Manual de Introducciòn A La Calidad - Importante PDF

Sistemas de Calidad
y Mejora Continua
Juan Ramón García Mata

José Ignacio Barrasa Villar
Instituto Aragonés de Ciencias de la Salud, 2009

Unidad 1
Introducción a la calidad y a los
sistemas de gestión de calidad
1.1.- CONCEPTO DE CALIDAD. CALIDAD ASISTENCIAL
Introducción
Calidad no es un concepto simple, se trata de un concepto

abstracto que, al igual que sucede con otros conceptos de
este tipo –honor, amor-, cada cultura elabora las
características básicas de su contenido para incorporarlas al
conjunto de valores personales y colectivos. Su definición
tiene, con independencia de aspectos puramente
académicos, la trascendencia de fijar los contenidos que van
a servir de referencia a la hora de medir los niveles de
calidad prestados y por lo tanto servir de guía en la
planificación de actividades de mejora de la calidad.
Vamos a revisar inicialmente cinco definiciones de

calidad que nos van a ayudar a introducirnos en el tema, y
hablar un lenguaje común al trabajar en el mismo:
Si acudimos a los diccionarios de la lengua nos encontramos con: “el conjunto de

cualidades de una persona o cosa”, “lugar ocupado en la escala de lo bueno y lo malo”,
etc., y “la superioridad o excelencia de alguna cosa”, esto último lo entendemos
perfectamente y las empresas que tienen que vender productos en un mercado
competitivo, cuando nos los presentan como consumidores, con frecuencia lo hacen en
este sentido.
La American Society for Quality, considera calidad, en una de sus acepciones, como
la totalidad de funciones y características de un producto o servicio dirigidas a su
capacidad para satisfacer las necesidades de un cierto usuario. Por lo tanto hace especial
hincapié en un factor sin el que la existencia misma del producto no tendría objeto: el
usuario y con él sus expectativas. Este aspecto sobre el que de forma recurrente será
necesario regresar, es prioritario a la hora de considerar que un producto o servicio
alcanza la excelencia.
Nota
La American Society for Quality www.asq.org/, representa el liderazgo de las asociaciones

internacionales para la calidad, posibilitando un amplio espectro de información,
formación, consultoría, que incluye también el campo sanitario (Healthcare Quality).
Cuando consideramos los elementos que participan en el concepto de calidad

asistencial, resulta aún válida la definición formulada por el Institute of Medicine de la
García Mata JR, Barrasa Villar JI

Sistemas de Calidad y Mejora Continua – Introducción a la calidad 3
National Academy of Sciences (Washington, 1974): " El objetivo fundamental de un
sistema de garantía de calidad será el hacer más efectiva la asistencia médica mejorando
el nivel de salud y el grado de satisfacción de la población, con los recursos que la
sociedad y los individuos han decidido destinar a la asistencia sanitaria". Confluyen dos
elementos relacionados con los resultados como son efectividad y satisfacción, así como
señala aspectos relacionados con una utilización eficiente de los recursos, sin la suma de
todos ellos no sería posible hablar de una asistencia sanitaria con niveles de calidad.
Nota
Con posterioridad a la definición anteriormente citada, el Instituto de Medicina ha redefinido

calidad, aunque la definición no permite entresacar los aspectos tan característicos para entender
el concepto que permitía la de 1974; en concreto define calidad como: “El grado en que los
servicios de salud, destinados a los individuos y a las poblaciones, aumenta la probabilidad de
conseguir unos resultados de salud óptimos y compatibles con los conocimientos actuales de los
profesionales”. Institute of Medicine de la National Academy of Sciences (Washington, 1998).
El Instituto de Medicina, http://www.iom.edu/ , integrado en la Academia Nacional de Ciencias,

es un organismo de carácter científico independiente, con funciones de asesoramiento en política
sanitaria, que funciona por medio de Comités de Expertos, entre los que se pueden destacar para
el área que nos ocupa el Board on Health Care Services (HCS), especialmente centrado en temas
de resultados de atención de salud (calidad, coste, accesibilidad, etc.). Del Instituto de Medicina
han salido las primeras publicaciones sobre la elaboración de guías de práctica clínica:
¾ Field MJ,Lohr KL, Editors; Clinical Practice Guidelines: Directions for a New Program
Washington: Committee to Advise the Public Health Service on Clinical Practice
Guidelines, Institute of Medicine,1990. http://www.nap.edu/catalog/1626.html
¾ Field MJ, Lohr KL. Guidelines for Clinical Practice. From development to use. Washington:
National Academy Press. 1992. www.nap.edu/catalog/1863.html
Entre otros informes de trascendencia en el área de calidad tenemos:
El informe de la Conferencia de Consenso sobre Calidad de 1998: Mark R. Chassin; Robert W.

Galvin; and the National Roundtable on Health Care Quality
The Urgent Need to Improve Health Care Quality: Institute of Medicine National Roundtable on
Health Care Quality
JAMA, Sep 1998; 280: 1000 - 1005. http://jama.ama-assn.org/cgi/reprint/280/11/1000.pdf
Aunque lo consideraremos mas adelante, ha sido de gran impacto en los Servicios de Salud la
publicación: Kohn L, Corrigan J, Donaldson M (eds). To Err Is Human: Building a Safer Health
System. Washington. Institute of Medicine. 1999. http://www.nap.edu/catalog/9728.html
La medicina basada en la evidencia, también ha entrado en los últimos años en

este terreno, aportando un aspecto que hoy consideramos fundamental, y uno de sus
promotores conjuntamente con Sackett, ha definido calidad como “ Hacer correctamente
las cosas correctas”. J.A. Muir Gray, 1997.
Como síntesis, el Consejo Interterritorial ha planteado, mas recientemente, una

definición que sintetiza los aspectos que hasta este momento hemos considerado,
introduciendo el área de seguridad sin el cual tampoco es posible su actual comprensión:
“Compromiso de todas las personas de una organización, que quieren hacer las cosas
mejor aplicando el conocimiento disponible y aprovechando cualquier oportunidad de
mejora para satisfacer las expectativas de los usuarios, cuidando de su seguridad y

haciendo un uso eficiente de los recursos disponibles”. Subcomisión de Calidad. Consejo
Interterritorial del Sistema Nacional de Salud, Enero 2002.
Nota
En el momento actual las principales revistas de calidad dedican gran número de artículos al tema
de seguridad, conexionándolo íntimamente al de calidad, llegando incluso a existir revistas de
impacto con éste epígrafe: http://qhc.bmjjournals.com/
Mas adelante al comentar las dimensiones de la calidad insistiremos en este concepto.
La evolución de la calidad va paralelo al enfoque de la gestión empresarial. Es

interesante comprobar como la base de la excelencia en calidad ha variado a lo largo del
tiempo; en un principio y no hace muchas décadas se confiaba en el control de la calidad
tomando como base la inspección del producto, esto hacía asumir costes a la empresa
(inspectores/controladores, producto desechado o a mercados secundarios, reparaciones,
desinterés de los elementos productivos que eran avisados del problema desde fuera y
con retraso, incapacidad de medir el producto en uso y el verdadero destinatario del
producto: el cliente). Con posterioridad se entendió que el aseguramiento de la calidad
producía ahorro en los costes totales, y actualmente se ve con cierta claridad que la
gestión de la calidad aporta enormes ventajas competitivas.

EVOLUCIÓN DE LA CALIDAD EN LA EMPRESA
CONTROL ASEGURAMIENTO GESTION

CALIDAD
Conformidad Satisfacción Satisfacción

CONCEPTO especificaciones necesidades de clientes, personal,
CALIDAD clientes accionistas,
sociedad
ORIENTACION A la producción A la producción Enfoque al cliente
RESPONSABILIDAD Dept. control Dept. control Todas las personas

calidad calidad
Ante error o Ante error o Fijación de

ACTUACION
disconformidad disconformidad objetivos
ORIENTACION Al producto A los procesos Todos los procesos

productivos de la empresa
ACTITUD Corregir el error Modificar el Eliminar las causas

procedimiento
PARTICIPACION Reactiva Reactiva Proactiva
VALOR AÑADIDO Dudoso Si Si
MATERIALIZACION Plan de inspección Manual de calidad Planificación

estratégica de la
calidad
Sistema de gestión
de la calidad
HERRAMIENTAS Técnicas de Normas ISO hasta Calidad Total

inspección 1999
Despliegue de la
Calidad enfocada al función de calidad
producto QFD
Gestión por
procesos
Benchmarking
EFQM
ISO desde ISO
9000:2000
ARREGLO PREVENCION MEJORA
CAMBIO CULTURAL
Fuente: Pérez-Fernández de Velasco. Gestión por procesos. Reingeniería y mejora de los procesos
de empresa. ESIC ED. Madrid, 1996. Modificado.

Esta evolución de la calidad ha ido vinculada a personas y organizaciones, que han
ido introduciendo conceptos y sistemas hasta configurar todo el cuerpo de conocimientos
que tenemos en el momento actual.
Nota
De una forma esquemática fue Henry Ford en Ford Motor Company quien introdujo la calidad en la
época moderna, con los conceptos de estandarización y mejora. Walter Shewhart incorporó los
métodos estadísticos para controlar el proceso (gráficos de control), sus hallazgos ayudaron a que
las empresas disminuyeran el número de defectos. Juran, es considerado como uno de los
principales responsables de la revolución de la calidad en Japón, fundó el Instituto Juran, desarrolló
la trilogía de la planificación de la calidad: plan, control, mejora. Deming desarrolló sus teorías
sobre cómo hacer que un negocio sea competitivo y poder sobrevivir (10 puntos de Deming). Junto
con Shewhart, indistintamente, se le atribuye el ciclo de la calidad – Plan, Do, Check, Act-:
Planificar lo que se va a realizar, desarrollar lo que se planificó, comprobar los resultados de la
acción y actuar para modificar lo que se hace para asegurar los resultados con mayor calidad.
Crosby abanderó la recuperación de la industria americana con la teoría de cero defectos (bien a la
primera). Japón, en 1950 pone en marcha el Premio Deming de la calidad.
A comienzos de los 80, un grupo de prestigiosas empresas americanas (Westinghouse, HP, 3M,
etc.), empezaron a reconocer que la calidad era un concepto estratégico fundamental de la
economía, empezando a diseñar la versión americana de la gestión de la calidad, y en 1987 se
promulgaba el premio Malcolm Baldrige.
Europa se uniría a este movimiento en 1988, con la Fundación Europea para Gestión de la Calidad
y la institucionalización del modelo de excelencia EFQM.
Entre todo ello en el marco sanitario se han ido introduciendo modelos de acreditación específicos,
y se han ido incorporando los modelos de gestión de calidad del mundo empresarial.
EVOLUCION DE LA CALIDAD
Enfoque
Empresa
Gestión de la calidad
Cliente Aseguramiento de la calidad
Producto
Control de la calidad
1918 1950 1970 1987 1988 1998 2000
Ford Co Gurús calidad Modelo Normas ISO Modelo ISO
Juran Deming EFQM 9000:2000
W Shewhart Crosby JAPON Modelo EUROPA
Ishikawa Joint Commission M. Baldrige Joint Commission
Acreditation Hospitals USA International

Principios de la mejora continua de la calidad y de la gestión total de la calidad
Las empresas introducen los principios de mejora continua en las declaraciones de

misión, visión y valores, y por ello son los elementos que actúan como eje del
movimiento de la organización. Las empresas excelentes, entre ellas las sanitarias, van
más allá de convertirlos en eslóganes de buena imagen. Cualquier propuesta de mejora o
plan de calidad sólido que se desarrolle, deberá estar basada en los siguientes principios:
1. Poner especial énfasis en satisfacer las necesidades y expectativas de los

usuarios. La calidad en el mundo empresarial la definen los clientes. La pregunta
que se hacen las empresas es: ¿por qué el cliente nos elige a nosotros?; en el
entorno sanitario, sin perder este norte, podrían plantearse matizaciones.
En el momento actual se habla incluso de calidad latente, que es aquella que va

más allá de la requerida y esperada. La calidad esperada satisface los
requerimientos del cliente, la latente produce entusiasmo en el mismo. Las
empresas más competitivas han puesto actualmente mecanismos para conocerla y
caminar en la innovación por delante de las expectativas del cliente.
Nota
Los pacientes esperan ser atendidos en una consulta, que se les soliciten, en su caso, las pruebas
pertinentes, ser citados sin demora para ver los resultados, y conseguir un determinado
diagnostico/tratamiento de su problema en un periodo de tiempo lo mas corto posible. La puesta
en marcha de una consulta de alta resolución, en la que a lo largo de una mañana sean atendidos
en la consulta, se les realicen las pruebas, el médico pueda consultarlas y pueda ser enfocado su
proceso en pocas horas, produce alta satisfacción. Naturalmente la calidad latente se convierte en
calidad esperada y podría producir en el futuro insatisfacción.
La calidad se alcanza a través de los miembros de la organización. Es

necesario invertir en formación, motivación e incentivos y estímulo de
creatividad. La imagen que los usuarios se forman del funcionamiento
de una empresa tiene mucho que ver con el entusiasmo, motivación y
profesionalidad que su personal sea capaz de transmitir.
Los recursos humanos se convierten en la piedra angular de la

gestión de la calidad: cultura organizativa, liderazgo de la alta
dirección, visión, valores de la organización, etc.
2. Que todo trabajo o función forma parte de un proceso. Cada profesional tiene
suministradores y clientes. Existencia de clientes internos y clientes externos. La
gestión por procesos “engrasa” las interfases que producen grandes bolsas de
ineficiencia, es un elemento clave de la gestión de calidad en la actualidad.

Es necesario ir transformando las organizaciones verticales jerarquizadas
tradicionales, que tiene su base en departamentos y su representación son los
organigramas, en organizaciones mas transversales, que se basan en la definición
de sus procesos y cuya representación es el mapa de procesos.
Primero son los procesos y luego la organización que los sustenta y no al revés.
Las actividades fluyen a través de la organización, atravesando los duistintos
departamentos.
3. Basar la toma decisiones en hechos. Es necesario recoger información,

analizarla e interpretarla. Es necesario medir la calidad.
Para que las decisiones sean eficaces, se tienen que basar en el análisis de los
datos y en la información. Naturalmente en un marco de la conocimiento y
experiencia.
Nota
Todos creemos que trabajamos bien o muy bien, el problema es que no medimos habitualmente
nuestra práctica y sus resultados. Con frecuencia, coloquialmente, al principio de actividades
formativas a profesionales de un determinado Servicio realizamos una pregunta sobre la calidad de
su Servicio, como mucho recibimos la respuesta de buena o muy buena, y hoy esto no es
suficiente, los hechos son los que avalan esa valoración subjetiva y su comparación con los
mejores. Es necesario indicar los niveles de infección hospitalaria, estancias inadecuadas, efectos
adversos, satisfacción con el trato, información, satisfacción de los profesionales, etc.
4. La calidad requiere mejora continua. Es un hecho dinámico. No existe un

momento en el que se pueda afirmar que se ha alcanzado el nivel requerido de
calidad y que lo que hay que hacer es mantenerse. Siempre hay que tener una
actitud de mejora.
Hay que proporcionar al personal métodos y herramientas para la mejora continua

y conseguir que este sea un objetivo de cada persona de la organización.

1.2.- DIMENSIONES DE LA CALIDAD
Introducción
Son los aspectos que se deben considerar integrados en el concepto de calidad;

emanan del concepto que consideremos en cada momento y se denominan también
componentes de la calidad.
Su finalidad es definir los atributos de la calidad que se van a medir cuando

pretendemos iniciar un estudio de calidad. Según autores varían en número y acepción.
Dimensiones tales como competencia científico-técnica o profesional, efectividad,
aceptabilidad, eficiencia, continuidad, accesibilidad, satisfacción del usuario, idoneidad,
minimización del riesgo para el paciente, coste de los servicios, confidencialidad, etc. han
sido descritas en publicaciones sobre calidad asistencial. Benson DS (1987), Palmer RH
(1983 y 1991), Saturno PJ (1993), Vuori H (1993), Otero A, Saturno P, Marquet R.
(1994) , JCAHO (1997), Saturno PJ, Quintana O, Varo (1997).
La importancia de revisarlas reside el concepto abstracto del término calidad y la

necesidad de concretar los aspectos que van a constituir este concepto; cuando
hablemos de que existe un determinado problema de calidad, queramos implantar
acciones de mejora, o simplemente considerar la calidad de nuestro ejercicio profesional/
de un Servicio o centro sanitario, nos estaremos refiriendo a alguna o al conjunto de las
dimensiones o componentes de la calidad.
De una manera ecléctica podemos considerar:
Dimensiones de la calidad
Calidad científico-técnica
Efectividad
Eficiencia
Accesibilidad
Aceptabilidad/Satisfacción
Adecuación/Idoneidad
Continuidad
Participación del paciente
Seguridad
1. Calidad científico-técnica: utilización por los profesionales del conocimiento

mas actualizado para abordar los problemas de salud. Incluye aspectos científicos
y trato interpersonal con el paciente.
Es la dimensión mejor entendida por los profesionales sanitarios, y la que ha sido

utilizada en mayor media en los estudios de medición de calidad de la atención sanitaria.

Nota
En el área de la calidad científico-técnica hay que destacar el papel que la Medicina Basada en la
Evidencia (MBE) ha tomado en la actualización de la competencia profesional.
Representa un desarrollo avanzado de la epidemiología clínica hacia un cuidado de salud basado en

el conocimiento científico y en prácticas clínicas validadas. Impulsado desde la Universidad de
McMaster en Canadá a principios de los 90, ha ido impregnando todas las actuaciones del campo de
la salud.
El texto de referencia en MBE es: Sackett DL, Richardson WS, Rosenberg W, Haynes RB. Medicina
Basada en la Evidencia. Cómo ejercer y enseñar la MBE. Madrid: Harcourt, 2000.
Dado que no es materia de este módulo, nos limitaremos a recomendar las dos páginas de la red
en español con mayor contenido y enlaces a la MBE:
http://www.fisterra.com/mbe/index.asp
http://www.infodoctor.org/rafabravo/mbe.htm
Se presuponen conocimientos en este campo en todos los participantes en el curso, no obstante,

en el caso contrario, recomendaríamos la lectura de dos artículos básicos, ¡y muy breves!, para
entender sus fundamentos:
Bravo R, Campos C. Medicina basada en pruebas (Evidence-based Medicine). JANO (EMC) 1997;53
(1218): 71-72. http://www.infodoctor.org/rafabravo/mbe2.htm
Sackett DL, Rosenberg W, Muir JA, Haynes RB, Richardson WS. Evidence based medicine: what it is
and what it isn't. BMJ 1996;312:71-2. http://bmj.com/cgi/content/full/312/7023/71 , sólo
comprobar la cantidad de artículos que lo citan, da la medida de la trascendencia que ha tenido en
el desarrollo de la MBE.
En español se puede encontrar en: http://www.infodoctor.org/rafabravo/mbe3.html
2. Efectividad: medida en que la práctica profesional mejora la salud del paciente.
Nota
La efectividad es la dimensión real de los resultados en salud, ya que la eficacia representa
resultados en condiciones controladas, en un ensayo clínico deberíamos hablar de eficacia, pero en
la practica clínica habitual se habla de efectividad. En calidad deberíamos referirnos a efectividad.
3. Eficiencia: relaciona los resultados obtenidos con los recursos utilizados en busca
de su optimización. Para que una actuación sanitaria sea de calidad se requiere
que los recursos nos sean malgastados.
4. Accesibilidad: no existencia de barreras geográficas, económicas, organizativas,

culturales o emocionales.
5. Aceptabilidad/ satisfacción del paciente: la atención sanitaria responde a las

expectativas del paciente.
La aceptabilidad/satisfacción puede deberse como mínimo a tres aspectos o

subcomponentes: a) aspectos organizativos (entorno, tiempos de espera, etc.); b) efecto
de la atención en el estado de salud, y c) trato recibido durante el proceso de atención
por parte del personal.

Nota
Las expectativas del paciente –esfera cognitiva- marcan en gran manera los resultados de la
satisfacción –esfera afectiva-, el modelo clásico de Parasuraman y cols. y el de la discrepancia de
Linder-Pelz, en el campo de las ciencias sociales, siguen vigentes actualmente: para que exista
satisfacción tiene que haber una coincidencia con las expectativas previas, aunque no tiene que ser
absoluta ya que existe una zona de tolerancia en la relación entre ambos conceptos.
Existen diversas formas para evaluar esta dimensión de la calidad, las encuestas de satisfacción
son el principal instrumento para su medición. En la elaboración de los items a incluir en dichas
encuestas, cobra especial importancia la investigación de los aspectos relevantes para los pacientes
(mas que los aspectos que nos interesen a los proveedores), en este sentido los grupos focales son
un excelente sistema para alimentar dichos contenidos.
La metodología de encuestas tiene aspectos conceptuales específicos, bien desarrollados por

numeras publicaciones, y que comprenden desde la elaboración, de cuestionarios, validación,
aplicación de la teoría del muestreo, etc.
Se puede encontrar una revisión conceptual en: Argimón JM, Jiménez J. (eds.). Métodos de
investigación aplicados a la atención primaria de salud. Barcelona: Ediciones Doyma , 1991.
En la Revista de Calidad Asistencial se publicó en 2003:

Barrasa JI, Aibar C. Revisión sistemática de los estudios de satisfacción realizados en España en el
periodo 1986-2001. Rev Calidad Asistencial 2003; 18 (7):580-590. http://www.doyma.es/
De cualquier forma, en la realización de encuestas para conocer la

satisfacción de los pacientes, aspecto éste imprescindible de considerar, hay
que tener en cuenta que existen numerosos formatos ya validados, y que
los estudios de calidad no son estudios de investigación, sino que hay que
conocer con objeto fundamentalmente de trasformar y mejorar.
Algunas encuestas de satisfacción del campo de los servicios, como SERVQUAL, de las que se ha
derivado el modelo SERVQHOS utilizado en nuestro medio, introducen la doble perspectiva
expectativas - resultados.
6. Adecuación o idoneidad (appropriateness): la atención se corresponde con

las necesidades del paciente (donde la necesita, cuando la necesita, como la
necesita, etc.).
7. Continuidad: la atención se provee de forma ininterrumpida y coordinada.

(atención entre varios especialistas, atención primaria- especializada, medicina-
enfermería, etc.)
Nota
En la gestión de procesos, que se ha revisado en módulos anteriores, se presta especial atención a

tener “engrasados”, tomado como eje el paciente, todos los elementos intervinientes, ya que en
muchos procesos son tan numerosos que la existencia de ineficiencias y pérdidas de continuidad
serían la norma si no se planifican acertadamente.
A todas las dimensiones anteriores se unen dos emergentes:

8. Participación del paciente en sus cuidados: que se integra en lo que los
anglosajones denominan empowerment, refiriéndose en calidad al suministro de
una información suficiente y personalizada al paciente, con arreglo a sus valores,
para que pueda participar activamente en la toma de decisiones de los temas que
le afectan.
9. Seguridad: la seguridad clínica del paciente ha irrumpido con fuerza entre las
dimensiones de calidad. Siempre ha estado presente, “primum non nocere”,
aunque en el momento actual debido a la complejidad de la atención sanitaria, ha
conseguido situarse en un lugar de vanguardia de la calidad y una prioridad de los
sistemas de salud.
Nota
Las complicaciones como resultado negativo de la atención sanitaria siempre han estado presentes
en la evaluación de resultados asistenciales (infecciones, efectos indeseables de medicamentos,
complicaciones del curso clínico y errores diagnósticos/terapéuticos, úlceras, etc.), aunque
actualmente es especialmente numerosa la información existente sobre seguridad clínica e
identificación y prevención de errores y efectos adversos relacionados con la asistencia sanitaria.
En el año 2000 el Instituto de Medicina de los Estados Unidos publicó un informe ya mencionado:
Linda T. Kohn, Janet M. Corrigan, and Molla S. Donaldson, Editors; To Err Is Human: Building a
Safer Health System. Washington, Committee on Quality of Health Care in America, Institute of
Medicine. 2000.
http://www.nap.edu/catalog/9728.html
En este informe, los expertos estimaban que había mas de 98.000 muertes cada año en los
Estados Unidos debidos a errores médicos en hospitales, superando las que se producen por
accidentes de tráfico, cáncer de mama y SIDA que recibían mucha más atención. A partir de este
estudio se vienen desarrollando numerosas iniciativas que se han extendido a todo el entorno
sanitario mundial.
Existen Agencias Gubernamentales especialmente dedicadas a la seguridad clínica y numerosas

iniciativas en el ámbito privado se han sumado a este esfuerzo.
Resulta de gran interés la síntesis elaborada por Carlos Aibar y Jesús Aranaz
(Aibar C, Aranaz JM. Prevención y control de de efectos adversos relacionados
con la asistencia (CD-ROM), Madrid: Ministerio de Sanidad y Consumo, 2007),
sobre las revistas de referencia y páginas Web de especial interés en el área
de la seguridad clínica, de ella entresacamos algunas, recomendando que se
realice un ejercicio de navegación que puede ser muy enriquecedora.
Revistas de referencia:
British Medical Journal: http://bmj.bmjjournals.com/
Theme issues:
• Especial sobre reducción de errores y mejora de seguridad. BMJ 2000;320:759-
763 (18-Marzo)
• Especial sobre atención centrada en el paciente. BMJ 2003:326; 7402 (14de junio)
• Especial Comunicación de riesgos: BMJ 2003; 327;7417 (27-septiembre)
• Especial sobre daños y beneficios de la atención médica. BMJ2004; 329, No 7456
(3-Julio)
Series:
• Comunication
• Evidence based practice
• Health Policy
• Needs Assessment
New England Journal of Medicine http://content.nejm.org/

• Health Policy Collection
• Medical Education and Training Collection
JAMA http://jama.ama-assn.org/
• Colección: Patient safety/medical error
Revista de Calidad Asistencial http://db.doyma.es/
Monográficos sobre seguridad del paciente:

• Aranaz JM ed. Gestión de riesgos (I). Rev Calidad Asistencial, 2005; 20 (2): 49-116.
• Aranaz JM ed. Gestión de riesgos (II). Rev Calidad Asistencial, 2005; 20 (4): 183-
236.
Quality and Safety Health Carehttp://qhc.bmjjournals.com/
Páginas Web:
¾ Estados Unidos
9 Joint Commission on Accreditation of Health Care Organizations www.jcaho.org
9 Joint Commission International Center for Patient Safety www.jcipatientsafety.org
9 Agency for Health Care Research and Quality www.ahcpr.gov
9 Institute for Health Care Improvement www.ihi.org/ihi
9 American Society for Health Care Risk Management

http://www.ashrm.org/ashrm/index.jsp
9 Institute for Safe Medication Practices http://www.ismp.org/
9 Massachusetts Coalition for the Prevention of Medical Errors

http://www.macoalition.org/
9 Anesthesia Patient Safety Foundation http://www.apsf.org
9 Partnership for Patient Safety http://www.p4ps.com
9 National Center for Patient Safety .Department of Veterans Affairs

http://www.patientsafety.gov/
9 Controlled Risk Insurance Company / Risk Management Foundation of the Harvard

Medical Institutions /CRICO/RMF) http://www.rmf.harvard.edu/
¾ Reino Unido
9 National Patient Safety Agency www.npsa.nhs.uk/
9 Saferhealthcare www.saferhealthcare.org.uk/ihi
9 Clinical Safety Research Unit www.csru.org.uk/
¾ Canada
9 Canadian Institute for Health Information http://secure.cihi.ca/cihiweb/
9 Canadian Patient Safety Institute http://www.patientsafetyinstitute.ca/
9 Safer Healthcare Now! http://www.saferhealthcarenow.ca/

¾ Francia
9 Agence Nationale d'Accréditation et d'’Evaluation en Santé Haute Autorité de Santé

www.anaes.fr
www.has-sante.fr
9 Comité de Coordination de l´Evaluation Clinique et de la Qualité en Aquitaine

www.ccecqa.asso.fr/
¾ Australia
9 Australian Council for Safety and Quality in Health Care www.safetyandquality.org
9 The Australian Patient Safety Foundation www.apsf.net.au/
¾ España
9 Agencia de Calidad. Ministerio de Sanidad y Consumo

www.msc.es
http://www.msc.es/organizacion/sns/planCalidadSNS/home.htm
http://www.msc.es/organizacion/sns/planCalidadSNS/ec03.htm
9 Catalogo de Guías del Sistema Nacional de Salud www.guiasalud.es/
9 Centro de investigación para la seguridad clínica de pacientes. Fundación Avedis

Donabedian www.fadq.org
9 Proyecto IDEA http://www.dsp.umh.es/proyectos/idea/
9 Instituto para el uso seguro de medicamentos www.usal.es/ismp
9 Sociedad Española de Calidad Asistencial www.calidadasistencial.es
9 Asociación Española de Gestión de Riesgos Sanitarios www.aegris.org/
9 Universidad de los pacientes www.universidadpacientes.org
¾ Organización Mundial de la Salud
9 Organización Mundial de la Salud Alianza Mundial por la Seguridad del Paciente

http://www.who.int/patientsafety/en/
Durante el año 2006 se publicó el estudio ENEAS, patrocinado por la Agencia de Calidad del
Sistema Nacional de Salud y dirigido por J. Aranaz; éste informe representa el estudio de
investigación mas ambicioso de efectos adversos que se ha desarrollando en nuestro medio. El
estudio fue desarrollado en una muestra representativa de hospitales españoles y abarcó cerca de
43.000 estancias; entre otros hallazgos se determinó que un 8,4% de pacientes desarrollan un
efecto adverso durante la hospitalización, siendo mas de un 42% prevenibles. El estudio se puede
obtener en: http://www.msc.es/organizacion/sns/planCalidadSNS/pdf/excelencia/opsc_sp2.pdf
Al configurar las dimensiones de la calidad, va a ser

necesario integrar los intereses de tres partes: los usuarios,
los profesionales sanitarios y la empresa que gestiona la
asistencia (la administración sanitaria en su caso), cada uno
de ellos aporta una visión sobre lo que supone una asistencia
de calidad; el usuario no quiere trabas burocráticas, prioriza
ante todo el interés personal del profesional sanitario, poder
ser visitado por el mismo médico, que le escuche y le

solucione el problema - calidad será todo aquello que le permita dar respuesta a sus
necesidades y expectativas -, para el profesional calidad significa prioritariamente
realizar su trabajo, y por tanto solucionar los problemas de salud, utilizando el
conocimiento y los recursos más actuales de la ciencia médica - mejorando así a la vez
su satisfacción profesional -, y para el responsable de la gestión se trata de disponer del
mejor personal e instalaciones con objeto de proporcionar el mejor servicio de la forma
más eficiente. Vuori (1988) ha sintetizado gráficamente todas estas tendencias
diferenciadas
PERFIL DEL INTERES DE DIVERSOS AGENTES

POR LOS COMPONENTES DE CALIDAD
COMPONENTE
CONSUMIDORES PROVEEDORES GESTORES
DE LA CALIDAD
EFECTIVIDAD
QQ Q
EFICIENCIA QQQ
ADECUACION QQQ QQ
CALIDAD QQQ
Q
CIENTIFICO-TECNICA
Vouri HV. El control de calidad en los servicios sanitarios. Conceptos y metodología. Barcelona: Masson, 1988
Es obligado dedicar un apartado específico a la división clásica de la calidad en
estructura, proceso y resultado que formuló A. Donabedian en el año 1966; este básico
esquema ha guiado multitud de análisis de la calidad, y aún hoy mantiene vigencia.
Nota
Donabedian A. Evaluating the quality of medical care. Milbank Mem Fund Q 1966; 44:166-203.
Existe una versión en español, publicada en un monográfico sobre la obra de A. Donobedian, como
homenaje a su figura al año de su fallecimiento:
Donabedian A. Evaluación de la calidad de la atención médica. Rev Calidad Asistencial 2001; 16
Suppl 1: S11-S27
Cuando se refiere a los elementos que hay que medir para evaluar la calidad, los divide
en:
¾ Estructura: se refiere a las condiciones y medios en/con los que se desarrolla la

atención de salud. Se basa en la adecuación de las instalaciones y los equipos, la
idoneidad del personal sanitario, la organización, la estructura administrativa, el
funcionamiento de programa e instituciones, etc.

¾ Proceso: recoge el conjunto de actuaciones que
se han aplicado. Aspectos tales como: recogida
de información pertinente; aplicación de
procedimientos diagnósticos, terapéuticos, de
información; la coordinación y continuidad
asistencial. Este enfoque requiere que se
especifique previamente lo que se entiende como
“buena práctica” y que será objeto de evaluación.
¾ Resultado: es, en definitiva, lo que se obtiene

en la aplicación de los cuidados. Pueden ser
resultados en términos de salud: curación o
mejoría, incapacidad, muerte. En términos de
calidad de vida. En términos de satisfacción, en
cuyo caso el evaluador será el paciente. Y
también en términos económicos.

1.3 LAS HERRAMIENTAS PARA LA MEJORA DE LA CALIDAD
Introducción
Las herramientas para la mejora de la calidad son un conjunto de sencillos

métodos de trabajo que facilitan a los grupos las actividades y decisiones que deben ir
adoptando a lo largo de todo el ciclo de mejora. Su utilidad es muy notable. Kaoru
Ishikawa, uno de los grandes personajes de la calidad, recopiló algunas de ellas bajo el
título de “las siete herramientas de la calidad“ y pasaron a formar parte de la formación
que recibían los integrantes de los círculos de calidad. Para Ishikawa estas siete
herramientas básicas eran las siguientes:
¾ diagrama de Pareto
¾ diagrama de causa efecto
¾ hojas de recogida de datos
¾ histogramas
¾ estratificación
¾ gráficos de control
¾ diagramas de dispersión.
Las principales ventajas de estas herramientas son su sencillez de manejo, su

gran aplicabilidad y la demostrada capacidad que tienen para facilitar el análisis y la
toma de decisiones a los grupos de mejora. Con posterioridad a la recopilación de
Ishikawa se han incorporado otras nuevas herramientas a la metodología de trabajo en
calidad que han venido a completar otros aspectos relacionados con las técnica de
consenso y la dinámica de trabajo de los grupos.

Las herramientas que describiremos aquí y su ámbito de aplicación se detallan en la
siguiente tabla:
Identificar Proponer Identificar la

Analizar las
los Priorizar acciones de acción más
causas
problemas mejora conveniente
CUALITATIVAS:
Lluvia de ideas X X X
Grupo Nominal X X X X X
Diagrama de flujo X X X X
Análisis de afinidad X X X X
Diagrama de causa-
X X X
efecto
Campo de fuerzas X X X X
Técnica Delphi X X X
Comparación por pares X X
Parrilla de priorización X X
CUANTITATIVAS:
Diagrama de Pareto X X X X X
Gráficos de control X
Histograma X X X
Estratificación X X X
Diagramas de dispersión X X X
Puede también descargarse libremente una pequeña monografía sobre algunas de estas
herramientas en la siguiente dirección: http://www.euskalit.net/pdf/folleto4.pdf
Lluvia de ideas
La lluvia de ideas, también denominada tormenta de ideas o brainstorming, es un

método muy sencillo de trabajo de grupo que facilita la generación de ideas tanto en
cantidad como en calidad por un grupo en una reunión.
¿Cuándo se usa?
Es una técnica verdaderamente útil en cualquiera de las fases del ciclo de mejora en las
que se requiere de la creatividad del grupo: identificación de problemas y de causas,
propuesta de acciones, definición de motivos de resistencia, etc.
Sirve además para facilitar la participación de todos y para fomentar

la salida de ideas originales al aprovechar el afloramiento de
asociaciones mentales nuevas entre los miembros del equipo a partir
de las diferentes ideas que van surgiendo.
Ocupa poco tiempo y suele tener un alto rendimiento en cuanto a

número de ideas generadas, lo que la convierte en una de las
herramientas de trabajo de grupo más utilizadas.

¿Cómo se usa?
La técnica se desarrolla en tres fases:
1. El moderador expone el problema a considerar (el objetivo) y explica a los

participantes las reglas a seguir, entre las que cabe considerar las siguientes:
9 Se deja un pequeño tiempo para pensar.

9 Cada miembro va diciendo un sola idea por turno.
9 Se aceptan todas las ideas y no es preciso que estén perfectamente
elaboradas, basta con un simple esbozo.
9 No se permiten opiniones, juicios, críticas ni debates sobre las ideas
expresadas por ninguno de los integrantes del grupo.
2. Se da comienzo a la fase de producción de ideas, en la que cada uno va

exponiendo las suyas por turno y se van anotando todas en una pizarra o
rotafolio.
Esta fase se prolonga hasta que no haya nuevas ideas que aportar, aunque
hay que procurar forzar un poco al grupo, pidiendo más ideas, para tratar de
superar los lugares comunes y el convencionalismo. Lo recomendable es que
dure entre 10 y 15 minutos.
3. Una vez terminada la fase de generación de ideas, se procede a repasar todas

las ideas generadas, aclarando aquellas cuyo significado fuera confuso,
agrupando las semejantes, rechazando las que no tuvieran que ver con el
objetivo propuesto y redactando enunciados más precisos para clarificar su
contenido.
Este proceso debe hacerse en discusión libre del grupo y lo ideal es quedarse
con 6 – 10 ideas.
EJEMPLO:
Objetivo: identificar posibilidades de mejora en la atención prequirúrgica a los enfermos
Ideas aportadas por el grupo:
1. Los enfermos están mal informados de lo que les van a hacer

2. Bajan al quirófano con miedo
3. Tardan en bajar a los enfermos
4. Se les deja aparcados en el pasillo cuando llegan al quirófano..
5. No saben, ni tienen a quién preguntar
6. No distinguen si quien pasa por allí es el cirujano o del personal de limpieza..
7. Hay cirujanos que no hablan con el enfermo antes de operarle...
8. Es lamentable la situación en que se encuentran cuando esperan al quirófano..
9. Tendría que recibirlos el anestesista...

10. No se sabe si tienen puesta profilaxis antibiótica o no
11. Se les pone el antibiótico en planta con demasiada antelación
12. A veces hay que llamar a planta para que bajen a los enfermos y tardan mucho..
13. La higiene de la zona quirúrgica no se sabe si se la han hecho en planta o no
14. Las enfermeras no saben si hay que hacer algún cuidado o no antes de la operación a los
enfermos.
En el ejemplo, las ideas 3 y 12 son similares y podían reformularse como: “Hay retrasos en la llegada de los
enfermos al quirófano”. La idea 9 habría que desecharla porque propone una solución y ese no era el objetivo
que en esta ocasión tenía planteado el grupo. Las ideas 5 y 6 podrían refundirse en un nuevo enunciado “Los
enfermos no tienen un personal responsable que sea su referente cuando llegan a quirófano”, etc.
Es importante que todas estas modificaciones de las ideas primeras se hagan de mutuo acuerdo entre todos los
miembros del grupo.
Grupo nominal
Es una técnica de grupo que se utiliza para identificar ideas o problemas y para
clasificarlos al mismo tiempo por orden de importancia. Fue desarrollada por Delbecq y
sus colaboradores bajo el principio de que los procesos de grupo en las fases de
generación de ideas y de evaluación deben ser diferentes.
Para Delbecq, la reflexión en silencio es más adecuada para la generación de

ideas, mientras que la interacción es más útil para la evaluación de las ideas propuestas.
De esta manera la técnica de grupo nominal se desarrolla en dos fases diferenciadas:
¾ una primera de trabajo individual (nominal) para la generación de propuestas
¾ otra de interacción, de trabajo de grupo, en la que se evalúan, estudian y

clasifican dichas propuestas.
¿Cuándo se usa?
Sirve sobre todo para aquellas situaciones en que se quiere sacar a la luz diferentes
propuestas sobre un tema y llegar a consenso sobre ellas en un mismo tiempo. En el
ciclo de mejora, puede utilizarse, por tanto, para las fases de identificación y priorización
de problemas, definición y ordenación de la importancia de las causas, propuesta y
selección de estrategias de mejora, etc.
¿Cómo se usa?
Para que este método sea efectivo es importante que los participantes
estén interesados en el tema a tratar y dispuestos a llegar a consenso.
1. Redacción de ideas en silencio: El moderador del grupo expone la

pregunta problema (“¿Qué podríamos hacer para evitar las largas colas de pacientes
en la ventanilla de citaciones?”) y cada participante redacta en silencio durante unos
10-15 minutos las ideas que se le ocurran en forma de frases breves.

