. Adalah ideal jika biopsi endometrium dapat dilakukan secara serial selang satu atau dua hari; tetapi, ini sukar dilaksanakan. Tambahan data-data seperti suhu basal badan atau hasil Aes ae el ee ie na 1 a mitosis some, ta teat Poa] ‘et on [Sey nese Gamba 44 utah prin pala homponen endometrium yang dink unk dating enderAID DANSIKLUSNYA 49 pemeriksaan hormon estrogen atau progesteron dalam darah dan urin pada hari Gilakukannya biopsi endometrium sangat membantu ahlipatologi memberi jawaban dating endometrium yang tepat. Dalam pengembilan bahan, maka jaringan yang berasal dari fundus uteri saja yang dapat memberikan gambaran yang dapat dipercaya. Bagian bawah uterus kkurang sempurna mengalami perubahan-perubahan histologik sesuai dengan siklus haid. Kerokan dengan pegangan yang kuat dan tarikan mikrokuret yang panjang akan memberikan hasil yang memuaskan karena endometrium yang dikeluarkan tidak merupakan fragmen-fragmen yang kecil. Untuk ini dianjur- kan pemakaian alat biopsi endometrium dari Novak atau semprit isap ginekologik. Fiksasi bahan dengan segera mempunyai arti penting untuk sempurnanya sediaan MEKANISME HAID Hormon steroid estrogen dan progesteron_mempengaruhi_pertumbuhan endometrium. Di bawal: pengaruh estrogen endometrium memasuki fase proliferasi; sesudah ovulasi, endometrium memasuki fase sekresi. Dengan menurunnya kadar estrogen dan progesteron pada akhir siklus haid, terjadi regresi endometrium yang kemudian diikuti oleh perdarahan yang terkenal dengan nama haid Mekanisme haid belum dikecahui seluruhnya, akan tetapi sudah dikenal beberapa faktor yang, kecuali faktor hormonal, memegang peranan dalam hal ini. Yang penting jalah: Faktor-faktor enzim Dalam fase proliferasi estrogen mempengaruhi tersimpannya enzim-enzim hidrolitik dalam endometrium, serta merangsang pembentukan glikogen dan asam-asam mukopolisakarida. Zat-zat yang terakhir ini ikut serta dalam pembangunan endometrium, khususnya dengan pembentukan stroma di bagian bawahnya. Pada pertengahan fase luteal sintesis mukopolisakarida terhenti, dengan akibat mempertinggi permeabilitas pembuluh-pembuluh darah yang sudah berkembang sejak permulaan fase proliferasi. Dengan demikian, lebih banyak zat-zat makanan mengalir ke stroma endometrium sebagai persiapan untuk implantasi ovum, apabila terjadi kehamilan, Jka kehamilan tidak terjadi, maka dengan menurunnya kadar progesteron, enzim-enzim hidrolitik dilepas- kan, dan merusakkan bagian dari sel-sel yang berperan dalam sintesis protein. Karena itu, timbul gangguan dalam metabolisme endometrium yang mengaki- batkan regresi endometrium dan perdarahan. Faktor-faktor vaskular Mulai fase proliferasi terjadi pembentukan sistem vaskularisasi dalam lapisan fungsional endometrium. Pada pertumbuhan endometrium ikut cumbuh pula arveria-arteria, vena-vena dan hubungan antaranya, seperti digambarkan di atasa0 AID DANSIKLUSNYA Dengan regresi endometrium timbul statis dalam vena-vena serta saluran- saluran yang menghubungkannya dengan arteri, dan akhirnya terjadi nekrosis dan perdarahan dengan pembentukan hematom, baik dari arteri maupun dari vena. Faktor prostaglandin Endometrium mengandung banyak prostaglandin Ey dan Fs. Dengan desinte- grasi endometrium, prostaglandin terlepas dan menyebabkan berkontraksinya miometrium sebagai