FECHA:PAE DESNUTRICION

SERVICIO: Cirugia
PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA
CLASIFICACION DE LOS
DIAGNÓSTICO ENFERMERO (NANDA)
RESULTADOS DE
INTERNADO ROTATIVO DE ENFERMERÍA UTN - 2018
ENFERMERIA (NOC)
DOMINIO: 11: Seguridad/Protección HOSPITAL SAN VICENTE DE PAÚL
CLASE: 2: Lesión física CLASIFICACIÓN DE LOS RESULTADOS DE ENFERMERÍA (NOC)
CODIGO: 00046 RESULTADO(S) INDICADOR (ES) ESCALA(S) DE MEDICIÓN PUNTUACIÓN DIANA
DEFINICIÓN: Alteración de la epidermis y/o de la dermis MANTENER AUMENTAR
Dominio: II Salud 110213 1.- Ninguno
DIAGNÓSTICO Deterioro de la integridad cutánea. Fisiológica
RESULTADO(S) INDICADOR (ES) ESCALA(S) DE MEDICION Aproximación
PUNTUACION DIANA de
Clase: Integridad 2.- Escaso
DOMINIO: SALUD Extremadamente tisular (L) MANTENER AUMENTAR los bordes de la
FISIOLOGICA (II)POR: Destrucción de las capas de la piel.
MANIFESTADO Comprometido a no Código: 1102 herida 3.- Moderado
FRECUENCIA CARDIACA EN EL 110214
comprometido: 1
Resultado: Curación 5
CLASE: RANGO ESPERADO
Formación de 4.- Sustancial
4 4
RELACIONADO
CARDIOPULMONAR CON: Deterioro de la circulación 1. Extremadamente de la herida: por
INDICE CARDIACO EN EL comprometido. 2
primera intención. cicatriz
5
EFECTIVIDAD DE LA RANGO ESPERADO 5.- Extenso
2. Sustancialmente
BOMBA CARDIACA
comprometido. 1 9
(0400) AUSENCIA DE ARRITMIAS
3.- Moderadamente
AUSENCIA DE RUIDOS comprometido. CLASIFICACION DE3 LAS INTERVENCIONES
5
DE ENFERMERÍA (NIC)
CARDIACOS ANOMALOS.
4.- Levemente
CAMPO: 2. Fisiológico: Complejo L Control de la piel/heridas
comprometido.
Clase CAMPO : 2. Fisiológico: Complejo CLASE:: L Control de la piel/heridas
5.- No comprometido.
INTERVENCIÓN INDEPENDIENTE: Vigilancia de la piel Código (3590) INTERVENCIÓN INDEPENDIENTE: Cuidados de las heridas Código (3660)

 Vigilar el color y la temperatura de la piel  Administrar cuidados de la úlcera dérmica, si es necesario.

ACTIVIDADES
ACTIVIDADES
 Valorar el estado de la zona de incisión, si procede.  Comparar y registrar regularmente cualquier cambio producido en la herida.

 Instaurar medidas para evitar mayor deterioro (p. ej., colchón anti  Aplicar un ungüento adecuado a la piel/lesión, si procede.
escaras, horario de cambio de posición).

 Instruir al miembro de la familia/cuidador acerca de los signos de  Aplicar un vendaje apropiado al tipo de herida.
pérdida de integridad de la piel, si procede.
 Despegar los apósitos y el esparadrapo.
 Observar si hay enrojecimiento, calor extremo, edema o drenaje en
la piel y las membranas mucosas.