2. Enunciado de ideas: Por turno, se pide a cada participante que vaya diciendo una
de las ideas que ha anotado y el moderador las va escribiendo en una pizarra o en
una hoja grande de papel para que todos puedan ir viéndolas.
3. Aclaración de ideas: Cuando ya no hay ideas nuevas se repasan en común todas

las propuestas presentadas, aclarando las que se presten a confusión, agrupando las
que pudieran ser de naturaleza similar y eliminando las muy alejadas del objetivo de
la reunión.
4. Clasificación de propuestas: El grupo procede a una votación para clasificar las

propuestas por orden de importancia. Para esta votación puede utilizarse un método
de votación simple, de votación múltiple o valerse de un método de clasificación como
la comparación por pares o la matriz multicriterio (ver más adelante).
La principal ventaja del grupo nominal es que permite la participación de un grupo

relativamente numeroso de personas de experiencia diversa, dando la oportunidad a
todos de expresar sus ideas sin tener que competir directamente con los demás. Su
desventaja es que al tener que hacer una votación, las ideas más vanguardistas aunque
tengan un gran poder de innovación suelen desecharse.
EJEMPLO:
Tema: “¿Qué podríamos hacer para evitar las largas colas de pacientes en la ventanilla de
citaciones?”
Propuestas aportadas (votación obtenida)
1. Que sean los Centros de Salud quienes den la cita de primer día (37)
2. Citar en las propias consultas de los especialistas (35)
3. Enviar las citas por carta (30)
4. Que pudieran venir a citarse también por la tarde (28)
5. Poner un buzón para que los pacientes introduzcan las solicitudes de cita y comunicársela
después por carta o teléfono (28)
6. Que hubiera un formulario para solicitar cita por Internet. (26)
7. Poner un dispensador de números para ordenar las filas (25)
8. Poner más personal en las ventanillas. (15)

Método Delphi
El método Delphi es una técnica de consenso en la que los participantes no se

comunican entre sí, aunque influyen sobre la información emitida por los otros
participantes. Todo el proceso se desarrolla por correo a partir de cuestionarios, de tal
manera que se logra un consenso entre los participantes sin haber discutido entre ellos.
¿Cuándo se usa?
El Delphi es muy útil cuando se quiere que un grupo más o menos

numeroso de expertos muy distanciados entre sí, o difíciles de reunir
en un determinado foro, lleguen a un consenso sobre un determinado
problema.
¿Cómo se usa?
Es un método lento que puede durar entre 45-90 días y que requiere que los
participantes estén muy motivados por el tema. Se desarrolla en las siguientes etapas:
1. Selección de participantes: El grupo puede ser más o menos numeroso

(hasta 30 personas) y suele formarse con expertos o informadores clave sobre
determinados temas en los que interese una amplitud de perspectivas (por
ejemplo: “Principales problemas del personal de Atención Primaria en España”).
2. Envío del primer cuestionario: Se explican los objetivos del trabajo, se

plantea la pregunta problema y se pide a los participantes que expresen sus
opiniones de forma concisa y concreta, dando un plazo para la remisión de sus
respuestas
3. Análisis de respuestas del primer cuestionario: Se hace una relación de las

opiniones vertidas por los participantes, agrupando las ideas similares y se
redacta cada una de ellas en forma de frases breves que constituirán los
enunciados del segundo cuestionario.
4. Envío del segundo cuestionario: Se pide a cada participante que muestre si

está de acuerdo o no con cada una de los enunciados y que clasifique la
información suministrada por orden de importancia, seleccionando y puntuando
los diez enunciados más relevantes (10 puntos al primero y 1 al último).
5. Análisis del segundo cuestionario: Se hace un recuento de las puntuaciones

obtenidas por cada enunciado y se recogen todos los comentarios y sugerencias
hechas por los participantes. Con ello se elabora un tercer y último cuestionario.
6. Envío del tercer cuestionario: Cada participante puede revisar la puntuación

que otorgó en el segundo cuestionario a la luz de las puntuaciones totales y de
los comentarios y sugerencias emitidas por todos los participantes.
7. Análisis del tercer y último cuestionario: Se procede

de la misma forma que en el análisis del segundo
cuestionario. A partir de aquí se elabora la lista definitiva

con los enunciados ordenados de mayor a menor importancia y se redacta el
informe final de consenso.
El Delphi, es por tanto un proceso anónimo que permite opinar libremente, sin
impedimentos formales, que deja tiempo a la reflexión y que posibilita la participación de
personas muy alejadas entre sí, tanto física como ideológicamente. Su principal
inconveniente es la duración del proceso y el riesgo de abandono de los participantes.
Diagrama de Flujo
Es un método gráfico que permite comprobar la lógica de las diferentes etapas de

un proceso, tanto en lo relativo a su secuencia como a su contenido. En el diagrama de
flujos cada actividad de un proceso se conecta con la siguiente con lo que se pueden
descubrir etapas redundantes, esfuerzos inútiles o complejidades innecesarias.
¿Cuándo se usa?
Puede ser útil tanto en la fase de identificación de problemas, como en el análisis causal
o en la identificación de acciones de mejora.
En definitiva, el diagrama de flujos nos permite estudiar y comprender de forma visual

las diferentes actividades que están involucradas en un determinado proceso y la
secuencia con que ocurren, por lo que puede valer tanto como herramienta de análisis (si
la aplicamos a investigar cómo lo estamos haciendo) como de diseño (si la aplicamos
para definir cómo lo deberíamos de hacer).
¿Cómo se usa?
Hay que definir el punto de comienzo y el punto final del proceso que vamos a estudiar
(o diseñar) y hacer una representación gráfica de todos los pasos que se siguen (o que
deberían seguirse) entre esos dos puntos.
Para la representación gráfica nos valemos de una serie de símbolos convencionales,

muchos de ellos disponibles en los procesadores de texto habituales. Los de utilización
más frecuente son los siguientes:
Retras
Decisión Acción
EJEMPLO:

A continuación se representa a modo de ejemplo el diseño del proceso de petición de
preoperatorio en un hospital, desde que al paciente se le indica una intervención quirúrgica
(punto inicial) hasta que se la avisa para ser intervenido (punto final):
Indicación
quirúrgica
Incluir en Lista
de Espera
Quirúrgica
Riesgo
ASA
NO <3
Citar para RX
SI
Citar para ECG

y análisis
sangre y
Consulta
Valorar al
paciente en
Consulta
anestésica
Remitir a otros
¿Apto? especialistas o
repetir
NO pruebas
Dar
SI Documento de
Consentimient
o Informado
Avisar para
intervención
Análisis de afinidad

El análisis de afinidad es una herramienta que ayuda a los grupos de mejora a clasificar y
organizar la información que generan, en apariencia dispar y heterogénea, en función de
las afinidades y relaciones naturales intrínsecas que tienen latentes las ideas formuladas.
La principal ventaja del análisis de afinidad es que

deja que las ideas afloradas sean quienes
determinen las categorías o grupos que han de
conformar la clasificación, en lugar de que sean las
categorías preestablecidos quienes limiten la
generación de ideas por el grupo.
Cuándo se usa
Sirve para organizar y clasificar la información tras cualquier fase de creatividad del
grupo; por tanto, es útil para organizar una tormenta de ideas realizada para identificar
problemas existentes, para agrupar las causas en un diagrama de causa efecto, para
ordenar las posibles soluciones o para averiguar los principales tipos de resistencias que
nos vamos a encontrar a la hora de implantar una determinada solución.
El método de análisis de afinidad permite incluir las ideas de todos y centra en el grupo el
trabajo de clasificación de las ideas, por lo que, en cierta medida, sirve también como
mecanismo para lograr el consenso.
Cómo se usa:
Las fases en las que se desarrolla la técnica del análisis de afinidad son las siguientes:
1. Planteamiento claro del problema o de la cuestión al grupo, asegurándose de que

todo el mundo ha comprendido el objetivo que se persigue.
2. Tormenta o generación de ideas por el grupo. Esta fase puede hacerse de dos
maneras:
- Mediante una lluvia de ideas en grupo, en la que una persona va anotando

en papeles adhesivos individuales las diferentes ideas expuestas por los
participantes. Este método es útil cuando se quiere estimular la creatividad
del grupo a partir de las ideas que los demás van exponiendo.
- Mediante una reflexión individual en la que cada participante va anotando
en diferentes papeles adhesivos cada una de las ideas que va teniendo.
Esta variante se usa cuando se quiere aprovechar la potencialidad
individual de cada persona, por su diferente experiencia o formación.
3. Todas las hojas adhesivas con las ideas generadas se colocan en una pared o
pizarra sin ningún orden determinado.
4. Se pide a los miembros del grupo que se levanten y

clasifiquen las ideas escritas en diferentes grupos
afines colocando los papeles adhesivos en lugares
separados. Este proceso debe realizarse sin hacer
comentarios sobre las ideas escritas, salvo que
hubiera que aclarar el significado de alguna de ellas
porque se viera que el papel cambia mucho de sitio.
Es preferible que haya algún grupo con una sola idea
a forzar la entrada de una de ellas en un grupo

determinado.
5. Cuando los participantes dejen de mover los papeles, se leen los diferentes
papeles adhesivos y se busca para cada grupo de ideas el nombre o categoría que
mejor refleje el contenido común o la afinidad existente entre ellas.
6. Por último, se transcribe la información clasificada a una hoja de papel.
EJEMPLO:
Objetivo: En un grupo de mejora que trataba de averiguar cuáles eran las causas del gran
retraso con el que se mecanografiaban los informes de radiodiagnóstico en la secretaría del
Servicio (los médicos radiólogos entregaban a la secretaría dictáfonos con los diagnósticos
radiográficos para que allí se mecanografiaran y se enviaran a los diferentes peticionarios), se
encontraron las siguientes causas tras una tormenta de ideas.
1. El personal no tiene dedicación exclusiva para la elaboración de informes

2. Falta de personal
3. Aumento de la actividad.
4. Llamadas del personal del hospital preguntando por las pruebas que han pedido.
5. El personal de la secretaría de RX depende también de otro servicio
6. Personal desmotivado
7. Falta de informatización del servicio.
8. Hay que hacer diariamente las estadísticas casi a mano
9. Hay que teclear todos los datos del informe.
10. Muchos pacientes van a quejarse e interrumpen el trabajo
11. Falta de sustituciones
12. Algunos pacientes se citan para algunas pruebas en la propia secretaría
13. Falta de medios / mobiliario
14. Falta de espacio
15. Llamadas por el teléfono interno preguntando por el personal del servicio
16. Los equipos son viejos, tardan y se bloquean
17. Condiciones ambientales desfavorables (ruido, frío y limpieza deficiente)
18. Presión al personal por muchos jefes (administrativos y médicos)
19. Hay que dar muchos pasos para mecanografiar un informe
20. Llamadas telefónicas particulares
Tras un análisis de afinidad, el grupo de mejora clasificó las causas detectadas en los siguientes grupos:

Interrupciones diversas: Gestión personal:
Muchos pacientes van a quejarse e interrumpen el El personal no tiene dedicación exclusiva para la
trabajo elaboración de informes
Llamadas del personal del hospital preguntando Falta de personal
por las pruebas que han pedido El personal de la secretaría de RX depende
Llamadas telefónicas particulares también de otro servicio
Llamadas por el teléfono interno preguntando por Falta de sustituciones
el personal del servicio Presión al personal por muchos jefes
(administrativos y médicos)
Personal desmotivado
Dotación de medios y equipos Estructura física

Falta de informatización del servicio. Condiciones ambientales desfavorables (ruido, frío
Hay que hacer diariamente las estadísticas casi a y limpieza deficiente)
mano Falta de espacio
Los equipos son viejos, tardan y se bloquean
Falta de medios / mobiliario
Organización del trabajo: Carga de trabajo:
Hay que teclear todos los datos del informe. Aumento de la actividad.
Hay que dar muchos pasos para mecanografiar un
informe
Algunos pacientes se citan para algunas pruebas
en la propia secretaría
Diagrama de causa efecto
El diagrama de causa efecto, también denominado como diagrama de Ishikawa, o

espina de pescado, es una representación gráfica que muestra la relación entre una
característica de calidad (efecto) y los factores (causas) que influyen sobre ese efecto.
¿Cuándo se usa?
Sirve para representar de una forma estructurada todas las causas, posibles o
reales, que están detrás de un determinado problema, así como los nexos de conexión
entre ellas. Esto permite que todas las hipótesis formuladas por los diferentes miembros del
grupo tengan cabida, facilitando la obtención de consenso. También facilita la visión de
conjunto y la valoración relativa de cada posible causa con respecto a todas las demás de
su misma categoría o de otras categorías.
¿Cómo se usa?
Su uso requiere cinco pasos:
1. delimitar el problema
2. descubrir las causas, mediante una tormenta de ideas, por ejemplo
3. definir las principales familias de éstas
4. trazar el diagrama y, por último,
5. seleccionar las causas más importantes.

Como criterios para clasificar las posibles familias de causas pueden usarse varios
métodos:
• el de las 4 M (Máquinas, Materiales, Mano de obra y Métodos)

• el método PEM-PEM (Personal, Entorno, Métodos-Planta, Equipos, Materiales)
• cualquier otro como Personal, Clientes, Entorno, Estructura, Organización.
Para su representación gráfica se escribe el efecto estudiado a la derecha y con cada

grupo de causas se dibuja una rama o espina principal que va a conectarse con una línea o
espina central, de tal forma que el dibujo adquiere una imagen que recuerda al de una
espina de pescado.
PERSONAL CLIENTES
Causa 4
Causa 7
Causa 6 Causa 5
Causa 8 Causa 3
PROBLEMA
DETECTADO
Causa 2
Causa 9 Causa 10
Causa 1
Causa 12
ESTRUCTUR ENTORN ORGANIZACION

O
Una vez que se han identificado y clasificado las causas, se determina su

importancia relativa mediante la utilización de una matriz de criterios o por cualquier
método de votación simple o clasificación ordenada (comparación por pares, escala lineal,
etc.).
No hay que olvidarse de que el diagrama causa-efecto no puede reemplazar a la

comprobación empírica de la importancia real de cada causa mediante estudios de
evaluación específicos. En la página siguiente se muestra un ejemplo de diagrama de causa
efecto:

Ejemplo:
Análisis causal mediante Diagrama Causa Efecto
Análisis causal realizado por la Comisión de Infecciones en relación con el “Bajo cumplimiento del Protocolo de Profilaxis
Antibiótica”. Previamente se realizó una tormenta de ideas entre todos los componentes de la Comisión para listar todas las causas
posibles que estaban en el origen de ese problema.
MATERIALE ORGANIZACI
En el botiquín de Quirófano no No hay folletos de Prescripción en tiempo Mala difusión del protocolo
están todos los antibióticos apoyo incorrecto
Descoordinación en la
Programación quirúrgica
Se siguen
administrando dosis al
Bajo cumplimiento
del protocolo de
No se pone la dosis en las
ordenes de tratamiento
Algunos profesionales
desconocen la evidencia Algunos cirujanos no Algunos anestesistas se
científica que avala esta aceptan el Protocolo niegan a administrar AB
á ti elaborado por la Comisión en fase preanestésica
Algunos profesionales
creen que la profilaxis hay
CONOCIMIE que darla en todos los PERSONAS

30
Sistemas de Calidad y Mejora Continua – Introducción a la calidad
Análisis de campo de fuerzas
Es una herramienta que sirve para identificar las fuerzas que

van a ayudar y a dificultar la consecución de un determinado
objetivo o la implantación de una determinada acción de
mejora para resolver un problema. Trata de ayudar a
comprender la situación en la que se va a desenvolver
cualquier intento de cambio en la organización y con ello de
idear y poner en marcha estrategias que favorezcan las
fuerzas que se vean impulsoras de dicho cambio y o que
contrarresten o eliminen aquellas otras que puedan ser opuestas al mismo. Su
objetivo primordial es prevenir o minimizar el conflicto que acarrea el cambio.
La herramienta es válida también para examinar una condición o situación

determinada y analizar las fuerzas que están actuando a favor y en contra de que
esa situación se mantenga.
Cuándo se usa:
Su principal utilidad es la de planificar la implantación de cualquier acción de

mejora que signifique un cambio, por mínimo que éste sea o parezca. El análisis de
campo de fuerzas obliga a fijarse sistemáticamente en qué tipo de oposición y con
qué aliados vamos a encontrarnos al ejecutar cualquier acción y de forma paralela
invita a buscar las mejores estrategias para manejar ambas fuerzas a favor del
cambio.
Cómo se usa:
Para el análisis de campo de fuerzas se siguen los siguientes pasos:
1. Se define el problema o condición deseada.
2. Se realiza una lluvia de ideas sobre los factores que contribuyen o favorecen
a la condición deseada y otra sobre aquellos que se oponen o dificultan el
logro de dicha condición
3. Se analizan, aclaran y agrupan los factores semejantes.
4. En una página se dibuja una línea vertical u horizontal oponiendo a un lado y

a otro las diferentes fuerzas favorables y contrarias. La situación deseada se
encontraría en el lado más alejado de la página siguiendo la dirección de las
fuerzas favorecedoras.
5. Plantear acciones concretas para contrarrestar las fuerzas opuestas y

favorecer aquellas que estimulan el cambio.
Una variante del análisis de campo de fuerzas consiste en tratar de graduar la

intensidad (con una escala de valoración por ejemplo de 1 a 3 ó a 5) de cada uno
de los factores de resistencia y favorables al cambio para tratar de centrarse
únicamente en aquellos que se vean más importantes.

EJEMPLO:
En el ejemplo siguiente se muestra el resultado final de un análisis de campo de fuerzas

en el que un grupo de mejora trataba de analizar los motivos que dificultaban y que
podían favorecer que los médicos de Atención Primaria dieran, dentro del programa de
actividades preventivas, un consejo para dejar de fumar a todos sus pacientes
fumadores y que lo anotaran en la historia clínica.
Fuerzas favorables Fuerzas opuestas
Tener tiempo suficiente Tienen poco tiempo

para hablar con el paciente
Convencimiento de la No creen que

importancia de la medida sirva para mucho
Conciencia de la magnitud No se sienten capaces

del problema de convencer al paciente
Deseo de hacer Incomodidad de tener

un buen trabajo que escribir en la Hª Cª
Reconocimiento profesional Dar al los pacientes un

de los pacientes consejo que no le han pedido
Reconocimiento profesional Significa más trabajo y esfuerzo

del centro donde trabajan mental y emocional
Conocer los beneficios Muchos médicos

para el paciente y su familia son fumadores
Presión asistencial
No creen que ese

sea su cometido
Comparación por pares
Es un método de clasificación que permite establecer un orden de prioridades entre

una lista de problemas o propuestas tras comparar cada problema con todos los
demás.
¿Cuándo se usa?
Es un método muy sencillo que puede usarse cuando los participantes de un grupo
quieren establecer individualmente una ordenación entre diferentes propuestas,
generalmente como paso previo a la votación en común. Vale, por tanto, para
cualquiera de las fases del ciclo de mejora en la que haya que establecer un orden
de prioridades (elección del problema o de la causa o de la propuesta de mejora
más importante).

¿Cómo se usa?
Cada problema o propuesta se compara uno a uno con todas los demás eligiendo
en cada par de comparación cuál de ellos es el más importante. Si, por ejemplo,
tuviéramos cinco problemas (A, B, C, D y E), el problema A se compara con el B,
luego con el C, luego con el D y por último con el E y así sucesivamente con cada
uno de los otros problemas. Posteriormente se cuenta cuántas veces ha salido
elegido cada problema con respecto al total de comparaciones efectuadas.
EJEMPLO:
Problema: “Determinar la acción más conveniente para mejorar la satisfacción de los

pacientes con las comidas que se les da durante la hospitalización”
A. Poner en marcha un sistema de elección de menús

B. Subir las comidas a la planta en carros térmicos para que no se enfríen
C. Permitir que repita plato el que no quede saciado
D. Habilitar un pequeño comedor para que pudieran comer sentados a la mesa los
enfermos que pudieran valerse
E. Ofrecer la posibilidad de platos sencillos “a la carta” (tortilla, ensalada, etc.) para
el que no le guste el menú del día.
En la tabla siguiente se procede a la comparación de cada problema con los demás, poniendo en la celda
de intersección la letra de la propuesta que sale elegida como más importante en la comparación. En la
celda sombreada se hace el recuento de las veces que sale vencedora una determinada opción.
A B C D E
E A B E E 2
D A B D 1
C A B 0
B A 3
A 4
De acuerdo con este ejemplo, el orden de prioridad de las acciones propuestas sería:
Opción A: Poner en marcha un sistema de elección de menús (4 votos)

Opción B: Subir las comidas a la planta en carros térmicos para que no se enfríen (3
votos)
Opción E: Ofrecer la posibilidad de platos sencillos “a la carta” (tortilla, ensalada, etc.)
para el que no le guste el menú del día. (2 votos)
Opción D: Habilitar un pequeño comedor para que pudieran comer sentados a la mesa los
enfermos que pudieran valerse. (1 voto)
Opción C: Permitir que repita plato el que no quede saciado (0 votos)

Matriz de criterios o parrilla de priorización
Es un método de establecimiento de prioridades basado en la valoración de

determinados criterios o circunstancias que se consideran importantes de cara a la
elección.
En este método los criterios de elección se hacen explícitos al principio para que
todos los que van a participar en la ordenación actúen en función de los mismos
parámetros de valoración. En esto se diferencia de la comparación por pares
descrita anteriormente, en el que cada uno puede actuar en razón de diferentes
preferencias o consideraciones internas.
¿Cuándo se usa?
La matriz de criterios se utiliza en cualquiera de las fases del ciclo de mejora en las
que es preciso ponerse de acuerdo sobre la elección de una determinada opción y
se considera importante que se tengan en cuenta determinados aspectos durante el
proceso de decisión. Es fácil de utilizar y permite a los grupos llegar a acuerdos en
muy poco tiempo y sin apenas discusión.
¿Cómo se usa?
1. Elaborar una lista con las opciones a priorizar
2. Elegir los criterios que se van a emplear para establecer las prioridades. Estos
pueden ser diferentes en función de la fase del ciclo en la que nos encontremos
(ordenación de problemas o selección de acciones de mejora). Por regla
general en una matriz de priorización no suelen usarse más allá de 4-5
criterios. Algunos de los más utilizados son los siguientes:
9 Número de pacientes o trabajadores afectados por un problema

(magnitud)
9 Gravedad o riesgo (severidad) que comporta el problema
9 Coste diferencial (entre los de la solución prevista y los que está
ocasionando el problema)
9 Factibilidad de la solución, es decir disponibilidad de medios y
recursos, aceptabilidad de la medida y capacidad del equipo para
resolver el problema de forma autónoma.
9 Impacto del problema en la satisfacción de los pacientes y los
familiares.
9 Impacto del problema en la satisfacción de los profesionales.
9 Coste de la "no calidad"
9 Número de trabajadores y gestores interesados en que se resuelva
el problema.
9 Número de profesionales implicados por el problema.
9 Posibles resistencias en el desarrollo del proyecto.

9 Complejidad del problema
3. Asegurarse de que todos los participantes entienden los criterios elegidos.
4. Determinar el sistema de puntuación de cada criterio a la hora de evaluar las

diferentes opciones. Lo habitual es establecer puntuaciones entre 1 y 5 puntos o
entre 1 y 10 puntos (de poca a mucha relación).
5. Si tenemos muchas opciones puede ser conveniente establecer “criterios

selectivos”; es decir, criterios formulados en forma de “SI” o “NO” que de no
cumplirse eliminarían la opción en cuestión de la matriz. Un ejemplo de este
tipo de criterios podría ser “¿La opción o problema depende exclusivamente de
nosotros?”. En caso de contestar “NO” se dejaría de evaluar dicha opción.
6. Establecer el sistema de ponderación de los criterios. Si esta va a ser lineal

(todos los criterios tienen igual valor) o algunos van a tener un mayor peso en
la decisión que otros. Por ejemplo: “Coste”: 10 % de los puntos; “Nº personas
afectadas”: 25 % de los puntos; “Gravedad”: 25 % de los puntos;
“Factibilidad”: 40 %.
7. Construir la matriz con las opciones a elegir en las filas y los criterios en las
columnas.
8. Ir puntuando todas las opciones en vertical en función de cada criterio; es decir,

primero todas las opciones según el primer criterio, luego todas según el
segundo criterio y así sucesivamente. El sentido de esta mecánica es que
podamos relacionar y comparar las puntuaciones que se dan a cada opción en
función de un mismo criterio.
9. Calcular la puntuación total obtenida por cada opción. Se puede hacer mediante
la suma simple de las puntuaciones parciales en cada criterio, la multiplicación
(si se quieren amplificar las diferencias), o cualquier otra fórmula que creamos
refleja mejor las bases del proceso de decisión que deseamos aplicar: por
ejemplo, sumar las puntuaciones de varios criterios y multiplicar su resultado
por la puntuación de otro que consideramos más importante [(coste + personas
afectadas + gravedad) * factibilidad].
10.Si hemos dado diferente ponderación a cada criterio habrá que multiplicar el
factor de ponderación que hayamos establecido por la puntuación obtenida y
luego calcular la suma.
11.Ordenar las opciones según la puntuación obtenida.

EJEMPLO:
Objetivo: “Clasificar por orden de prioridad los medidas propuestas por la

Comisión de Infecciones para mejorar el grado de cumplimiento del Protocolo de
Profilaxis antibiótica en el Hospital”
Cada criterio se puntúa entre 1 (poco) y 5 (mucho).

La puntuación total se ha obtenido multiplicando las puntuaciones parciales de
cada criterio.
INDEPENDENCIA
¿es el momento?
ACEPTABILIDAD
EFICACIA DE LA
OPORTUNIDAD
EFICIENCIA
PRIORIDAD
(producto)
EXTERNA
ACCIÓN
TOTAL
PROPUESTA DE MEJORA
Elaborar un documento de
bolsillo, tipo calendario para 2 2 3 3 3 108 4º
repartir ente los médicos
Hacer sesiones específicas
por servicio para exponer los 3 4 4 4 4 768 1º
resultados de la evaluación.
Traer un experto de prestigio
para que de una conferencia 1 1 1 3 3 9 6º
a los cirujanos
Organizar una jornada sobre
1 1 1 2 2 4 7º
infecciones hospitalarias
Difundir el protocolo entre las
2 3 4 4 4 384 2º
unidades de enfermería
Hacer evaluaciones periódicas
(anuales) del protocolo y
3 2 4 4 3 288 3º
enviar el resultado a los
servicios
Incluir su cumplimiento como
objetivo de los contratos de 3 4 1 2 1 24 5º
gestión
Que la profilaxis la
administren los anestesistas 3 4 1 2 1 24 5º
en el ante quirófano
Formar un grupo con
anestesistas, cirujanos y
enfermeras de quirófano y
2 4 3 4 3 288 3º
planta para estudiar y
mejorar el proceso de
administración de la profilaxis

Grafico de Pareto
Es un método gráfico para identificar las causas principales de un problema sobre las
que hay que actuar. Se basa en el principio de que cuando muchos factores actúan
sobre una situación sólo unos pocos son responsables de la mayor parte del impacto.
Este principio también se ha denominado como regla del 20/80 (el 20 % de las causas
determinan el 80 % del problema).
¿Cuándo se usa?
Sirven para fijar las prioridades de actuación, mostrando cuáles

son los problemas verdaderamente críticos sobre los que hay
que actuar. Centra a los equipos de mejora sobre las causas
fundamentales y si se construyen Gráficos de Pareto en
diferentes períodos podemos descubrir si una determinada
causa ha perdido su importancia relativa tras implantar una
determinada medida o acción de mejora.
¿Cómo se usa?
Para construirlo se procede de la siguiente manera:
¾ Las causas se ordenan de mayor a menor en función de la frecuencia observada o

de la puntuación otorgada por el grupo a cada una de ellas.
¾ Se calcula la frecuencia relativa que representa la frecuencia observada o la

puntuación de cada causa con respecto a la suma total de todas las puntuaciones
de todas las causas.
¾ Se calculan las frecuencias acumuladas.
¾ En el gráfico, cada causa se representa mediante una barra cuya altura se

corresponde con el número absoluto de casos o con su frecuencia relativa, y por
encima de las barras se dibuja un polígono de frecuencias con los datos de las
frecuencias acumuladas.
Visualmente es fácil así identificar cuáles causas representan el 80 %

del problema. El diagrama de Pareto también puede construirse utilizando
como unidad de análisis los costes en lugar de las frecuencias.
EJEMPLO:
Tema: Principales quejas anotadas libremente por los pacientes en la encuesta

sobre satisfacción con las consultas externas.
Quejas Frecuencia Frecuencia Frecuencia

absoluta relativa acumulada

A. Demora muy grande para obtener 52 27,6 % 27,6 %
cita 46 22,8 % 50,5 %
B. Poca puntualidad. 24 13,3 % 63,8 %
C. Muchas colas en la ventanilla de 23 11,9 % 75,7 %
citaciones. 21 8,6 % 84,3 %
D. Trato personal poco adecuado 15 5,7 % 90,0 %
E. Juicios o impresiones generales 10 3,3 % 93,3 %
negativos. 7 2,9 % 96,2 %
F. Hacen falta más recursos 5 1,4 % 97,6 %
G. Mala coordinación u organización 5 1,4 % 99,1 %
H. Cambios constantes de médico 2 0,9 % 100 %
I. Malas instalaciones, limpieza o 210
confort
J. Mala información
K. Otros
Total
100% 100%
90% 90%
80% 80%
70% 70%
60% 60%
50% 50%
40% 40%
30% 30%
20% 20%
10% 10%
0% 0%
A
K
B
H
E
I
F
J
sa
sa
sa
sa
sa
sa
sa
sa
sa
sa
sa
au
au
au
au
au
au
au
au
au
au
au
C
C
C
C
C
C
En el gráfico puede verse como entre las cuatro primeras causas acaparan
cerca del 80 % de las quejas manifestadas por los pacientes en las encuestas.

Gráficos de evolución (tendencias) y de control:
Los gráficos de evolución son representaciones

gráficas que sirven para identificar e ilustrar las variaciones
que sufre un determinado proceso a lo largo del tiempo y
para monitorizar los cambios que van ocurriendo. Facilitan
la visualización y la comprensión tanto de las fluctuaciones
habituales de los procesos como de aquellas que ocurren
de forma inesperada por causas no aleatorias.
Los gráficos de control se diferencian de los de

evolución en que incorporan dos límites de control o
confianza (uno superior y otro inferior) a partir de los cuales
se entiende que la variación observada no responde a una
causa habitual (aleatoria) sino a algún factor extraordinario.
Estos límites actúan, por tanto, como mecanismos de alerta.
¿Cuándo se usan?
Cuando tenemos datos de algún indicador que recogemos o vamos a recoger

de forma periódica y queremos tener una imagen visual de su evolución a lo largo
del tiempo. Sirve para identificar tendencias y problemas, a partir de los cambios
que va experimentando y cuando se sobrepasan los límites de confianza en los
gráficos de control.
¿Cómo se usan?
Para construir los gráficos de evolución y control se deben seguir los

siguientes pasos:
1. Definir los datos que se van a recoger y la periodicidad con la que van a ser
recogidos
2. Reunir una serie corta de unos 20 ó 25 datos y ordenarlos de forma cronológica.
3. En un eje de coordenadas situar en el eje horizontal los intervalos de tiempo y
en el eje vertical los valores registrados (que pueden ser nº de casos,
proporciones, medias, etc.).
4. Calcular la media o la mediana y dibujar una línea paralela al eje X con ese
valor.
5. Si lo que vamos a dibujar es un gráfico de control, marcar las señales de control
(valores mínimo y máximo esperado). Para este fin podemos utilizar los limites
máximo y mínimo de los intervalos de confianza en el nivel que consideremos
más apropiado (90 %, 95%, 99% etc.).
6. Analizar el dibujo del gráfico

EJEMPLO:
Tema: Monitorización del indicador:”Reprogramaciones de cita por motivos

institucionales”
Indicador expresado en % de pacientes a los que hay que cambiar la cita de
consultas sobre el total de pacientes mensuales citados en consultas externas.
7 Límite control sup: 5,6 %
6
Media: 5,01%
Límite control inf: 4,3 %

4
3
% de Reprogramaciones
2
0
en mar may jul sep nov ene mar may jul sep nov

Histograma
Son gráficos que resumen muy bien la frecuencia, distribución y el patrón de

variación de los datos. Proporciona una imagen de dónde está el centro del
conjunto de los datos, qué grado de dispersión tienen y cómo se de relacionan los
extremos. Sólo sirven para datos de tipo continuo, como por ejemplo peso, talla,
demora, tiempo de espera, etc.
¿Cuándo se usan?
Sirven principalmente para aclarar visualmente las variaciones de los

procesos que queramos estudiar. Ofrecen una representación de la frecuencia y
grado de dispersión de los fenómenos que otros métodos gráficos, como por
ejemplo la simple línea de puntos, no nos ofrecen.
¿Cómo se usan?
¾ Recoger los datos y calcular el dato mayor y el más pequeño

¾ Determinar el número de barras que se desean (para unos 50 datos valen
con unas 5-7 barras)
¾ Determinar el ancho de cada barra (la amplitud de valores que va a
incluir)
¾ Calcular una tabla de frecuencias con el número de valores que incluye
cada barra (cada clase)
¾ Dibujar el histograma
EJEMPLO:
Tema: Tiempos que esperan los pacientes en la sala de espera hasta ser
atendidos desde la hora en que estaban citados para la consulta
Barra Límites Nº de pacientes Acumulado

1 0 a 10 minutos 5 5
2 10 a 20 minutos 15 20
3 20 a 30 minutos 30 50
4 30 a 40 minutos 25 75
5 40 a 50 minutos 20 95
6 50 a 60 minutos 7 102
7 Más de 60 minutos 4 106

35 Tiempos de espera desde la hora de citación
30
30
25
25
20
20
15
15
10
5 7
5
4
0
0-10 10 a 20 20 a 30 30 a 40 40 a 50 50 a 60 > 60
Estratificación
La estratificación es la subdivisión de los datos en

una serie de subgrupos homogéneos, definidos según alguna
característica común, que permite un mejor conocimiento y
análisis del fenómeno que se está estudiando.
Cada grupo en que subdividimos los datos es un

estrato. Las variables o factores que determinan la lógica de
esas subdivisiones se denominan factores de estratificación.
Ejemplo de esos factores son el tiempo, el servicio, los equipos, los profesionales,
etc.
¿Cuándo se usa?
Sirve para analizar las variaciones de los datos en función del factor de
estratificación y para averiguar si en alguno de los estratos se produce algún tipo
de asociación determinada. Puede ser útil, por tanto, en las fases de identificación
de problemas y causas, aunque también vale para el seguimiento de las acciones
de mejora.
¿Cómo se usa?
1. Observar los datos agrupados con alguna otra herramienta (histograma, gráfico
de control, Pareto, etc.) y ver si pueden ser subdivididos por alguna
característica común
2. Hacer los estratos y emplear la misma herramienta para analizar los

subgrupos.