suatu faktor untuk membatasi perdarahan pada haid. OVULASI, INDUKSI DAN PENCEGAHAN Di klinik terdapat banyak cara untuk memantau adanya ovulasi, tetapi umumnya cara-cara itu tidak langsung. Salah satu bukti bahwa pasti telah terjadi ovulasijalah jika terjadi kehamilan pada siklus bersangkutan. Pemeriksa- an-pemeriksaan untuk mengetahui adanya ovulasi tersebut ialah ialah: Pencatatan subu basal badan (SBB) Suhu badan diukur mulai berhentinya haid, segera setelah bangun pagi (awaking temperature) sebelum bergerak dari tempat tidur, makan, atau minum, tiap hari. Termometer dimasukkan di bawah lidah atau dalam rektum selama'S menit, dan hasil pembacaannya dicatat pada kurva. Pada siklus ovulatoar suhu basal bersifat bifasis, yakni pada fase proliferasi suhu pada tingkat lebih rendah dan pada fase sekresi pada tingkat lebih tinggi. Suhu yang paling rendah ialah pada saat lonjakan LH dan naik sesudah ovulasi, disebabkan sifat termogenik hormon progesteron. Kenaikan suhu lebih dari 19 hari menunjukkan kemungkinan telah terjadinya konsepsi. Selisih suhu sebelum ovals dengan sesudahnys paling sedikt 04" C. Pada sklus anovalatoar subu asal adalah monofass. Pemeriksaan sitobormonal vaginal secara serial Sel-sel epitel vagina terdiri atas sel-sel basal, parabasal, intermedier dan superfisial. Sel-sel epitel ieu dapat terkupas dan terlepas senditi (eksfoliasi) dan kkeluar bersama-sama dengan getah kelenjar-kelenjar genital dan transudat. Sel- sel tersebut dipengaruhi oleh estrogen dan progesteron dan menunjukkan gambaran berbeda-beda selama siklus haid. Jadi, dari usap vagina yang diambil secara berturut-turut dapat ditentukan apakah ovulasi telah terjadi. Syaratnya ialah tidak boleh ada infeksi dan harus diambil dari dinding lateral vagina Pewarnaan dilakukan dengan cara Shorr atau dengan modifikasi Papanicolau. Pada pemeriksaan dihitung 100-200 sel dan ditentukan persentase indeks kkariopiknotik. Bila ditemukan 75% sel-sel superfisial dan 25% sel-sel intermedier, maka ini menunjukkan fase proliferasi; bila ditemukan 65% sel-sel intermedier dan 35% sel-sel superfisial, maka ini menunjukkan fase sekresi atau pascaovulasi. Pemeriksaan sitohormonal vaginal secara serial ini tidak praktis, Karena itu telah lama ditinggalkan.AID DANSIKLUSNYA a ee Leletel el etel || elethalohehlahe basa = oR ra (© pereninn Xe GGambar 4-9, Subu basal slams sus had Penilaian getab serviks Getah serviks terdiri dari air dan bermacam-macam karbohidrat, protein, asam- asam lemak, mineral, dan enzim-enzim. Getah ini mengalami_perubahan- perubahan fisis dan kimiawi sesuai dengan siklus haid. Pada fase proliferasi hingga saat ovulasi, di bawah pengaruh estrogen konsentrasi protein — terutama albumin — berkurang, sedangkan air dan konsentrasi_musin bertambah berangsur-angsur sehingga viskositas berkurang. Berkurangnya viskositas getah serviks pada wakru ovulasi meningkatkan kemampuan sperma menerobos getah serviks itu. Sesudah ovulasi, getah serviks menjadi lebih kental dan keruh, ‘Ada dua tes sederhana yang dapat dilakukan pada sikdus haid untuk menilai lendir serviks, yakni: a. Spinnbarkeit, untuk melihat elastsitas getah serviks, yang maksimal pada ‘waktu ovulas. Jika getah serviks dari kanalis servikalis diambil dengan pinseti HAIDDANSIKLUSNYA pada waktu ini, getah