ELABORADO POR: DOCENTE SUPERVISORA: Msc. Eva López

 Intervención: : Vigilancia de la piel
Actividades de Fundamentación científica
Enfermería
Vigilar el color y la - Entre las principales funciones de la piel tenemos:
temperatura de la piel Protección frente a la invasión de microorganismos y
cuerpos extraños, por lo tanto es nuestra primera y principal
barrera inespecífica; limitar la perdida y salida de líquidos y
así mantener la osmolaridad en el organismo; además
mediante esta barrera se regula la temperatura corporal, y se
produce la percepción sensorial mediante terminaciones
nerviosas libres.
Valorar el estado de la - En todos los pacientes se toman medidas universales con
zona de incisión, si el objeto de prevenir infecciones, pero el riesgo de aparición
procede.
de infecciones del sitio quirúrgico es mayor en ciertos casos,
de modo que es importante valorar en forma apropiada este
riesgo y extremar los cuidados cuando sea necesario.
Instaurar medidas para - La mayoría de UPPs son evitables; es una cuestión de
evitar mayor deterioro instauración precoz de medidas preventivas que, realizadas
(p. ej., colchón anti
correctamente, aportan un efecto protector lo
escaras, horario de
cambio de posición). suficientemente efectivo
Instruir al miembro de la - Porque el familiar o cuidador es de gran ayuda para la
familia/cuidador acerca recuperación y cuidados de la piel del paciente, el paciente
de los signos de pérdida
tendrá más confianza y colaborara conjuntamente con el
de integridad de la piel, si
procede. personal de enfermería.
Observar si hay Se debe siempre observar si hay enrojecimiento, calor,
enrojecimiento, calor extremo, edema o drenaje en la piel y las membranas
extremo, edema o
mucosas porque la piel intacta es la primera línea de defensa
drenaje en la piel y las
membranas mucosas en la naturaleza con los microrganismos que entran en el
cuerpo.
 Intervención: : Cuidados de las heridas
Actividades de Fundamentación científica
Enfermería
Administrar cuidados de - Evita Lesiones que si no se previenen producen una
la úlcera dérmica, si es elevada morbilidad y mortalidad, con repercusiones
necesario. económicas importantes, por la aparición de complicaciones
generales (infecciones, escaras, sepsis, deterioro de la
integridad cutanea, etc.).
Comparar y registrar - El registro de la valoración de una herida es la
regularmente cualquier documentación escrita y fotográfica de su evolución y
cambio producido en la
conlleva un proceso de observación, recolección de datos y
herida
evaluación, Sirve de base para entregar una atención de
calidad, formulando diagnósticos de enfermería y
desarrollando acciones que permitan una mejoría en su salud
Aplicar un ungüento - Se observa si hay erupciones y abrasiones en la piel para
adecuado a la piel/lesión, actuar rápidamente y evitar que haya infección para que no
si procede.
haya a futuro posibles complicaciones.
Aplicar un vendaje - Los vendajes o la acción de vendar consisten en la aplicación
apropiado al tipo de de una venda sobre una parte del cuerpo con fines preventivos o
herida
terapéuticos y tienen como propósito:
 Compresión: Para detener hemorragias, fomentar la
absorción de líquidos tisulares y prevenir la pérdida
de estos mismos.
 Contención: Para limitar los movimientos de
extremidades o articulaciones en casos de luxación ,
esguince o fractura , sujetar material de curación y
proporcionar calor y protección
Despegar los apósitos y - El área en torno a la herida se debe examinar para
el esparadrapo determinar si hay reacciones del esparadrapo, esta inflamado
o ver si tiene al tipo de secreción para actuar
oportunamente.
FECHA:PAE DESNUTRICION
SERVICIO: Cirugía
PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA
CLASIFICACION DE LOS
DIAGNÓSTICO ENFERMERO (NANDA)
RESULTADOS DE
INTERNADO ROTATIVO DE ENFERMERÍA UTN - 2018
ENFERMERIA (NOC)
DOMINIO: 11: Seguridad/Protección HOSPITAL SAN VICENTE DE PAÚL
CLASE: 1: Infección CLASIFICACIÓN DE LOS RESULTADOS DE ENFERMERÍA (NOC)
CÓDIGO: 00004 RESULTADO(S) INDICADOR (ES) ESCALA(S) DE MEDICIÓN PUNTUACIÓN DIANA
DEFINICIÓN: Riesgo de ser invadido por organismos MANTENER AUMENTAR
Dominio: Salud 070204 Estado 1.- Gravemente comprometido
patógenos
RESULTADO(S) INDICADOR (ES)
Fisiológica (II)
ESCALA(S) DE MEDICION respiratorio.
PUNTUACION DIANA 1
DIAGNÓSTICO Riesgo de infección Clase: Respuesta 2.- Sustancialmente
DOMINIO: SALUD Extremadamente Inmune (H) MANTENER AUMENTAR 070208 Integridad
comprometido
FISIOLOGICA (II)
MANIFESTADO Comprometido a no Código: 0702
POR: Traumatismo tisular (p. ej., trauma, cutánea
FRECUENCIA CARDIACA EN EL
destrucción tisular). comprometido: 1
Resultado: Estado 5 3.- Moderadamente
CLASE: RANGO ESPERADO
CARDIOPULMONAR 1. Extremadamente inmune comprometido
INDICE CARDIACO EN EL comprometido. 2 5 4
EFECTIVIDAD DE LA RANGO ESPERADO 4.- Levemente comprometido
2. Sustancialmente
BOMBA CARDIACA
comprometido. 1 9 5.- No comprometido
(0400) AUSENCIA DE ARRITMIAS
3.- Moderadamente
AUSENCIA DE RUIDOS comprometido. CLASIFICACION DE3 LAS INTERVENCIONES 5
DE ENFERMERÍA (NIC)
CARDIACOS ANOMALOS.
4.- Levemente
CAMPO: 2. Fisiológico: Complejo H Control de fármacos
comprometido.
Clase CAMPO : 4. Seguridad CLASE:: V Control de riesgos
5.- No comprometido.
INTERVENCIÓN INDEPENDIENTE: Administración de medicación Código (2300) INTERVENCIÓN INDEPENDIENTE: Protección contra las infecciones Código (6550)

 Observar los efectos terapéuticos de la medicación en el paciente.  Administrar un agente de inmunización, si resulta oportuno.
ACTIVIDADES
ACTIVIDADES
 Administrar la medicación con la técnica y vía adecuada.  Facilitar el descanso

 Inspeccionar el estado de cualquier incisión/herida quirúrgica.