EJEMPLO:
La estratificación es una herramienta de análisis de amplio uso en calidad

asistencial; así, el grado de satisfacción de los pacientes con la información clínica puede
se útil analizarlo según servicio, los procedimientos quirúrgicos a los que ha sido
sometido, los días de estancia, etc. En el ejemplo siguiente se muestra el diferente grado
de satisfacción del personal en una encuesta de clima laboral, en función de la categoría
profesional:
% Personas satisfechas por categoría profesional
P. Mantenimiento 41,6%
P Administrativo 40,8%
Celadores 24,3%
Auxiliares 29,6%
Enfermeras 38,9%
Médicos 42,5%
0% 10% 20% 30% 40% 50%
Gráfico de dispersión
Es un gráfico que sirve para estudiar en qué medida se relacionan dos

variables. Proporciona un idea de los cambios que se producen en una de las
variables a medida que va cambiando la otra y puede señalar la existencia de
asociaciones causales.
¿Cuándo se usa?
Suelen usarse para estudiar la relación causa efecto entre dos variables,
aunque también pueden servir para analizar la relación entre dos efectos (que
podrían derivarse de una causa común) o entre dos causas.
¿Cómo se usa?
1. Recoger un mínimo de 30-40 pares de datos de las dos variables.
2. Representar los datos poniendo en el eje X la posible causa o variable usada

para hacer las predicciones y el eje Y el efecto o la variable que se intenta
predecir.
3. Identificar y clasificar el patrón de asociación en función de la distribución de la
nube de puntos. Mediante métodos estadísticos es también posible medir el
grado de correlación y la dirección y la fuerza de la asociación.
EJEMPLO:
Tema: “Posibles patrones de variación entre los días de estancia en el hospital y

el consumo de antibióticos (medido en términos de coste)”
120 120
100 100
80 80
60 60
40 40
20 20
0 0
0 5 10 15 0 5 10 15
Correlación fuerte
120 200
100
150
80
60 100
40
50
20
0 0
0 5 10 15 0 5 10 15
1.4.- COSTES DE LA CALIDAD

Introducción
Tanto en la producción de bienes como en la de servicios, la selección del

nivel óptimo de calidad que estos deben tener es una de las cuestiones más difíciles
de resolver. ¿Hay que sobrepasar todas las expectativas de los usuarios, hay que
ceñirse solo a los requisitos básicos o hay que contemplar también cualquier otro
requisito que sea considerado principal? En el fondo de esta cuestión late el hecho
de que la calidad tiene también sus costes y que es preciso buscar una regla de
proporcionalidad apropiada entre el beneficio (cualquier beneficio, no solo el
económico) que se quiere obtener y lo que se está dispuesto a invertir para
conseguirlo.
Para H. Vuori, la relación entre la calidad y los costes está regulada por una
función curva que aumenta de forma exponencial con las primeras cifras de
inversión, pero que se va aplanando paulatinamente a partir de un determinado
nivel de gasto (figura 1). Así, por ejemplo, la adquisición de fármacos
antiretrovirales de primera línea puede suponer un gran salto en la calidad de la
asistencia prestada en una determinada región de un país del tercer mundo,
mientras que apenas puede notarse el efecto de la incorporación a la lista de
prescripción de los dos últimos antiVIH en España.
Figura 1: Relación entre calidad y coste

calidad
coste
Relación entre calidad y coste
Otros como Deming, sin embargo, llegaron a apuntar que la calidad es

gratis, que lo que verdaderamente cuesta es la “no calidad”; es decir, el tiempo y
recursos que tienen que invertirse para repetir cosas que no se han hecho bien a la
primera, los gastos debidos a quejas y demandas de los clientes y la caída de
beneficios por la pérdida de imagen y de clientes. Naturalmente, en un sector
como el de la sanidad y máxime en un sistema público como el nuestro, esa caída
de beneficios no puede (ni debe) medirse tanto en términos económicos, como en
términos de salud y satisfacción de la población a la que estamos obligados a
atender.
Pero se mire de una manera o se mire de otra, en positivo o en negativo, lo

que parece claro es que hay una serie de costes que giran alrededor del concepto
de calidad. A estos costes se les denomina como “costes totales de la calidad” y
están compuestos por la suma de todo aquello que una determinada organización
invierte para que sus productos o servicios tengan un determinado nivel de calidad,
más todos los que se originan como resultado de cualquier fallo o defecto en los
productos elaborados o en los servicios finalmente suministrados. De una forma
más sistemática, los costes de la calidad pueden clasificarse como se muestra en la
figura siguiente:
Figura 2: Clasificación de los costes totales de la calidad

COSTES DE PREVENCIÓN
COSTES DE CALIDAD O
CONFORMIDAD
COSTES DE EVALUACIÓN
COSTES TOTALES DE LA
CALIDAD
COSTES DE FALLOS INTERNOS
COSTES DE NO CALIDAD O
DE NO CONFORMIDAD COSTES DE FALLOS
EXTERNOS
Clasificación de los costes totales de la calidad
Costes de la Calidad o de la Conformidad: Son aquellos originados por la

implantación y desarrollo de actividades necesarias para alcanzar los niveles de
calidad deseados. Expresan el esfuerzo económico que la organización hace para
tratar de que un determinado producto o servicio llegue a satisfacer las
expectativas de los clientes. Comprende dos tipos de costes:
¾ Costes de prevención: Son todos aquellos que la organización dedica para

conseguir y mejorar el nivel de calidad de los productos a servicios. Van
encaminados a evitar la aparición de errores y tratan de asegurar que se
logran los niveles de calidad establecidos. Ejemplos típicos de este tipo de
costes son los gastos en formación, los derivados de la planificación de la
calidad, de la elaboración de protocolos y procedimientos, del
mantenimiento preventivo de equipos y tecnología, etc.
Generalmente este tipo de costes tienen un efecto positivo sobre las

personas, los equipos y los sistemas de trabajo de tal forma que las tareas
se llevan a cabo de forma correcta a la primera vez.
¾ Costes de evaluación: Son todos aquellos originados como consecuencia

de la implantación y puesta en marcha de actividades tendentes a
comprobar o verificar que se están consiguiendo los estándares de calidad
deseados. Ejemplos de estos tipos de costes pueden ser los derivados de la
realización de encuestas de satisfacción a los pacientes, la evaluación del
grado de implantación de un protocolo, la monitorización del nivel de
infección hospitalaria, la medición del grado de cumplimiento del
consentimiento informado, etc.
Los costes de evaluación surgen porque la organización no tiene una

confianza plena en que los costes de prevención consigan eliminar todos los
errores y tiene la necesidad de comprobar lo que está sucediendo.
Costes de la No Calidad o de la No Conformidad: son

aquellos costes asociados a los fallos o errores que

finalmente se producen en la elaboración de los productos o en la dispensación de
servicios y que hacen que estos no se ajusten a los niveles o especificaciones de
calidad deseados ni a los requisitos o expectativas de los clientes. Están
constituidos por la suma de los costes de los fallos internos y de los fallos externos:
¾ Costes de fallos internos: son los costes provocados por los productos o
servicios que no cumplen con los requisitos de calidad establecidos pero que
son detectados antes de su “entrega” al cliente y, por tanto, éste no sufre
sus consecuencias. Ejemplos de este tipo de costes en nuestro sistema
podrían ser los originados como consecuencia de errores administrativos
corregidos a tiempo, medicamentos o material caducado que hay que
desechar, búsqueda de historias clínicas que no se han devuelto a tiempo al
archivo, material estéril que se desprecinta y no se usa, etc.
¾ Costes de fallos externos: Son los costes que aparecen por fallos o
errores en los productos o servicios y que son detectados cuando ya se ha
entregado dicho producto o se ha realizado dicho servicio.
En el medio sanitario podemos poner como ejemplo típico de ese tipo de

coste los derivados de la tramitación de reclamaciones, de las infecciones
hospitalarias, de una reacción alérgica, de un error en la medicación, de una
demanda, de una repetición de una radiografía por una mala imagen, del
agravamiento de un enfermo por problemas de coordinación asistencial, etc.
Entre estos diferentes elementos de coste pueden establecerse algunas reglas:
¾ Los costes de prevención suelen representar en cualquier organización el

menor porcentaje de los costes totales de la calidad y actúan de forma
significativa sobre los fallos: cuanto mayor es la inversión en prevención,
menores serán los costes relativos a los fallos.
¾ Los costes de evaluación también actúan sobre los fallos, pero en otro
sentido: al aumentar la evaluación se detectan más errores internos, pero
disminuyen los externos (porque los hemos detectado antes de que lleguen
al paciente). De esta forma, aunque el número de fallos totales permanece
constante, disminuyen sus costes asociados porque las consecuencias y el
coste de un fallo externo viene a ser de dos a cuatro veces mayor que el de
uno interno.
Tradicionalmente las organizaciones sanitarias han centrado su intervención en

la evaluación, tratando de asegurar la calidad que se presta a los pacientes
tomando como base la supervisión de las actuaciones del servicio suministrado.
Este tipo de estrategia conduce a una cultura de la calidad como inspección y a una
creencia de que la calidad es muy cara ya que hay que invertir mucho en tareas de
supervisión y evaluación y se detectan también numerosos fallos internos que hay
que corregir. Es la cultura del clásico “control de la calidad”.
Sin embargo, la manera más efectiva de reducir los costes totales de la calidad
y de conseguir unos mejores resultados asistenciales desde todos los puntos de
vista es invertir en prevención, pues con ella se reduce el número de fallos totales y
se necesita invertir mucho menos también en evaluación. De ahí la importancia de
la formación continuada, de la elaboración e implantación de protocolos y guías de

práctica clínica, del diseño de procesos, de necesidad de informar adecuadamente a
los pacientes, de la medicina basada en la evidencia, etc. Es la cultura de la
“gestión de la calidad” y de la “calidad total”.
En la figura siguiente puede observarse como evolucionan los diferentes elementos

de coste comentados desde una organización inmadura, con una gran carga
económica por costes en fallos y costes de evaluación y muy poca inversión en
prevención, hasta una organización excelente donde se ha reducido
sustancialmente el coste total de la calidad debido principalmente a un aumento
pequeño, pero efectivo, de las inversiones en prevención.
Figura 3: Evolución del coste total de la calidad

Coste Total de la Calidad
Fallos
Evaluación
Prevención
Tiempo
Organización Organización
inmadura excelente
La medida y control de los costes de la calidad puede constituir un potente
detector de áreas de mejora en la organización y un buen mecanismo tanto para
observar los logros conseguidos como para percibir el auténtico impacto causado
por la implantación de las medidas correctoras seleccionadas. De hecho es la base
de una herramienta de gestión y la filosofía que late bajo las metodologías ABQ
(Activity Based Quality) y ABC (Activity Based Costing), cuya explicación
sobrepásale propósito de estas páginas.
Una aproximación a la implantación de estas dos metodologías (ABQ y ABC)

en nuestro sistema sanitario puede consultarse en la siguiente publicación del
antiguo INSALUD:
http://www.ingesa.msc.es/estadEstudios/documPublica/guiasIntegrada.htm

Unidad 2
Mejora continua
2.1 EL CICLO DE EVALUACIÓN Y MEJORA: FASES DEL CICLO
Introducción
Existen muchas propuestas metodológicas para poner en marcha

las actividades de evaluación y mejora de la calidad en el ámbito de
las organizaciones (modelo FOCUS-PDCA, modelo 4x4, etc.). En
todas ellas puede identificarse un esquema de desarrollo común con
pequeñas variaciones (Medir - Analizar - Mejorar) y una continuidad
cíclica de acciones que ha llevado a denominar a esta fase como
CICLO DE LA CALIDAD O CICLO DE LA EVALUACIÓN Y MEJORA DE
LA CALIDAD. Como componentes fundamentales de ese ciclo
estarían:
¾ Identificar problemas u oportunidades de mejora: Es la fase inicial del ciclo y

consiste en la detección de los principales problemas existentes en un determinado
ámbito de la organización, en nuestro caso, de la atención sanitaria. Más adelante
hablaremos de las diferentes fuentes de información y herramientas que pueden
servirnos para la identificación de esos problemas.
¾ Seleccionar (priorizar) las situaciones mejorables más relevantes: Una vez

identificados los diferentes problemas existentes, el siguiente paso consiste en saber
elegir con acierto por cuál de ellos hay que empezar, ya que lo habitual es que los
sistemas de identificación nos arrojen muchos problemas al mismo tiempo y no todos
ellos tengan igual trascendencia o se presten a una solución igualmente factible. En la
metodología de la calidad existen también diversas herramientas para ayudarnos a
dar prioridad a esos problemas.
¾ Análisis causal: Cuando ya tenemos identificado y seleccionado el problema a tratar

hay que hacer un análisis inicial para tratar de averiguar las posibles causas que
están influyendo en su aparición. La mayor parte de las veces los problemas de
calidad tienen un origen múltiple y nos veremos obligados a seleccionar y corregir
sólo aquellas causas que tienen una contribución más importante ante la
imposibilidad de dar solución a todas a la vez (las “pocas vitales”).
¾ Medición de la situación actual: la medición del problema tiene cuatro objetivos

primordiales: determinar cuál es la situación real de partida, comprobar las hipótesis
causales que hayan podido generarse en la fase de análisis, identificar nuevas causas
que hasta entonces permanecían ocultas y servir de referencia para poder evidenciar
las mejoras que se logren. En la fase de medición podemos diferenciar dos grandes
apartados:
• Fijación de criterios: Los problemas que afectan a un determinado proceso o

servicio suelen estar definidos sólo de forma genérica y hay que acotarlos y
fijarlos con más concreción para poder abordarlos y analizarlos con precisión y sin
equívocos. En el ámbito de la asistencia sanitaria suelen utilizarse para este fin los
denominados “criterios de práctica”. Los criterios de práctica son juicios o
afirmaciones sobre lo que constituye el patrón correcto de una buena práctica y,

Sistemas de Calidad y Mejora Continua – Mejora continua 49
en definitiva, determinan el parámetro o unidad de medida de lo que queremos
estudiar.
EJEMPLO:
Problema detectado: No se informa bien a los pacientes de las intervenciones.
Criterio de buena práctica: “Las historias clínicas de los pacientes intervenidos deben
contener un documento de consentimiento informado, firmado por el médico y por el
paciente antes de la intervención”
• Diseño de estudios de evaluación: Una vez definidos los criterios de buena

práctica hay que planificar y llevar a cabo estudios de evaluación para medir su
grado de cumplimiento en nuestro medio y con ello averiguar el nivel de calidad
en que nos encontramos. Los estudios de evaluación vendrían a responder a la
pregunta de ¿qué está pasando en nuestro entorno en relación con ese criterio de
práctica? La epidemiología y la estadística son dos disciplinas de gran ayuda para
el diseño de estudios en esta fase.
¾ Propuesta e implantación de acciones de mejora: Tras estudiar y conocer el

problema hay que idear, proponer, seleccionar e implantar las medidas más
apropiadas para corregirlo o mejorar su situación de partida. En la mayoría de las
ocasiones la puesta en marcha de medidas nuevas va a tropezar con dificultades de
implantación (resistencia al cambio) más o menos previsibles. Dentro de la estrategia
de implantación de las acciones de mejora conviene estudiar de antemano en qué van
a consistir estas dificultades y cuál es la mejor forma de prevenirlas y vencerlas para
tener preparados mecanismos de contrapeso que faciliten el logro de lo que
queremos poner en marcha.
¾ Reevaluación: Pasado algún tiempo desde que hemos implantado las acciones de
mejora hay que volver a evaluar la situación para comprobar si realmente hemos
conseguido cambiar algo. En este proceso de reevaluación es posible descubrir que
algo no está funcionando como habíamos previsto inicialmente y podemos corregirlo
para tratar de conseguir lo que nos habíamos propuesto. Tras esta fase de
reevaluación el círculo se cerraría entrando el problema con su nueva dimensión a
competir otra vez en la fase de selección con el resto de problemas que hemos ido
detectando.

El ciclo completo de evaluación podemos verlo representado de forma gráfica en la
siguiente figura:
PROBLEMAS IDENTIFICADOS
SITUACIONES MEJORABLES
PRIORIZACIÓN
ANÁLISIS
CAUSAL
FIJACIÓN DE
REEVALUACIÓN CRITERIOS
Y AJUSTE
MEDICIÓN
IMPLANTACI ESTUDIOS DE
ÓN DE EVALUACIÓN
ACCIONES
DE MEJORA
Figura 1: Ciclo de evaluación y mejora de la calidad

1. Identificación y definición de problemas y oportunidades de mejora
Existen dos enfoques básicos para llevar a cabo los programas de calidad en los servicios o
en las instituciones sanitarias:
El enfoque por problemas
El enfoque mediante sistemas de monitorización.
Ambos enfoques son complementarios y suelen utilizarse de forma simultánea en la

mayoría de las ocasiones.
El enfoque por problemas (u oportunidades de mejora)

consiste básicamente en elaborar una lista de problemas,
utilizando cualquiera de las herramientas existentes para ello
(brainstorming, Delphi, grupo nominal, etc.), establecer una
jerarquía de prioridades, y, a partir de aquí, iniciar el ciclo de
evaluación y mejora de la calidad (medición, análisis,
identificación y aplicación de medidas correctoras y reevaluación
de la situación). Viene a responder a la pregunta: ¿Qué
podemos mejorar?.
Este sistema de abordaje de la calidad es fácil de aplicar y requiere una formación

metodológica básica, aunque tiene el inconveniente de que no aporta una imagen global del
funcionamiento o de la calidad del servicio o institución. Se corre el riesgo además de tener
alcances muy limitados con las mejoras si no somos capaces de priorizar y seleccionar
adecuadamente aquellas oportunidades o problemas verdaderamente relevantes.
Por su parte, el enfoque mediante sistemas de monitorización consiste en recoger y

analizar de forma continuada y sistemática una serie de datos (indicadores) de las
principales áreas de actividad de un determinado servicio u organización (es decir, de sus
procesos clave), poner en marcha los cambios o las mejoras que se consideren necesarias
cuando se identifiquen situaciones problemáticas o susceptibles de mejora y comprobar de
forma continuada la efectividad de dichos cambios.
En el fondo, se trata de aplicar de una forma sistemática y global la mecánica de la

detección de problemas a las actividades principales de un servicio sanitario, lo cual facilita
una visión de conjunto. Responde a la pregunta: ¿Estamos haciendo bien lo más
importante?. En la siguiente unidad nos detendremos de forma específica en los métodos
para la definición de indicadores y sistemas de monitorización.

Fuentes de identificación de problemas de calidad
De forma genérica, por problema de calidad entendemos
“toda situación considerada como deficiente o mejorable por parte del paciente
o sus familiares (cliente externo), por parte los profesionales (cliente interno) o
por la organización.”
También pueden considerarse como problemas aquellas

situaciones de riego o puntos críticos que pese a no haber
provocado todavía ninguna deficiencia concreta, de no corregirse
podrían ocasionarla en el futuro. Se actuaría así de forma
preventiva. Por ejemplo, si considerásemos como punto crítico el
lavado de manos del personal sanitario entre paciente y paciente
y pusiéramos en marcha una acción de mejora para garantizar
esta práctica, evitaríamos la aparición futura de infecciones
cruzadas entre pacientes y profesionales que, en realidad, es el
verdadero problema que tratamos de evitar. Hay quien hace distinción entre “problema”
–deficiencia ya manifiesta”- y “oportunidad de mejora” –situación mejorable que no se ha
traducido todavía en problemas concretos, pero cuya corrección puede suponer un
importante beneficio-. La distinción, sin embargo, es más académica que real ya que su
abordaje metodológico es el mismo. Nosotros aquí utilizaremos ambos términos de forma
indistinta.
Las fuentes de información para la detección de posibilidades de mejora y los métodos para
obtener esa información pueden ser múltiples:
Figura 2: Métodos de identificación de problemas

FUENTE MÉTODOS
De grupo: Individuales:
- Técnica de Brainstorming o - Observación directa

PROFESIONALES lluvia de ideas - Encuestas de opinión
- Técnica del grupo nominal - Buzón de sugerencias
- Diagrama de flujos - Declaración de incidencias
- Grupos focales - Estudios o encuestas de

- Grupo nominal opinión o de satisfacción
- Opinión de grupos - Entrevistas libres o
PACIENTES Y FAMILIAS organizados semiestructuradas
- Escucha activa
- Reclamaciones y
sugerencias
- Informe de usuario
- Estudios de monitorización
SISTEMAS DE - Estudios de registros clínicos
INFORMACIÓN - Cuadros de mando
- Benchmarking
En resumen, se trata de escuchar la voz del “cliente externo”, la voz del “cliente
interno” y la “voz del desempeño”, es decir de cómo estamos realizando nuestra

actividad. Cada una de las fuentes y métodos tiene sus luces y sombras y no es posible
establecer una pauta sencilla de cuál utilizar en qué ocasiones.
Las reclamaciones, sugerencias y las encuestas de opinión son, desde luego, fuentes
individuales de primer orden para escuchar la voz de los clientes externos e internos,
aunque la lluvia de ideas, el grupo nominal o los grupos focales son técnicas grupales que,
por la interacción personal directa que suponen, pueden enriquecer mucho la apreciación de
los puntos de vista de los profesionales y pacientes. Los sistemas de información internos
propios de la organización sanitaria (cuadros de mando, infección hospitalaria, demoras,
listas de espera, etc.) constituyen también una fuente muy accesible para rastrear
problemas de calidad y deben consultarse sistemáticamente, sobre todo cuando se quieren
determinar mejoras en el funcionamiento interno del servicio sanitario. Una organización
sanitaria que quiera avanzar hacia la excelencia debería encauzar proyectos de mejora y,
por tanto, identificar oportunidades, en esas tres grandes áreas (cliente externo, cliente
interno y desempeño), poniendo quizá un especial énfasis en aquellos que afectan de una
manera más directa a los pacientes que, en definitiva, son los destinatarios finales de las
actuaciones sanitarias.
Definición de los problemas de calidad:
Una etapa clave del ciclo de mejora que muchas veces suele pasarse por alto o suele
entenderse como un mero formalismo es la definición de los problemas. Los problemas de
calidad identificados hay que acotarlos y definirlos con la mayor precisión y operatividad
posible para poder entenderlos y comunicarlos con claridad. Todos los miembros del equipo
de mejora deben tener una apreciación común y clara de los problemas o de las cuestiones
que se están planteando para poder pasar a la siguiente fase, la de priorización, con una
idea bastante precisa de lo que se esconde detrás de cada propuesta.
Un error frecuente en esta fase es el de formular los problemas, sobre todo si estos son
conocidos desde hace tiempo, incluyendo en su enunciado un correlato de causas y
soluciones que dan ya por sentado y hecho el análisis de la situación y que limitan el
pensamiento creativo y la búsqueda de las soluciones verdaderamente eficaces.
Por el contrario, el enunciado de un problema debe dar luz sobre el objetivo exacto de la
mejora, indicando con claridad qué es lo deficiente y no por qué y cómo arreglarlo.
Algunas consideraciones a tener en cuenta a la hora de definir los problemas son los
siguientes:
9 Procurar definirlos por los efectos (síntomas) que producen sobre la calidad y las
personas a las que afecta: por ejemplo, reclamaciones que se han producido por
un determinado hecho.
9 Describirlos de forma específica, sin mezclarlos con otros problemas
9 Dar evidencias a ser posible cuantitativas del problema: ¿cómo nos daremos
cuenta de que se ha resuelto el problema.
9 Formularlo de forma aséptica, sin mencionar causas ni posibles soluciones, ni
culpabilizar a nadie.

Algunos ejemplos de definiciones de correctas e incorrectas se muestran en la siguiente
tabla:
Figura 3: Ejemplos de definiciones de problemas de calidad
DEFINICIÓN INCORRECTA DEFINICIÓN CORRECTA
La citación de los pacientes es mala La principal causa de queja de los

pacientes en consulta externa son las
colas y la larga espera en la ventanilla de
citaciones
No hay que poner la profilaxis antibiótica en El 30% de los enfermos reciben la

la planta porque pasa mucho tiempo hasta la profilaxis antibiótica con una antelación
intervención superior a 2 horas a su operación
Los directores tendrían que pasearse más El 75 % del personal se siente alejado de
por las plantas los mandos directivos.
Los cursos de formación continuada hay que El 80% de los encuestados están en
hacerlos en jornada de trabajo desacuerdo con el horario de los cursos
No se informa bien a los pacientes de lo que El 65 % de los pacientes manifiesta que

se les va a hacer no se les informa de las pruebas que les
van a hacer
Además del enunciado correcto, conviene en la fase de definición de problemas elaborar

un pequeño cuestionario o ficha en la que se detalle para cada uno de ellos:
¾ Las consecuencias que el citado problema está ocasionando, sobre todo en
cuanto a impacto en los pacientes, en costes, en los empleados, etc.
¾ El objetivo de mejora que perseguiríamos si iniciáramos un proyecto para
corregir ese problema
¾ La justificación de por qué sería conveniente corregir este problema sobre
todo en comparación con otros.
¾ Los indicadores que vamos a emplear para describir el problema y poner en
evidencia las mejoras conseguidas
La descripción de cada uno de estos apartados sirve para tener una visión general
del impacto real de cada problema, de la importancia de cada mejora y de sus
posibilidades de medición (todas las mejoras deben poder medirse) por lo que va a jugar
un papel muy importante como herramienta de comunicación para transmitir de forma
concisa y ordenada el mensaje de lo que se pretende cambiar con un determinado
proyecto. A continuación se muestra un ejemplo de una ficha de definición de problemas:

Figura 4: Ejemplo de Ficha de definición de un problema de calidad
FICHA DE DEFINICIÓN DE PROBLEMAS

Problema u oportunidad de mejora:
“El 65 % de los pacientes manifiesta que no se les informa de las pruebas que se les van a hacer”
Consecuencias del problema (Situación actual):
- Para los paciente: aumento de la insatisfacción con la atención, rechazo de pruebas no

deseadas, reclamaciones, inadecuada preparación para determinadas pruebas, inasistencia
por a las citas, mayor demora.
- Repercusiones en costes: desaprovechamiento del tiempo de las pruebas que se
rechazan, repetición de pruebas, mayor gestión de reclamaciones, posibles demandas
judiciales
- Otras repercusiones: desconfianza en el sistema, conflictos entre profesionales y
pacientes, aumento de la demora.
Objetivo de la mejora (finalidad del proyecto de mejora):
“Mejorar la información a los pacientes sobre las pruebas que se van a realizar”
Justificación (¿por qué es importante el proyecto?):
La mejora de la información y de la satisfacción de los pacientes es uno de los objetivos estratégicos de

la organización sanitaria, la mejora de la información a los pacientes impacta de forma positiva en todo
el proceso asistencial.
Principales indicadores para medir los cambios y la situación de partida
- % de pacientes que manifiesta que no se les informa adecuadamente de las pruebas que se
le van a hacer (encuesta).
- % de pacientes a los que se ha realizado una prueba de riesgo y tiene el documento de
consentimiento informado adecuadamente cumplimentado en la Historia clínica.
- % de pruebas suspendidas por mala preparación del paciente (de las que requieren
preparación previa).

Aunque en muchas ocasiones no es preciso ir a buscar los problemas específicamente
sino que vienen solos a través de cualquiera de los colectivos mencionados más arriba,
existen diferentes herramientas o métodos de trabajo que pueden ayudar a los equipos
de mejora a identificar y seleccionar las oportunidades de mejora más relevantes de un
área determinada.
En un módulo anterior ya hemos visto los diferentes usos y método de aplicación de las
herramientas más habituales en las actividades de mejora de la calidad. A modo de
recordatorio se reproduce aquí la tabla que sintetiza los principales usos de dichas
herramientas para subrayar la aplicación de muchas de ellas como instrumentos para la
detección de problemas.
Figura 5: Usos de las diferentes herramientas de la calidad
Identificar Proponer Identificar la

Analizar las
los Priorizar acciones de acción más
causas
problemas mejora conveniente
CUALITATIVAS:
Lluvia de ideas X X X
Grupo Nominal X X X X X
Diagrama de flujo X X X X
Análisis de afinidad X X X X
Diagrama de causa-
X X X
efecto
Campo de fuerzas X X X X
Técnica Delphi X X X
Comparación por pares X X
Parrilla de priorización X X
CUANTITATIVAS:
Diagrama de Pareto X X X X X
Gráficos de control X
Histograma X X X
Estratificación X X X
Diagramas de dispersión X X X

Ejemplo:
Para tratar de hacer más comprensible el texto, vamos a seguir todo el ciclo de evaluación con un ejemplo.
Comenzaremos con los apartados correspondientes a la identificación y definición de problemas:
EJEMPLO (Parte I):
Identificación de oportunidades de mejora en la Comisión de Infecciones:
En su primera sesión del año 2007 el Presidente de la Comisión de Infecciones del Hospital incluyó
como único punto en el orden del día de la reunión el siguiente texto: “Propuesta de acciones
para 2007”. Ninguno de los miembros de la Comisión había recibido más información y todos
pensaban que su Presidente, como acostumbraba otras veces, vendría con un plan de trabajo
prefijado que expondría de forma más o menos pormenorizada y lo sometería posteriormente a
votación para su aprobación.
Sin embargo, ese año el Presidente vino sin plan y, al parecer, también sin ideas. Nada más iniciar
la sesión lanzó la siguiente cuestión:
- ¡Buenos días¡. Gracias a todos por venir. Este año no hay plan de trabajo concreto y me gustaría
que decidiéramos entre todos a qué podríamos dedicarnos. Vamos a exponer cada uno de nosotros
un problema concreto en el que consideramos que deberíamos trabajar este año. El Secretario irá
anotando todas las sugerencias. Solo hay que exponer una idea por persona y no es preciso
argumentarlas de forma muy detallada. Tampoco hay que hacer comentarios ni apostillas a
ninguno de los que esté hablando y no vale repetir lo que alguien ha dicho ya.
Sin dejarles tiempo a reaccionar miró a quien tenía a su izquierda y dijo:
- Comencemos por usted, Dr. Ruiz, en su opinión cuál es el principal problema que tiene el hospital
en relación con las funciones que tiene encomendadas la Comisión de Infecciones?.
El Dr. Ruiz, que sintió de repente el peso de todas las miradas, se removió un poco en su asiento y
contestó de forma un tanto acelerada:
- Los antibióticos, que se consumen mucho y mal indicados…
- ¿Y usted, Dr. Moral – toda la atención del grupo se trasladó al unísono un puesto más allá- cuál
cree que es nuestro principal problema?
- .. pues que tenemos muchas infecciones según el último informe de incidencia, sobre todo
en los enfermos operados...
- Uno por uno todos fueron respondiendo un tanto inquietos por la tensión de tener que decir algo
original cuando veían que los compañeros anteriores agotaban sin miramientos el pozo de las
ocurrencias más comunes:
- El personal no se lava las manos entre paciente y paciente, sobre todo los médicos..
- Entran muchas visitas en las habitaciones y eso puede ser una fuente de infecciones para
los enfermos. Teníamos que hacer algo.
- No se cumple el protocolo de profilaxis antibiótica que elaboramos el año pasado. Ponen los
antibióticos que les da la gana...
- Tendríamos que usar solo instrumental desechable de un solo uso...
- El personal no sabe de antibióticos, usa el último que le presentan los representantes y eso
acabará creándonos problemas de resistencias..
- ...había que adquirir maquinillas eléctricas para el rasurado prequirúrgico porque provocan
menos erosión de la piel y los enfermos se infectan menos ..
Siguieron así hasta que sus mentes se quedaron en blanco y ya no sabían nada más que
responder. El Presidente dio por terminado el turno de sugerencias.

EJEMPLO (Parte II)
Definición operativa de los problemas
Tras consultar algunos informes internos, la Comisión de infecciones redefinió los problemas
detectados en los siguientes términos:
1. Existencia de un consumo inadecuado de antibióticos (se desconoce la cifra).

2. En el último año la incidencia de infecciones de herida quirúrgica ha aumentado del 5 al 7,3
%.
3. Cumplimiento inadecuado del protocolo de lavado de manos (se desconoce el grado).
4. Posibles infecciones por el control inadecuado del número de visitas a las habitaciones de
los pacientes.
5. Bajo cumplimiento del protocolo de profilaxis antibiótica (se desconoce la cifra)
6. El instrumental quirúrgico del hospital no es de un solo uso
7. Prescripción de antibióticos nuevos de forma poco controlada
8. Rasurado prequirúrgico de tipo mecánico
2.- Selección de prioridades
No todos los problemas de calidad detectados tienen igual

relevancia ni requieren igual dedicación o esfuerzo. El
establecimiento de una jerarquía de prioridades entre ellos es una
etapa muy importante que va a determinar el sentido de todas las
actuaciones posteriores. En muchas organizaciones, la inadecuada
selección de problemas y, por consiguiente, de proyectos de
mejora, es una de las causas del fracaso de las iniciativas de
mejora de la calidad que se tratan de poner en marcha. Los dos
errores más frecuentes en este sentido suelen ser la apuesta por
proyectos muy complejos (que algunos autores han calificado como “proyectos tipo hambre
en el mundo”), muy atractivos por sus dimensiones, pero inabordables para la mayoría de
los equipos de mejora y, en el otro extremo, la selección y puesta en marcha de muchos
proyectos pequeños a la vez, que acaban vagando a la deriva y terminan por encallarse por
falta de dirección, de guía y de apoyo suficientes.
En la fase de selección de problemas (o proyectos) podemos distinguir tres subetapas:
1. Selección previa
2. Evaluación-Priorización
3. Selección definitiva

1. Selección previa:
La ficha de definición de problemas comentada en el

apartado anterior puede utilizarse como primera criba
para descartar algunos de los proyectos que no cumplen
algún requisito mínimo, como aquellos que no tengan un
objetivo claro de mejora o que carezcan de una medida
concreta para poder evidenciar los cambios. También
deberían eliminarse en un primer descarte aquellos
problemas cuya causa o solución son muy evidentes o
demasiado obvias. En estos casos no es preciso perder
el tiempo siguiendo todos los pasos del ciclo de mejora,
basta simplemente con implantar la corrección ya
conocida. Por ejemplo, si uno de los problemas es que los pacientes se quejan
repetidamente porque no tienen sillas donde sentarse en la sala de espera, el único paso a
seguir es trasladar este hecho a la dirección para que tome la decisión de comprar o no las
sillas.
2. Evaluación/Priorización:
Una vez hecha esa primera selección, los diferentes problemas que han sido identificados
deben ser evaluados para determinar cuál de ellos es el más conveniente para iniciar un
proyecto de mejora. Para evaluar y priorizar problemas de calidad pueden emplearse varios
métodos como los de clasificación ordenada (escala lineal, comparación por pares,
ponderación, asignación directa, etc.) o de consenso (grupo nominal, delphi, etc.), aunque
sin duda el método más empleado es el de la parrilla de análisis, de priorización o matriz
multicriterio (ver apartado de herramientas para la mejora). Básicamente esta técnica
consiste en valorar cada problema sobre la base de una serie de criterios o parámetros,
entre los que suelen encontrarse casi siempre los siguientes:
1. Número de pacientes o trabajadores afectados por el problema (magnitud).

2. Gravedad o riesgo (severidad) que comporta el problema.
3. Coste diferencial (entre los de la solución prevista y los que está ocasionando el
problema).
4. Factibilidad de la solución, es decir disponibilidad de medios y recursos,
aceptabilidad de la medida y capacidad del equipo para resolver el problema de
forma autónoma.
No existe una regla fija sobre el método más adecuado a emplear en cada caso. Más que
por la obtención fácil de resultados matemáticos que nos liberen de la responsabilidad de
decidir, el método de selección de prioridades debe elegirse por su mayor o menor
capacidad para traducir con fidelidad el proceso de reflexión subyacente sobre los
problemas de calidad que se están analizando. En este sentido, en dependencia de los
temas que se estén tratando pueden incluirse otros criterios adicionales para ayudarnos a
matizar más ese proceso de selección, como por ejemplo:
- Impacto del problema en la satisfacción de los pacientes y los familiares.

- Impacto del problema en la satisfacción de los profesionales.
- Coste de la "no calidad" .

- Número de trabajadores y gestores interesados en que se resuelva el problema.
- Número de profesionales implicados por el problema.
- Posibles resistencias en el desarrollo del proyecto.
- Complejidad del problema.
3. Selección definitiva:
La utilización de matrices de criterios asegura que

todos los participantes tienen en cuenta una serie de
factores que interesa no pasar por alto a la hora de
evaluar las diferentes opciones; pero no deja de ser
una valoración parcial, ceñida exclusivamente a las
variables utilizadas como criterios, que eclipsa la
riqueza de matices que pueden entrar en juego a la hora
de tomar una decisión definitiva, por eso es
recomendable que una vez terminada de hacer la
matriz de priorización, el equipo de mejora repase la
congruencia de la selección y de la posición de las
diferentes opciones y que aplique el sentido común y cambie éstas de orden si el
consenso del grupo así lo decide. Lo mismo puede decirse de cualquier otro método de
ordenación que empleemos: todos ellos no son sino simples herramientas de ayuda y,
finalmente, debe imponerse siempre el sentido común y el consenso del grupo sobre la
frialdad de los números.
Siguiendo con nuestro ejemplo, a continuación se muestra el resultado de aplicar

una matriz de priorización a los diferentes problemas que teníamos identificados

EJEMPLO (Parte 3):
Selección de prioridades según una matriz de priorización con criterios explícitos
Puntuaciones asignadas por la Comisión de Infecciones (media de todos los miembros) a los problemas
identificados. Cada criterio se puntuaba entre un mínimo de 1 y un máximo de 5 puntos.
Se ha sombreado el problema finalmente seleccionado en primer lugar.
PACIENTES A LOS
INDEPENDENCIA
BAJO COSTE DE
CORRECTORAS
FACILIDAD DE
RIESGO PARA
QUE AFECTA
NÚMERO DE
PRIORIDAD
PACIENTES
MEDICIÓN
MEDIDAS
EXTERNA
(SUMA)
TOTAL
PROBLEMA DE CALIDAD
Existencia de un consumo
inadecuado de antibióticos (se 4 2,5 2,3 3 3,2 15 4
desconoce la cifra).
En el último año la incidencia de

infecciones de herida quirúrgica ha 3,5 3,7 3 3,3 5 18,5 2
aumentado del 5 al 7,3 %.
Cumplimiento inadecuado del

protocolo de lavado de manos (se 4 3 3,2 4 1 15,2 3
desconoce el grado).
Posibles infecciones por el control

inadecuado del número de visitas a 1,7 2 2 2 1 8,7 8
las habitaciones de los pacientes
Bajo cumplimiento del protocolo de

profilaxis antibiótica (se desconoce 3,5 3,1 4,2 4 4 18,8 1
la cifra)
El instrumental quirúrgico del

hospital no es de un solo uso
4 1,2 1 1 4 11,2 7
Prescripción de antibióticos nuevos

de forma poco controlada
3,6 3 2,5 2,5 3 14,6 5
Rasurado prequirúrgico de tipo

mecánico
3,5 1,2 2 1 4 11,7 6

3.- Análisis de problemas:
Una vez seleccionado y definido el problema, el paso siguiente del ciclo es la realización
de un análisis inicial del mismo.
Se trata en definitiva de
“saber cuál es la situación de partida, descubrir cuáles son los motivos más
probables que están originando el problema y de determinar su peso específico
(su contribución particular al problema).”
Determinar la situación de partida implica medir; es decir, recoger datos y calcular

indicadores que nos sirvan de “termómetro” para comprobar la evolución de las mejoras. El
trabajo de medición (al que se dedican los dos siguientes apartados del ciclo de mejora) es
uno de los más arduos y costosos por lo que conviene planificarlo de forma adecuada para
no tener que repetirlo. En este sentido, la elaboración de hipótesis con las posibles causas
que están originando el problema puede ayudarnos a identificar las diferentes variables o
tipos de datos que tenemos que recoger y tener en cuenta a la hora de realizar esa primera
medición.
A menudo las personas identifican un problema y

deciden sobre la marcha, sin pararse en más
reflexiones, que ya saben todo al respecto, incluso la
causa, y sacan una conclusión que ya tenían
pensada. Esto suele desembocar en que las
soluciones que se adoptan fallan y no se consigue
solucionar el problema. La resolución correcta de un
problema implica no limitar la creatividad con
prejuicios o conclusiones previas y hacer un análisis más
profundo. Y este paso es crucial para que todo el
proceso de mejora se desarrolle correctamente.
De forma esquemática, la etapa de análisis de causas se desarrolla en tres pasos:
1.- Exploración de causas:
Consiste en examinar y analizar todos los datos iniciales que podamos tener sobre el
problema para tratar de descubrir pistas sobre las posibles causas ocultas que están
actuando sobre el mismo. Las herramientas más útiles en esta fase son el gráfico de Pareto,
los histogramas, los gráficos de tendencias o los diagramas de flujo.
2.- Generación de hipótesis:
Se trata de profundizar bajo los síntomas superficiales del problema y generar ideas sobre
las verdaderas causas ocultas que están actuando sobre el mismo y que son responsables
de que algunos problemas por más que son “solucionados” una y otra vez sigan
manteniéndose como si tal cosa. Las herramientas que podemos utilizar en esta fase son la
tormenta de ideas, el diagrama de causa-efecto y el diagrama de flujo.

3.- Comprobación de hipótesis:
Con las dos fases anteriores del análisis

causal, el problema puede quedar perfectamente
determinado si su origen es obvio y podremos
estar ya en disposición de buscar las soluciones más
apropiadas para corregir las causas que hemos
descubierto. Sin embargo, la mayoría de las veces se
necesitará precisar y comprobar si los factores que se
han apuntado como responsables del problema son
verdaderamente los causantes del mismo y, si es así,
en qué medida está contribuyendo cada uno de
ellos. Esta comprobación debe hacerse a partir de
datos. Para facilitar la detección de los diferentes
factores contribuyente podemos organizarlos utilizando diagramas de dispersión,
estratificación, o las mismas herramientas que en la fase de exploración (gráfico de
Pareto, histograma y gráfico de tendencias).
La mayor parte de las veces se necesita pasar por varias rondas de exploración-
hipótesis-verificación antes de precisar con exactitud la causa raíz de un problema, por lo
que va a ser inevitable tener que recoger o reorganizar los datos en varias ocasiones.
Desde el punto de vista operativo, la fase tercera del anterior esquema (comprobación de
hipótesis) es la que necesariamente implica medición y agrupación específica de datos y es
la que en la práctica va a marcar las condiciones para la recogida de esa información, por lo
que si somos suficientemente creativos en la fase de generación de hipótesis e
identificamos adecuadamente todas aquellas que nos vamos a ver obligados a contrastar,
podríamos aprovechar una única recogida de datos tanto
para conocer la situación de partida del problema como
para comprobar la contribución de los diferentes factores
causales identificados. Esta información es importante para
poder decidir cuál de las soluciones es la más apropiada y
para tener datos de referencia a la hora de reevaluar la
situación cuando hayamos implantado alguna acción de
mejora

Posiblemente, las tres herramientas más utilizadas para analizar y clasificar las causas son
el diagrama de Ishikawa, llamado también de causa-efecto o espina de pescado, el
diagrama de flujos y el diagrama de Pareto. Algunas pautas para saber cuando utilizar una
u otra se muestran en la figura siguiente:
Figura 6: Algunas herramientas para análisis causal
HERRAMIENTA CUÁNDO SE USA
Diagrama de flujos Cuando tenemos perfectamente identificado el proceso en el

que ocurre el problema y es necesario estudiar los pasos
específicos de ese proceso para ver por qué ocurre.
Diagrama causa- Para estructurar y clasificar una lluvia de ideas sobre las
efecto posibles causas del problema e identificar aquellos procesos
que pueden estar implicados.
Diagrama de Pareto Cuando tenemos mediciones sobre la frecuencia con la que

aparece el problema en relación con diferentes
circunstancias
La Comisión de Infecciones de nuestro ejemplo hizo un análisis y clasificación preliminar

del problema seleccionado mediante un diagrama causa-efecto:

4.- Medición del problema. Elaboración de criterios
Medir es otra de las etapas claves del ciclo de mejora. Con la medición
se pretende objetivar cuantitativamente la situación de partida y
disponer de una variable principal, la “Y del proyecto” , para
orientarnos sobre la evolución de los cambios logrados cuando se
introduzcan las mejoras oportunas. La medición suele desarrollarse en
las siguientes fases:
1. Identificación de las mediciones a realizar: Ya en la fase de definición y de

análisis de problemas habremos identificado, “grosso modo”, cuáles son las
mediciones más adecuadas para conocer y estudiar el problema. Es preciso ahora
tomar una decisión definitiva al respecto y seleccionar aquellas que nos sean más
útiles tomando como base dos elementos de juicio: el valor intrínseco que tienen para
analizar el problema y su viabilidad a la hora de recoger los datos.
2. Elaboración de definiciones operativas: Una definición operativa es una

descripción clara y comprensible de lo que se pretende observar y medir para que
diferentes personas puedan entenderlo de la misma manera. Su objetivo es traducir
lo que se quiere saber en algo concreto que se pueda observar o medir de forma
consistente. No basta con decir, por ejemplo, que vamos a medir si los pacientes
están bien o mal informados, sino que habrá que definir previamente qué
entendemos por “bien” o “mal” informados. En el ejemplo siguiente puede entenderse
como en función de la diferente definición operativa que adoptemos los resultados de
la medición podrían variar sustancialmente:
Figura 7: Posibles definiciones operativas de paciente “bien informado”
“ Paciente que en la encuesta de satisfacción contesta que está

satisfecho o muy satisfecho con la información recibida”
“Paciente a quien se ha realizado un procedimiento quirúrgico y en
cuya historia clínica existe un documento de consentimiento
informado nominal, fechado y firmado tanto por el médico como
por el paciente”
“Paciente que responde en una encuesta que no le han realizado
ninguna prueba o exploración sin haberle informado previamente
del motivo de la misma”
La elaboración de definiciones operativas para medir cómo se está llevando a cabo una
determinada práctica asistencial nos lleva de plano a lo que, por el carácter tan específico
y complejo que tiene la práctica médica, se ha dado en llamar “audit médico” o, de una
forma más genérica, “audit clínico”. En el “audit médico”, en lugar de definiciones
operativas suele hablarse de “criterios”, “indicadores” y “estándares”. Dada la relevancia
que tiene, nos ocuparemos en el apartado siguiente del audit clínico.