tersebut tidak terputus-putus sampai sepanjang 10 - 20 cm. b, Tes daun pakis (Fern-test): Bila getah serviks dikeringkan di atas kaca objek dan dilihat di bawah mikroskop, akan tampak kristalisasi getah tersebut dalam bentuk daun pakis. Gambaran daun pakis ini bergantung pada konsentrasi NaCI dalam sekret. Konsentrasi NaC1 di bawah pengaruh estrogen, dan berkurang oleh progesteron. Jika setelah ovulasi masih terlihat gambaran daun pakis, maka mungkin fungsi korpus luteum kurang dari normal. Bertambahnya getah serviks yang keluar pada saat ovulasi mengubah pula pH getah vagina. Pengukuran pH ini berulang dapat pula memberi petunjuk mengenai adanya ovulasi, tetapi pemeriksaan memerlukan alat yang peka. Biopsi endometrium Biopsi_ endometrium biasanya dilskukan pada hari pertama haid untuk menghindarkan terganggunya kehamilan muda. Jika ada ovulasi, endometrium menunjukkan fase sekresi. Gambaran terinci mengenai hal ini telah dibicarakan pada dating endometrium. Pemeriksaan hormonal Pada fase proliferasi, perkembangan folikel yang baik akan menyebabkan produksi hormon estradiol meningkat. Kadar estradiol mencapai puncaknya antara hari ke 12-15 daur haid. Lonjakan LH yang mencapai puncaknya dalam wakeu 18-24 jam setelah puncak kadar estradiol, akan menimbulkan ovulasi GGambar 410, Gambaran daun pakis get servks pada perengshan sklus haidAID DAN SIKLUSNYA Py dalam waktu 28-36 jam setelah awal lonjakan LH. Adanya ovulasi tercermin dari perangai kadar hormon progesteron pada fase luteal tengah (hari ke 21-22 daur haid). Pemeriksaan hormon-hormon steroid tersebut dapat dilakukan dalam serum atau urin. Pengukuran dalam urin dilakukan pada urin yang dikumpulkan selama 24 jam setiap kali. Pemeriksaan ultrasonografi (USG) folikel Pemeriksaan USG merupakan cara pemerikszan yang non-invasif, mudah, praktis dan mempunyai derajat akurasi yang tinggi untuk pemantauan ovulasi. Dengan pemeriksaan USG secara serial dapat diketahui perkembangan folikel, jumlah folikel yang berkembang, kejadian ovulasi dan reaksi endometrium, Perkembangan folikel mulai dapat dipantau dengan USG pada hati ke 8-10 daur haid. Folikel yang matang mempunyai diameter 1.8-2.8 cm. Adanya ‘ovulasi dikenal dengan ditemukanaya cairan bebas dalam rongga Douglas. Pada fase proliferasi ketebalan endometrium yang dipantau dengan USG mencapai 14.2 = 2.8 mm dan pada fase sekresi mencapai 20.4 + 2.3 mm, Induksi ovulasi Mungkin tidak ada wanita yang mengalami ovulasi pada setiap siklus haid walaupun pada usia yang paling subur sekalipun. Hal ini dapat dipastikan dari pengamatan Hartman pada kera betina yang sehat dan subur. Penyelidikan menunjukkan bahwa pada wanita dengan keluhan infertilitas verdapat 3-9 kali lebih sering siklus anovulatoar daripada pada wanita dengan fertlitas normal. Dabulu disangka bahwa orgasmus pada waktu koitus dapat merangsang terjadinya ovulasi pada wanita. Ternyata hal ini hanya terdapat pada binatang- binatang terten Induksi ovulasi dilakukan umumnya pada wanita yang menginginkan anak, sedangkan siklus-siklusnya anovulatoar. Oleh karena tidak adanya ovulasi itu berkaitan dengan banyak faktor, maka hasil pengobatannya tidak sclalu memuaskan. Usaha untuk induksi ovulasi dapat dibagi dalam tiga kategori, yaitu umum, spesifik terhadap penyakit tertentu, dan pemberian