 Desarrollar la política y los procedimientos del centro para una
administración precisa y segura de medicamentos.
 Inspeccionar la existencia de enrojecimiento, calor extremo o drenaje en la piel y
las membranas mucosas.
 Preparar los medicamentos utilizando el equipo y técnicas
apropiados para la modalidad de administración de la medicación.  Mantener las normas de asepsia para el paciente de riesgo.

 Observar si se producen efectos adversos, toxicidad e interacciones  Observar el grado de vulnerabilidad del paciente a las infecciones.
en el paciente por los medicamentos administrados.

ELABORADO POR: DOCENTE SUPERVISORA:

 Intervención: : Administración de medicación
Actividades de Fundamentación científica
Enfermería
Observar los efectos - Cualquier efecto no intencionado de un producto
terapéuticos de la farmacéutico que se produce cuando éste se administra en
medicación en el dosis utilizadas normalmente en seres humanos y que está
paciente. relacionado con las propiedades farmacológicas del
producto. Estos efectos pueden ser beneficiosos o
perjudiciales.
Administrar la - La administración de medicamentos son actividades de
medicación con la enfermería que se realizan bajo prescripción médica, en las
técnica y vía adecuada.
cuales la enfermera (o) debe enfocarlas a reafirmar los
conocimientos y aptitudes necesarias para aplicar un
fármaco al paciente, asimismo, saber evaluar los factores
fisiológicos, mecanismos de acción y las variables
individuales que afectan la acción de las drogas, los diversos
tipos de prescripciones y vías de administración, así como
los aspectos legales que involucran una mala práctica de la
administración de medicamentos.
Desarrollar la política y - Desarrollar políticas o procedimientos para una administración
los procedimientos del precisa y segura de medicamentos, considerando la posibilidad de
centro para una
reducir que los errores ocurran, detectar los errores que ocurren y
administración precisa y
minimizar las posibles consecuencias de los errores.
segura de medicamentos.
Preparar los - La administración de medicamentos son actividades de
medicamentos utilizando enfermería que se realizan bajo prescripción médica, en las
el equipo y técnicas
cuales la enfermera (o) debe enfocarlas a reafirmar los
apropiados para la
modalidad de conocimientos y aptitudes necesarias para aplicar un
administración de la fármaco al paciente
medicación.
Observar si se producen - En el manejo de medicamentos tiene como objetivo
efectos adversos, alcanzar la máxima calidad asistencial pero también con la
toxicidad e interacciones
máxima seguridad, no puede existir calidad si no existe
en el paciente por los
medicamentos seguridad.
administrados.
 Intervención: : Protección contra las infecciones
Actividades de Fundamentación científica
Enfermería
Administrar un agente - Administrar un agente de inmunización, si resulta
de inmunización, si oportuno
resulta oportuno
Facilitar el descanso - El descanso y el sueño son aspectos fundamentales para
mantener la salud. El gasto de energía que consumimos
durante el día, se repone en parte durante el sueño y esto
permite un funcionamiento óptimo del organismo.
Inspeccionar el estado de - Es importante llevar a cabo un examen visual global,
cualquier breve, pero cuidadoso, de la piel de todo el cuerpo y luego,
incisión/herida
más detenidamente, las áreas específicas afectadas. Porque
quirúrgica.
si la coloración y la temperatura de la piel cambia puede ser
signo de infección.
Inspeccionar la - Se observa si hay erupciones y abrasiones en la piel para
existencia de actuar rápidamente y evitar que haya infección para que no
enrojecimiento, calor
haya a futuro posibles complicaciones.
extremo o drenaje en la
piel y las membranas
mucosas.
Mantener las normas de En el que caso de hacer sequedad o humedad en la piel, se
asepsia para el paciente evita la temperatura ambiente y sequedad
de riesgo.
excesivas mediante el uso de ropa adecuada. Porque pueden
inducir en el sitio de incisión que haya una posible infección.
Observar el grado de Para buscar alguna solución o prevención para que el
vulnerabilidad del paciente no contraiga algún tipo de infección y no afecte su
paciente a las
recuperación en el hospital.
infecciones.