3. Planificación del estudio de medición: La recogida de datos es, probablemente, la
fase más costosa e ingrata de todo el ciclo de mejora. Hay que dedicar tiempo a la
planificación correcta de esta fase (definición del tipo de estudio, variables a recoger,
plan de muestreo, fuente de datos, etc.) para asegurar que recogemos de forma
adecuada toda la información que vamos a necesitar y tener ciertas garantías de que
no vamos a precisar repetir ninguno de los pasos porque los datos son incompletos o
poco apropiados. Más adelante profundizaremos un poco más en esta fase.
4. Recogida de datos: Tras la planificación viene la fase de trabajo de campo en la que

tenemos que recoger los datos, utilizando para ello las plantillas de registro que
hayamos diseñado al efecto con el objeto de sistematizar esta tarea, reducir en lo
posible la posibilidad de errores y facilitar su posterior tratamiento estadístico y
análisis.
Audit médico:
Por analogía con los productos, que han de cumplir una serie de especificaciones iniciales
para ser considerados de calidad, en el caso de la asistencia sanitaria hay que definir
también cuáles son esas especificaciones iniciales que deben satisfacerse para que podamos
decir con cierta objetividad que dicha asistencia ha sido de calidad. En el terreno clínico-
asistencial, el proceso de evaluación llevado a cabo para comprobar el cumplimiento de
esas especificaciones es lo que se denomina “Audit médico”, que de una forma más
académica podríamos definir como la evaluación retrospectiva de la práctica asistencial,
realizada por los propios profesionales responsables de la asistencia y encaminada a
encontrar soluciones prácticas a los déficit que se detectan. Para esta tarea se utilizan los
criterios, los indicadores y los estándares.
Criterio:
Un criterio es una condición, un patrón, que ha de cumplir la práctica asistencial para ser
considerada de calidad. Son la expresión objetiva de los diferentes aspectos de la asistencia
que tienen una relación clara y directa con que ésta sea de calidad o no.
EJEMPLO:
Ejemplo de criterio: “las mastectomías por cáncer de mama han de realizarse

únicamente previa confirmación anatomopatológica de la existencia de la neoplasia”
Es decir, según el criterio del ejemplo no se concibe como actuación adecuada, que a una
enferma se le realice una mastectomía sin esperar a que el resultado de la biopsia confirme
que, efectivamente, tiene una neoplasia de mama.

Los criterios pueden ser clasificados en función de varias consideraciones:
Figura 8: Clases de criterios
Parámetro de clasificación Clases
- Implícitos (subjetivos)
Grado de especificación
- Explícitos (objetivos)
- Empíricos
Fuentes de elaboración
- Normativos (ideales)
- De estructura
Aspecto evaluado - De proceso
- De resultados
- Absolutos
Grado de exigencia
- Óptimos
a) Si nos atenemos a su grado de especificación pueden ser implícitos o explícitos:
Los criterios son implícitos cuando se basan en el juicio subjetivo de expertos que emiten
su opinión sobre un determinado hecho asistencial en función de su propio conocimiento y
experiencia. Por ejemplo, si pidiéramos a uno o varios cardiólogos de prestigio que
revisaran todos los casos de dolor torácico atendidos en el servicio de urgencias de un
determinado centro durante un mes y les pidiéramos que juzgasen si la atención fue
adecuada o no, sin más elementos de consideración ni referencia que su propia valoración
personal.
Este tipo de criterios no permiten las comparaciones ya que incluso una misma persona
puede emitir juicios diferentes sobre los mismos casos revisados en ocasiones diferentes.
Ejemplo de criterio implícito:
“Todos los pacientes que acuden a urgencias con dolor torácico deben ser atendidos
correctamente”.
Se dice que los criterios son explícitos cuando se fundamentan en patrones de actuación
que se detallan por escrito antes de la evaluación. Estos criterios suelen ser elaborados por
profesionales conocedores del proceso evaluado y por la objetividad que comportan pueden
llegar a ser aplicados por evaluadores no profesionales. Además, permiten las
comparaciones y pueden cuantificarse fácilmente.
Ejemplo de criterio explícito:
“Todos los pacientes que acuden a urgencias con dolor torácico deben tener un electrocardiograma
realizado en los primeros 10 minutos de su entrada en el servicio”

b) Pero además, en función de las fuentes a partir de las cuales se elaboran esos
criterios pueden distinguirse otros dos tipos:
¾ Empíricos: Se basan en la práctica habitual de un centro o servicio, generalmente

considerado excelente. Es decir, se fundamentan en niveles de atención cuyo logro
puede demostrarse y por tanto gozan de cierto grado de credibilidad y aceptación.
Ejemplo de criterio empírico:
“La estancia hospitalaria de los pacientes intervenidos con prótesis por fractura de cadera debe ser
igual o inferior a los 7 días (media nacional)”
El principal inconveniente de los criterios empíricos es que el nivel de atención que

marcan (el de la práctica habitual) podría ser inferior al que podría lograrse con la
aplicación de los conocimientos médicos actuales.
¾ Normativos (ideales): Se elaboran de acuerdo con el conocimiento teórico

disponible en las fuentes de información científica habituales (manuales, libros,
revistas, etc.). Pueden exigir niveles muy altos (“absolutos”) de atención,
representando la mejor atención médica posible, o redactarse de forma menos
exigente representando únicamente lo que se considera una atención médica
“aceptable” o “adecuada”.
c) Otra forma de clasificar los criterios es por el aspecto de la asistencia en que se centra su
función de evaluación: la estructura, los procesos o los resultados.
Los criterios de estructura hacen referencia al conjunto de medios materiales, humanos,

formativos y organizativos de un servicio o institución que se consideran necesarios para
prestar una asistencia en buenas condiciones. Aquí se parte de la hipótesis de que si
disponemos de una estructura adecuada estamos en condiciones de realizar una asistencia
de calidad
Ejemplo de criterio de estructura:
“En todas las unidades de enfermería debe haber una nevera para la conservación de
medicamentos con sistema de registro de temperaturas máxima y mínima”
Los criterios de proceso hacen referencia al conjunto de actividades que los profesionales
hacen para la asistencia al paciente, así como a la interacción y la respuesta de éste a
dichas actividades. Se parte de la hipótesis de que si mejoramos el qué y el cómo se hacen
las cosas, se mejorará lo que se consigue, los resultados. Los criterios de proceso son los
más abundantes en la evaluación sanitaria y la fuente de información más utilizada para su
evaluación es la historia clínica.

Ejemplo de criterio de proceso:
“Los pacientes de Atención Primaria deben tener realizado en el año anterior desde su última
visita un análisis para determinar su nivel de colesterol total”
Por último, los criterios de resultado se centran en el cambio del grado de salud del
paciente y en sus percepciones con respecto a la atención recibida. Los resultados son sin
duda el aspecto que más interesa desde el punto de vista de la evaluación sanitaria, aunque
tiene también dificultades de interpretación ya que la influencia de los servicios sanitarios
sobre el estado de salud no es exclusiva (en muchos casos, ni siquiera la más importante) y
muchos resultados son a largo plazo y, por tanto, no pueden medirse cuando se necesitan.
Ejemplo de criterio de resultado:
“Los pacientes intervenidos de hernia inguinal deben estar en condiciones de incorporarse a su vida
laboral habitual a las 3 semanas de la intervención”
Para A. Donavedian, los criterios son más o menos idóneos para la evaluación de la
calidad asistencial en función de una serie de atributos que se detallan en la figura 9.
Considerados de forma aislada, de todos ellos, el más importante es la validez:

Figura 9: Principales atributos de los criterios de evaluación
ATRIBUTO Explicación
Validez Tienen que ser capaces de medir aquello que tienen que medir y no
1. Científica otra cosa. Esta validez puede ser científica o consensuada entre los
2. Consensuada expertos y se deriva del grado de relación de la práctica definida
por el criterio y las consecuencias o resultado asistencial.
Importancia Relevantes desde el punto de vista de ser decisivos a la hora del

manejo clínico de los casos o por su relación con los resultados
previsibles
Disponibilidad en Deben poder ser contrastados en los registros clínicos

registros
Adaptables a las Deben contemplar las excepciones o las situaciones igualmente

variaciones entre casos aceptables. Por ejemplo, aceptar como bueno los tratamientos
alternativos al inicialmente propuesto en el criterio ante
situaciones de alergia o intolerancia del paciente
Estabilidad Deben tener cierta estabilidad en el tiempo para permitir las

comparaciones.
Rigor Deben tener cierto nivel de exigencia en el nivel de calidad que

lleva implícito su cumplimiento.
Eficiencia de cribado Deben ser capaces de detectar el mayor número de casos de

mala práctica (sensibilidad) existentes y reducir al mínimo los
casos mal etiquetados (especificidad).
Modificado a partir de: Donavedian A. Criteria and standards for quality assessment and monitoring
QRB 1986; 99-108
Para la evaluación de una determinada práctica asistencial pueden necesitarse varios

criterios, aunque por regla general se aconseja ser bastante restrictivo y centrarse solo en
los aspectos más relevantes (“lo poco verdaderamente importante”) procurando no
sobrepasar los cuatro o cinco criterios para cada situación y en ningún caso superar los 10
criterios. A continuación se pone un ejemplo de un a lista de criterios para evaluar la
calidad de la atención hospitalaria a pacientes post-infarto agudo de miocardio (IAM) :

Figura 10: Criterios para evaluar la calidad de la atención al post-IAM
Criterio Excepción
Criterio 1: Todos los pacientes con IAM deben La presencia de intolerancia gastroduodenal,
tener prescrito al alta tratamiento con AAS.
antecedentes de úlceras, de plaquetopenia severa
o de alergia al AAS justifica su falta de indicación
Criterio 2:Todos los pacientes con IAM anterior o La presencia de intolerancia a los IECA justifica su
FE < 40% deben tener prescrito al alta tratamiento falta de indicación
con IECA
Criterio 3: Todos los pacientes con IAM que no sea Contraindicación para el uso de betabloquedores
de bajo riesgo deben tener prescrito al alta
tratamiento con betabloqueadores
Criterio 4: Todos los pacientes con IAM deben Ninguna

tener prescrita una dieta baja en grasas saturadas
y colesterol
Criterio 5: Todos los pacientes con dislipemia Ninguna

conocida previa al IAM deben tener prescrito al alta
tratamiento farmacológico hipolipemiante
Criterio 6: Todos los pacientes con IAM deben Ninguna

tener estimada una FE previa al alta
Criterio 7: Todos los pacientes con IAM deben Edad > 75 años. La incapacidad física no debe
realizarse antes del alta un test de evaluación de considerarse una excepción
pronóstico y capacidad funcional
IAM: infarto agudo de miocardio; AAS: ácido acetilsalicílico; FE: fracción de eyección; IECA:
inhibidores de la enzima conversora de la angiotensina
Tomado de: Cabrera F, et al. Garantía y mejora de la calidad de la atención al paciente con infarto agudo de
miocardio. Implantación de un programa de calidad. Rev Esp Cardiol 2001; 54: 43-48

Algunas pautas recomendables a la hora de elaborar criterios son las siguientes:
9 Manejar criterios sencillos y fácilmente comprensibles

9 Limitar el número de criterios a un máximo de 10
9 Usar preferentemente criterios explícitos
9 Incluir en los criterios únicamente los mínimos parámetros esenciales
9 Incluir los parámetros o actuaciones de probada efectividad o los basados en el
general acuerdo
9 No incluir requerimientos inefectivos o innecesarios
9 Permitir su adaptación a los recursos de los profesionales y pacientes
9 Asegurarse que están actualizados
Indicador:
El indicador es la expresión, fórmula o ecuación que permite cuantificar el resultado de la

comprobación del cumplimiento de los criterios en la práctica asistencial evaluada. Es una
medida (tasa, razón, proporción, nº absoluto) que se usa para valorar numéricamente la
calidad de los diferentes procesos asistenciales. Lo que hace el indicador es traducirnos en
términos objetivos numéricos el resultado de aplicar los criterios a la práctica asistencial
evaluada.
Ejemplo de indicador
Proporción de mujeres mastectomizadas previa confirmación anatomopatológica de la existencia de

una neoplasia = (nº de mujeres en las que se ha realizado una mastectomía tras la confirmación
histológica de la existencia de una neoplasia, dividido entre el nº total de mujeres con mastectomía
evaluadas) x 100
La mayoría de los indicadores suelen construirse en forma de proporciones, contabilizando

en el numerador el número de casos examinados que cumplen el criterio que estamos
estudiando y en el denominador el total de casos evaluados, expresando el resultado en
tantos por cien. En el capítulo de monitorización de indicadores profundizaremos un poco
más en las características que estos pueden tener.
Estándar:
El estándar es una medida concreta, el valor numérico que debe alcanzar el indicador para
considerar que la práctica evaluada es de calidad. Actúan como límite entre lo aceptable y lo
inaceptable.
Ejemplo de estándar
El 100 % de las mastectomías debe realizarse previa confirmación anatomopatológica

de la existencia de un tumor

Al igual que en los criterios, los estándares pueden establecerse de forma
normativa (ideal) o de forma empírica. Los ideales pueden también ser a su vez
“absolutos” u “óptimos”, en función del grado de exigencia que establezcamos. Los
estándares empíricos suelen determinarse a partir de estadísticas o promedios de
resultados de otros centros. Tanto en unos como en otros, conviene acertar con el grado
de exigencia adecuado ya que, en su dos límites extremos, podemos realizar
evaluaciones excesivamente conformistas o demasiado frustrantes. En cualquier caso los
estándares deben ser aceptados por los clínicos para que la evaluación tenga sentido.
Los criterios elaborados por la Comisión de nuestro ejemplo para evaluar la

adecuación de la profilaxis antibiótica prequirúrgica pueden verse a continuación:

EJEMPLO (Parte 5)
Elaboración de criterios:
Criterios elaborados por la Comisión de Infecciones para evaluar el grado de cumplimiento del
Protocolo de Profilaxis Antibiótica.
Criterio Excepciones y Aclaraciones

alternativas aceptables
Criterio1: Los enfermos Enfermos sin indicación pero que Consultar el listado de
intervenidos de cualquier estén en tratamiento antibiótico intervenciones en el protocolo de
intervención de las señaladas en por cualquier infección previa Profilaxis antibiótica elaborado
el protocolo debe haber recibido por la Comisión
Profilaxis Antibiótica. El resto de
enfermos operados no debe
haber recibido antibióticos de
forma profiláctica.
Criterio 2: El antibiótico Los enfermos con alergia En el protocolo también se

administrado debe ser el indicado documentada pueden recibir otro señalan los antibióticos
en el protocolo antibiótico alternativo alternativos en caso de alergia
Criterio 3: La dosis del En enfermos con sobrepeso o con Cualquier motivo de ajuste de
antibiótico debe ser la señalada insuficiencia renal la dosis puede dosis debe estar señalado en la
el protocolo ajustarse a sus situaciones historia clínica.
particulares
Criterio 4: En antibiótico ha de Por hora de intervención se

haberse administrado dentro de tomará la señalada en la hoja de
la hora previa a la intervención quirófano como de “comienzo de
intervención”. La hora de
administración será la indicada
en el registro de enfermería
Criterio 5: La administración de Preparación previa quirúrgica del

los antibióticos ha de hacerse por colon.
vía endovenosa Que el fármaco sea de
administración IM
Criterio 6: Se administrará una Casos debidamente señalados en Los incidentes quirúrgicos que
única dosis del antibiótico el protocolo. motiven nuevas dosis de
indicado Cuando la intervención se antibiótico deben estar
prolongue más de dos horas o debidamente reseñados en la
haya habido algún incidente historia clínica
quirúrgico reseñable

4.2.- Diseño de estudios de evaluación
Una vez definidos los criterios, los indicadores y los estándares

hay que proceder a la medición de la práctica asistencial que
estemos considerando. Para ello habrá que elegir y diseñar
previamente el tipo de estudio más apropiado para los objetivos
que persigamos. En calidad, la mayoría de los estudios que se
realizan son de tipo observacional descriptivo, aunque también
puede hacerse (y de hecho se hacen) cualquier otro tipo de
estudios: experimentales, cuasi-experimentales o analíticos
(cohortes y casos control), siempre en dependencia de los
objetivos planteados.
Los pasos esenciales para diseñar los estudios de evaluación de la calidad son similares a
los empleados en cualquier otra área de conocimiento científico. El esquema general que
hay que seguir es el siguiente:
1. Determinar la pertinencia y la viabilidad del estudio. Principalmente sobre la base

de valorar si es importante para la institución, si de sus resultados se van a derivar
beneficios que compensen los recursos utilizados y si se dan las condiciones para poder
llevarlo a cabo (disponibilidad de fuentes de información, oportunidad, tiempo,
colaboración de profesionales, etc.).
2. Revisión bibliográfica: Para conocer el estado actual del conocimiento sobre el tema y
observar como han abordado el problema otros investigadores (métodos, instrumentos,
variables que han utilizado y problemas que han tenido).
3. Determinación de objetivos y elección del tipo de estudio más apropiado. Los

objetivos deben servir de referencia continua en todas las fases del estudio, por lo que
deben redactarse con claridad y concisión, empezando generalmente por un infinitivo
que indique acción. Su característica principal es que deben ser cuantificables, realistas
y operativos.
Ejemplo:
OBJETIVO: “determinar el grado de cumplimiento del consentimiento informado
escrito en los enfermos intervenidos quirúrgicamente” .
4. Determinación del tiempo del estudio: es decir de la relación entre el momento del
estudio y la acción evaluada. Pueden ser retrospectivos, concurrentes o prospectivos. La
mayoría de estudios de evaluación de la calidad son retrospectivos (se hacen una vez ha
concluido el proceso asistencial evaluado) del tipo pre-post (antes-después); es decir, se
evalúan los criterios de forma retrospectiva antes y después de la intervención.
5. Identificación de la población diana (a la que queremos generalizar los resultados),

de la población objeto (en la que se va a centrar el estudio, una vez aplicados los
criterios de inclusión y exclusión) y del período de estudio.
Ejemplo:
POBLACIÓN DIANA: “Pacientes intervenidos en el Hospital durante 2004 de cualquier
intervención quirúrgica programada o urgente”.

6. Determinación del tamaño de la muestra y técnica de muestreo a utilizar. Una
muestra es un conjunto de sujetos u objetos procedente de la población diana y debe
ser representativa de esa población.
Por razones de eficiencia, los estudios de evaluación se realizan generalmente con

muestras pequeñas. Al fin y al cabo no se trata de estudios de investigación que buscan
la confirmación o rechazo estadístico de una determinada hipótesis. Lo que se pretende
es comprobar que un determinado hecho (problema) se produce, más que precisar con
total exactitud la cantidad de veces que se produce. Si al examinar 30 historias clínicas
tomadas al azar vemos que en 23 de ellas falta la firma del médico que ordena el
tratamiento ¿Hace falta examinar muchas más para tener la certeza de que este es un
problema que afecta a más del 70 % de los casos?. Un límite aceptado generalmente es
concretar el estudio sobre el 5 % del total de la población o sobre un mínimo de 30-50
sujetos, siendo imprescindible que el muestreo sea representativo. De cualquier forma, el
cálculo posterior de los intervalos de confianza proporciona más información que el
simple resultado puntual obtenido en el estudio, ya que permite comprobar el rango de
valores entre los que se encuentra el verdadero resultado en la población.
Figura 11: Fórmulas para el cálculo del tamaño de la muestra y de los intervalos de confianza
para poblaciones infinitas
Tipo de variable Tamaño muestra Intervalo de Confianza
CUALITATIVAS
(proporciones) 2 p(1 − p)
N = zx p(1 − p)
p±z
i2 n
N= tamaño muestra p= proporción observada
Z= nivel de confianza z = Nivel de confianza (para el
P = proporción esperada 95%, z = 1,96)
i= precisión deseada n = tamaño muestra
CUANTITATIVAS
(medias) S2 S
N = z x2 X ± zx
i2 n
N= tamaño muestra X= media observada
Z = nivel de confianza Z = Nivel de confianza (z= 1,96
S = desviación estándar esperada para un nivel del 95%)
I = precisión deseada S = desviación estándar
N = tamaño muestra

Es, desde luego, muy importante que la muestra de sujetos elegida para el estudio sea
representativa del conjunto de la población que queremos analizar. Las técnicas de
muestreo que podemos utilizar son las siguientes:
Muestreo probabilístico: es aquel en el que todos los individuos candidatos tienen

una probabilidad determinada de ser incluidos en la muestra. Sus tipos más
conocidos son:
¾ Muestreo aleatorio simple: cada unidad de muestreo tienen la misma

probabilidad de ser elegida. Se prepara un listado numerando de forma ordenada
los diferentes individuos de la población y se selecciona la muestra mediante una
tabla de números aleatorios o un programa generador de números aleatorios.
¾ Muestreo sistemático: Consiste en elegir de forma sistemática uno de cada k

individuos de la población. Para ello se divide el total de individuos de la
población candidata entre el tamaño de la muestra deseado y se calcula el valor
k o constante de muestreo. A continuación se extrae el primer individuo al azar
entre los primeros k individuos y se va sumando la constante k sucesivamente
para ir eligiendo el resto de individuos hasta completar el tamaño de muestra
deseado.
¾ Muestreo estratificado: Se divide la población en uno o más estratos

excluyentes, es decir, subgrupos que comparten alguna característica
determinada (sexo, edad, etc.) que se cree muy decisiva y que interesa
reproducir con fidelidad en la muestra. A continuación se escoge una muestra al
azar en cada estrato, asignando a cada uno de ellos un número de individuos
proporcional al observado en la población de referencia.
¾ Muestreo polietápico o por conglomerados: La población se divide en grupos de

individuos (conglomerados) que guardan la misma o similar composición. Se
elige una muestra entre esos conglomerados y en una segunda etapa se elige
una nueva muestra dentro de los conglomerados seleccionados. Se pueden usar
el número de etapas que sean necesarias y en cada una de ellas un método de
muestreo diferente: aleatorio simple, sistemático o estratificado. Se utiliza
cuando la población de referencia es muy grande y dispersa, como por ejemplo,
“pacientes atendidos en hospitales españoles”.
Muestreo no probabilístico: las unidades se escogen utilizando métodos en los que

no interviene el azar y se desconoce la probabilidad de cada unidad de ser incluida en
la muestra. Los tipos más frecuentes son:
¾ Muestreo por conveniencia: se seleccionan aquellos casos que están disponibles

o que cumplen una determinada condición (por ejemplo, criterios de selección
especificados en el protocolo del estudio)
¾ Muestreo por cuotas: Se define la muestra en función de las características que
deben cumplir los individuos (edad, sexo, raza, etc.) y se establece el número
de individuos que debe tener cada estrato de la muestra. A continuación se van
eligiendo individuos que cumplan con las variables definitorias de cada uno de los
estratos.

¾ Muestreo intencional: los individuos se seleccionan sobre la base de
características que a juicio del responsable del estudio aportan un mayor valor
informativo: por ejemplo, selección de casos típicos, de casos extremos, de
casos con máxima variación, etc.
7. Definición de variables generales y específicas que deben medirse y de las fuentes

de datos. La fuente de información más importante en los estudios de evaluación
sanitaria es la Historia Clínica, aunque también pueden utilizarse otro tipo de registros
clínicos o administrativos (partes de quirófano, reclamaciones, informes de alta, etc.) u
otro tipo de fuentes más específicas como encuestas, entrevistas, etc.
8. Identificación de posibles sesgos y elaboración de las estrategias más adecuadas para

su control.
9. Técnica de registro de los datos: Debe diseñarse la hoja donde han de recogerse los
datos de cada uno de los sujetos o casos que va a ser evaluado, especificando las
variables a registrar y definiendo quién, cómo, cuándo y dónde se recogerán los datos.
El proceso de revisión podrá ser externo o interno en función de si son o no las propias
personas del equipo implicado las que realizan ese proceso.
10. Cronograma: Hay que establecer un calendario realista con todas las fases del estudio
para poder hacer seguimiento del plan de trabajo.
11. Valoración de necesidades y recursos (humanos y materiales) para la realización del

estudio. Esta fase es muy importante y si no se valora adecuadamente puede ser la
causa de que muchos estudios no se completen. Hay que valorar las necesidades en
todos los niveles del estudio: quién va a recoger los datos, quién los va a meter en el
ordenador, quién hará el estudio estadístico, etc.
12. Estrategia del análisis de los datos: Hay que planificar el tratamiento estadístico que
va a realizarse con los datos recogidos, si se van a realizar pruebas de significación
estadística o no y como se van a presentar los resultados finales para una mejor
comprensión de los mismos (tablas, histogramas, diagramas de barras, polígonos de
frecuencias, etc.).
13. Presentación y comunicación de los resultados: Es imprescindible en todo estudio

de evaluación la retroalimentación de los resultados a todos los profesionales
implicados: personal de enfermería, médicos, directivos, etc. y tener previstos los
mecanismos para ello.

Aquí tenemos el diseño del estudio que puso en marcha la Comisión de Infecciones de
nuestro ejemplo, y la hoja de recogida de datos que utilizaron
EJEMPLO (Parte 6)
DISEÑO DEL ESTUDIO:
Diseño de estudio realizado por la Comisión de Infecciones para comprobar el grado de
implantación del protocolo de Profilaxis Antibiótica y los motivos de inadecuación:
Objetivo del estudio: Determinar el grado de adecuación de la profilaxis antibiótica prequirúrgica

al protocolo elaborado por la Comisión de Infecciones, así como averiguar los principales motivos
de inadecuación de dicho protocolo.
Tipo de estudio: Estudio descriptivo de carácter retrospectivo
Fuente de datos: Historia Clínica
Fecha del estudio: Febrero-marzo de 2007
Población diana: Pacientes con ingreso intervenidos en cualquier servicio quirúrgico en el Hospital
durante 2006.
Población de estudio: Pacientes dados de alta en el mes de noviembre de 2006
Criterios de inclusión: Pacientes con GRD’s quirúrgicos y algún procedimiento principal

consignado en los datos del CMBD del alta.
Criterios de exclusión: El procedimiento principal consignado se corresponde con
procedimientos diagnósticos o con técnicas quirúrgicas sin incisión.
Tamaño de la muestra: 265 pacientes (p=0,5; confianza= 90%; precisión= 5%)
Muestreo: Muestreo sistemático de una de cada dos altas del mes de octubre ordenadas
cronológicamente, con procedimiento principal consignado en el CMBD
Recogida de datos: Personal MIR en hoja de recogida de datos diseñada al efecto
Resultados: Presentación de resultados generales y por servicio en forma de “Proporción de casos

con Profilaxis administrada según el protocolo” (estándar de referencia > 90 %), con cálculo de
intervalos de confianza al 95%. Principales causas de inadecuación en forma de gráfico de Pareto.
Distribución de informe de resultados a Jefes de Servicios y Dirección.
Cronograma previsto:
- Recogida de datos: Febrero-marzo de 2007
- Mecanización informática: Febrero-marzo 2007 (concurrente)
- Análisis estadístico y borrador de informe: 1-15 abril 2007
- Informe final (aprobación por la comisión): 15-30 abril
- Distribución Informe: 1-15 mayo

EJEMPLO (Parte 7)
Hoja de recogida de datos

Hoja de recogida de datos elaborada por la Comisión de Infecciones para la evaluación
del grado de cumplimiento del protocolo de Profilaxis Antibiótica
Hoja de recogida de datos: Protocolo de Profilaxis Antibiótica
Fecha int: Evaluador:
Nº HªCª: Intervención:
Servicio: Cirujano principal:
Tipo anestesia Hora:
Grado contaminación Hora int.
Antibiótico: Hora AB:
Dosis: Nº dosis: Vía administración:
Criterio ¿Cumple?
SI NO EXCP OBSERVACIONES
Criterio1- Indicación: Los
enfermos intervenidos de cualquier
intervención de las señaladas en el
protocolo debe haber recibido
Profilaxis Antibiótica. El resto de
enfermos operados no debe haber
recibido antibióticos de forma
profiláctica.
Criterio 2-Antibiótico: El
antibiótico administrado debe ser
el indicado en el protocolo
Criterio 3-Dosis: La dosis del

antibiótico debe ser la señalada el
protocolo
Criterio 4-Tiempo de
administración: En antibiótico ha
de haberse administrado dentro
de la hora previa a la intervención
Criterio 5-Vía de
administración: La
administración de los antibióticos
ha de hacerse por vía endovenosa
Criterio 6-Nº de dosis: Se

administrará una única dosis del
antibiótico indicado

5.- Análisis de resultados y propuesta de acciones de mejora
Una vez que se han recogido los datos del estudio hay que organizar los resultados,
comprobar las hipótesis causales que se habían generado en la fase
de análisis inicial de problemas e identificar nuevas causas que
podrían ponerse de manifiesto en este momento. En realidad esta
etapa se corresponde con la de verificación de hipótesis señalada en
la fase de análisis de problemas y a partir de aquí es cuando
seguramente necesitaremos iniciar varias rondas de “exploración-
hipótesis-verificación” hasta llegar a descubrir las causas raíz de un
determinado problema. La verificación de causas puede hacerse
de tres maneras:
¾ Verificación lógica: cuando una determinada hipótesis es capaz de explicar todo lo

que podemos ver en los datos recogidos así como todo lo que podríamos esperar
que se viese en ellos. Por ejemplo, si suponemos que la causa de un repentino
aumento de errores en las solicitudes de determinadas pruebas de laboratorio es la
inexperiencia del personal que registra en el sistema informático los análisis pedidos
por los médicos, por lógica, debería esperarse que estos errores se dieran por igual
en todos los servicios peticionarios y no en uno sólo o unos pocos.
¾ Verificación estadística: consiste en comprobar y confirmar patrones de
comportamiento de los diferentes factores causales al estratificar los datos o al
correlacionar unos datos con otros, utilizando para ello el análisis estratificado, el
gráfico de Pareto, los gráficos de correlación y, en casos muy complejos, los test
estadísticos.
¾ Verificación experimental: Se trata de poner en marcha una pequeña prueba
piloto suprimiendo el factor que creemos que es la causa de un determinado
problema y comprobar si de esa manera desaparece.
En el caso del audit médico el análisis de resultados consiste en

comprobar si los estándares que se habían definido para los diferentes
criterios se han cumplido o no y, si éste es el caso, descubrir los
posibles factores causales. Esta fase de la evaluación debe efectuarse
siempre que sea posible con los profesionales implicados en el estudio.
De este modo se estimulan las relaciones interpersonales dentro de la
organización, se profundiza en el conocimiento del centro y sus
problemas y se aprovechan las ventajas del trabajo en equipo.
La discusión de las causas y posibles soluciones se centrará en el estudio de aquellos

criterios en los que se haya obtenido un resultado por debajo del estándar definido.

No obstante, antes de calificar un proceso asistencial como insatisfactorio hay que
considerar otras posibilidades como posibles fuentes de ese incumplimiento:
¾ Errores en la recogida de datos o problemas de registro en la fuente de información:

Si los datos requeridos para cumplir un criterio no se encuentran en la historia
clínica, eso no significa necesariamente que esa actividad no se haya cumplido.
Podía haberse hecho pero no registrado. Sin embargo, el fallo en el registro de una
determinada actividad podría considerarse como un defecto de calidad en sí mismo
(por ejemplo, no anotar la prescripción de un medicamento). Hay que ponerse de
acuerdo para establecer cuando estos fallos de registro son considerados como fallos
de la atención.
¾ Criterios inapropiados: Cuando un determinado criterio se incumple

sistemáticamente hay que preguntarse si es verdaderamente apropiado para la
evaluación o pese a echar por tierra toda la evaluación hay que mantenerlo por la
trascendencia que tiene. Esta decisión es más difícil de tomar a posteriori, cuando ya
se tienen los datos en la mano, lo que viene a resaltar la importancia de elaborar
bien los criterios desde un primer momento.
¾ Imposibilidad de cumplir un criterio por circunstancias que no dependen de los

profesionales: por ejemplo, si no se hubieran hecho las revisiones estipuladas en el
criterio durante un proceso asistencial porque el paciente no hubiera acudido a las
citas. También aquí hay que sopesar cuidadosamente si pese a todo se justifican o
no este tipo de incumplimientos porque, en definitiva, de lo que se trata no es de
culpabilizar a nadie en particular sino de definir el nivel de calidad que se presta con
independencia del origen en el que estén los fallos.
¾ Criterios inaplicables por especiales características del caso: como pudieran ser, por
ejemplo, la urgencia vital de una determinada intervención quirúrgica que impidió el
que se obtuviera el consentimiento informado del paciente para la misma, o el
cambio en un medicamento señalado como de primera elección por otro ante una
situación de intolerancia o alergia del enfermo. A este respecto, en la fase de
elaboración de los criterios conviene contemplar y dejar señaladas todas las
excepciones y variaciones sobre el patrón definido en el criterio que van a
considerarse como igualmente aceptables.
Una vez hechas todas estas salvedades, la pregunta crucial que debemos responder es si la
forma en que se presta normalmente la asistencia debe ser cambiada para prevenir en el
futuro los casos en que no se cumplen los criterios. Para mejorar el proceso de
identificación y selección de las causas que pueden estar detrás de esos incumplimientos de
estándares puede utilizarse cualquiera de las técnicas descritas en el apartado de análisis
causal (espina de pez, diagrama de Pareto, etc.).

De forma genérica, las causas que originan problemas de calidad pueden ser clasificadas en
tres grandes grupos:
a) Causas organizativas: son las más comunes. Los sistemas no suelen estar
organizados alrededor del mejor rendimiento del proceso asistencial y de los intereses
del paciente, sino más bien alrededor de los intereses particulares y normas de
funcionamiento de cada servicio que interviene en ese proceso. Esto provoca numerosas
rupturas del continuo asistencial (información, tiempo de respuesta, etc.) que están en
el origen de muchos de los problemas de calidad que vamos a tratar. Las causas
organizativas requieren soluciones o cambios en el sistema organizativo: redistribución
de tareas, cambios de plantilla, cambios en el sistema de trabajo, cambios en los
circuitos, etc.
b) Causas de aptitud: Los defectos de formación e información constituyen otro de los

grandes capítulos que están en el origen de muchos de los problemas de calidad. Si las
personas no saben, no conocen o ni siquiera se les ha comunicado cuál es la forma
correcta de hacer las cosas difícilmente pueden llevarlas a cabo como deseamos.
Afortunadamente los problemas de aptitud son fácilmente subsanables mediante
formación continuada, sesiones informativas, visitas a centros, protocolos, etc.
c) Causas de actitud: Son las menos frecuentes pero las más difíciles de contrarrestar y
pueden requerir transformaciones profundas en el centro o servicio
Las propuestas de mejora que se hagan deben estar en relación con el tipo de causa
identificado ya que de lo contrario carecerán de efecto. Para identificar todas las posibles
soluciones es recomendable utilizar alguna técnica de generación de ideas (braimstorming,
grupo nominal, etc.) y posteriormente clasificar las soluciones propuestas mediante alguna
técnica de priorización. Los criterios utilizados habitualmente para priorizar soluciones son:
9 Eficacia de la solución
9 Coste de la solución (eficiencia)
9 Factibilidad
9 Oportunidad
9 Aceptabilidad (por dirección, implicados o afectados)
Las conclusiones del estudio de llevado a cabo por la Comisión de nuestro ejemplo fueron
las que se muestran a continuación.
Con esos resultados a la vista, los miembros de la Comisión hicieron una lluvia de ideas
para ver que soluciones podían implantar. Las soluciones que pensaron entre todos las
sometieron a una matriz de priorización para elegir entre todas ellas cuáles pondrían en
marcha. También se muestra el resultado de esa parrilla de priorización:

EJERCICIO (Parte 8)
RESULTADOS GENERALES:
ADECUACIÓN DE LA PROFILAXIS ANTIBIÓTICA AL PROTOCOLO DE LA

COMISIÓN DE INFECCIONES:
Nº Pacientes estudiados 304

% Profilaxis adecuada a 54,3 %
protocolo
Intervalo de confianza al 95 % 48,7 % - 59,9%
Estándar: >90 %
CAUSAS DE INADECUACIÓN:
100% 100%
90% 90%
80% 80%
70% 70%
60% 60%
50% 50%
40% 40%
30% 30%
20% 20%
10% 10%
0% 0%
A B C D E F
A: Diferente dosis a la señalada en el protocolo

B: Antelación superior a los 60 minutos
C: Mayor nº de dosis a la señalada en el protocolo
D: Diferente antibiótico
E: Dar antibiótico cuando no estaba indicado
F: No dar antibióticos cuando estaba indicado
Principales conclusiones:
1. El grado de adecuación de la profilaxis antibiótica prequirúrgica al protocolo propuesto

por la Comisión de infecciones es muy bajo (54, 3 %).
2. El grado de adecuación es más bajo en los casos en los que hay indicación expresa
de profilaxis (37,7%) que en los que no están indicados los antibióticos (88,0%).
3. Las causas de inadecuación más importantes son la dosificación diferente a la
señalada en el protocolo, la excesiva antelación a la hora de administrar el antibiótico y dar
un mayor número de dosis de las indicadas.

EJEMPLO (Parte 9):
Adopción de Medidas
Tras el estudio realizado, la Comisión de Infecciones llegó a la conclusión de que en los criterios 3
(dosis), 4 (tiempo de administración y 6 (nº de dosis) estaban las principales causas de
inadecuación de la Profilaxis antibiótica (Suprimiendo esa causas se evitaría el 80 % de las
inadecuaciones).
Con esos resultados y el diagrama causa-efecto realizado inicialmente, hicieron una tormenta de
ideas para proponer las soluciones más apropiadas para favorecer el cumplimiento de esos tres
criterios. Luego aplicaron una matriz de priorización para elegir entre todas ellas. El resultado de
esa priorización fue el siguiente (las medidas elegidas sombreadas en gris):
INDEPENDENCIA
¿es el momento?
ACEPTABILIDAD
EFICACIA DE LA
OPORTUNIDAD
EFICIENCIA
PRIORIDAD
(producto)
EXTERNA
ACCIÓN
TOTAL
PROPUESTA DE MEJORA
Elaborar un documento de bolsillo, tipo

calendario para repartir ente los 2 2 3 3 3 108 4º
médicos
Hacer sesiones específicas por servicio
para exponer los resultados de la 3 4 4 4 4 768 1º
evaluación.
Traer un experto de prestigio para que
de una conferencia a los cirujanos 1 1 1 3 3 9 6º
Organizar una jornada sobre

infecciones hospitalarias 1 1 1 2 2 4 7º
Difundir el protocolo entre las unidades

de enfermería 2 3 4 4 4 384 2º
Hacer evaluaciones periódicas

(anuales) del protocolo y enviar el 3 2 4 4 3 288 3º
resultado a los servicios
Incluir su cumplimiento como objetivo

de los contratos de gestión 3 4 1 2 1 24 5º
Que la profilaxis la administren los

anestesistas en el ante quirófano 3 4 1 2 1 24 5º
Formar un grupo con anestesistas,
cirujanos y enfermeras de quirófano y
planta para estudiar y mejorar el 2 4 3 4 3 288 3º
proceso de administración de la
profilaxis

6. Implantación de las acciones de mejora
La puesta en marcha de medidas nuevas representará un cambio

hacia el que se opondrá cierta resistencia personal y organizacional.
Cualquier propuesta de cambio exige el estudio previo de esas
resistencias y la selección de la mejor estrategia para vencerlas. H.
Vuori, decía que para que el cambio sea posible y pueda realizarse
han de confluir tres factores:
9 Tiene que existir un grado suficiente de insatisfacción

con la situación actual.
9 Hay que definir claramente cuál es la situación futura deseada.
9 Deben esclarecerse con nitidez cuáles son las medidas que se van a tomar para
conseguir esa situación deseada.
Estos tres factores son los que marcan la probabilidad de éxito de cualquier medida que
queramos implantar, por lo que antes de su puesta en marcha conviene tener en cuenta los
siguientes aspectos:
a) Justificar adecuadamente la necesidad del cambio. Llamar la atención

sobre el problema con los resultados de la evaluación
Ejemplo:
“Solo el 40 % de los enfermos recibe profilaxis antibiótica de forma adecuada. En
un centro de cómo el nuestro deberíamos ser capaces de que esa cifra fuera
superior al 90 %”
b) Dar participación al personal afectado por las medidas. Hay que procurar
hacer partícipes del equipo de mejora a personas que puedan verse afectadas
por las medidas que se van a poner en marcha para que hagan suyas las
propuestas y sirvan de cadena de transmisión al resto de afectados.
c) Informar de forma comprensible sobre el contenido del cambio, sus

ventajas, su secuencia y sus efectos. Hay que informar a todos, no solo a los que
consideremos más directamente afectados. La información compartida crea un
gran campo de fuerza que favorece la aceptación de las propuestas.
d) Asegurar el liderazgo directivo y la dotación de recursos. El apoyo de la

dirección es, desde luego, vital para cualquier cambio que se quiera implantar,
aunque también hay que valorar si necesitamos recursos nuevos para apoyar la
acción y si hay que dar algún soporte formativo a las personas implicadas para
que puedan ejecutar los cambios que se propongan.
Una forma de planificar de forma sistemática la estrategia para implantar los cambios que
queremos llevar a cabo es mediante la realización de un análisis de resistencias. Este
análisis básicamente consiste en tratar de anticipar cuáles van a ser las reacciones de las
personas que van a verse afectadas por el cambio y clasificar esas reacciones en grupos de

motivos o causas subyacentes que nos van a ayudar a definir las diferentes estrategias de
actuación.
Las principales variables situacionales que originan resistencia a los cambios son las
siguientes:
1. No percepción de los beneficios del cambio. Ya hemos comentado antes la

importancia de informar. (Pero.. y esto ¿para qué?, ¿para ponerse ellos una
medalla?)
2. Sentimiento de pérdida de poder o autonomía. Decir a alguien que va a dejar de

hacer algo puede a veces ser interpretado en este sentido.
3. Percepción de que se está juzgando todo la que uno hace, la globalidad de la

práctica profesional.
4. Sentimiento de que algún valor personal esencial está siendo atacado (por
ejemplo el prestigio profesional, la honestidad, etc.).
5. Incomodidad de tener que aprender y que trabajar de una forma diferente (¡con
lo bien que me lo tenía yo montado!)
6. Miedo al fracaso, a no saber hacerlo (¡a muchas personas les dan miedo los
ordenadores¡)
7. Miedo a perder el status profesional.
8. Fracasos anteriores en la implantación de cambios, sobre todo si se han

abandonado a la primera (¡Ya vienen éstos con otra idea!).
9. Sentimiento de que quien propone y dirige el cambio es alguien ajeno al que no

le corresponde (¡Pero... ¿quién se cree ese?, ¿qué pinta aquí?)
Agrupando las probables reacciones de las personas en estos grupos de motivos de

resistencia podemos evaluar el impacto global que cada uno de ellos va a tener cuando
vayamos a poner en marcha las acciones de mejora, y podremos diseñar adecuadamente la
mejor estrategia para contrarrestarlas (formación, información, presión por pares,
presentación de datos y resultados, etc.).