obat-obatan yang merangsang ovulasi. Keadaan umum penderita, baik mengenai keadaan gizinya dan Kesehatan umumnya maupun kejiwaannya, harus diperbaiki untuk terjadinya ovulasi. Pemberian obat-obatan yang memicu ovulasi telah dilaporkan oleh Gemzel ddkk. dengan mempergunakan hormon gonadotropin hipofisis (human pituitary gonadotropin, bPG). Keberhasilan induksi ovulasi ini, disusul dengan keberhasilan Lunenfeld dkk. dengan mempergunakan hormon gonadotropin dari ekstrak urin wanita menopause (human menopausal gonadotropin, hMG) yang kaya hormon FSH dan LH. Pada tahun 1961 Greenblatt dkk, berhasil pula memicu ovulasi dengan ‘mempergunakan klomifen sitrat (MRH - 41), disusul Gemzel dan Ross yang berhasil dengan mempergunakan suplemen hormon khorionik gonadotropinne AID DANSIKLUSNYA (human chorionic gonadotropin, hCG). Dewasa ini induksi ovulasi telah dapat dilakukan secara rasional dan efektif dengan berkembangnya teknik-teknik pemeriksaan hormonal. Pada hiperprolaktinemia, maka pengobatan dengan bromokriptin dapat memberikan hasil yang memuaskan. Akhir-akhic ini telah pula digunakan hormon pelepas gonadotropin (gonadotropin releasing hormone, Gn RH) untuk induksi ovulasi. Pengobatan induksi ovulasi masa kini bukan saja bermanfaat untuk wanita infertil oleh faktor anovulatoar, tetapi amat diperlukan pada penanganan kasus-kasus infertlitas secara fertlisasi in-vitro. Pembahasan lebih lengkap mengenai induksi ovulasi ini dapat dilthat pada Bab Infertilitas. Pencegaban evolusi Pada tahun 1940 Sturgis dan Albright melaporkan bahwa suntikan estrogen dapat mencegah ovulasi. Penemuan ini menjadi dasar kontrasepsi dengan pil oral. Walaupun akhirnya diketahui bahwa estrogen, androgen, dan progesteron semuanya mempunyai khasiat mencegah ovulasi, namun pemakaiannya dalam Klinik terhalang oleh Karena hormon-hormon alamiah tidak efektif jika diberikan per os, dan juga menunjukkkan efek-efek sampingan. Pembahasan mencegah ovulasi dengan hormon dapat ditemukan lebih Ianjut dalam Bab Kontrasepsi. Rojukan 1, Dalenbach HG. Hisopathology of the Endometiom, Belin, Heider, New York: Springer erg, 1971 2. Gold) (21) Gynecologic Endocrinology. 2nd Ed. Hagentown, Marland, New York, Evanston, San Framito, London: Harper & Row, 1973, 3. Huacinan Gp. Scene andthe fe period, Bakimore: Wiliams and Wikis Company, 1962 4 nel SL. Biagoonis and trenment of Mensa Diserdrs and Seiiy. ch Ed” New York, Evanston tnd London: Hober Matied Divison, 967 5. Kinner RW. Gyoecoogy, Panes and Prats. Cheapo Year Book Medical Publishers, Inc. B64 6 Mnimow AA, Bloom WA, Textbook of Hinology. 7h Ed, Philalelphia and London: WB ‘Seunder Company, 157 7. Norab ER, Jones GS Jones HW. Novak's Terbook of Gynecology. th Ed, Balkmore: Wiliam & "Wilkins Company. 1976 4 Pravrohardio 8 WikjonstroH, Samapraa 5, Sifaddin AB (Ed) mu Kebidanan, Jakara: “pn Bins Foal oh 9. Spero L, Glas RH, Kase NG. Clini Gynecologe Endocrinology and Infertliy.Bakimore: Willam Wilkins Company 1973 eG 10, Taylor HC. Human Reproduction. Vol 1 Physiology, Cambridge, Masachuseus and London: ‘MIT Pres 976. Bea 11, Vollmn RF-"The mensrul Cycle, Vol 7, In: Msjor problems in Obseics and Gynecology, Tidadclpia, London, Toros: WB Seonder Caspe 07 tres 12, Wilson f Indust Ona atonal dan manfauny Ralck Umum PTP POGI. VI, Manado, i