A continuación se exponen las posibles estrategias a llevar a cabo para vencer las
resistencias al cambio, en función de las variables situacionales comentadas:
Figura 12: Estrategias para afrontar las resistencias al cambio
Variable situacional Estrategia facilitadota del cambio

Resistencias debidas a desconocimiento, no - Comunicación e información
percepción del beneficio, información
incorrecta.
Resistencias por miedo al fracaso o temor a no - Formación

saber hacer lo nuevo
Resistencias debidas al miedo a la pérdida del - Negociación

status profesional (“pérdida de poder”)
- Incentivos
Resistencias debidas a la incomodidad de tener - Reconocimiento

que trabajar de forma diferente
- Incentivos
Resistencias por liderar el cambio personas - Participación

externas
Resistencias por fracasos anteriores - Liderazgo directivo visible

- Comunicación
- Participación
El cambio es urgente, dada la gravedad del - Imposición

problema
Otro factor a tener en cuenta a la hora de implantar los cambios es lo que podríamos
denominar como “demografía de la resistencia al cambio”, que consiste en identificar y
clasificar a las diferentes personas afectadas en función de dos variables principales: su
grado de resistencia al cambio (poca, neutral o mucha) y su grado de influencia (poco o
muy influyente) sobre el resto de las personas. Con estas dos variables podemos construir
un pequeño gráfico en el que podemos identificar seis tipologías de personas, siendo quizá
los grupos 1 (personas muy influyentes y muy resistentes al cambio) y 3 (personas muy
influyentes y muy favorables al cambio) los que más interesa identificar principalmente para
ensayar estrategias de negociación y amortiguar la acción de los primeros y captar y traer
de nuestro lado a los segundos.
Figura 13: Tipología de la resistencia al cambio y posibles estrategias de acción:
Muy Grupo 1: Grupo 2: Grupo 3:

Influencia
Influyentes Negociar Convencer Participar

Poco
Grupo 4: Grupo 5: Grupo 6:
Influyentes
Imponer Informar Reconocer
Muy resistentes Neutrales Favorables

Resistencia al cambio
En nuestro ejemplo, la Comisión de Infecciones hizo una evaluación de resistencias antes

de implantar su propuesta de mejora y diseñó una estrategia de actuación para tratar de
asegurar el éxito de la intervención. Ambos ejemplos se detallan a continuación:

EJEMPLO (Parte 10)
Análisis de resistencias
Antes de poner en marcha la primera de las medidas adoptadas (“Hacer sesiones

específicas por servicios para exponer los resultados de la evaluación”), la Comisión de
Infecciones hizo un análisis de resistencias para ver las dificultades que se podía
encontrar y obtuvieron los siguientes resultados:
ACCIÓN: “Realizar sesiones específicas por servicios para exponer los resultados de la
evaluación”
Nº de Impacto % sobre
Tipo de resistencia Motivos
personas (suma) total
Percepción de que se “Se les dice que están haciendo 5
cuestiona la algo mal”
globalidad de la 3
práctica “Vamos gente de una comisión y 8 25,0 %
pueden percibirlo como su
fuéramos una especie de tribunal”
Pérdida de poder o “Se interfiere sobre su poder de 4

autonomía decisión clínica”
3
“Ven que otros profesionales 7 21,8 %
opinan sobre su campo de
actuación propio”
Ataque a valores “Algunos profesionales (jefes, 2

personales esenciales catedráticos), pueden sentir
2 6,2 %
atacado su prestigio”
No percepción de “Algunos profesionales pueden no 5

beneficios del cambio percibir el beneficio de dar menos
nº de dosis de antibiótico”
3
“No perciben la importancia
decisiva de dar el antibiótico justo
en el momento antes de la 4
12 37,5 %
intervención”
“No perciben que el seguimiento

del protocolo se vaya a traducir
en un menor nº de infecciones de
herida quirúrgica
Proceso liderado por En la Comisión de Infecciones sólo 3

personas externas hay un cirujano y nos van a ver 3 9,4%
como agentes externos.
32 100%
Nº de personas: nº de personas que van a mostrar esa resistencia por ese motivo (se puntúa de 1 a 5)

EJEMPLO (Parte 11)
Estrategia de actuación
Tras realizar el análisis de resistencias, la Comisión las ordenó por orden de impacto (% sobre el
total) y elaboró una estrategia de actuación para contrarrestar su efecto en la medida de lo
posible:
ACCIÓN: “Realizar sesiones específicas por servicios para exponer los resultados de la
evaluación”
Tipo de resistencia Impacto Estrategia de actuación

No percepción de 37,5 % - Presentar en la sesión datos del aumento de
beneficios del cambio las infecciones de herida quirúrgica en el
hospital
- Aportar datos de la evidencia científica de

cada una de las recomendaciones (criterios) del
protocolo
- Reunir y aportar datos (farmacia) del coste

diferencial entre diferente nº de dosis y
traducirlo en gasto total año
Percepción de que se 25 % - Verbalizar explícitamente esta cuestión al

cuestiona la globalidad principio de la sesión aclarando los objetivos de
de la práctica la misma
- Presentar solo los datos generales del

hospital y los del servicio en particular sólo si
estos lo piden
Pérdida de poder o 21,8 % - Invitarles a hacer aportaciones al protocolo

autonomía documentando la evidencia científica.
- “Vender” la idea de que en realidad el

protocolo facilita el trabajo a todos
Proceso liderado por 9,4 % - Que sea el Cirujano de la comisión el que

personas externas exponga las sesiones
- Buscar “pares” en los diferentes Servicios

dispuestos a presentar la sesión.
Sentimiento de ataque 6,2 % - Organizar sesiones las con los Jefes tratando
a valores personales de que sean ellos los que presenten la sesión
esenciales
- Resaltar los éxitos que cada servicio pueda
tener

7.- Reevaluación y ajuste:
Una vez implantadas las estrategias o acciones de mejora que se hayan considerado
necesarias y pasado algún tiempo para que surtan el efecto
deseado se debe realizar un segundo estudio de evaluación para
comparar los resultados con la medición inicial. La comparación
de resultados nos permitirá tener una estimación de la efectividad
de las intervenciones realizadas. Si estas han tenido algún
resultado o no.
Esta reevaluación constituye el punto final y la entrada de nuevo al

ciclo de evaluación. Puede ser el momento de corregir algún
aspecto que no ha funcionado como habíamos pensado o de seleccionar un nuevo problema
y dar una nueva vuelta al ciclo.

2.2 SISTEMAS DE MONITORIZACIÓN DE INDICADORES
Introducción
La monitorización mediante indicadores es un método de

control permanente de la calidad que consiste en recoger y
analizar de forma continuada y sistemática una serie de datos
(indicadores) para identificar situaciones problemáticas o
susceptibles de mejora en las principales áreas de actividad de
un determinado servicio u organización asistencial, poner en
marcha los cambios o las mejoras que se consideren necesarias
y comprobar de forma continuada la efectividad de dichos
cambios.
En el fondo se trata de aplicar de una forma sistemática, global y continua la mecánica de la

detección de problemas a las actividades principales de un servicio sanitario, lo cual facilita
una visión de conjunto. Los sistemas de monitorización tratan de responder a dos preguntas
relacionadas:
¾ De todo lo que hacemos, ¿qué es lo más importante?
¾ ¿Estamos haciendo bien lo más importante?.
¿Qué son los indicadores?
Los indicadores son instrumentos de medida que indican la presencia de un suceso o

fenómeno y el grado de intensidad en que aparece. Pueden ser entendidos como signos o
señales que identifican o dirigen la atención sobre determinadas actuaciones específicas
que podrían ser motivo de problemas dentro de una organización sanitaria. No son en sí
mismos una medida directa de la calidad ya que su variación puede estar sujeta a
muchos factores. En caso de que el indicador presente unas desviaciones fuera de lo
“normal” esas áreas deberían ser objeto de una revisión posterior. Y, precisamente, en
esas revisiones se asentaría la base para juzgar y orientar la mejora de la calidad de la
asistencia prestada.

EJEMPLO:
Ejemplo:
Partos mediante cesárea: 22 %
Estándar: 17 %
En el ejemplo, la mayor proporción de partos mediante cesárea que la señalada por el

estándar no significa que la calidad de la asistencia haya sido necesariamente baja (el
indicador no mide directamente la calidad). Habrá que revisar las condiciones e
indicaciones de esas cesáreas para poder establecer ese juicio de valor.
Los indicadores pueden hacer referencia a cualquiera de los factores o dimensiones que
determinan la calidad de la asistencia al paciente (efectividad, accesibilidad, seguridad,
satisfacción, etc.) y, por regla general, expresan su información en forma de número de
acontecimientos o sucesos que ocurren a un determinado grupo de pacientes en relación
con el universo total de pacientes en los que podría haber ocurrido.
EJEMPLO:
Ejemplo: Partos mediante cesárea:
Nº de partos mediante cesárea en un determinado período

X 100
Nº total de partos registrados en ese mismo período
Tipos de indicadores
Hay dos tipos básicos de indicadores: los indicadores de suceso “centinela” y los
indicadores basados en un índice.
¾ Los indicadores de suceso centinela miden o registran resultados o procesos

de naturaleza muy grave o indeseable, casi siempre evitable y que acontecen con
muy poca frecuencia. Su aparición suele ser tan infrecuente pero de tanta
trascendencia que se miden en número absoluto de casos acontecidos. La
aparición de un solo caso suele ser suficiente para realizar una investigación de la
actividad implicada para tratar de dilucidar si ha podido existir algún problema de
calidad asistencial que lo haya provocado y si se pude poner en marcha alguna
medida preventiva para que no vuelva a ocurrir.
Ejemplo de indicadores de suceso centinela:
• Pacientes menores de 65 años fallecidos tras intervención de hernia inguinal simple.

• Pacientes alérgicos a penicilinas con reacción alérgica tras administración de
betalactámicos.
• Muertes maternales
• Pacientes con “cuerpo extraño” postoperatorio en sitio quirúrgico

¾ Los indicadores basados en un índice son aquellos que, como ya se ha
señalado antes, miden el número de acontecimientos sucedidos en relación con el
universo de pacientes en los que podría haber sucedido. En los indicadores
basados en un índice se sobreentiende que existe un cierto margen de tolerancia
con respecto a la aparición del suceso medido. Sólo habría que investigar la
actividad asistencial implicada si se observa una cierta tendencia a lo largo del
tiempo, se sobrepasan umbrales predeterminados o se detectan grandes
diferencias en relación con los resultados de otro centro de similares
características.
Ejemplo de indicadores basados en un índice

• Pacientes con infección hospitalaria
• Pacientes con infarto agudo de miocardio fallecidos en las primeras 72 horas tras el
ingreso hospitalario
• Pacientes hipertensos mal controlados
Otro modo de clasificar los indicadores es teniendo en cuenta el aspecto de la práctica

asistencial a la que hacen referencia. Tendremos así los indicadores de estructura, de
proceso o de resultado.
¾ Los indicadores de estructura hacen referencia al conjunto de medios

materiales, humanos, formativos y organizativos de un servicio o institución que
se consideran necesarios para prestar una asistencia en buenas condiciones. La
hipótesis que subyace bajo los indicadores de estructura es que si disponemos de
una estructura adecuada estaremos en disposición de prestar una asistencia de
calidad.
Ejemplo de indicadores de estructura
• Médicos por mil habitantes

• Protocolos existentes en un servicio o unidad
• Enfermeras por cama instalada
¾ Los indicadores de proceso hacen referencia al conjunto de actividades que los

profesionales hacen durante la asistencia al paciente, así como a las interacciones
con éste durante dichas actividades. Se parte de la hipótesis de que si mejoramos
el cómo se hacen las cosas, se mejorará lo que se consigue, los resultados. Los
mejores indicadores de proceso son aquellos que miden algo muy estrechamente
ligado a los resultados asistenciales y para los que existe una base científica que
demuestra esa vinculación. Los indicadores de proceso son los más abundantes en
la evaluación sanitaria.

Ejemplo de indicadores de proceso
• Pacientes de Atención Primaria que en el año anterior desde su última visita tienen al
menos un análisis para determinar su nivel de colesterol total
• Pacientes con Infarto Agudo de Miocardio a los que se les prescribe tratamiento con
antibloqueantes
• Pacientes con cirugía limpia-contaminada con profilaxis antibiótica adecuada
¾ Los indicadores de resultado se centran en el cambio del grado de salud del

paciente y en sus percepciones con respecto a la atención recibida. Miden si
ocurre (o no ocurre) algo al paciente después de haberle (o no haberle) hecho
algo.
Ejemplo de indicadores de resultado
• “Pacientes con infección de herida quirúrgica”

• “Pacientes satisfechos con la información recibida”
• “Pacientes diabéticos insulinodependientes con cifras de hemoglobina glicada inferiores al
7%”
Los indicadores pueden ser también positivos o

negativos en función de si miden un aspecto deseable o
indeseable de la asistencia. En los tres últimos ejemplos
anteriores serían indicadores positivos o deseables los
“Pacientes satisfechos con la información recibida” y
“Pacientes diabéticos insulinodependientes con
hemoglobina glicada menor al 7%” , mientras que sería
indicador negativo o indeseable el de “Pacientes con
infección de herida quirúrgica”.
Por último, otra forma de clasificar los indicadores es teniendo en cuenta la amplitud del
campo de información al que hacen referencia. En este sentido podemos distinguir los
indicadores globales y los indicadores específicos o parciales.
¾ Los indicadores globales aportan información sobre el conjunto de una

determinada práctica asistencial, son muy sensibles y sufren variaciones en función
de muchas variables incluidas dentro de esa práctica asistencial. Por ello, tienen
gran valor como sistemas de alerta para detectar la existencia de problemas,
aunque no sirvan para precisar con exactitud qué es lo que está pasando (avisan de
que algo pasa, aunque no qué es lo que pasa). En el terreno clínico, la temperatura
basal de un enfermo sería un buen ejemplo de indicador global: si sobrepasa ciertos
límites es casi seguro que el enfermo tiene algún problema, aunque de momento no
podamos saber con certeza qué es lo que le pasa y necesitemos ulteriores
exploraciones y pruebas para averiguarlo. La satisfacción general con la atención
recibida es otro ejemplo de indicador global en el terreno de la calidad asistencial ya
que puede ser influenciada por múltiples variables (trato, información, resultado
clínico, esperas, etc.).

¾ En el otro lado, los indicadores específicos o parciales aportan información sobre
aspectos mucho más concretos y específicos de la práctica asistencial y, por tanto,
es fácil adivinar qué es lo que está fallando cuando se alejan de un determinado
estándar establecido. Por ejemplo, el indicador “pacientes post infarto agudo de
miocardio a los que se ha prescrito tratamiento con ácido acetil salicílico al alta
hospitalaria” es tan específico que solo puede variar en función de si se les da ese
tratamiento o no a esos pacientes.
En los sistemas de monitorización generales es más práctico utilizar indicadores

globales (que por otra parte suelen ser más fáciles de obtener) reservando los
indicadores específicos para investigar aspectos concretos de la práctica asistencial
cuando los indicadores globales detecten algún problema.
Características de los indicadores:
Ya hemos comentado que los indicadores son instrumentos de medida, y como a cualquier
otro instrumento de esa naturaleza hay que pedirle que refleje con fiabilidad y precisión la
realidad que está midiendo. En este sentido las tres características básicas que debe reunir
todo indicador son las siguientes:
¾ Validez: Un indicador es válido cuando cumple con el objetivo para el que se ha

diseñado. Esto es, identificar situaciones en los que la calidad de la asistencia y de
los servicios debe mejorarse. En ocasiones se habla simplemente de “validez
aparente” tratando de expresar el grado en que el indicador es inteligible por sí
mismo, sin más explicaciones. Se entiende su sentido y su importancia por su
enunciado.
¾ Sensibilidad: Grado en que el indicador es capaz de detectar todos los casos en los
que existe un problema real de calidad asistencial.
¾ Especificidad: Grado en que es capaz de detectar sólo aquellos casos en los que el
problema de calidad existe realmente. No detectar como problema de calidad lo que
no es problema.
Elaboración y definición de indicadores:
La elaboración y definición de indicadores es un proceso muy importante que debe

cubrir una serie de etapas para tratar de asegurar su utilidad práctica y para que todos
los usuarios en los diferentes niveles de la organización entiendan el significado de los
términos que engloba, su fundamento y su importancia en relación con la calidad
asistencial.
Los principales pasos que hay que seguir para elaborar un indicador son los siguientes:
¾ Definir el nombre del indicador: todos los indicadores se refieren a sucesos, y

por tanto su enunciado debe tratar de reflejar esos acontecimientos y no la mera
fórmula de cálculo. Por ejemplo, nominando al indicador como “Pacientes con

ingreso urgente inadecuado” en lugar de “Porcentaje de pacientes con ingreso
urgente inadecuado”.
¾ Delimitar el área asistencial a la que hacen referencia: es decir aquel

proceso, resultado o componente de la asistencia que el indicador valora y que
habría que revisar en caso de que las mediciones superaran ciertos umbrales. En
el ejemplo anterior afectaría al proceso de “Decisión clínica de ingresos desde
urgencias y a la disponibilidad de camas”
¾ Definir la dimensión de la calidad asistencial evaluada por el indicador:

Como ya hemos señalado antes, los indicadores pueden hacer referencia a
cualquiera de los factores que determinan la calidad asistencial (efectividad,
oportunidad, satisfacción seguridad, eficiencia, accesibilidad, etc.). La
identificación de la dimensión evaluada nos servirá para tener una visión general
de la variedad de aspectos monitorizados por el sistema de indicadores y para
poder agrupar o clasificar los indicadores en familias. Siguiendo el ejemplo de los
“Pacientes con ingreso urgente inadecuado”, la dimensión de la calidad evaluada
es la “Eficiencia”.
¾ Determinar el criterio o juicio de calidad que encierra el indicador: los

sucesos a los que hace referencia el indicador contienen implícito un juicio de
valor sobre la calidad asistencial que hay que detallar. La puesta en común de ese
juicio de calidad ayuda a poner en claro cuál es la actuación correcta que hay que
perseguir. En el ejemplo, el criterio de calidad encerrado es que “los pacientes no
deben ingresar en el hospital si el nivel de cuidados que requieren puede serles
prestado en otro nivel asistencial inferior con iguales garantías de efectividad”.
¾ Justificar el por qué de la elección del indicador: Explicar por qué es útil el
indicador y el proceso específico o resultado que se controlará con él. Por
ejemplo: “Los ingresos inadecuados generan aumentos en la lista de espera,
retrasos en la atención para los enfermos que realmente lo necesitan, riesgos
innecesarios para el enfermo ingresado y una utilización ineficiente de los
recursos”.
¾ Detallar su fórmula de cálculo: Cuál es su numerador y su denominador. En el

ejemplo,
Nº de pacientes con ingreso inadecuado por vía urgente

en un período de tiempo determinado
X 100
Nº total de pacientes ingresados por vía urgente
en ese mismo período de tiempo
¾ Definir todos los términos incluidos: Explicar cualquier término que pueda se
ambiguo, pueda prestarse a confusión o necesite mayor explicación para objetivos
de recopilación. En el ejemplo: “Ingreso inadecuado es todo aquel que cumpla
uno de los criterios definidos en el Appropriateness Evaluation Protocol (AEP)”.

Nota
El Appropriateness Evaluation Protocol (AEP) es un instrumento desarrollado en los años 80 en

EE.UU. por Gertman y Restuccia para medir la utilización inapropiada de la hospitalización en los
hospitales de agudos. Ha sido posteriormente validado en numerosos estudios internacionales
europeos, también españoles. El AEP parte del principio de que los cuidados prestados a los
pacientes son siempre adecuados y pertinentes desde el punto de vista clínico, aunque pueden
no serlo desde el punto de vista del nivel asistencial en el que dichos cuidados se prestan. El
concepto de inapropiado se reserva pues para los cuidados no agudos prestados en hospitales
de agudos.
El AEP consiste en un conjunto de criterios explícitos y objetivos que permiten juzgar la

necesidad clínica del ingreso hospitalario y de cada uno de los días de hospitalización a partir de
la revisión de las historias clínicas.
Un artículo básico para comprender los fundamentos de esta herramienta puede encontrarse en
el artículo publicado por S. Peiró y E. Portella en la revista Medicina Clínica : Peiró S, Portella E.
Identificación del uso inapropiado de la hospitalización: la búsqueda de la eficiencia. Med Clin
(Barc) 1994; 103:65-75.
El AEP es una herramienta muy utilizada en el ámbito internacional para monitorizar la

utilización inapropiada del recurso cama. Recientemente se ha validado un nuevo instrumento,
el “AdeQhos”, que muestra un alto grado de correlación con el AEP y que tiene la ventaja de
que puede ser realizado por los propios clínicos durante el pase de visita.
Para una mayor profundización en esta nueva herramienta se recomiendan estos dos artículos
de Revista de Calidad Asistencial (se han añadido los enlaces donde pueden descargarse estos
artículos de forma libre previo registro gratuito):
Meneu R: ¿AEP para qué? Rev Calidad Asistencial 2002; 17:589-590
http://db.doyma.es/cgi-bin/wdbcgi.exe/doyma/mrevista.pdf?pident=13039956
Antón P, Peiró S, Aranaz JM, Calpena R, Company A. AdeQuos un instrumento para la

evaluación de la adecuación de la hospitalización en el pase de visita. Rev Calidad Asistencial
2002; 17:591-599
http://db.doyma.es/cgi-bin/wdbcgi.exe/doyma/mrevista.pdf?pident=13039955
¾ Identificar el tipo de indicador: Señalar si se trata

de un indicador de suceso centinela o basado en índice
y si se dirige principalmente a un proceso asistencial o
a un resultado. En nuestro caso se trataría de un
Indicador de Proceso basado en un índice.

¾ Definir los umbrales considerados óptimos (estándares): Es decir, el dato a
partir del cual será necesario hacer una valoración de la actividad asistencial
implicada. Estos umbrales podemos establecerlos teniendo en cuenta la práctica
habitual de un determinado centro considerado excelente o sobre la base del
conocimiento teórico disponible. Para el indicador “Pacientes con ingreso
inadecuado”, teniendo en cuenta los diversos estudios publicados, el estándar lo
fijamos en el 15 %.
¾ Detallar las fuentes de información: es decir los medios de documentación a

partir de los cuales se recogerán los datos. Lo ideal es que los indicadores puedan
obtenerse automáticamente de los sistemas de información habituales de la
organización. En el ejemplo, la fuente de datos es la Historia Cínica.
¾ Describir la población a la que hace referencia el indicador: Describir la

población de estudio, lo que nos delimitará y dará una idea de a qué sector de
pacientes es aplicable ese indicador. La población pueden ser pacientes, visitas,
exploraciones, etc. En algunos casos puede ser necesario aplicar criterios de
exclusión. En nuestro caso: “Pacientes que ingresan desde el Servicio de
Urgencias, excluidas las pacientes obstétricas y los pediátricos”.
¾ Designar un responsable de su medición. Dejar claro quién se va a ocupar de

obtener los datos, que no tiene por qué ser la misma persona o grupo que el que
vaya a hacer uso de la información. Si no se define responsable (y se comunica)
se corre el riego de que llegado el momento no exista la medición
correspondiente. En el ejemplo: “Responsable de calidad del Servicio de
Urgencias”
¾ Definir la frecuencia de medición: Mensual, trimestral, anual, etc.
¾ Comentarios: Añadir cualquier comentario, referencia bibliográfica, etc. que se

considere relevante o que pueda afectar a la valoración o a la definición del
indicador.
Ejemplo 1
Todos estos parámetros pueden reflejarse de forma sintética en una ficha o formulario que va a
permitir una visión y comprensión rápida del indicador tanto a quien lo define como a quien ha
de usarlo.
A continuación se detalla como sería la ficha del indicador seguido en el ejemplo, así como la de
otro referido a otra área asistencial diferente:

INDICADOR: Pacientes con ingreso urgente inadecuado
Área relevante: Decisión clínica de ingresos desde urgencias y a la disponibilidad de

camas.
Dimensión: Eficiencia
Criterio de calidad: Los pacientes no deben ingresar en el hospital si el nivel de cuidados

que requieren puede serles prestado en otro nivel asistencial inferior
con iguales garantías de efectividad.
Justificación: Los ingresos inadecuados generan aumentos en la lista de espera,

retrasos en la atención para los enfermos que realmente lo necesitan,
riesgos innecesarios para el enfermo ingresado y una utilización
ineficiente de los recursos”.
Nº de pacientes con ingreso inadecuado por vía

urgente
Fórmula: en un período de tiempo determinado

X 100
Nº total de pacientes ingresados por vía urgente

en ese mismo período de tiempo
Explicación de términos Ingreso inadecuado es todo aquel que cumpla uno de los criterios
definidos en el Appropiateness Evaluation Protocol (AEP).
Tipo de indicador: Proceso. Basado en un índice
Estándar: ≤ 15 %
Fuente de datos: Historia Clínica
Población: Pacientes que ingresan desde el Servicio de Urgencias, excluidas las

pacientes obstétricas y los pediátricos
Responsable obtención: Responsable de calidad del Servicio de Urgencias
Periodicidad Trimestral
Comentarios: -

Ejemplo 2
INDICADOR: Muestras hemolizadas
Área relevante: Fase preanalítica del procesamiento de muestras
Dimensión: Efectividad de la extracción
Criterio de calidad: La extracción y manipulación de la muestra no debe dar lugar a sueros

con signos de hemólisis
Justificación: La hemólisis produce interferencias en la determinación de algunos

parámetros analíticos
Fórmula: Nº de muestras de suero con signos de hemólisis

X 100
Nº total de muestras de suero recibidas
Explicación de términos Suero hemolizado es aquel cuya coloración torna hacia el rojo y que
es apreciado mediante inspección y contrastado con una carta de
colores
Tipo de indicador: Proceso. Basado en un índice
Estándar: ≤ 4 %
Fuente de datos: Base de datos informática del laboratorio
Población: Muestras extraídas en Laboratorio
Responsable obtención: Supervisora del Laboratorio
Periodicidad Mensual
Comentarios: Descartar las muestras provenientes de pacientes con patología

hemolítica.

Cómo implantar un sistema de monitorización:
Para llevar a cabo el proceso de monitorización han de

seguirse una serie de pasos:
1. Asignar responsabilidades del proyecto: El trabajo

a desarrollar es importante tanto en términos de carga
de trabajo como en trascendencia, por lo que debe ser
compartido y asumido por todo el Servicio o el Centro
en el que tratamos de implantar el sistema de
monitorización. Conviene formar un grupo específico de
trabajo para ello y que todo el proyecto sea dirigido e
impulsado por el máximo responsable del servicio o
centro.
2. Realizar el inventario de actividades y

prestaciones: Hay que determinar cuáles son las actividades calve que realiza el
servicio o el centro; es decir, las que justifican la razón de ser de su existencia y
están en contacto directo con los pacientes: hospitalización, consultas, actividad
quirúrgica, tratamientos, cuidados, solicitudes diagnósticas, etc. Un método
extraordinariamente valioso para realizar esta tarea es el de la arquitectura y
modelado de procesos del Servicio (ver capítulo siguiente “Gestión por procesos”).
3. Señalar los aspectos más importantes del conjunto de la atención sanitaria

del Servicio: por su frecuencia, importancia o por los problemas que de ellos se
derivan.
4. Definir indicadores: en la forma en que se ha señalado antes.
5. Establecer umbrales de evaluación: es decir, límites que debe de alcanzar el

indicador para que la práctica a la que hace referencia pueda ser considerada como
aceptable.
6. Organizar la recogida de datos: la información debe ser fácil de obtener y deben

estar fijadas las fuentes de datos y la forma en que van a ser recogidos dichos datos.
Probablemente un buen indicador pueden proporcionarlo los Servicios de control de
gestión, admisión, documentación clínica, Unidad de Calidad, ya que muchos
indicadores se obtienen rutinariamente en el Hospital, aunque escasamente son
utilizados para la mejora.
7. Evaluar los resultados: cuando el indicador supera o no llega al umbral establecido

(según el tipo de indicador) hay que proceder a analizar el problema mediante el
método apropiado para cada caso: audit médico, análisis de circuitos, diagramas
causa-efecto, etc. Se trata de averiguar el por qué de ese resultado y de identificar
los cambios que hay que introducir para que el indicador vuelva a su situación de
normalidad.
8. Introducir cambios necesarios: Las mejoras identificadas deben ser implantadas

para corregir la desviación detectada. Generalmente son de tipo organizativo: tareas,
recursos, personal, equipamiento, circuitos o afectan a la formación continuada del
personal que debe realizar esas tareas.

9. Comprobar que los cambios han producido una mejora de la calidad:
monitorizando nuevamente el mismo indicador o volviendo a evaluar determinados
problemas.
10. Comunicar la información a la organización: Tanto los problemas identificados

como los cambios introducidos y las mejoras conseguidas deben ser conocidas por las
personas del servicio o institución. Se trata de hacerles partícipes de logros y fracasos
e ir creando un clima de transparencia que facilite la implicación de todos en las
actividades de mejora continua.
En definitiva consiste en utilizar el sistema de monitorización como fuente para detectar

los problemas de calidad y poner en marcha el ciclo de mejora que ya hemos visto en
otro capítulo.
En el siguiente diagrama que encontrarás en la página siguiente pueden verse

esquematizados los diferentes pasos del proceso.

Gráfico: Proceso de monitorización
Asignar responsabilidad del

proyecto y formar grupo
Identificar los procesos o

áreas relevantes
Identificar los aspectos más

importantes de la atención
en relación con esos
procesos o áreas
Diseñar indicadores para

esos aspectos importantes
Establecer umbrales de
evaluación (estándares)
Seleccionar y
poner en
RECOGER DATOS marcha
acciones de
j
Comparar Buscar
con estándares causas
SI
NO
¿Objetivo
¿Se logra
logrado? REALIZAR identificar
EVALUACIÓN algún
problema?
SI
NO
SITUACIÓN
ACEPTABLE
Figura adaptada de: Felisart J, Requena J, Roqueta F, Saura RM.ª, Suñol R, Tomás S. Serveis d'urgències:
indicadors per mesurar els criteris de l'atenció sanitària. Barcelona: Agencia d'Avaluació de tecnología i recerca
médiques. Servei Català de la Salut. Departament de Sanitat i Seguretat Social. Generalitat de Catalunya,
2001.

Algunos ejemplos de indicadores de monitorización:
Algunas Sociedades Científicas como la Sociedad Española de Medicina de Urgencias y

Emergencias, la Sociedad Catalana de Medicina de Urgencias, la Sociedad Española de
Ginecología y Obstetricia o la de Medicina Intensiva han elaborado indicadores de calidad
para que sus asociados puedan implantar sistemas de monitorización en sus respectivos
Servicios. En estos enlaces pueden consultarse los documentos que contienen esos
indicadores:
http://www.gencat.net/salut/depsan/units/aatrm/pdf/br0101es.pdf
http://www.semes.org/revista/vol13_1/60-65.pdf
http://www.bayerscheringpharma.es/ebbsc/cms/es/_galleries/download/s_mujer/publicaci
ones/i_c_a_g_o.pdf
http://www.semicyuc.org/calidad/quality_indicators_SEMICYUC2006.pdf

2.3 GESTIÓN POR PROCESOS
Introducción
La mayoría de las empresas están organizadas

siguiendo una estructura de funciones. Una serie de
personas, un departamento, se encarga de llevar a cabo
unas determinadas tareas o actividades muy
especializadas –pruebas radiológicas, análisis, examen
endoscópico, etc.- en las que son muy diestros. Esas
tareas se convierten en su objetivo y centro de
gravitación fundamental, perdiendo con ello muchas veces
la visión de conjunto y su encaje, imprescindible pero
limitado, dentro de la gran cadena de actividades sucesivas que componen el proceso de
producción de un determinado producto o de dispensación de un servicio.
Este tipo de organización, típico del modelo tailorista, al delimitar los campos de
acción de cada departamento, facilita la formación, el conocimiento y el dominio técnico
de cada área y permite la realización precisa de trabajos altamente especializados. Tiene
el inconveniente, sin embargo, de generar áreas estancas de trabajo muy polarizadas por
la presión y la exigencia de su propio desempeño, muy centradas en sí mismas y atentas
a cualquier amenaza que pueda poner en cuestión la pervivencia de su tarea y poco
interesadas en someter su protagonismo individual al rasero del conjunto. Por desgracia,
los flujos de trabajo nunca siguen esa dirección vertical definida por las funciones, sino
que han de atravesar horizontalmente a varias o a todas ellas, dando origen a muchos
problemas de funcionamiento (ver figura 1)
Figura 1: Organización funcional y flujos de trabajo

Así, por ejemplo, un paciente para una simple consulta médica, casi seguro que
tiene que pasar por el servicio de citaciones, el laboratorio de análisis, el servicio de
radiodiagnóstico y por la propia consulta médica. El tránsito por todos esos
departamentos, organizados cada uno de ellos muy en función de sus propias
necesidades y sin tener apenas en cuenta las necesidades del otro, da lugar a múltiples
problemas de coordinación y a defectos en los requerimientos de entrada de cada una de
las etapas que se suceden durante la prestación asistencial, de tal forma que es muy
difícil que se desarrolle de forma satisfactoria. Falta además una visión de conjunto que
centre todas las actividades sobre las necesidades y expectativas del paciente que,
indefectiblemente, siempre son globales y de conjunto: a un paciente no le basta con que
le traten con mucha amabilidad cuando le hagan la placa radiográfica, quiere también
que los resultados estén disponibles cuando vaya a la consulta.
De modo esquemático, los problemas a los que da lugar el modelo de

organización funcional o por departamentos son los siguientes:
Problemas relacionados con la organización por funciones
- Ineficiencias por descoordinación entre los diferentes departamentos,

o funciones: tiempos muertos, demoras, cuellos de botella, bucles,
etc.
- Defectos en los requisitos de entrada o condiciones para el comienzo
de cada etapa de trabajo.
- Aparición de actividades innecesarias, que no aportan valor.
- Gran variabilidad en la prestación del servicio.
- Pérdida de la visión de conjunto.
- Pocas posibilidades de controlar y mejorar la prestación del servicio
de forma global.
- Ausencia de indicadores globales para monitorizar el rendimiento y el
resultado del servicio prestado.
- Pocas posibilidades de adecuar los servicios a las necesidades y
expectativas de los pacientes y a los cambios demandados por el
mercado.
Frente a la “gestión por funciones” surge la “gestión por procesos”. La gestión

por procesos es una metodología de gestión que persigue articular y ordenar las
diferentes actuaciones de una organización en forma de procesos, con independencia de
las diferentes funciones o departamentos que participen en cada caso; es decir, en forma
de secuencia ordenada y lógica de actividades de transformación que partiendo de unas
determinadas entradas (solicitud de consulta, petición de análisis, etc.) y contando con
unos determinados medios (consumibles, personas, equipos, etc.) alcanzan unos
determinados resultados programados que se entregan a quienes lo han solicitado, los
clientes de cada proceso, cumpliendo con las especificaciones y expectativas que éstos
tenían.

En el ejemplo anterior, desde la perspectiva de la
gestión por procesos, la consulta médica en su conjunto
podría considerarse como un proceso. Partiría de la demanda
del propio enfermo y terminaría con las recomendaciones de
tratamiento o el alta del enfermo. Entre medio habría un
conjunto de subprocesos y actividades –citaciones, análisis
de sangre, exploración de radiodiagnóstico, etc.-
perfectamente secuenciadas y articuladas unas con otras de
tal forma que los resultados de unas se convertirían en las
entradas o punto de comienzo para las otras hasta conseguir
ese resultado final deseado.
El cambio de enfoque consiste en que en lugar de preguntarnos de forma

separada ¿cómo funcionan las citaciones o cómo funcionan las exploraciones
radiológicas?, nos estaríamos preguntando –y, por tanto, estaríamos monitorizando-
¿cómo funciona la consulta médica?, y todos los esfuerzos de gestión se volcarían en
ajustar los mecanismos para que ésta en su conjunto funcionara correctamente, es decir
de acuerdo con las expectativas que los pacientes y otros posibles “clientes” tuvieran de
ese proceso.
¿Qué es un proceso?
La serie 9000 de la norma ISO define el proceso como “un conjunto de

actividades mutuamente relacionadas o que interactúan, las cuales transforman
elementos de entrada en resultados”. Esta definición, aparentemente sencilla, encierra
varios matices que merece la pena considerar:
El proceso tiene capacidad para transformar unas entradas (input) en unas salidas
(output). Entre esos dos momentos se realizan una serie de actividades coordinadas que
logran dar un valor añadido apreciable por el cliente al que va dirigido el proceso (ver
figura 2). En los procesos asistenciales ese valor añadido puede ser la curación o el alivio
del dolor, la información, la continuidad asistencial, etc. En los procesos internos de
trabajo, la buena cumplimentación de un volante de solicitud de análisis puede ser el
valor añadido apreciable por el laboratorio de análisis que actúa como cliente interno.

Figura 2: Diagrama de un proceso
Normas/directrices
Valor añadido
Entradas Salidas
PROCESO
Recursos
Las salidas de un proceso tienen que tratar siempre de cubrir las necesidades y
las expectativas de sus clientes. En muchas ocasiones esas salidas se convierten en las
entradas de otro proceso. En el ejemplo que estamos siguiendo, el resultado de la
exploración radiológica se convierte en una de las entradas para la consulta médica y esa
entrada tendrá una serie de requisitos que satisfacer (entrega a tiempo, exploración
informada, etc.). Si un proceso no aporta ningún valor añadido apreciable por el cliente
al que va dirigido, ese proceso es absolutamente ineficaz y lo más seguro es que sobre.
Pero además, para que un proceso funcione correctamente necesita recursos

(equipos, personas, consumibles, etc.) que han de ser suficientes y adecuados para
desempeñar las diferentes actividades y tareas que entran en juego y precisa normas o
procedimientos que establezcan la manera correcta en que han de hacerse las cosas. Las
guías y protocolos clínicos no son sino una clase especial de normas que orientan sobre
la manera en que debe desarrollarse el proceso clínico.

Repetitividad y variabilidad de un proceso:
Los procesos tiene dos características importantes que merece la pena reseñar por
su importancia para la gestión de la calidad: la repetitividad y la variabilidad.
La repetitividad hace referencia a que los procesos están constituidos por un

conjunto de tareas que se ejecutan de forma repetida durante muchas ocasiones a lo
largo del tiempo. Esto tiene la ventaja de que si logramos mejorar un proceso su impacto
tendrá un efecto multiplicador en toda la organización.
La variabilidad quiere decir que todo proceso al ser ejecutado por diferentes
personas o por las mismas personas en diferentes ocasiones está sometido a variaciones
entre una vez y otra y su resultado final no siempre es el mismo. La variabilidad puede
ser de dos tipos:
• Aleatoria: no existe una causa clara que origine las variaciones, las diferentes
condiciones en que se ejecuta el proceso (fatiga, condiciones ambientales,
personas, desgaste de equipos, etc.) son las causantes de las variaciones
aleatorias.
• Asignable o sistemática: Existe un causa determinada o un grupo de causas

identificables que están originando las variaciones (por ejemplo, inexistencia de
un protocolo de actuación).
En la gestión por procesos lo que se persigue es eliminar las fuentes de

variabilidad sistemática, con el objetivo de que los resultados sean siempre parecidos y
lo más cercanos a los planificados. Cuando la variabilidad de un proceso es
exclusivamente de tipo aleatorio, se dice que el proceso está estabilizado. Sólo cuando
un proceso es estable podemos empezar a mejorarlo.

Etapas de la Gestión por Procesos
Las etapas básicas para implantar un sistema de gestión por procesos en

cualquier organización son cuatro:
1. Identificar y establecer la secuencia de los procesos

2. Describir cada proceso
3. Monitorizar los procesos para conocer los resultados que obtienen
4. Controlar y Mejorar los procesos
1. Identificación y secuencia de los procesos: el mapa de procesos
Los procesos existen ya de por sí en cualquier

organización aunque no se hayan hecho evidentes de forma
explícita. Para implantar un sistema de gestión por procesos,
lo primero es identificar cuáles son esos procesos y
ordenarlos de una forma estructurada para dar coherencia al
sistema y facilitar la consecución de los objetivos que se
hayan marcado. La identificación de los procesos no es un
ejercicio trivial ni sencillo y exige reflexionar sobre las
diferentes actividades que la organización hace y la forma en
que éstas se organizan o deben organizarse para conseguir
los resultados deseados.
El método más habitual para representar la estructura de procesos de cualquier

organización es mediante el llamado mapa de procesos. En el mapa de procesos se
distinguen tres clases de procesos:
• Procesos operativos o procesos clave: Los procesos clave son aquellos que
constituyen la razón de ser de la organización. Transforman los recursos para
obtener el producto o proporcionar el servicio en cuestión y, por tanto, guardan
relación directa con los clientes. En un centro sanitario, por ejemplo, la atención
domiciliaria, la hospitalización, la atención en urgencias, etc. serían todos ellos
procesos calve, ya que la razón de su existencia es, precisamente, prestar esos
servicios.
• Procesos de apoyo, o de soporte: Proporcionan todos los recursos materiales y

humanos y el apoyo logístico necesario para que los procesos operativos puedan
llevarse a cabo de forma adecuada. Así, por ejemplo, en un centro sanitario los
procesos de admisión, citaciones, suministros, mantenimiento, personal, etc.
serían todos ellos procesos de apoyo que existen para garantizar el buen
funcionamiento de los procesos clave.
• Procesos estratégicos o de gestión: Son aquellos procesos que establecen las

bases y el control para el buen funcionamiento de la organización. Estarían
aportando información y estableciendo las guías de cómo debe comportarse la
organización en la ejecución de sus procesos clave. En los centros sanitarios, los
procesos de planificación estratégica, acuerdos de gestión, planes de calidad,
etc., serían procesos de este tipo.

Para dibujar los mapas de procesos suele utilizarse el método IDEF (Integration
Definition for Function Modelling) que fue desarrollado por la US Air Force y publicado por
el National Institut of Standars and Technology de EE.UU. en 1993. Este lenguaje
esquematiza cada proceso en forma de una caja que recibe tres tipos de entradas
(solicitud de servicio, guías que condicionan la forma en que se presta el servicio y
recursos utilizados en el proceso) y una salida que es el servicio facilitado con su valor
añadido (ver figura 3):
Figura 3: Esquema de proceso según el lenguaje IDEF
Guías
Requerimientos PROCESO Servicio

de servicio prestado
Recursos
Con el lenguaje IDEF el mapa de procesos de una organización puede representarse

con diferente grado de detalle, desde su nivel más alto, (Nivel 0) o mapa del centro
hasta su nivel más bajo o nivel operativo, en el que cada proceso se va desplegando en
los diferentes subprocesos de los que está compuesto y se describen las relaciones que
tienen entre sí.
En el gráfico de Nivel 0 del mapa de procesos de una organización, los procesos

estratégicos se suelen situar en la parte superior, los procesos operativos en el centro y
los procesos de soporte en la parte inferior. En la figura siguiente puede verse un
ejemplo de un mapa de procesos de Nivel 0 de un hospital:

Figura 4: Mapa Nivel 0 de un Centro Hospitalario
P. ESTRATÉGICOS
Política Departamento de Salud – Desarrollo normativo
Gestión del conocimiento Acuerdo de gestión Plan estratégico
Gestión de alianzas Voz de grupos de interés Gestión de calidad
Investigación Docencia
Atención
PROCESOS OPERATIVOS
Demanda del paciente
ambulatoria
HOSPITALIZACIÓN
Alta del paciente

Atención
quirúrgica
Atención
urgente
Apoyo diagnóstico (Rx, Laboratorio, etc.) Apoyo clínico (Farmacia)

PROCESOS DE APOYO
Atención al paciente
Transporte sanitario Hostelería Admisión
Gestión de personas Gestión instalaciones y equipos Aprovisionamiento
Gestión de la información Comunicación Gestión económica
A partir del Nivel 0, cada macro-proceso debe ir descomponiéndose en los diferentes

subprocesos que lo integran. El grado de desagregación debe detenerse en el punto en el
que un subproceso pueda ser gestionado de forma eficiente y efectiva; es decir, cuando
dispongamos de información (indicadores) fiable de su funcionamiento y tengamos
posibilidades de control sobre las diferentes variables que están actuando sobre su
variabilidad.

2. Describir cada proceso:
Con el mapa de procesos podemos conocer la

estructura de los mismos dentro de la organización y cuáles
son las interrelaciones de unos con otros, pero no
conocemos lo que pasa dentro de cada uno de ellos, ni
cómo consiguen transformar las entradas que reciben en
unas salidas con valor añadido. Para conocer esto hace
falta hacer una descripción más específica de cada uno de
ellos.
La descripción de un proceso implica conocer cuáles

son sus actividades internas y cómo se suceden unas con otras y cuáles son las
principales características o elementos que van a permitir el adecuado control de esas
actividades y la gestión global del propio proceso.
Para describir las características o elementos de un proceso se utiliza:
¾ La “ficha de proceso” Para describir las características o elementos de un

proceso
¾ “diagrama de proceso”: para describir sus actividades
2.1. Ficha de proceso:
Una ficha de proceso es un soporte informativo que contiene de forma sintética

todas aquellas características del proceso que son importantes para comprender cuáles
son sus límites, la razón de su existencia y poder controlar de forma adecuada las
actividades incluidas dentro del mismo.
La información a incluir en una ficha de proceso puede ser diversa y debe decidirla
la propia organización. En el cuadro siguiente se detallan algunos de los elementos a
tener en cuenta:

Figura 5: Elementos de un proceso
Elemento Definición
Misión u objetivo Razón de la existencia del proceso. Descripción de
su propósito haciendo referencia a los resultados
que se pretenden conseguir con él
Propietario del proceso Responsable que va a controlar el proceso y

procurar que se consigan los resultados esperados.
Debe tener capacidad de actuación sobre el proceso
y sus diferentes actores.
Límite de comienzo Punto o actividad concreta donde comienza un

proceso.
Límite final Punto o actividad concreta donde finaliza un proceso
Proveedores Personas o grupos que suministran información,

materiales o recursos para que pueda dar comienzo
el proceso.
Entradas Información, materiales o recursos que se necesitan

para que comience el proceso y que será
transformado durante el desarrollo del mismo.
Requisitos de entrada Condiciones que deben reunir las entradas para que
el proceso pueda comenzar correctamente.
Clientes Personas o grupos que son los destinatarios del

proceso (van a hacer uso de las salidas del proceso).
Salidas Resultado final que se consigue con la ejecución del

proceso (pueden constituir las entradas para el
proceso siguiente)
Expectativas de los Condiciones o requisitos que los clientes esperan

clientes recibir durante el desarrollo y como resultado final
del proceso.
Actividades Secuencia de tareas que se van a llevar a cabo

durante el desarrollo del proceso.
Recursos Equipos, materiales y personas necesarias para la

correcta ejecución del proceso.
Procedimientos Guías, normas o métodos de trabajo que indican el

modo en que deben ejecutarse las diferentes tareas
incluidas en el proceso.
Indicadores Medidas que van a servir para monitorizar el

rendimiento y el resultado del proceso.
En el ejemplo siguiente puede verse lo que podría ser la ficha del “Proceso de
Hospitalización” de un hospital.

Figura 6: Ficha del proceso “Hospitalización”
Ficha de Proceso
Propietario del proceso: DIRECTOR MÉDICO
Nombre del proceso: Fecha de edición: Fecha de revisión:

HOSPITALIZACIÓN 25/09/2006
Misión del proceso:
Realizar en régimen de hospitalización los diagnósticos y tratamientos médico-quirúrgicos incluidos en la cartera de
servicios del centro que lo requieran con garantías de efectividad, eficiencia y satisfacción para pacientes y familias.
Límite inicial del proceso: Límite final del proceso:
Paciente con orden de ingreso Paciente dado de alta por mejoría, traslado a otro
centro, alta voluntaria o defunción
Proveedores Condiciones de entrega:
Médicos de Urgencias - Orden de ingreso correctamente cumplimentada
- Tratamiento inicial instaurado
Médicos especialistas de atención ambulatoria o AE - Paciente y familiares informados
Admisión - Cama asignada

Sistemas de apoyo - Unidad de enfermería avisada
Clientes (destinatarios del proceso) Principales expectativas de los clientes:

- Admisión en hospitalización rápida y sin esperas
Pacientes - Saber quién es su médico responsable
Familiares o acompañantes - Información adecuada y continua durante todo el proceso
- Trato amable y respetuoso
- Respuesta rápida ante necesidades
- Resolución de su problema en tiempo adecuado
- Intimidad y confidencialidad
- Atención efectiva, competente y sin efectos adversos
- Control adecuado del dolor
- Atención hostelera adecuada
- Elección adecuada de compañero
- Confort adecuado paciente y visitas
- Limpieza e higiene de instalaciones
- Información adecuada sobre cuidados y tratamiento a
seguir tras el alta
Profesionales de Atención Primaria: - Acceso a médico responsable

- Información a tiempo sobre todo el proceso asistencial
- Plan de cuidados y tratamiento a seguir con información
específica en caso de tratamientos especiales (ej.
reservorios)
- Asegurar tratamiento y cuidados del paciente hasta
primera visita con AP.
Otros centros sanitarios
- Traslado acordado previamente y en condiciones
adecuadas.
- Documentación clínica y administrativa correctas.
- Información sobre plan de cuidados y tratamiento con
especificaciones si es preciso.

Principales actividades Documentos normalizados que afectan al proceso:
1. Acogida al enfermo y familiares - Procedimiento de “Gestión de camas”

2. Valoración inicial de necesidades clínicas y de - Documento de acogida a enfermos
cuidados - Procedimiento de “Información a pacientes y
3. Realizar plan de cuidados y tratamiento iniciales familias”
4. Información a paciente y familiares - Protocolos, guías y vías clínicas del centro
5. Realizar las pruebas diagnósticas y aplicar los - Planes de cuidados de enfermería
tratamientos necesarios - Procedimiento de “Alta de hospitalización”
6. Seguimiento evolutivo e información continuada a
paciente y familiares.
7. Dar el alta e informar del plan de continuidad de
cuidados y tratamiento
Diagrama de flujo del proceso:

Ver documento DF-PR-HOSP_01_00
Indicadores de control del proceso: - % Usuarios que recomendaría el servicios recibido

- Estancia media por GRD (índice de funcionamiento) - % Satisfechos con interés de personal enfermería
- Infección hospitalaria e indicadores de otros efectos - % Satisfechos con interés mostrado por los médicos
adversos (caídas, errores de medicación, UPP etc.) - % Satisfechos con interés de personal auxiliar y
- % Pacientes con informe de alta admisión
- % Usuarios satisfechos con información recibida - % Satisfechos con trato
- % Historias con constancia de información a usuario - % Satisfechos con capacitación del personal
- % Satisfechos con atención recibida - % Satisfechos con atención hostelera
- Gasto/UCH (Unidad de Complejidad Hospitalaria)

2.2 Diagrama del proceso:
El diagrama del proceso es una representación gráfica de la secuencia y la lógica

de ejecución de las diferentes actividades que forman parte de él. Con el diagrama de
proceso se tiene una comprensión visual rápida de los flujos de trabajo dentro del
proceso y de cómo cada una de las diferentes actividades va aportando su contribución
específica hasta conseguir el resultado final deseado.
Uno de los aspectos importantes de estos diagramas es que deben representar

tanto lo que se hace (los QUÉS, las actividades), como quiénes son los responsables de
hacerlos (los QUIÉN). De esta forma, las diferentes personas y profesionales pueden ver
representada su contribución a la tarea y su papel imprescindible dentro del conjunto. La
forma de realizar esta representación es mediante un diagrama de flujo tradicional con
carriles horizontales en el que cada carril representa a cada una de las categorías
profesionales implicadas en el proceso. Dentro del campo de acción de cada una de esas
bandas se va representando el flujo de actividades que les corresponden según se van
sucediendo dentro del proceso. En el ejemplo siguiente puede verse el diagrama del
proceso de atención en una consulta de atención primaria.
Figura 7: Ejemplo de un diagrama del proceso de atención en consulta de atención primaria
Para dibujar los diagramas de procesos se utiliza una serie de símbolos

convencionales que proporcionan un lenguaje común y facilitan la interpretación de los

mismos. Algunos de los símbolos más habituales, disponibles en muchos de los
procesadores de texto de uso general, se representan en la figura siguiente:
Figura 8: Símbolos más habituales de los diagramas de procesos
Inicio o fin de Este símbolo se utiliza para representar el origen de una entrada o el
proceso destino de una salida y sirve para expresar el comienzo o el fin de un
conjunto de actividades
Se emplea para representar una actividad o un conjunto de

Actividad actividades
Se emplea para representar una decisión. Ha de tener al menos dos

Decisión salidas opcionales
Representa la línea de flujo o secuencia de las actividades
Representa la presencia de un documento. Suele emplearse para

Documento señalar la existencia de algún documento importante en la secuencia
de actividades
Representa la presencia de una base de datos y suele utilizarse para

Base de expresar la necesidad de introducir o registrar datos en una base
datos informática
Representa la presencia de retrasos o demoras en el flujo de

Retraso actividades. Se suele utilizar para señalar los cuellos de botella en el
desarrollo de trabajo.
3. Monitorización de procesos
La gestión por procesos implica también que las decisiones

importantes se deben tomar sobre la base de hechos y de datos.
Los procesos deben medirse y ser monitorizados para conocer los
resultados conseguidos y evaluar si se aproximan a los
previamente planificados. Esta información es la base para discernir
la necesidad de introducir mejoras en la forma en que las
actividades se están ejecutando o para proponer cambios radicales
en el diseño.
En la medición de procesos se trata de evaluar

principalmente la capacidad que estos tienen para alcanzar los resultados deseados
(medidas de resultado) y para describir las condiciones en que están funcionando
internamente (medidas de funcionamiento o rendimiento interno).
Para el seguimiento y medición de los procesos se utilizan indicadores. Los

indicadores son expresiones matemáticas que traducen a magnitudes numéricas las
características de un proceso (por ejemplo, % pacientes con informes de alta). A partir
de los valores que adopten estos indicadores se puede tener conocimiento objetivo de
cómo está funcionando el proceso y se está en condiciones de poder actuar sobre él.
Aunque son muchas las características que podemos medir de un proceso, el

número de indicadores que debemos utilizar debe ser limitado para poder manejar la
información que aportan de forma adecuada y eficiente. A la hora de seleccionar
indicadores para un proceso hay que tener en cuenta las siguientes características:
9 Relevancia: la característica que estamos midiendo con el indicador es relevante

desde el punto de vista de evaluar el funcionamiento del proceso (no medimos
características anecdóticas)
9 Representatividad: la información que aporta el indicador es claramente
representativa de la magnitud o característica del proceso que queremos medir.
Por ejemplo, el porcentaje de pacientes satisfechos con la información recibida
puede ser un indicador representativo del grado de información aportado a los
pacientes.
9 Fiabilidad: los datos en los que está basado y las formas de conseguirlos son
objetivas y válidas.
9 Sensibilidad: que sufra alteraciones apreciables cuando se produzcan cambios en
la característica que está midiendo.
9 Especificidad: que no sufra cambios cuando se modifiquen otras características del
proceso que no son las que está midiendo.
9 Eficiencia: que la información que aporta y, por tanto, el beneficio que se obtiene
de su uso compense el esfuerzo y los costes que supone su obtención.
Para un mejor seguimiento y control, todos los procesos deberían contar con tres
clases de indicadores principales:
9 Indicadores de efectividad: Son medidas que hacen referencia a los

resultados finales que tienen que ver directamente con los clientes del proceso.
En el caso de los procesos asistenciales serían indicadores de este tipo, por
ejemplo, la incidencia de infecciones nosocomiales, la mortalidad, la satisfacción
con la atención recibida, la hemoglobina glicada, los años de supervivencia o
tasa de curación tras un determinado tratamiento, etc.
9 Indicadores de eficiencia: Son medidas que hacen referencia a los resultados

conseguidos en relación con los costes o recursos invertidos para conseguirlos.
Ejemplos de este tipo, podrían ser el coste por estancia hospitalaria, el gasto
medio por paciente tratado de una determinada enfermedad, etc.
9 Indicadores de funcionamiento interno: son medidas que hacen referencia

a la forma en que se está desarrollando el proceso internamente y que tienen

que ver principalmente con tiempos de ejecución, cuellos de botella,
interrelaciones con otros departamentos, etc. En el ámbito sanitario, los
indicadores de listas de espera y demora serían, por ejemplo, indicadores de
este tipo.
La selección de indicadores es una etapa clave de la

gestión por procesos ya que la información que obtengamos a
partir de ellos va a condicionar nuestra capacidad y posibilidades
de comprensión y de control del proceso (de la misma manera
que, por ejemplo, el nivel de gasolina o de aceite, la velocidad o
la temperatura del motor, entre otros, determinan nuestra
capacidad de comprensión y de control del funcionamiento de un
vehículo). Por ello, y para tratar de asegurar la utilidad práctica
de los indicadores seleccionados y para que todos los usuarios en
los diferentes niveles de la organización entiendan el significado
de los términos que engloba, su fundamento y su importancia en
relación con el proceso que se está midiendo deben elaborarse
fichas descriptivas de cada indicador en las que se detallen sus
principales características (forma de cálculo, términos, periodicidad de cálculo, fuentes de
información, etc.). En el anterior capítulo de “Sistemas de monitorización de
indicadores” vimos algunos ejemplos de esas fichas de descripción de indicadores, a
continuación se muestra un cuadro con la lista de indicadores relativos al “Proceso de
atención en consulta externa”:

Figura 9: Cuadro de indicadores del proceso Atención en Consulta Externa
Fecha:
IND_PR_ACE_01 Proceso: ATENCIÓN EN CONSULTA EXTERNA
24/07/2006
Fuente de
Indicador Fórmula Objetivo Periodicidad Responsable
datos
Nº de consultas Sistema de
Índice de
sucesivas / nº ≤ 2,3 Información Mensual Jefe SIH
sucesivas/primeras primeras visitas Hospitalario
(Nº de citas Sistema de
Citas
reprogramadas / nº ≤5% Información Mensual Jefe SIH
reprogramadas total de citas )X 100 Hospitalario
Demora máxima Nº de días hasta el
que puedo obtener Sistema de
una cita en la ≤ 20 Información Mensual Jefe SIH
agenda de consulta Hospitalario
con mayor demora
Demora media Nº de pacientes
pendientes de ser
Sistema de
atendidos dividido
entre el promedio
≤ 15 Información Mensual Jefe SIH
de pacientes vistos Hospitalario
en un día
(Nº pacientes
satisfechos o muy
Pacientes satisfechos con la Encuesta de
satisfechos con la atención en Atención al
consulta/nº
≥ 95 % satisfacción Semestral
atención en usuario
pacientes que en consultas
consultas
contestan encuesta)
X 100
(Nº pacientes
Pacientes satisfechos o muy
satisfechos con la
satisfechos con la Encuesta de
información en Atención al
información consulta/nº
≥ 95 % satisfacción Semestral
usuario
recibida en pacientes que en consultas
consultas contestan encuesta)
X 100
(Nº pacientes
Pacientes satisfechos o muy
satisfechos con el Encuesta de
satisfechos con el Atención al
trato en consulta/nº ≥ 95 % satisfacción Semestral
trato recibido en pacientes que usuario
en consultas
consultas contestan encuesta)
X 100

4. Control y mejora de procesos
El control de los procesos tiene como objetivo mantenerlos en situación estable;

es decir, eliminar todas las fuentes de variabilidad sistemática o asignable a causas
específicas.
La mecánica para el control de procesos es en teoría muy simple (figura 10). A

partir de la información suministrada por los indicadores analizamos los resultados del
proceso para ver si se ajustan a los previamente planificados o comprobar si sufren
variaciones a lo largo del tiempo. Cuando se observan diferencias sustanciales sobre los
resultados planificados o variaciones importantes atribuibles a una determinada causa se
introducen los cambios oportunos en las variables que influyen en el funcionamiento del
proceso (variables de control) para tratar de ajustar de nuevo los resultados del proceso
a los objetivos planificados.
Figura 10: Esquema de control de un proceso
ENTRADAS PROCESO SALIDAS
Datos
Datos Datos
CUADRO DE MANDO
Las principales herramientas que se utilizan para el control de procesos son los
cuadros de mando y los gráficos de control. Los cuadros de mando son soportes
informativos que reúnen la información suministrada por todos los indicadores de un
determinado proceso (coste, tiempos, errores, satisfacción, etc.) comparándola con los
objetivos planificados o con su comportamiento respecto a períodos precedentes. Los
gráficos de control por su parte, muestran el comportamiento cronológico de un
determinado indicador enmarcado dentro de los límites máximos de variabilidad (superior
e inferior) admitidos, de tal modo que es muy fácil apreciar visualmente si un valor
puntual ha sobrepasado esos límites y, por tanto, merece atención (ver capítulo de
“Herramientas de mejora”).
Las claves principales para que el esquema del “control del proceso” funcione
correctamente son:

- los indicadores están bien seleccionados y aportan información fiable y a tiempo
de las características fundamentales del proceso.
- las variables de control, aquellas que influyen en el resultado de los indicadores,
están bien identificadas.
- el propietario del proceso tiene capacidad y atribuciones para modificar las
variables de control ante cambios o desviaciones en el resultado de los
indicadores.
Una vez estabilizados los procesos, con la misma información suministrada por los
indicadores es posible identificar oportunidades para mejorar el desarrollo o ejecución de
las actividades y tareas del proceso y conseguir con ello unos resultados que superen a
los previamente planificados. Esta es la etapa de la mejora de los procesos.
La mejora de los procesos puede ser de dos tipos, mejora continua y mejora
radical. La mejora continua consiste en ir introduciendo pequeños cambios en el
funcionamiento habitual de los procesos de tal forma que se van consiguiendo unos
resultados cada vez mejores sin modificar substancialmente la concepción global del
proceso. La mecánica que se sigue para implantar una sistemática de mejora continua de
procesos es la del ciclo de evaluación y mejora de la calidad vista en esta misma unidad:
se detectan, priorizan y evalúan oportunidades de mejora, se planifican cambios, se
implantan dichos cambios, se verifican los resultados de la implantación y se reajusta, si
es preciso, lo que no haya salido bien. Estas etapas del ciclo de mejora se conocen
habitualmente como ciclo de Deming o ciclo PDCA, que se corresponden con la letra
inicial de las cuatro palabras inglesas Plan (planificar), Do (hacer), Check (verificar) y Act
(actuar, ajustar). La forma gráfica de representar esta sistemática de mejora continua es
el de la rueda de Deming subiendo por un plano inclinado:
Figura 11: Dinámica del ciclo de mejora continua
A P
C D
Gestión
de la
calidad
Por su parte, la mejora radical de procesos consiste en introducir cambios muy

significativos –radicales- en el diseño de los procesos, de tal forma que la concepción
global o la manera en que se estaba desarrollando hasta ese momento ese proceso

cambia de forma substancial y puede que el proceso “rediseñado” se parezca muy poco
al anterior.
La mejora radical de procesos suele acometerse

cuando un proceso funciona de forma muy
insatisfactoria de tal forma que es más efectivo
plantearse su rediseño de forma general que abordar
pequeñas reformas parciales y también cuando surgen
innovaciones tecnológicas u organizativas que obligan
a introducir importantes cambios en el diseño de l as
tareas incluidas en el proceso. En el mundo sanitario,
los avances científicos dan lugar en muchas ocasiones
a este tipo de mejoras radicales. Piénsese, por
ejemplo, en los cambios que ha supuesto tanto desde
el punto de vista diagnóstico como terapéutico el
descubrimiento de la responsabilidad etiológica del
Champilobacter pilori en la úlcera gastroduodenal.
Finalidad de la Gestión por procesos
La gestión por procesos es un medio, una herramienta de gestión para tratar de

conseguir que los resultados que consiga una determinada organización se aproximen lo
más posible a los planificados y, si es posible, que los superen.
Cualquier organización, como principio de gestión, debe explorar cuáles son las
necesidades y expectativas de sus clientes y de otros grupos de interés (personal,
accionistas, administración, sociedad, etc.). A partir de estas necesidades y expectativas
y teniendo en cuenta sus propias limitaciones y posibilidades determinará cuáles son sus
metas y objetivos (calidad deseada). Posteriormente, el desempeño de su actividad, de
sus procesos, originará unos resultados que podrán aproximarse más o menos a los
objetivos planificados (calidad producida). Entre estos dos momentos, objetivos
planificados y resultados conseguidos, se encuentran los procesos internos de
transformación (ver figura).

Figura 12: Marco general de la gestión por procesos
Lo que el cliente quiere Lo que el cliente siente
CALIDAD ESPERADA CALIDAD PERCIBIDA
Capacidad de la organización Capacidad del cliente
OBJETIVOS DE LA GESTIÓN POR PROCESOS RESULTADOS LOGRADOS

ORGANIZACIÓN
CALIDAD DESEADA CALIDAD PRODUCIDA
Capacidad de los procesos
La finalidad, por tanto, de la gestión por procesos no es otra que la de establecer

una sistemática que permita alinear toda la organización en función de esos resultados
que se pretenden conseguir, ligando los objetivos con los indicadores de los procesos y
proporcionando una herramienta para hacer un seguimiento continuado que posibilite la
toma de decisiones en el caso de que surjan problemas.
Nota
En nuestro entorno, el Servicio Andaluz de Salud y el Servicio Vasco de Salud son

posiblemente quienes más tiempo llevan tratando de aproximar la gestión por procesos al
mundo sanitario. Pueden consultarse monografías sobre la gestión por procesos en los
siguientes enlaces:
Servicio Andaluz de Salud: http://www.juntadeandalucia.es/salud/procesos/guia.asp
Euscalit: http://www.euskalit.net/pdf/folleto5.pdf
Asimismo, Revista de Calidad Asistencial editó un número monográfico dirigido por Susana
Lorenzo sobre gestión de procesos: Rev Calidad Asistencial 1999;14 (4):243-32

4. TRABAJO EN EQUIPO
Introducción
Una de las características de las actividades de calidad es el trabajo en equipo.
Principalmente porque el trabajo en equipo genera un mayor

aporte de conocimientos y de información, determina una
mayor riqueza de puntos de vista, las propuestas finales son
mejor aceptadas y las decisiones adoptadas son mejor
comprendidas por el resto de la plantilla.
En la práctica diaria de la asistencia sanitaria pueden existir

diferentes formas de trabajo en equipo:
a) Comisiones clínicas: Son grupos multidisciplinares de expertos, básicamente

clínicos (médicos, farmacéuticos, enfermeras, etc.), que se encargan del estudio y la
mejora de un ámbito concreto de la práctica clínica (infecciones, ética asistencial,
farmacoterapéutica, etc.).
Su función primordial es la de asesorar a la Dirección en los temas

relacionados con su ámbito de trabajo específico, aunque también tienen funciones
relacionadas con la elaboración de protocolos y normas, evaluación de la práctica
clínica o desarrollo de actividades de formación.
Las comisiones clínicas son grupos estables en el tiempo y suelen contar con
reglamentos de funcionamiento específicos donde se recogen sus funciones y normas
de funcionamiento interno (elección y renovación de miembros, elección de
presidente, etc.). Su forma de trabajo se suele planificar sobre la base de objetivos
anuales con sus actividades correspondientes, sus recursos necesarios y su
cronograma.
En España, la creación de las Comisiones Clínicas se reguló en el ámbito

hospitalario por el Decreto 521/87 que también normalizó la creación de la Comisión
Central de Garantía de Calidad, formada por la Dirección Médica y los Presidentes de
las diversas Comisiones Clínicas y que tiene como misiones principales la elaboración
del Plan de Calidad del Centro y la coordinación y seguimiento de las actividades de
las diferentes comisiones clínicas.
b) Grupos de trabajo o "task force": Son grupos de profesionales que se constituyen

para dar solución a un problema concreto. Suelen estar afectados por ese problema y,
por tanto, tienen capacidad para trasladar a la práctica las soluciones que adopten. No
son estables en el tiempo sino que se disuelven en cuanto se ha encontrado solución al
problema.
Ejemplos de este tipo de grupos serían: “Grupo para la elaboración de normas para la
prevención de la enfermedad tromboembólica”. “Grupo para la elaboración de
recomendaciones sobre analgesia”. “Grupo para la elaboración del protocolo del
estudio del reflujo gastroesofágico” , etc.

c) Equipos de mejora: En muchos aspectos son similares a los task force pero en este
caso, en lugar de encargarse de un objetivo concreto, se encargan del estudio y mejora
de un ámbito de la asistencia más amplio (consultas externas, urgencias, quirófano,
etc.). Suelen tener una composición multidisciplinar y pueden ser estables o de duración
limitada en el tiempo. En este tipo de grupos se encuadrarían los equipos de mejora de
los diferentes Servicios o de los Centros de Salud.
Principios y condiciones básicas de los grupos de mejora
Con independencia del nombre o tipo, podemos definir las diferentes formas de
trabajo en equipo como
“un sistema de participación en la organización mediante el cual los diferentes

profesionales se reúnen en grupos más o menos estructurados para analizar,
estudiar y tratar de resolver problemas relacionados con diferentes aspectos de
sus ámbitos de trabajo.”
Los principios básicos sobre los que se sustentan los grupos de mejora son
• El reconocimiento de que nadie conoce mejor una tarea, un trabajo o un proceso

que aquel que lo realiza cotidianamente.
• El respeto al individuo, a su inteligencia y libertad.
• La potenciación de todas las capacidades individuales a través de la interacción y del

trabajo de grupo.
• Limitación de los temas a tratar al propio trabajo, dejando a un lado las

reivindicaciones laborales, salariales, horario, etc.
Existe también una serie de condiciones o requisitos para el funcionamiento de los

equipos de mejora:
1. Participación voluntaria: las personas

deben involucrarse en los equipos libre y
decididamente. Los objetivos de
enriquecimiento organizativo, innovación
y aporte de ideas nuevas difícilmente
puede conseguirse si se obliga a
participar a los empleados en los
grupos. Además la renuncia a participar
nunca puede ser motivo de
discriminación negativa.
2. Formación: La formación, tanto en las propias técnicas de trabajo en equipo

como en otros aspectos relacionados con los temas a tratar, es uno de los
estímulos más poderosos para el buen funcionamiento de los equipos, pues el
conocimiento es una de las necesidades y motivaciones básicas del ser humano.
Muchas veces será el propio equipo de mejora quien advierta y comunique sus
propios déficits de formación al enfrentarse a problemas progresivamente más complejos

que superan su nivel de conocimientos actual. Pero la Organización debe contar de
antemano con un plan básico de formación de los equipos de mejora para poder
aprovechar todo el potencial de las personas que desean participar en estos grupos.
3. Méritos colectivos y nunca individuales: Aunque dentro del grupo pueda

haber individuos más brillantes y que aporten más ideas y trabajo que el resto,
todas las mejoras y propuestas son patrimonio del grupo y no del individuo. Hay
que premiar y reconocer los éxitos a nivel colectivo evitando el personalismo y los
lucimientos individuales. La apropiación e identificación del grupo con los
proyectos es una de las claves para que éstos salgan adelante y sean implantados
con éxito en la organización.
4. Reconocimiento: El trabajo de los grupos debe ser reconocido de manera formal

y explícita. Es una de las formas de impedir que el interés de los miembros
decaiga paulatinamente y de potenciar el sentimiento de identificación y de
pertenencia al grupo.
5. Elección democrática de líder: Todos estos grupos tienen un líder, presidente,

responsable o jefe de grupo que cuenta con el apoyo y reconocimiento de la
organización y que es el que sirve de enlace para trasmitir a la Dirección los
métodos y sistemas de trabajo del grupo, las propuestas de mejora o el resultado
final del trabajo realizado. El grupo debe elegir al líder de forma democrática.
Puede coincidir con un mando orgánico de la empresa, pero sólo si los miembros
lo aceptan como tal y reconocen su liderazgo natural.
6. Método de trabajo: Los equipos de mejora deben trabajar de acuerdo con unos
determinados objetivos y método de trabajo. La forma básica de trabajo es la
reunión, que debe desarrollarse en horario de trabajo y que no debe sobrepasar la
hora u hora y media de duración.
La importancia de la reunión como forma de trabajo del grupo es tan clave que ha
generado una abundantísima bibliografía sobre las principales técnicas de dirección y
participación en reuniones. En dicha bibliografía, proveniente casi siempre del mundo de
la psicología, se estudia principalmente los diferentes tipos de reuniones que pueden
tenerse, las condiciones básicas para preparar una reunión, los comportamientos
previsibles de las personas y la mejor forma de potenciar unos, contrarrestar otros y
conducir de forma eficaz al grupo para que la reunión acabe con éxito. Más adelante nos
ocuparemos de cómo debe prepararse una reunión.
Objetivos operativos de los equipos de mejora
Aunque el propósito fundamental de los grupos de mejora es aumentar el grado de

participación de los empleados en la empresa, con la formación de dichos grupos las
organizaciones persiguen también una serie de objetivos operativos que no pueden
pasarse por alto:
1. Mejora de la Calidad: Es el gran objetivo de los grupos de mejora. En un entorno

cada vez más exigente y competitivo (también en el mundo sanitario), la
participación activa de todo el potencial humano de las organizaciones en la mejora
de los productos y servicios que ofrece se ha convertido en una de las maneras más
fructíferas para adaptarse a esos nuevos niveles de exigencia.

Por su parte, las organizaciones sanitarias están compuestas por una gran
proporción de personas con un nivel de cualificación profesional muy alto, por lo que es
fácilmente comprensible que sin la participación activa de los propios profesionales
resulta francamente difícil poder mejorar la calidad de la asistencia que se presta, y no
solo en lo que atañe a los aspectos puramente técnicos o científico – técnicos de la
prestación, sino tampoco en cualquiera de las otras posibles dimensiones de la calidad
(efectividad, percepción, accesibilidad, etc.).
2. Productividad: Tomando como base su experiencia y la repetición de los trabajos,

los grupos de mejora pueden colaborar a incrementar la productividad de los centros
en su sentido más amplio y en cualquier área de la organización.
Si bien en el ámbito sanitario la mejora de la productividad no suele plantearse

como objetivo primario a los equipos de mejora, esta suele sobrevenir casi siempre como
consecuencia indirecta de las mejoras organizativas que se logran con la acción de los
grupos en otras áreas.
3. Motivación: Los grupos de mejora ofrecen la oportunidad de participar a los diversos

profesionales en los objetivos de los centros asistenciales, de sentir que su opinión
cuenta a la hora de definir las nuevas formas de trabajo o de reorganizar las tareas
establecidas y de sentirse valorados por el trabajo bien hecho. Tanto la participación
como el reconocimiento son dos factores de motivación muy importantes que los
grupos de mejora contribuyen a extender en todos los ámbitos de la organización,
constituyendo en sí mismo uno de lo objetivos operativos más importantes de la
creación de estos grupos.
4. Integración y coordinación: En organizaciones como las sanitarias, estructuradas

desde muy antiguo sobre departamentos y servicios, o sobre niveles asistenciales
(atención primaria-atención especializada), es fácil caer en el “departamentalismo”.
Cada trabajador se afana por conservar y por hacer ver a los demás que su puesto de
trabajo es muy necesario, sin apenas ocuparse por saber lo que hace el del
departamento de al lado. Toda la actividad y los flujos de trabajo se organizan en
función de las necesidades y objetivos propios de cada Departamento, Unidad,
Servicio o Nivel Asistencial y sólo se cuenta con las unidades de al lado cuando son
necesarias para el buen fin de algunos de esos objetivos propios.
Los grupos de mejora, en la medida en que pueden dar cabida a personas

provenientes de diferentes niveles, unidades o servicios contribuyen a romper esos
compartimentos estancos y a mejorar las relaciones entre los diferentes departamentos
haciendo que sus integrantes conozcan el trabajo de los demás y comprendan mejor sus
necesidades y problemas.
5. Eficiencia: Organizativa y económica. Los equipos de mejora son una alternativa

muy buena para abordar la reorganización de las diferentes tareas y circuitos
asistenciales que se considere necesario modificar, por el conocimiento que tienen de
la realidad cotidiana de esos circuitos y de los problemas que surgen con más
frecuencia.
Pero además, durante el proceso de reorganización, el estudio y la toma de

conciencia por el propio equipo del despilfarro o la mala administración de los recursos
que ordinariamente se produce, puede contribuir a una reducción de costes de todo tipo
(administrativos, materiales, de tiempo etc.) que al final van a traducirse en una mejora
de la eficiencia del proceso redefinido.

Diferencias entre grupo y equipo de trabajo
Un “grupo” puede ser definido como un “conjunto de personas que comparten

algo en común”, pudiendo ser ese algo en común tan trivial como coger el autobús o
estar tomando el sol en la piscina o tan cotidiano como realizar una serie de funciones
asistenciales.
Así, en el ámbito laboral, un grupo de trabajo es un conjunto de personas que

realizan dentro de una organización una labor similar. Suelen estar próximas físicamente,
tienen un mismo jefe, realizan el mismo tipo de trabajo pero son autónomos: no
dependen del trabajo de sus compañeros, cada uno realiza su trabajo y responde
individualmente del mismo.
Por ejemplo, en un Centro de Salud los médicos de familia pueden formar un

grupo de trabajo: realizan la misma actividad, tienen un jefe común (el Coordinador del
Centro) pero cada uno responde de su trabajo (la labor de un médico no depende de la
del resto).
Por “equipo” en su forma más sencilla se entiende “un grupo de personas que
realiza una tarea de forma coordinada para alcanzar unos resultados compartidos”. Este
hecho de realizar actividades de forma coordinada con vistas a un objetivo común lo
diferenciaría del simple grupo.
Para que un grupo se transforme en un equipo se necesita que entre sus

integrantes se resuelvan diversos aspectos relacionados con:
• La cohesión del grupo: ¿Por qué estamos

juntos; qué misión nos une?.
• La asignación de roles y normas: ¿Qué
nos toca a cada uno y cómo vamos a
funcionar?.
• La comunicación entre los miembros:
¿Cómo discutimos, decidimos y ponemos
en común lo que hacemos?.
• La definición de objetivos: ¿Qué tenemos
que conseguir?.
• La Interdependencia de unos con otros:
Nadie es autónomo para el logro del objetivo.

Hay quien ha sintetizado la esencia del trabajo en equipo en el principio de las 5C:
1. Complementariedad: cada miembro domina una parcela del proyecto y todos

son necesarios para sacarlo adelante.
2. Coordinación: el grupo debe actuar de forma organizada apoyado por un líder
que lo coordine.
3. Comunicación: El trabajo en equipo exige una comunicación abierta entre todos
sus miembros para poder coordinar las distintas actuaciones individuales.
4. Confianza: Cada miembro trata de aportar lo mejor de sí mismo porque confía
en que los demás harán lo mismo y esta confianza llega a anteponer el éxito del
grupo al individual.
Un buen ejemplo en el mundo sanitario sería el de los trasplantes, donde
todos los profesionales que intervienen lo hacen buscando el éxito de la operación
que, en el caso de quienes extraen los órganos, puede desarrollarse a cientos de
kilómetros de distancia.
5. Compromiso: Todos los miembros del grupo deben tomar conciencia y
comprometerse con el objetivo a realizar y poner su empeño en sacarlo adelante.
Algunas de las diferencias que se dan entre los grupos de trabajo tradicionales,
como pudieran ser los Servicios, Unidades o Departamentos de una Institución Sanitaria
y los equipos de trabajo pueden sinterizarse de la siguiente manera:
GRUPOS FUNCIONALES TRADICIONALES EQUIPOS TRABAJO

Poseen un líder fuerte y centrado en la tarea
Líder democrático que coordina al equipo
(Jefe de Servicio)
Fomenta la responsabilidad compartida y
Responsabilidad individual y falta de confianza
confianza mutua
Convierte en imperativo escuchar las ideas y
Crea la sensación de no ser escuchado
opiniones de todos
Permite a los miembros del equipo resolver
Fomenta el control burocrático del trabajo
problemas de forma colectiva
Reconoce la importancia de cada cual y
Reduce las oportunidades de trabajar en asuntos
proporciona un clima de aliento, apoyo y
mas importantes
aprobación
No permite que la gente tenga ideas claras Exige claridad en lo referente a los objetivos, las
acerca de la calidad de su propio trabajo directrices y los resultados finales
Hace que los jefes se atribuyan todo el mérito por Brinda retroalimentación sobre los resultados
las ideas ajenas conseguidos a todo el grupo
Establece la comunicación bilateral y la
Trivializa las tareas hasta privarlas de sentido interdependencia como parte de la estructura de
trabajo
El producto del trabajo se genera en forma Se generan productos que son fruto del trabajo
individual. colectivo.
Se fomentan las discusiones abiertas y las
Reuniones solo informativas reuniones; el objetivo es la resolución de
problemas de manera activa.

¿Cómo trabajan los equipos?. El equipo eficaz
Como ya hemos dicho, una de las

características definitorias de los equipos es que
tienen un objetivo común que conseguir. Para la
consecución de ese objetivo han de desarrollar
planes de trabajo que se realizan a dos niveles:
1. Trabajo individual: cada miembro del

equipo debe realizar las tareas que se le
han encomendado
2. Reuniones de trabajo: donde se hace la

puesta en común de las tareas realizadas y se decide por consenso las nuevas
acciones a seguir.
Ambas fases del trabajo en equipo son igualmente importantes. Si falla el trabajo
individual, las reuniones carecerán de contenido y si las reuniones son ineficaces no se
aprovechará la riqueza de la interacción individual y el grupo se desmoronará ante la
falta de resultados.
Un equipo eficaz puede definirse como aquel que consigue coordinar de manera
óptima el esfuerzo de sus componentes de tal manera que mediante un funcionamiento
fluido alcanza los objetivos propuestos. El éxito de un equipo casi nunca es el resultado
de la casualidad sino que detrás de él se encuentran una serie de factores que lo hacen
posible:
1. Adecuada selección de los componentes: profesionales con experiencias

complementarias, motivados y con ganas. Con disposición a colaborar y a
intercambiar conocimientos y destrezas.
2. Buena comunicación interpersonal: En los equipos la comunicación debe ser

fluida, que se escuche a los otros y se manifiesten los desacuerdos, que exista
respeto entre las personas, que se dé un nivel mínimo de comprensión por el otro y
que haya algún grado de empatía entre los integrantes.
3. Definir la organización del equipo: Deben delimitarse las funciones que cumplirá
cada persona, dar a conocer las normas de funcionamiento, cómo va a ser la
dirección y quién la ejercerá y establecer un calendario de reuniones. Además, se
debe respetar las funciones específicas de cada uno de los miembros.
El papel del jefe del equipo es crucial. Debe ser una persona que sepa
comunicar, motivar, exigir y que sirva como modelo y se gane la confianza y el
respeto del resto del equipo. De él depende que el trabajo se desarrolle con
profesionalidad y con método, sin que nada se deje al azar.
4. Establecer la situación, tema o problema a trabajar: Es necesario establecer

claramente la situación, tema o problema en el cual se va a trabajar; preparar un
plan con una clara y precisa definición de objetivos y con metas alcanzables y con un
programa de trabajo concreto que debe ser documentado y evaluado por el propio
equipo.

5. Interés por alcanzar el objetivo: Debe haber interés por alcanzar el objetivo
común y estar de acuerdo en éste, considerando las motivaciones de cada miembro
del grupo.
6. Concentración en la tarea: Se deben generar las condiciones de confianza y
motivación para que el equipo se concentre en la tarea y aparezca la creatividad
individual, y de todo el grupo, en función de lo programado. La evaluación periódica
por el propio equipo del plan previsto es un mecanismo útil para concentrar al equipo
en la tarea.
7. Crear un clima democrático: Es importante lograr un clima democrático propicio,
en donde cada persona pueda expresarse libremente sin ser juzgado por sus
compañeros, y donde cada idea pasa a ser del grupo y, por lo tanto, el rechazar una
idea no significa rechazar a la persona. El adecuado control emocional por el jefe del
equipo de los diferentes roles que suelen aparecer entre los miembros del equipo (el
crítico, el discutidor, el gracioso, el reservado, etc.) es básico para propiciar un
adecuado clima de trabajo.
8. Consenso en la toma de decisiones: En la medida que se escuchan las opiniones
de todos, se obtiene el máximo de información antes de decidir, y los integrantes se
convencen con argumentos más que con votaciones. En cualquier caso los equipos
eficaces deben contar con un método establecido para concretar su toma de
decisiones.
Formación y estructura de los equipos:
La gestación de grupos o equipos de mejora debe surgir siempre como

consecuencia de una iniciativa institucional. La organización es la que va a beneficiarse
de las mejoras que se logren y, por tanto, es ella quien tiene que liderar y priorizar los
proyectos de mejora que quiere llevar a cabo y seleccionar entre sus empleados aquellos
que bajo su punto de vista son los más idóneos para llevar a buen puerto los proyectos
elegidos. Este liderazgo institucional implica varias tareas importantes:
¾ Conocimiento y autorización de los proyectos de mejora: los responsables

de la organización deben conocer y autorizar el trabajo de los grupos en un
determinado proyecto de mejora. Desde luego, si los jefes y directivos no están
de acuerdo con que su personal trabaje en un proyecto concreto, difícilmente este
puede salir adelante. Y si lo desconocen, las posibilidades de éxito también son
muy escasa. Más tarde o más temprano el equipo tropezará durante su trabajo
con algún jefe o directivo que al no haberse contado con él desde un principio
puede convertirse en saboteador de todo lo realizado.
¾ Acotar bien los objetivos, el alcance y los plazos de ejecución de los

proyectos de mejora: El equipo de mejora tiene que tener bien claro qué es lo
que se le encarga, hasta donde puede llegar y hasta donde no y en qué tiempo
tiene que tener lista la tarea. Si no se marcan claramente estas reglas de juego se
corre el riego de que el equipo se ponga a trabajar en algo completamente
diferente a lo que la organización deseaba, que se meta en áreas alejadas del
verdadero objetivo de la mejora o que ralentice de manera indefinida todas las
tareas al no tener encima la presión de los plazos.
¾ Selección de las personas adecuadas: Los responsables de la organización

deben participar también en la selección de los miembros del equipo, que serán

elegidos en función de su conocimiento del proceso a mejorar, voluntad de trabajo
y cooperación, capacidad de análisis y crédito o influencia personal. La
composición del equipo y su objetivo de mejora debe darse a conocer a todas las
personas implicadas, empezando por sus propios jefes o mandos más directos.
¾ Liberación de recursos: La organización debe poner los recursos necesarios al

equipo para que este pueda funcionar. Entre esos recursos, el más básico y crítico
es el tiempo. Sin tiempo para realizar las diferentes tareas que conlleva el
desarrollo de un proyecto de mejora, el fracaso es seguro. Los responsables
deberán pactar el tiempo (en número de horas semanales, mensuales, etc.) que
cada persona del equipo puede dedicar al proyecto de mejora y, lo que es
igualmente importante, comunicar ese pacto a sus mandos intermedios más
inmediatos para que hagan efectivo ese compromiso y al resto de sus compañeros
de trabajo para que sepan que durante esas horas están también trabajando,
pero en otro asunto de interés para la organización.
¾ Monitorización de avances: Periódicamente los responsables de la organización

deben monitorizar los avances del equipo de mejora principalmente para ver que
el objetivo siegue siendo el indicado, no se ha sobrepasado el alcance, se siguen
los plazos señalados de forma razonable y aprovechar para reconocer el esfuerzo
del grupo y el trabajo que lleven realizado hasta ese momento.
¾ Comunicación organizacional: La institución debe difundir al resto de personas

de la organización el contenido de los proyectos que están realizando los
diferentes equipos y los avances que van consiguiendo. Eso estimula el
compromiso del grupo, facilita su trabajo al no tener que dar explicaciones a cada
paso y es una forma de reconocimiento muy simple pero bastante efectiva.
Para que los proyectos de mejora salgan adelante es recomendable que los
equipos cuenten con la siguiente estructura mínima:
¾ Responsable directivo del proyecto: Es un miembro de la dirección de la

organización designado para hacer el seguimiento y la supervisión del proyecto.
Es el responsable frente a la dirección del éxito o el fracaso del mismo Su principal
función es informar al equipo directivo del estado de lo proyecto, de conseguir los
recursos necesarios (tiempo, dinero, apoyos), aprobar los avances y cualquier
cambio en los objetivos o alcance del proyecto y hacer de enlace entre los
miembros del equipo y sus jefes más inmediatos para solucionar cualquier
problema organizativo que pudiera existir.
¾ Coordinador de calidad o tutor técnico: Una persona con formación en

metodología de calidad y habilidades personales de comunicación y para el trabajo
en dinámica de grupo. Sus principales funciones son las de facilitar el trabajo de
los grupos, dando apoyo metodológico, facilitando la planificación y la
documentación adecuada de las diferentes fases del trabajo, ayudando a resolver
conflictos fuera y dentro del equipo y sirviendo de enlace entre los equipos y los
responsables directivos de cada proyecto para mantener una comunicación fluida
sobre el mismo.
¾ Coordinador o líder del equipo: Suele formar parte del proceso que se trata de
mejorar y estar muy familiarizado con el trabajo que se está analizando. Es el
responsable directo del trabajo diario y de los resultados del proyecto. Convoca y
modera las reuniones del equipo y se encarga de mantener la planificación y los

plazos de ejecución previstos y de repartir las tareas entre los diferentes
miembros del equipo. Identifica las necesidades de recursos e informa
formalmente al responsable directivo de los avances y desarrollo actual del
proyecto.
¾ Miembros del equipo: De tres a cinco personas, que son seleccionados por su
conocimiento e influencia en el proceso que se está mejorando. Casi nunca se
dedican al proyecto a tiempo completo aunque debe estar clara y pactada la
forma en que van a compaginarlo con su trabajo ordinario. Son los músculos y el
cerebro para todas las tareas que se deriven del desarrollo del proyecto.
Organización de reuniones:
Las reuniones constituyen uno de los

distintivos del trabajo en equipo. Es la unidad
formal de aprovechamiento colectivo del tiempo.
Para que sean eficaces, las reuniones

requieren una preparación concienzuda y un
conductor capaz de dirigir al grupo hacia los
objetivos definidos, manejando con solvencia las
diferentes situaciones y circunstancias, a veces de
conflicto, que la interacción entre los miembros del
equipo suele provocar.
Las reuniones que pueden celebrar los equipos de trabajo son básicamente de los
siguientes tipos:
¾ Informativas: se reúne al grupo para informar de un tema o una decisión

tomada.
¾ De recogida de información para identificar problemas: Se convoca la

reunión para obtener información y datos de los participantes sobre un tema en
concreto. El papel de los participantes es ofrecer datos para identificar un
problema.
¾ Consultivas o de análisis y solución de problemas: Se reúne al grupo para
consultarle sobre un problema y analizarlo con ellos. Además de información se
buscan opiniones y valoraciones sobre el problema y sus posibles soluciones.
¾ De toma de decisiones: Se reúne al grupo para tomar una decisión de forma

conjunta sobre un determinado problema o conflicto. El papel de los participantes
es asumir la responsabilidad de tomar una decisión optando entre varias
alternativas.
¾ Mixtas: el objetivo de la reunión es una mezcla de cualquiera de los supuestos

anteriores.

¿Cómo preparar una reunión?:
Si una reunión no se prepara mínimamente, lo habitual es que sea un fracaso y

que los miembros convocados lo interpreten como una pérdida de tiempo y que vayan
perdiendo el interés y desistiendo de acudir a otras convocatorias. Algunas
consideraciones útiles a la hora de preparar una reunión son las siguientes:
1. Objetivo de la reunión: Toda reunión debe tener un objetivo que deberíamos poder
concretar en una frase corta: lo que se desea que los participantes conozcan, hagan o
crean como resultado de la reunión.
Las reuniones no deben celebrarse para:
• sustituir acciones que pueden ejecutarse personalmente.

• dar mensajes que pueden enviarse por correo o telefónicamente.
• cumplir con la programación regular de reuniones.
Hay que celebrar una reunión siempre que:
• Interese asegurar la difusión de determinada información.

• Solicitar contribuciones en el análisis de un problema o en la toma de decisiones.
• Crear un equipo encargado de llevar a cabo una determinada tarea.
2. Selección de participantes: Hay que procurar convocar sólo a la gente

apropiada para los objetivos de la reunión. En general una buena prueba
para decidir si convocamos a alguien o no es preguntarse si la persona en
cuestión es necesaria para alguno de los siguientes propósitos:
• Llevar a cabo las decisiones que puedan adoptarse.

• Hacer una contribución singular al tema que se va a tratar.
• Aprobar o autorizar la acción que se va a llevar a cabo.
• Asumir o representar la responsabilidad oficial sobre un determinado asunto.
• Crear un vínculo estratégico para el buen desarrollo de los objetivos que nos
propongamos.
• Promover una actitud positiva hacia el tema que nos ocupa.
Por otro lado, según aumenta el número del grupo, la duración de la reunión
debería disminuir. Las reuniones de tipo consultivo y de toma de decisiones deberían ser
las más pequeñas en número (entre 5-7 personas) y las meramente informativas
admitirían a un mayor número de convocados (30 o más).
3. Temas a tratar: Hay que determinar un orden del día con los temas esenciales a
tratar. Deben estar relacionados y responder directamente a los objetivos de la
reunión y han de servir como una herramienta para controlar el desarrollo de la
misma, centrándose sólo en los puntos más importantes. Conviene además asignar

un tiempo de presentación a cada punto para no perderse en ideas recurrentes o en
derivaciones paralelas.
4. Citación: La reunión debe ser precedida de una cita en la que se notificará quién
asistirá, el lugar, la hora y fecha de comienzo, qué temas se tratarán y la hora
prevista de finalización. Además se adjuntará toda la documentación que se considere
necesaria para el buen desarrollo de la reunión. Cualquier cita debería ser hecha con
una antelación mínima de tres días.
Ejemplo: A continuación se muestra un modelo que puede servir de ejemplo para realizar una
citación:
CONVOCATORIA DE REUNIÓN Nº:...
EQUIPO DE MEJORA/ COMISIÓN DE:
Dº/ Dª:
Miembros convocados: Fecha de la reunión:
Lugar:
Hora: de........... a las...............

horas
Objetivo de la reunión:
Tiempo
Orden del día
aproximado
1.-
2.-
3.-
4.-
5.-
Información adicional que se adjunta: El Secretario,
Fecha de la convocatoria:

5. Condiciones e infraestructura: Para que la reunión tenga éxito no conviene dejar
al azar ni el tiempo, ni el lugar de la reunión, ni los materiales o útiles que vayamos a
necesitar durante la misma.
Con respecto al lugar hay que tener en cuenta el tamaño, la ventilación, la

acústica, la iluminación y el acceso en función del número de personas convocadas. Una
sala amplia, bien iluminada, sin ruidos y con la temperatura adecuada facilita mucho la
disposición y la concentración de las personas.
En relación con el horario, hay que evitar horarios inconvenientes, como los lunes
a primera hora, los viernes a última hora o las tardes (sobre todo después de la comida).
Conviene también repasar una lista de posibles materiales que nos vayan a hacer
falta durante la reunión para no tener que interrumpir la sesión en plena concentración
del grupo (sistema de rotulado, folios, transparencias, aparato de retroproyección, etc.).
6. Desarrollo de la reunión: En este momento es cuando el papel del líder y del orden
del día se hacen más patentes. El orden del día va marcando el ritmo de los asuntos a
tratar que, por regla general se abordarán en tres fases (exposición, debate y
conclusiones o tareas a realizar) y en todo momento quien dirige la reunión tendrá
que concentrarse en tres tareas básicas:
• Unir al grupo: Durante el debate de los temas puede aflorar cierta agresividad
entre los participantes al posicionarse en determinadas posturas contrarias. El
director de la reunión debe procurar no tomar partido por nadie, proteger al débil
y remitir al grupo a los hechos.
• Centrar al grupo: Otro de los peligros frecuentes durante las reuniones es la
dispersión (por chistes, gracias o temas paralelos que surgen). El papel de
director en estos casos es remitir al grupo al orden del día, controlar el tiempo de
cada punto y confirmar la comprensión de los diferentes acuerdos.
• Hacer progresar al grupo: Cuando una idea está suficientemente debatida hay
que resumir las diferentes aportaciones, construyendo ideas, anotando las
sugerencias aportadas y pasando a otro punto si no hay nuevas aportaciones del
grupo.
7. Conclusiones: Cuando la reunión termina hay que hacer un pequeño resumen de los
acuerdos adoptados antes de que se levanten de la mesa las personas convocadas.
Esta es una buena forma de remarcar la eficacia y la utilidad de la reunión y de
constatar a los participantes que su tiempo ha sido aprovechado. Además hay que
remitir por escrito un acta de la reunión en la que se detallen los acuerdos y las
acciones adoptadas, se definan los responsables de cada una de las acciones y se
especifique el calendario previsto y la fecha de la próxima reunión. Es a partir de esta
acta cuando comienza la fase de trabajo individual hasta la nueva reunión del equipo.

Ejemplo:
Modelo de acta de reunión:
ACTA DE REUNIÓN Nº:...
EQUIPO DE MEJORA/ COMISIÓN DE:
Miembros asistentes:
Fecha de la reunión:
Lugar:
Excusas de asistencia: Hora: de........... a las...............

horas
Conclusiones sobre el propio desarrollo de la reunión:
Acuerdos / Acciones Responsable Plazo
1.-
2.-
3.-
4.-
5.-
6.-
Información adicional que se adjunta:
Próxima reunión: El Secretario,
Fecha:
Hora: Fecha:

8. Evaluación: Una última fase muy descuidada, que no suele hacerse casi nunca, pero
de la que se aprende mucho es la evaluación de las reuniones. Esta evaluación puede
hacerse tanto desde el punto de vista de quien ha preparado y dirigido la reunión,
como desde la perspectiva de los participantes y su desarrollo. Permite criticar al
grupo su propio funcionamiento y mejorarlo.
Ejemplo:
Lista de autoevaluación de un director de reuniones:
SI NO Regular
1.- ¿He preparado bien la reunión (local, pizarra, documentos, etc.)?
2.- ¿Se ha comenzado a la hora?
3.- ¿Se ha terminado a la hora prevista?
4- ¿Todos los miembros han participado en la discusión?
5.- ¿He preguntado sobre los puntos importantes contrastando los diferentes
puntos de vista?
6.- ¿He evitado monopolizar la reunión favoreciendo la presentación de

ideas?
7.- ¿He mantenido centrada la discusión, evitando las divagaciones?
8.- ¿Me he abstenido de tomar parte en las controversias?
9.- ¿He asumido y expuesto los puntos de acuerdo y desacuerdo que el

grupo ha manifestado?
10.- ¿He controlado mis emociones y mis impulsos ante la reunión?
11.- ¿He llevado al grupo a una conclusión y se ha elaborado un plan de

acción en común?
12.- ¿He realizado un resumen final de la reunión y de los acuerdos

adoptados?
Esta sencilla parrilla de preguntas realizada tras cada reunión puede ayudar a detectar los
puntos en los que estamos fallando y que debemos mejorar para que las próximas reuniones sean
más eficaces y productivas.

Unidad 3
Sistemas de gestión de calidad
3.1 CONCEPTOS PREVIOS
Introducción
La gestión de la calidad forma parte imprescindible de la gestión de una

organización. Nos estamos refiriendo al conjunto de actividades encaminadas a lograr la
satisfacción de las expectativas de los clientes externos (pacientes), clientes internos y
personal de la organización.
Podríamos definirlo como el sistema de gestión –establecer política, objetivos y

actividades para alcanzarlos- que se utiliza para dirigir y controlar una organización con
respecto a la calidad (ISO 9000:2000).
Se trata de una estrategia que implica a toda la organización y que tiene unas
metas, se basa en unos principios y utiliza diversas herramientas.
Cuando una empresa decide implantar un sistema de gestión de calidad, lo hace

por diversas razones:
- por moda: cuando todo el mundo habla de calidad o está certificado, en su
caso, la empresa no quiere quedarse atrás.
- Por necesidad: quiere participar en un concurso o introducir un
producto/servicio en otra organización y le exigen tener implantado un sistema
de gestión de calidad, muchas
veces certificado, para asegurarse
que es un proveedor de garantía,
etc.
- Por convencimiento: en el
entorno competitivo en el que las
empresas se mueven, solo
sobreviven las que tienen
implantados sistemas que caminan hacia la excelencia y consiguen la
satisfacción del cliente.
- Por mejorar la calidad: por conseguir satisfacer las necesidades y
expectativas del cliente y mejorar la eficiencia.
Cualquiera de ellas es válida, muchas veces se comienza con unos intereses y se

acaba convencido de su necesidad. Aunque no es necesario que se llegue a la
certificación o a una evaluación externa para la acreditación, o para presentación a
alguna distinción relacionada con la calidad y que haga destacar socialmente a la
empresa, si que es cierto en el momento actual que “hay que escribir lo que se hace,
cumplir lo que se escribe y demostrar que se hace correctamente”.
Para que un sistema de gestión de la calidad funcione correctamente es necesario:
1. Que los equipos directivos estén comprometidos, y no sólo desde el nivel

teórico.
2. Que se logre la sensibilización y adhesión de las personas que trabajan en la
organización.

Sistemas de Calidad y Mejora Continua – Sistemas de gestión de calidad 145
3. Que se oriente hacia la satisfacción del cliente y la eficiencia.
4. Que se incorpore la gestión por procesos a la organización.
5. Que toda la organización se oriente hacia la mejora continua.
Las organizaciones sanitarias desarrollan diversos métodos para gestionar la

calidad, vamos a incidir fundamentalmente en:
- Certificación y acreditación ISO

- Acreditación modelo Joint Commission
- Modelo de excelencia EFQM
Nota
Casi la totalidad de redes sanitarias en España están introduciendo uno o varios de estos
sistemas para la gestión de la calidad en sus Comunidades Autónomas, su grado dispar de
desarrollo (algunos muy avanzados –EFQM País Vasco, modelo de acreditación y mejora continua
de Andalucía, programa de acreditación en Cataluña-), ha impedido al Sistema Nacional de Salud
desarrollar un modelo uniforme para todo el Estado. Aspecto éste, que ha generado desacuerdos
en el entorno del Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud.
La ley 16/2003, de 28 de mayo (Ley de Cohesión y Calidad del Sistema Nacional de Salud), ha
impulsado la creación de la Agencia de Calidad del Sistema Nacional de Salud, que lidera el Plan
de Calidad del Sistema Nacional de Salud.
http://www.msc.es/organizacion/sns/planCalidadSNS/pdf/transparencia/LEY_COHESION_Y_CALI
DAD.pdf
http://www.msc.es/organizacion/sns/planCalidadSNS/home.htm
Claveria A. El papel de la Agencia de Calidad en el Sistema Nacional de Salud. De la teoría a la

práctica. Rev Calidad Asistencial 2004; 19(3): 2005-210.
http://db.doyma.es/cgi-bin/wdbcgi.exe/doyma/mrevista.salta_a_ultimo?pident=256
Resulta de interés el número monográfico de la Revista de Calidad Asistencial (órgano de la

Sociedad Española de Calidad Asistencial), sobre la situación actual de la calidad asistencial en
España, en el que se recogen individualizadas y presentadas por sus propios responsables las
directrices y experiencias de las
diferentes Comunidades Autónomas en la gestión de la calidad.
Revista de Calidad Asistencial 2004; 19 (3): 103-210.
http://db.doyma.es/cgi-bin/wdbcgi.exe/doyma/mrevista.salta_a_ultimo?pident=256
Además de estos sistemas, se van introduciendo diversos otros, aunque su

aplicación en nuestro entorno sanitario son minoritarias, tales como six-sigma, CRM
(Costumer Relations Management), Cuado de Mandos Integral (Balanced Score Card),
etc.

Nota
Six-sigma, sobre el que el Presidente de General Electric (GE) manifestó que se trataba de la
iniciativa mas importante que GE había impulsado nunca, se encuentra implantada en cientos de
empresas: Motorola, Polaroid, Sony España, Honda, American Express, etc. Tiene todavía escasos
referentes en el entorno sanitario, aunque muchas consultoras están ofreciendo formación en
este método con el fin de ser introducido en los programas formativos de calidad sanitarios. Se
trata de conseguir un producto o servicio libre de defectos (probabilidad de que en el 99,99966%
el producto o servicio se ajustará a los requisitos del cliente). Significa una ventaja competitiva
en costes y satisfacción difícil de igualar. Implica periodos de 6-8 meses para completar un ciclo
de six-sigma a nivel de procesos y hasta 3-5 años a nivel empresarial. Es un sistema muy
estructurado.
Es difícil la elección de un sistema concreto para gestión de calidad, muchas veces

depende del tipo de servicio u organización a gestionar, y otras la cultura previa, el grado
de desarrollo en calidad de la organización, etc.; es
importante a considerar la dinámica que impulsan las
Agencias de Calidad de las Comunidades Autónomas, en
aquellas en las que se encuentran configuradas.
La mayoría son modelos compatibles y su aplicación

conjunta mejora los resultados de calidad, ya que se
complementan; la ISO que se centraba mas en los procesos,
sustituyendo la buena voluntad por el método, actualmente
tiene una clara determinación por alcanzar la satisfacción del
cliente y la mejora continua, se integra perfectamente con el
modelo EFQM que representa un modelo de excelencia, con
un componente mas autoevaluativo. El sistema basado en la
acreditación mediante las normas de Joint Commission es el
único que inicialmente dispone de un diseño específico, bien validado, adaptado al
entorno sanitario, su orientación es el mercado estadounidense y desde hace unos pocos
años ha dado pasos para su extensión fuera del territorio americano con la creación de la
Joint Commission Internacional; este último modelo basado en estándares es el que
mejor entienden los profesionales sanitarios a la hora de su aplicación.
Algunos elementos predisponen negativamente a su utilización. El modelo de

excelencia EFQM, difícilmente se entiende hasta que no se practica, lo cual es un
handicap para su introducción en nuestro entorno sanitario. En el sistema de salud de
Cataluña se está integrando elementos de medición tipo criterios Joint Commission en las
casillas del EFQM. Las normas ISO, enseguida se relacionan con un exceso de papeleo y
documentos, ello también predispone a su no-implantación.
Existe un Registro de certificación y acreditación en el que se pueden revisar los

hospitales, centros y unidades que han recibido dichos reconocimientos. Se le denomina
Registro Español de Certificación y Acreditación Sanitarias (RECAS). Se puede consultar
en: www.calidadasistencial.es/ . En él vienen agrupados los Centros por tipo de “sello”
recibido. Es de gran interés para realizar benchmarking.
La distribución de los GRDs del Sistema Nacional de Salud, es una buena

herramienta para la comparación en el entorno hospitalario si hablamos de estancias por
proceso.

Nota
Sistemas como Top 20, en los que se clasifican a los hospitales con arreglo a diversos
parámetros (indicadores de calidad, de funcionamiento y de sostenibilidad), también ayudan a
la práctica del benchmarking. Top 20 se gestiona por una empresa privada, Iasist, que está
especializada en la elaboración y análisis de información de contenido clínico y económico para
identificar prácticas de excelencia, con el objeto de mejorar la eficiencia y la calidad de la
atención a los pacientes en los centros sanitarios. Dispone de bases de datos con detalle clínico
y económico utilizadas por más de 143 centros, administraciones sanitarias, laboratorios
farmacéuticos e importantes proveedores del sector sanitario. http://www.iasist.com/iasist.html
. La lista de los Top 20 correspondientes al año 2006 y años anteriores se puede consultar en la
anterior dirección, lo mismo para conocer las condiciones para participar durante 2007.
Naturalmente, la información tiene especial interés para los centros adscritos al programa, que
se aprovechan de las comparaciones con los estándares que ellos contribuyen a elaborar. Esta
es una iniciativa voluntaria, anónima y gratuita.
En la página Web de esta empresa se puede consultar las características del programa, el
listado de indicadores con resultados y sus conclusiones correspondientes los años evaluados.
El benchmarking representa una potente herramienta de gestión de calidad.

Consiste en aprender de los mejores; en el momento actual no tener datos no es
asumible, compararnos con nosotros mismos en etapas anteriores puede ayudar a
mejorar – este ha sido el método tradicional de mejora-, compararnos con la media de
nuestro tipo de organizaciones (globalmente o delimitando en el ámbito de un Servicio,
de un tipo de patología o procedimiento), es una buena herramienta, pero, buscar a los
mejores y aprender de ellos es quizás la herramienta mas potente.
Nota
Entendemos por benchmarking: ”el proceso sistemático y continuo para evaluar y comparar los
productos, servicios, procesos, etc. de organizaciones reconocidas como líderes, con objeto de
mejorar nuestra organización”.
Existe lo que se conoce como benchmarking interno, que consiste en aprender de lo más
próximo; en todas las empresas hay actividades, procesos, circuitos, alguna unidad, etc. Que lo
está haciendo mejor, y es posible estudiarlo para adaptarlo. Esta es una práctica bastante
habitual pero no se aprovechan todas las oportunidades que existen, muchas veces hay un
problema de barreras y falta de información.
El benchmarking competitivo y genérico o externo consiste en localizar quién lo hace mejor y, lo

que es más importante, no sólo compararnos sino aprender de él para poderlo hacer igual y si es
posible mejor. Afortunadamente en el terreno sanitario se practica una política de puertas
abiertas y rara es la organización (Hospital, Servicios, Centro de Atención Primaria, profesionales,
etc.), que ponen obstáculos al aprendizaje, ya que los centros suelen tener perfectamente
asumidas las funciones docentes, aspecto que por otra parte los hace crecer en prestigio
profesional.
Existen etapas para la aplicación del benchmarking: determinar qué analizar, crear un equipo de
trabajo, elegir con quién compararse, recoger y analizar la información e implantar los cambios.
Un aspecto muy importante es la localización de la información: Congresos, publicaciones, prensa

divulgativa médica, Internet, etc. La existencia de una “Red de Benchmarking”, facilita mucho
este trabajo (hasta hace poco en el contexto del INSALUD era posible encontrar información
cuantitativa del conjunto de centros no transferidos, el Consejo Interterritorial tiene atribuciones
en este sentido, en el interior de cada Red Sanitaria se ofrecen resultados globales y específicos
de los centros, algunas Consultoras y organizaciones ofrecen esta línea de negocio, etc.).

3.2.- ACREDITACIÓN DE CENTROS SANITARIOS. MODELO JOINT
COMMISSION
Introducción
Consiste en un análisis de diversos aspectos estructurales, organizativos y

funcionales, para garantizar que el centro reúne las condiciones exigidas, de acuerdo con
unos niveles de calidad previamente establecidos; estos niveles, representan el
pensamiento profesional actualizado de cómo se mejora la calidad en los mejores
centros. En su origen la acreditación es una iniciativa de los propios profesionales para
autorregularse.
Representa una actividad útil a diversos niveles: en

el ámbito de los pacientes ya que un centro acreditado
representa una garantía y les da confianza de que se
cumplen los principios que debe reunir un centro sanitario
para realizar correctamente sus funciones, los
profesionales y gestores pueden ver en la acreditación un
reconocimiento de una buena orientación y desarrollo de
su trabajo y proporciona un cauce para mejorar, y para
la Administración o entidad propietaria de la organización,
a quien le apoya en su función de garantizar que sus
centros reúnan los niveles requeridos de calidad.
Es necesario matizar, junto al concepto de acreditación, los términos de

homologación y licencia, ambos tienen su base en criterios de evaluación por un tercero
con capacidad para ello y tienen como resultado el permiso para funcionar en un
determinado ámbito y/o la capacidad de concertar o firmar un convenio económico.
La acreditación hospitalaria se inicia Estados Unidos en

1917 por parte del American College of Surgeons y tiene
como principal hito la creación en 1951 de la Joint Commission
on Accreditation of Hospitals (JCAH). La JCAH es una entidad
privada sin ánimo de lucro que evalúa el cumplimiento de
estándares apropiados en centros sanitarios, y que representa
para el conjunto de los Servicios de Salud comprometidos en
temas de acreditación una referencia a escala internacional.
En la actualidad la Joint Commission evalúa el 80% de los
hospitales estadounidenses y desde 1987 ha evolucionado
hacia la Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations (JCAHO)
www.jcaho.org , en la que ha extendido su modelo acreditativo y, además de los
hospitales, ha perfilado criterios de evaluación para centros de salud mental,
drogodependientes e discapacitados mentales, centros sociosanitarios o de asistencia de
larga duración, organizaciones de asistencia a domicilio, organizaciones de asistencia
ambulatoria, servicios de laboratorio clínico y patológico, y redes de asistencia sanitaria.
En la actualidad disponen de un modelo acreditativo de instituciones sanitarias

países como Canadá (Canadian Council on Health Facilities Accreditation) www.cchsa.ca ,
Australia, Nueva Zelanda. El Reino Unido dispone de varios modelos parciales en
contenido y ámbito. En Alemania, Holanda y Francia entre otros, existen iniciativas de
repercusión variable. En América Latina desde comienzos de los noventa existe un

acuerdo entre la OPS y la Federación Latinoamericana de Hospitales para la puesta en
marcha de un "Manual de Estándares de Acreditación en América Latina", aunque son
pocos los que han llegado a poner en marcha organizaciones nacionales.
La Joint Commission International Accreditation (JCI) nace en 1998 como una

división de la JCAHO y pretende, mediante la puesta en marcha de sus Estándares
Internacionales de Acreditación de Hospitales, revisados por expertos de 15 países y
publicados desde 2001, para facilitar los servicios de acreditación en todo el mundo.
www.jcrinc.com/ http://store.trihost.com/jcr/dept.asp?
Nota
La Fundación Avedis Donabedian (FAD) www.fadq.org , institución privada sin animo de lucro,
con el apoyo de la JCAHO y de la Joint Commission International, ofrece a los centros sanitarios
españoles la posibilidad de una evaluación independiente utilizando los criterios y
procedimientos de la Joint Commission y certificado de la FAD; existe la posibilidad dentro de
las actividades de la FAD y mediante evaluadores adicionales de la Joint Commission de obtener
el Certificado de acreditación de la Joint Commission International. También ofrece una
evaluación mixta mediante EFQM e indicadores de Joint Commission distribuidos por criterios.
Existe un Manual en español sobre los criterios y estándares: The Joint Commission
International Accreditation: Estándares Internacionales de Acreditación de Hospitales.
Barcelona: JCIA.& FAD; 2001.
En España, como antecedentes relevantes encontramos la Ley de Hospitales

(1962) y el Decreto de Septiembre de 1987 sobre registro, catalogación e inspección de
Centros, Servicios y Establecimientos sanitarios. Es la resolución de 11 de abril de 1980,
de la Secretaria de Estado para la Sanidad, la que se estableció una clasificación de los
hospitales por grupos y niveles, y una relación de criterios para cada grupo y nivel; estos
criterios son los que sirvieron para valorar los conciertos económico-asistenciales con el
sistema público, aunque esto representa mas bien un sistema de homologación.
Cataluña fue la primera Comunidad Autónoma que, desde 1981, estableció un

programa de acreditación de hospitales - es también inicialmente un sistema de
homologación-, reformado en 1991 y que comprende 27 grupos de estándares –
Actualmente está introduciendo un nuevo modelo que combina el EFQM con estándares
tipo Joint Commission-
La Generalitat Valenciana dispone, desde el 2004, de un Manual para la

acreditación de organizaciones y prácticas sanitarias, ya que la Conselleria de Sanitat ha
apostado por la acreditación entre sus líneas de calidad, constituyendo un órgano
acreditador independiente – Instituto para la Acreditación y Evaluación de las Prácticas
Sanitarias (INACEPS)-, dicho manual constituye una herramienta de interés para la
práctica de la acreditación tipo Joint Commission que estamos revisando:
http://193.145.164.73/publicaciones/documentos/V.5117-2004.pdf
Igualmente dispone desde 2007 de un manual para acreditación en atención

primaria.

El Ministerio de Sanidad y Consumo y el de Educación dispone desde 1987 de un
programa de acreditación de Centros Docentes de postgrado, este programa en el que
para el establecimiento de estándares y criterios ha participado el Consejo Nacional de
Especialidades Médicas, fue reformado a partir de 1989 con criterios de evaluación
explícitos, y desde principio del 2000 lo componen estándares que siguen un modelo
similar al de la Joint Commission. Además del manual para auditorias de hospital
docente:
http://www.msc.es/organizacion/sns/planCalidadSNS/pdf/excelencia/cuestionario/Hospit
al_Docente.pdf
Existen manuales para acreditación de unidades docentes de medicina familiar y

comunitaria (2006):
http://www.msc.es/organizacion/sns/planCalidadSNS/pdf/excelencia/cuestionario/Medici
na_Familiar_y_Comunitaria.pdf
Y manuales para con los cuestionarios para auditar todas las especialidades:
http://www.msc.es/organizacion/sns/planCalidadSNS/ec02_doc.htm
Nota
El manual de Auditorias Docentes, con el que se realiza un seguimiento de los Centros con
programas de formación, con el fin de garantizar su idoneidad como centros docentes, representa
una aproximación al modelo Joint Commission. En la actualidad, corresponde a la Agencia de
Calidad del Sistema Nacional de Salud la competencia de la acreditación docente. Un equipo de
auditores se traslada periódicamente a los centros para realizar una auditoría, los centros con
residentes en formación deben acreditar diversos requisitos que les son solicitados. Los auditores
comprueban diversos elementos claves del centro, tanto de estructura como de proceso y
resultado, incluyendo encuestas de satisfacción de los residentes en formación. Los centros deben
preparar determinada documentación previamente a las visitas, entre ella se incluye: Plan
Estratégico del Centro, Plan de Calidad, plan de información, cartera de servicios, normativa de
Comisiones Clínicas, memoria del último año, actividad asistencial del último año, plan de
formación continuada, etc.
Resulta de interés para conocer el proceso la lectura de: ´

Zancajo JL. El proceso de evaluación externa de los hospitales para la acreditación de la
formación especializada. Rev Calidad Asistencial. 2004; 19(4):243-249.
La herramienta de acreditación ha ido evolucionando desde estándares y criterios

estructurales a aquellos que recogen el proceso asistencial, y en el momento actual a la
incorporación de resultados asistenciales. La introducción de indicadores representa un
reto de gran trascendencia para la evolución del proceso acreditativo. La comparabilidad
de los indicadores es un importante obstáculo a superar.
Los diferentes modelos de acreditación siguen en la actualidad patrones muy

coincidentes, con algunas diferencias a nivel del esquema de criterios, finalidad y
consecuencias y su metodología de desarrollo. En el manual de estándares
internacionales de acreditación de hospitales se recoge un listado comparativo entre los
criterios de la JCAHO, el modelo ISO, el modelo M. Baldrige, y el modelo EFQM.
Actualmente hay un alto acuerdo en el valor de la acreditación como
dinamizador de programas internos de calidad.

La experiencia de centros que han puesto en marcha programas de acreditación
en nuestro medio, pone de manifiesto que es un instrumento motivador, sistemático e
integrador de las actividades de calidad, actúa como impulsor de actividades de mejora
de calidad de toda la institución; así mismo, representan una herramienta
complementaria y no excluyente de otros acciones encaminadas a la garantía y mejora
de la gestión de la calidad como son el modelo de certificación ISO y el EFQM. La fase de
survey interno, previa a la visita de los auditores, ayuda a identificar y poner a punto los
procesos clave de la organización. La participación de los profesionales en el proceso
incrementa su sensibilización e interés en los temas de calidad. Puede actuar como el
inicio de un proceso estructurado de mejora continua en la organización.
Referencias
Áreas comprendidas en el Modelo de Estándares de Jcaho.

(The Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations: Manual para la
Acreditación de Hospitales, 1996 SG Ed.& FAD, Barcelona 1996)
1. Funciones centradas en el paciente:

1.1. Derechos del paciente y ética de la organización
1.2. Evaluaciones de los pacientes
1.3. Asistencia a los pacientes
1.4. Educación
1.5. Continuidad de la asistencia
2. Funciones de la organización:
2.1. Mejorar la actuación de la organización
2.2. Liderazgo
2.3. Gestión del entorno de la asistencia
2.4. Gestión de los recursos humanos
2.5. Gestión de la información
2.6. Vigilancia, prevención y control de la infección.
3. Sobre estructuras con funciones:
3.1. Gobierno
3.2. Dirección
3.3. Cuadro médico
3.4. Enfermería
Secciones comprendidas en el Modelo de Estándares de Joint Commission

International.
(The Joint Commission International Accreditation: Estándares Internacionales de

Acreditación de Hospitales, JCIA.& FAD, Barcelona 2001)

1. Estándares centrados en el paciente:
1.1. Accesibilidad y continuidad de la atención
1.2. Derechos del paciente y su familia
1.3. Evaluación del paciente
1.4. Educación del paciente y su familia
2. Estándares de gestión de la organización sanitaria:
3.
3.1. Gestión y mejora de la calidad
3.2. Prevención y control de la infección
3.3. Órganos de gobierno, liderazgo y dirección.
3.4. Gestión y seguridad de las instalaciones
3.5. Formación y cualificaciones del personal
3.6. Gestión de la información
Áreas comprendidas en el Modelo de Estándares de las Auditorias Docentes.
(Ministerio de Sanidad y Consumo, Subdirección General de Formación Sanitaria:

Auditoria de Acreditación Docente de Hospitales, Actualización 16/3/00)
Funciones centradas en el paciente:
Área 1. Derechos de los pacientes y aspectos éticos

Área 2. Funciones de Asistencia a los pacientes
Área 3. Servicios de soporte diagnóstico y tratamiento
Área 4. Continuidad de la asistencia
Funciones centradas en la organización
Área 5. Equipo directivo y organización general

Área 6. Gestión y mejora continua de la calidad
Área 7. Gestión de la información.
Funciones centradas en la formación:
Área 8. Planificación y organización de la formación especializada

Área 9. Evaluación de la calidad de la formación especializada
Área 10. Formación continuada y competencia profesional
Encuesta a los médicos residentes

Capítulos incluidos en el Modelo de Estándares de la Generalitat de
Cataluña.(DOGC 10 julio1991)
1. Direcciones y administración
2. Dirección y servicios médicos
3. Dirección y servicios de enfermería
4. Admisiones
5. Calidad asistencial
6. Derechos del enfermo
7. Sugerencias y reclamaciones
8. Trabajo social
9. Estructura física
10. Hospitalización
11. Pediatría
12. Consultas externas
13. Urgencias
14. Farmacia
15. Banco/Deposito de sangre
16. Dietética
17. Bloque quirúrgico
18. Tocología
19. Diagnostico por la imagen
20. Laboratorio
21. Anatomía patológica
22. Documentación clínica
23. Biblioteca
24. Esterilización
25. Cocina
26. Lavandería
27. Limpieza

Estándares
Las normas de Joint Commission se plantean como criterios de buena práctica:

“estándares” y elementos de medición, y su valoración externa determina el nivel que la
organización alcanza.
Los estándares se organizan en torno a funciones importantes comunes en todas

las organizaciones sanitarias, dicha funciones están directamente relacionadas con al
atención al paciente u otras funciones orientadas a facilitar una
organización segura, eficaz y bien gestionada. Estas funciones
se aplican a toda la organización así como a cada
departamento, servicio o unidad. En el proceso de evaluación
se recoge información a todos los niveles, aunque la
acreditación se basa en el nivel general de cumplimiento.
Los elementos de medición de un estándar son aquellas enumeraciones de los

requisitos del estándar que se revisarán de una manera concreta y se puntuarán durante
el proceso de evaluación para la acreditación.
Nota
La Joint Commission en su sistema de acreditación de hospitales, revisa alrededor de 300

estándares y/o elementos de medición, algunos ejemplos serían los siguientes:
EDP.2.1.1. La evaluación médica inicial se documenta en la historia clínica del paciente dentro de
las primeras 24 horas después de su ingreso.
EDP5.2. Existe un programa de seguridad de laboratorio que se controla y se documenta.
DPF.9. El consentimiento informado del paciente se obtiene mediante un procedimiento definido

por la organización y conducido por personal capacitado.
AAP.2.2 El personal autorizado para realizar prescripciones médicas las escribe en un lugar
específico de la historia clínica.
AAP.5.2. La utilización de servicios de resucitación se define mediante normas y procedimientos.
AAP.5.3. El manejo, utilización y administración de sangre y otros derivados sanguíneos se

definen mediante normas y procedimientos.
AAP.11.5.1. Se identifica a los pacientes antes de administrar la medicación.
GSI.3. La organización planifica e implementa un programa para garantizar la seguridad de los

ocupantes de sus instalaciones ante el fuego, el humo y otras emergencias.
GIN.2.2. Como parte de las actividades de mejora, la organización evalúa regularmente el

contenido de la historia clínica del paciente y comprueba que esté completa.
GIM.2.3. Los profesionales sanitarios tienen acceso a la información de la historia clínica del
paciente cada vez que le atienden.
El manual de estándares recoge para cada uno de ellos el propósito y los elementos
de medición con sus especificaciones oportunas, para que permita una baja variabilidad
en su implementación y posterior evaluación.
Nota

Como ejemplo podemos revisar el EDP.3 (Evaluaciones de Pacientes.3):
EDP.3 Todos los pacientes se revalúan en determinados intervalos para determinar su respuesta al
tratamiento y para planificar un tratamiento continuado o el alta.
Propósito de EDP.3.
La reevaluación es clave para comprender la eficacia e idoneidad de las decisiones clínicas. Se

reevalúa a los pacientes a lo largo del proceso de atención en intervalos que se ajustan a sus
necesidades, a su plan de atención o a las normas y procedimientos de la organización. Los
resultados de estas reevaluaciones se anotan en la historia clínica del paciente para información y
uso de los que le atienden.
Los resultados de la reevaluación se registran en la historia del paciente:
a intervalos regulares durante la atención (por ejemplo, el personal de

enfermería anota las constantes vitales de manera periódica en función del
estado del paciente);
cada 24 horas por parte de un médico, o con mas secuencia según las normas
de la organización;
en respuesta a un cambio significativo en el estado del paciente;
si cambia el diagnóstico y las necesidades de atención exigen una nueva
planificación, y
para determinar si la medicación u otros tratamientos han tenido éxito y si se
le puede trasladar o dar el alta.
Elementos de medición:
1. Se reevalúa a los pacientes pata determinar su respuesta al tratamiento.

2. Se reevalúa a los pacientes para planificar el alta o la continuidad del
tratamiento.
3. Se reevalúa a los pacientes a intervalos según su condición, plan de atención y
necesidades individuales, y con arreglo a la normativa de la organización.
4. La reevaluación se documenta en la historia clínica del paciente.
El modelo que se sigue para la valoración de cada criterio o elemento de buena

práctica, después de la revisión de los componentes del mismo es:
• 1 punto: El elemento se cumple “completamente” en “más del 90%” de los casos

y/o de los ámbitos del hospital involucrados en el desarrollo del elemento.
• 2 puntos: El elemento se cumple “completamente” “entre el 75 y el 90%” de los
casos y/o de los ámbitos del hospital involucrados en el desarrollo del elemento.
• 5 puntos: El elemento se cumple “completamente” en menos del 25% de los
A continuación los auditores proceden a las anotaciones correspondientes, que

servirán para ilustrar el resultado de la evaluación y sus recomendaciones al responsable
del centro evaluado.

3.3.- CERTIFICACIÓN ISO. NORMAS ISO
Introducción
La certificación es la acción llevada a cabo por una entidad reconocida como

independiente de las partes interesadas, mediante la que se manifiesta la conformidad de
una empresa, producto, proceso, servicio o persona con los requisitos definidos en
normas o especificaciones técnicas
Las normas ISO corresponden al sistema de gestión de calidad, elaborado por la

International Office of Standards –ISO- (Federación internacional de organismos
nacionales de normalización), que es la organización internacional para la
estandarización. www.iso.org/ .
La Unión Europea, también tiene establecida su base de la

medida de la calidad en el comercio entre los sus países miembros
(Normas EN).
En cada uno de los países miembros de la ISO existe un

organismo que se encarga de trasladar y difundir sus normas. En
España es AENOR (Asociación Española de Normalización y
Certificación) www.aenor.es/, organización de carácter privado,
quien promueve la participación española en organismos
internacionales, desarrolla actividades de certificación con las
marcas AENOR y coordina la elaboración y transformación de las normas de carácter
europeo (EN: Norma Europea), en su versión española (UNE: Una Norma Española). De
este modo, en nuestro país las Normas ISO tienen la denominación de “UNE/EN/ISO” al
que acompaña el número correspondiente, así como el año de la última revisión (p.e.
UNE/EN/ISO 9000:2000).
Los objetivos de la certificación son:
¾ estimular a la empresa a elevar la calidad del producto/servicio

¾ mejorar el sistema de calidad de la empresa
¾ proteger al consumidor
¾ proporcionar confianza en la seguridad y bondad de un producto o servicio
La certificación es una herramienta que proporciona una garantía de la calidad

interna (a la dirección la confianza de que se está consiguiendo la calidad prevista), y
externa (da confianza al cliente de que el producto o servicio dispone de los requisitos de
calidad que requieren).
Los organismos habilitados para certificar el cumplimiento de una norma (en

particular las ISO 9000) son los organismos de certificación (además del propio AENOR,
existen numerosas empresas certificadoras, alguna de ellas mas especializadas en el
campo de la salud - www.enac.es/ -, en esta dirección podemos comprobar aquellas
operan en este ámbito). Los organismos certificadores deben estar acreditados por una
entidad de acreditación, que en España es ENAC (Entidad Nacional de Acreditación). Con

la acreditación se garantiza la cualificación técnica y profesional de los organismos
certificadores.
En 1985 se edita el primer borrador de las normas ISO

y en 1987, aparecen por primera vez en Europa las Normas
ISO, que definen la calidad como “el conjunto de propiedades
y características de un producto o servicio que le confieren
una aptitud para satisfacer las necesidades implícitas o
expresadas del cliente”. Las normas ISO se revisaron en el
año 1994, las denominadas ISO 9000:1994.
Actualmente está en funcionamiento la familia ISO

9000:2000, de la que la 9001:2000 es la que se utiliza para obtener un certificado,
dicha norma entró en vigor en diciembre de 2000; en la actual ISO 9000 se introducen
modificaciones propuestas por los usuarios, empresas certificadas, organizaciones
internacionales, gobiernos, organismos acreditadores, certificadores, etc., luego de
observar su funcionamiento durante más de una década. Entre los cambios mas
relevantes esta norma reduce la intensidad de alguna de las exigencias y adapta el
tamaño de la documentación a la complejidad y tamaño de la organización, confluyendo
con el modelo EFQM en el sentido de su orientación hacia los procesos, la
satisfacción del cliente y la mejora continua.
Es interesante conocer los ocho principios de gestión de la calidad que

configuran tanto la serie ISO 9000:2000, como la 9004:2000 (quedan definidos en el
texto de la ISO 9001:2000 y en la 9004:2000), constituyen las líneas fuerza de la nueva
versión de normas ISO:
1. Organización enfocada al cliente.
2. Liderazgo.
3. Personal involucrado. Participación del personal.
4. Enfoque basado en procesos
5. Enfoque de sistema para la gestión.
6. Mejora continua.
7. Enfoque basado en hechos para la toma de decisiones.
8. Relación de socio con los proveedores. Mutuamente beneficiosa.
La Organización Internacional de Estandarización, ha elaborado un documento

donde aborda los principios de gestión de la calidad y explícita para cada uno sus
beneficios clave, así como el escenario al que conduce la aplicación del principio en la
empresa.
www.iso.org/iso/en/iso9000-14000/iso9000/qmp.html
Normas básicas de la serie ISO 9000:2000
La serie ISO 9000:2000 tiene tres normas básicas:
1. ISO 9000:2005 (UNE-EN ISO 9000:2005): “Sistemas de Gestión de la

Calidad - Fundamentos y Vocabulario”: Describe los fundamentos de un Sistema

de Gestión de Calidad y especifica la terminología para los Sistemas de Gestión
de Calidad.
2. ISO 9001:2000 (UNE-EN ISO 9001:2000): “Sistemas de Gestión de la

Calidad - Requisitos”: Es una norma adaptable a cualquier tipo de organización e
inicialmente aplicable, en ausencia de normas específicas, para la certificación.
Especifica los requerimientos que deben ser utilizados por una organización para
aplicar un Sistema de Gestión de Calidad, con el fin de proporcionar productos o
servicios que cumplan la legalidad aplicable así como los requerimientos del
cliente.
La organización debe establecer, documentar, implantar y mantener un

sistema de gestión de la calidad y mejorar continuamente su eficacia de acuerdo
con los requisitos de esta norma internacional.
Esta norma promueve la adopción de un enfoque basado en procesos para

la mejora continua con el fin de aumentar la satisfacción del cliente mediante el
cumplimiento de sus requisitos. Se estructura en una introducción y ocho
capítulos.
3. ISO 9004:2000 (UNE-EN ISO 9004:2000): - “Sistemas de Gestión de la

Calidad – Recomendaciones para llevar a cabo la mejora”: Provee guías y
recomendaciones para el sistema de gestión de calidad, de una manera
complementaria a los requisitos de la ISO 9001, incluyendo el proceso para la
mejora continua y su contribución a la satisfacción de los clientes de una
organización y otras partes interesadas (stakeholders). No esta encaminada a su
certificación, o uso contractual, si no como guía para la implantación de la ISO
9001.
Nota
La norma no es una receta que se siga directamente, tiene una estructura que enumeramos a
continuación, pero debe adaptarse al tamaño y características de la organización. Si se es capaz
de adaptar la norma a las necesidades obtendremos una herramienta útil, en el caso contrario,
será un esfuerzo burocrático “rellenar papeles”, que no cumplirá su misión:
Capítulos de la norma:
1. Objeto y campo de aplicación.
2. Referencias normativas.
3. Términos y definiciones (son los incluidos en la ISO 9000:2005).
4. Sistema de gestión de calidad: Gestionar los sistemas y los procesos, requisitos generales de la
documentación, uso de los principios de gestión de la calidad.
El Sistema de Gestión de Calidad (SGC), utiliza los siguientes tipos de documentos:
• Declaración documentada de la política y objetivos de calidad.
• Manual de calidad: Documento que provee información consistente tanto interna
como externamente sobre el SGC de la organización. Es una panorámica del SGC.
• Planes de calidad: Documentos que describen la forma en que el SGC se aplica a un
producto (servicio) específico, proyecto o contrato.
• Especificaciones: Documentos que establecen requerimientos.

• Directrices o lineamientos: Documentos que establecen recomendaciones o
sugerencias.
• Procedimientos documentados, instrucciones de trabajo y algoritmos: Documentos
que proveen información acerca de cómo efectuar las actividades y procesos en
forma consistente.
• Registros: Documentos que proveen evidencia objetiva de las actividades
efectuadas o resultados logrados.
5. Responsabilidad de la dirección: Compromiso de la dirección, enfoque al cliente, política de
calidad, planificación, responsabilidad, autoridad y comunicación, revisión por la dirección.
6. Gestión de recursos: Provisión de recursos, personal,

infraestructura, entorno del trabajo.
En el se afirma que las personas que realicen trabajos,
deben ser competentes y por ello debe documentarse: su
educación (titulación para realizar el trabajo), formación
continuada, experiencia y habilidades.
7. Realización del producto/servicio: Planificación de la realización

del producto o prestación del servicio, procesos relacionados
con los clientes y las partes interesadas, diseño y desarrollo,
compras, operaciones de producción y de prestación del
servicio, control de los equipos de medición y seguimiento.
8. Medición, análisis y mejora: Recomendaciones generales, medición y seguimiento, control de las

no conformidades, análisis de datos, mejora.
Otras normas
Además de la serie de ISO 9000:2000 existen otras normas de

trascendencia:
• ISO 19011:2002: Directrices para la auditoría de los sistemas

de gestión de la calidad y/o ambiental.
• Normas de la serie 14000 (ISO 14001 y 14004): Gestión de la
calidad del medio ambiente.
• ISO 18000: Gestión de los riesgos laborales.
Muchas veces las organizaciones implantan sistemas de gestión de calidad (ISO

9001), del medio ambiente (ISO 1400), e incluso de salud laboral. Existen diversas
formas para integrar dichos manuales, siendo ésta una opción mas eficiente la tendencia
actual.
En el año 2003 se ha introducido la norma UNE-EN-ISO 15189: 2003.

Laboratorios médicos- Requisitos particulares relativos a la calidad y la competencia.
Reconoce que los laboratorios clínicos son esenciales para la asistencia al paciente, que
tienen características especiales y por lo tanto aborda los requisitos que son propios de
estas áreas: acuerdos de petición, preparación del paciente, identificación, toma de
muestras, transporte, almacenamiento, procesado y análisis de las muestras, validación,
interpretación, comunicación, asesoramiento, así como consideraciones de seguridad y
éticas en el trabajo del laboratorio clínico. Esta norma no se certifica por una empresa
certificadora, sino que se acredita por una organización acreditadora (ENAC).
Recientemente se ha comenzado a aplicar, aunque de una manera tímida, en los

Centros Sanitarios la UNE-ISO/IEC 17799: Código de buenas prácticas en la gestión de la
seguridad de la información. Se basa en que la única manera de que una organización

consiga niveles razonables de seguridad en la información, es aplicar un proceso de
gestión de la información. Este es un tema especialmente sensible en los centros
sanitarios y con la introducción de la informática, lejos de mejorar, se han introducido
nuevos factores de distorsión en la seguridad de nuestros sistemas. La norma ofrece
recomendaciones para la información en soporte papel, electrónico, por voz,
videoconferencia, uso de fotocopiadoras, teléfonos, fax, etc.
Existen varias normas que afectan al aparataje y maquinaria que se utilizan en los
centros sanitarios, fundamentalmente en el campo de la electromedicina, y que son de
aplicación específica de los mismos. La más importante es la Norma UNE-EN-60601:1996
sobre equipos electromédicos, es la norma que engloba todos los aspectos de seguridad
eléctrica tan importantes en nuestros Centros (descargas eléctricas, radiaciones, mezclas
anestésicas inflamables, etc.) Es la norma más importante en seguridad. Otras normas
que se usan en centros sanitarios son mucho mas específicas: ISO 15883:2003 sobre
lavadoras de endoscopios; ISO 13826:2004, sobre espirómetros para flujo respiratorio;
numerosas normas se refieren al área de anestesia 740/A1:2004. Estaciones de
anestesia. Equipos de respiración, anestesia y reanimación; UNE-EN13328:2004. Filtros
de sistemas respiratorios para utilización anestésica, etc., etc.
ISO 13485:2003. Productos sanitarios. Sistemas de Gestión de Calidad.

Requisitos para fines Reglamentarios. Especifica los requisitos para el sistema de
gestión de calidad de una empresa que necesita demostrar su capacidad para
proporcionar aparataje médico y servicios relacionados, que cumplan los requisitos de los
consumidores de una manera consistente a la vez que cumplen con la normativa vigente
aplicable a los aparatos médicos (generalmente electromedicina). Su principal fin es
facilitar los estándares que regulen y faciliten la armonización del aparataje médico. Su
aplicación puede excluir la necesidad de la ISO 9001 como norma general en este campo,
ya que estamos en una norma específica de organizaciones proveedores de aparataje con
independencia de su tamaño y tipo. No se aplica a los centros, sino a sus proveedores.
Existe una norma española (UNE 66924 IN:2002),

sobre sistema de gestión de calidad en el sector sanitario. Los
objetivos de esta norma son: mejorar la calidad y seguridad en
el sector sanitario, mejorar la imagen de la organización
sanitaria, y reducir la ineficiencia en las organizaciones
sanitarias entre otros. En consonancia con ella se está
elaborando una guía para los Sistema de Gestión de Calidad en
el Sector Sanitario (CEN/TS 15224:2005), aprobada en el año
2005 por el Comité Europeo de Normalización, se dispone de un
periodo de tres años para recibir sugerencias y aportaciones de todas las partes
interesadas, a partir de 2008 se tomara la decisión para que pase a ser una norma
europea.
El Registro RECAS, que hemos citado anteriormente, es una buena orientación para
conocer dónde se está aplicando certificación ISO en nuestro Sistema de Salud. Al
introducir sistemas de gestión de calidad en Unidades y Servicios, generalmente del área
de gestión, laboratorios, bancos de sangre, centrales de esterilización, y también
servicios clínicos, surge la duda de si son los servicios mas idóneos para adaptarse a un
determinado sistema, la revisión de los servicios pioneros acreditados ayuda a orientar
decisiones, y ¿por qué no, una visita?
www.calidadasistencial.es/

3.4.- MODELO DE EXCELENCIA DE LA FUNDACIÓN EUROPEA PARA
LA GESTIÓN DE LA CALIDAD
Introducción y antecedentes del modelo
En 1988, catorce empresas europeas crearon la

Fundación Europea para la Gestión de la Calidad (European
Foundation for Quality Management). Su misión se definía
como “ser la fuerza que impulsa la excelencia en las
organizaciones europeas de manera sostenida”, con la visión
de “un mundo en el que las organizaciones europeas
sobresalgan por su excelencia”.
Existen dos antecedentes de trascendencia en la

constitución de esta Fundación:
1. El premio Deming. http://www.deming.org/ : La Asociación Japonesa de

Científicos e Ingenieros (JUSE), invitó en 1950 a Japón al Dr. E. Deming –experto
norteamericano sobre control de calidad- con el fin de impartir una serie de cursos y
seminarios en especial sobre el control estadístico del proceso; a partir de este año y en
homenaje a su contribución al desarrollo de la calidad del Japón institucionalizó un
premio anual con su nombre para las empresas e individuos que demostrasen su
excelencia en la gestión de la calidad.
2. El modelo y premio Baldrige. http://www.quality.nist.gov/ : En 1987, el

Congreso de los Estados Unidos aprobó un modelo de excelencia (Malcolm Baldrige
National Quality Improvement Act), que debe su nombre a un Secretario de Comercio de
los Estados Unidos quien, por medio de una gestión señalada como excelente, tuvo una
importante contribución a la eficiencia y efectividad de la administración norteamericana.
Este es un modelo de excelencia que viene sostenido por el National Institute of Standars
and Technology (NIST), y que tiene como objetivo estimular la competitividad, calidad y
productividad de las empresas norteamericanas. Su importancia estratégica en el
liderazgo global de mercados y productos puede valorarse por la continuada presencia de
los Presidentes Norteamericanos en el acto de entrega de sus premios anuales. El modelo
Baldrige que es el inmediato antecesor del EFQM se compone de diversos criterios.
Existen tres áreas de con criterios diferenciados: negocios, educación y salud. Los
correspondientes a salud se pueden consultar en:
www.quality.nist.gov/HealthCare_Criteria.htm .

De forma general se refieren a:
1. Liderazgo
2. Planificación estratégica
3. Centrado en los pacientes, otros consumidores y mercado sanitario.
4. Medición, análisis y gestión del conocimiento
5. Centrado en el staff
6. Gestión del proceso
7. Resultados de la organización
Si nos referimos al modelo EFQM, la Fundación Europea

para la Gestión de la Calidad es la propietaria de este modelo
de excelencia y gestiona el Premio Europeo a la Calidad.
El Modelo EFQM asume que una organización puede lograr

de una forma sostenida la excelencia mediante distintos
enfoques, no marcando un único camino de gestión de la
calidad. Supone por lo tanto un marco de trabajo “no
prescriptivo”, es decir que no es una receta sino que marca una
ruta a desplegar en cada organización, basado en ocho
conceptos fundamentales:
• Orientación hacia los resultados: La excelencia depende de la satisfacción de

las necesidades de todos los grupos de interés relevante (las personas que
trabajan en ella, los clientes, los proveedores y sociedad en general, y aquellos
que tienen intereses económicos en la organización.
• Orientación al cliente: el cliente como árbitro final de la calidad. El mejor
método para optimizar la fidelidad e incremento de la cuota de mercado es una
orientación clara hacia las necesidades de clientes actuales y potenciales.
• Liderazgo y constancia en los objetivos: El comportamiento de los líderes
suscita claridad y unidad en los objetivos, así como un entorno que permite
caminar hacia la excelencia.
• Gestión por procesos y por hechos: las organizaciones son más efectivas
cuando sus actividades interrelacionadas se comprenden y gestionan de forma
sistemática, y las decisiones se adoptan a partir de información fiable.
• Desarrollo e implicación de las personas: El potencial de cada una de las
personan en una organización aflora mejor cuando existen valores compartidos
y una cultura de confianza y asunción de responsabilidades que fomentan la
implicación de todos.
• Aprendizaje, innovación y mejora continua: Las organizaciones alcanzan su
máximo rendimiento cuando gestionan y comparten su conocimiento dentro de
una cultura de aprendizaje, innovación y mejora continua.
• Desarrollo de alianzas: La organización trabaja con mayor efectividad cuando
establece con sus parteners unas relaciones mutuamente beneficiosas basadas
en la confianza, en compartir el conocimiento y la integración.
• Responsabilidad social: El mejor modo de servir a largo plazo a los intereses de
la organización y las personas que la integran es adoptar un enfoque ético,
superando positivamente las expectativas y las normas que la comunidad tiene
establecidas.

Estructura del Modelo EFQM
Como ya se ha dicho, el modelo presenta un marco de trabajo no prescriptivo y se

compone de nueve criterios y 32 subcriterios. Cinco son “agentes facilitadores” - lo que la
organización hace-, y cuatro “resultados” –lo que la organización logra-. Todo ello se
representa en nueve cajas con flechas que hablan de la naturaleza dinámica del modelo.
Modelo de excelencia
EUROPEAN FOUNDATION FOR QUALITY MANAGEMENT (EFQM)
Agentes 500 puntos (50%) Resultados 500 puntos (50%)
RESULTADOS
PERSONAS EN CLIENTES
90 PUNTOS 200 PUNTOS
(9%) (20%)
POLITICA Y RESULTADOS
ESTRATEGIA EN PERSONAS
LIDERAZGO PROCESOS RESULTADOS
80 PUNTOS 90 PUNTOS CLAVE
(8%) (9%)
100 PUNTOS 140 PUNTOS 150 PUNTOS
(10%) (14%) (15%)
ALIANZAS RESULTADOS
Y RECURSOS EN LA SOCIEDAD
90 PUNTOS
60 PUNTOS
(9%) (6%)
INNOVACIÓN Y APRENDIZAJE
“Los resultados excelentes con respecto al rendimiento de la organización, a los

clientes, las personas que trabajan en ella y la sociedad en la que se inserta, se logran
mediante un liderazgo que dirija e impulse la política y
estrategia de la organización, las personas de la organización, las
alianzas y recursos y los procesos”.
Cada criterio tiene una definición y a su vez se divide en un

número variable de subcriterios que deben ser tenidos en
cuenta por las organizaciones que quieran aproximarse al
modelo. Además, cada subcriterio se acompaña de una lista de
áreas a abordar que podrían ser tenidas en cuenta para adecuarse al contenido de los
subcriterios, el objeto de estas áreas es aclara el contenido del subcriterio.

Los criterios y sus definiciones son los siguientes:
¾ Criterio 1:Liderazgo.- Cómo los líderes desarrollan y facilitan la consecución

de la misión y la visión, desarrollan los valores necesarios para alcanzar el
éxito a largo plazo e implantan todo ello en la organización mediante las
acciones y los comportamientos adecuados, estando implicados personalmente
en asegurar que el sistema de gestión de la organización se desarrolla e
implanta.
¾ Criterio 2: Política y estrategia.- Cómo implanta la organización su misión y
visión mediante una estrategia claramente centrada en todos los grupos de
interés y apoyada por políticas, planes, objetivos, metas y procesos relevantes
¾ Criterio 3: Personas.- Cómo gestiona, desarrolla y aprovecha la organización
el conocimiento y todo el potencial de las personas que la componen, tanto a
nivel individual, como de equipos o de la organización en su conjunto; y cómo
planifica estas actividades en apoyo de su política y estrategia y del eficaz
funcionamiento de sus procesos.
¾ Criterio 4: Alianzas y recursos.- Cómo planifica y gestiona la organización
sus alianzas externas y sus recursos internos en apoyo de su política y
estrategia y del eficaz funcionamiento de su procesos
¾ Criterio 5: Procesos.- Cómo diseña, gestiona y mejora la organización sus
procesos para apoyar su política y estrategia y para satisfacer plenamente,
generando cada vez mayor valor, a sus clientes y otros grupos de interés.
¾ Criterio 6: Resultados en los clientes.- Qué logros está alcanzando la
organización en relación con sus clientes externos.
¾ Criterio 7: Resultados en las personas.- Qué logros está alcanzando la
organización en relación con las personas que la integran
¾ Criterio 8: Resultados en la sociedad.- Qué logros está alcanzando la
organización en la sociedad, a nivel local, nacional e internacional (según
resulte pertinente).
¾ Criterio 9: Resultados clave.- Qué logros está alcanzando la organización
con relación al rendimiento planificado.
A cada criterio, a la hora de evaluar, se le asigna un peso que se traduce en una

puntuación, esto es fruto del consenso alcanzado en un extenso ejercicio de consultas a
expertos de toda Europa. El modelo permite una puntuación total que oscila entre 0 y
1000 puntos, cada subcriterio en los agentes facilitadores tienen el mismo peso, no así
en los resultados que dentro de los criterios 6, 7 y 8 los subcriterios tiene un peso
diferente.
La versión del modelo de referencia en el sector sanitario suele ser el que EFQM
distribuye como “Modelo EFQM de excelencia. Sector Público y Organizaciones de
Voluntariado”.
En el entorno sanitario existen también varias adaptaciones del modelo, entre las
que se encuentra la elaboración de un modelo simplificado fruto del consenso de dos
grupos de trabajo, el uno promovido por la Subdirección de Calidad de Osakidetza y el
otro por la Fundación Hospital de Alcorcon conjuntamente con otros centros de distintas
Comunidades Autónomas (Beca FIS 98/214). El número de subcriterios, en este modelo,
se ha reducido de 32 a 23. Este modelo es especialmente apto para evaluaciones de
Hospitales, Unidades Asistenciales y Centros de Atención Primaria. La aportación más
importante de estos grupos de trabajo reside en la traducción de términos al campo de la
salud (atención primaria y especializada) para diversos subcriterios, en especial de
resultados, de áreas a abordar; ya que uno de los mayores problemas que tiene el

modelo es que, al estar dirigido a las organizaciones en general, los profesionales
sanitarios que intentan aplicarlo, tienen grandes problemas para entender alguna
terminología empresarial de la que se compone.
Metodología de trabajo
El modelo EFQM se basa en un proceso autoevaluativo, esta es una de sus

fortalezas, e inicialmente es un modelo no prescriptivo, aunque en este terreno se
viene trabajando en sistemas mixtos que dirigen el sentido de la evaluación.
Se puede trabajar en lo que se denomina autoevaluación:
a) Por simulación de presentación al premio, es quizás la metodología más

compleja, exige la elaboración de una memoria estructurada. Las memorias de los
centros sanitarios que han obtenido la Q de plata y/o oro en el Premio de Calidad
del Gobierno Vasco son de gran ayuda para este trabajo.
Nota
Entre otros el Hospital de Zumárraga representa junto con el Hospital de Bidasoa, el Psiquiátrico
de Alava, algunas comarcas de atención primaria y otros pocos, un ejemplo de organizaciones
sanitarias con mas de 500 puntos que han obtenido la Q de oro del Gobierno Vasco.
www.hospitalzumarraga.org/.
En el año 2006 (con su memoria EFQM 2005), obtuvo el premio europeo EFQM. Se trata de la
primera empresa sanitaria europea –publica o probada- que obtiene este premio.
http://www.hospitalzumarraga.com/gestion/memoria.asp
El conjunto de organizaciones –de todos los sectores de actividad- que han obtenido
reconocimientos de calidad en el País Vasco, y entorno internacional, con los años
correspondientes se pueden consultar en:
www.euskalit.net/erderaz/reconocimientos.php
b) Otro sistema, comúnmente utilizado, es el de seguir para cada subcriterio

un documento o enfoque por formulario. Es el modelo promovido por la Subdirección
de Calidad de Osakidetza y el Gabinete del Plan de Calidad de la Fundación Hospital de
Alcorcon conjuntamente con otros centros de distintas Comunidades Autónomas (Beca
FIS 98/214). En el se deben ir cumplimentando diversos apartados:
En los criterios agentes:
9 Cumplimentar el enfoque, despliegue, evaluación y revisión referidos a las

áreas de abordaje en cada subcriterio.
9 Establecer los puntos fuertes y áreas de mejora.
9 Cumplimentar matriz de puntuación.

En los criterios resultados:
9 Enumerar los indicadores seleccionados para el subcriterio.

9 Definir su importancia (ayuda a la valoración posterior).
9 Establecer la tendencia
9 Comparar los resultados con otras organizaciones
9 Establecer si los resultados son consecuencia de los sistemas enumerados en
los criterios agentes y si existen objetivos señalados.
9 Indicar los puntos fuertes de mejora
9 Cumplimentar la matriz de puntuación.
Hay que tener en cuenta que no es necesario llegar a

puntuar los subcriterios, lo mas importante es establecer los
puntos fuertes y áreas de mejora, ya que a partir de aquí es
donde se pueden fijar objetivos y líneas de mejora. Ni tan siquiera
es necesario evaluar todos los criterios, hay que tener claro que lo
relevante es que la aplicación total o parcial del modelo introduce
en el camino hacia la mejora y en definitiva hacia la excelencia.
c) La forma mas sencilla de aplicación del modelo es la que
se denomina autoevaluación por cuestionario, en el que se
introducen una serie de cuestiones diferenciadas por criterio a las que hay que dar
contestación y con arreglo a ellas ir planteando las acciones de mejora. Al final se acaba
consensuando 15 a 20 áreas de mejora. Inicialmente es un modelo que no precisa de
aclaraciones a las respuestas, y por ello es sencillo y práctico. Indudablemente esta
sencillez puede llevar a falta de profundidad en los temas y sobre todo a que los hechos
no se constaten. La Asociación Gallega para la Calidad, El Centro Catalán de Calidad, la
Fundación Vasca para la Calidad, la Fundación Navarra para la Calidad, la Fundación
Valenciana de la Calidad y el Instituto Balear de Desarrollo Industrial han creado un
cuestionario de autoevaluación.
www.euskalit.net/erderaz/cuestionarioautoevaluacion.php
Nota
Existen intentos muy interesantes de aplicar un cuestionario en los que cada pregunta se valora
directamente en una escala que se traduce a puntos de evaluación. Este sistema se puede realizar
evaluando solo los 9 criterios, o también todos los subcriterios. Hay un número determinado de
cuestiones que corresponden a cada criterio o subcriterio que se valoran por un grupo de trabajo
en una escala (Nada, poco, bastante, mucho, totalmente), la escala consensuada con el grupo se
pasa a una hoja Excel especialmente preparada para dar directamente ponderaciones y resultados
sobre puntos fuertes y áreas de mejora.
Esta herramienta práctica permite realizar autoevaluaciones de una forma sencilla, útil y práctica,
reduciendo el nivel de formación necesario y, sobre todo, la dedicación de tiempo.
En la Comunidad autónoma de Aragón se ha utilizado este sistema para la evaluación de sus

sectores dentro del contrato de gestión de los últimos años.

¿Quién debería evaluar en los Centros Sanitarios? Esta es una cuestión que
debe plantearse de una manera individualizada, en relación con el
tamaño y las oportunidades que quieran abordarse. Inicialmente,
en una organización compleja la autoevaluación por medio del
equipo directivo es la fórmula mas operativa, este equipo se puede
ir extendiendo con personas implicadas en la gestión y en la
calidad, mandos intermedios, etc. contra mayor sea la participación
más se interioriza el modelo en la organización aunque puede llegar
a ser muy poco operativo dicho proceso.
En las evaluaciones es muy interesante contar con la ayuda de evaluadores

internos, que son profesionales de la propia organización que han sido formados por la
EFQM, o entidades acreditadas por ella, para realizar dicho cometido en sus
organizaciones.
La presentación al Premio Europeo o los premios establecidos por las Agencias de

Calidad de las Comunidad Autónomas exige una memoria y una evaluación externa por
evaluadores independientes EFQM, aportando el valor añadido, en el caso de obtener
alguno de los reconocimientos, de la consideración ante la sociedad de organización
distinguida con un galardón a la excelencia.
La EFQM tiene establecido tres niveles de reconocimiento, de menor a mayor

complejidad:
• Nivel 1: Reconocimiento del Compromiso con la Excelencia

• Nivel 2: Reconocimiento de logros en la Excelencia
• Nivel 3: Premio Europeo a la Calidad
Para realizar la autoevaluación, la EFQM propone un esquema lógico o matriz

compuesto de cuatro elementos y denominado REDER (RADAR en inglés), que
presupone que una organización que quiere caminar hacia la excelencia debe en primer
lugar determinar los Resultados que quiere alcanzar, a continuación debe planificar y
desarrollar el Enfoque o método elegido para conseguir los resultados, luego debe
Desplegar este método en todas las áreas claves y actividades de la organización y, por
último debe Evaluar si todo lo anterior funciona así como Revisar si es necesario
introducir ajustes. Los elementos Enfoque, Despliegue, Evaluación y Revisión deben
abordarse en cada subcriterio del grupo “agentes facilitadores”, y el elemento resultados
en cada subcriterio del grupo “Resultados”.
Esquema lógico REDER
RESULTADOS
Determinar los resultados a alcanzar
ENFOQUE EVALUACION
Planificar Y REVISION
y desarrollar los enfoques Evaluar y revisar
enfoques y despliegues
DESPLIEGUE
Desplegar sistemáticamente
los enfoques

Instrumentos para la evaluación
A la hora de evaluar cada subcriterio existe la llamada “tarjeta exploradora de

oportunidades”, que es un instrumento de evaluación que se inserta en la evaluación
cualitativa, aunque al final derive en un elemento numérico de puntuación. En ella se
establece una guía para valorar, que es diferente para los “agentes facilitadores” y para
los “resultados”. El modelo de evaluación por formulario, del que se habló anteriormente,
la introduce de una manera esquemática en el diseño de su parrilla de evaluación. A cada
subcriterio hay que hacer sucesivamente las preguntas que señalan:
a) Agentes facilitadores (subcriterios pertenecientes a los criterios 1,2,3,4,y 5).
a.1. Enfoque:
El enfoque....
– ¿ Está sólidamente fundamentado?
– ¿ Se centra en las necesidades de los grupos de interés?
– ¿ Apoya la política y la estrategia?
– ¿ Está vinculado a otros enfoques, según sea apropiado?
– ¿ Es capaz de sostenerse en el tiempo?
– ¿ Es innovador?
– ¿ Es flexible?
– ¿ Se puede medir?
a.2. Despliegue:
El despliegue...
- ¿ Está implantado en todas las áreas potenciales de la organización?
- ¿ Está implantado en todo su potencial o a plena capacidad?
- ¿ Está logrando los beneficios planificados?
- ¿ Se realiza sistemáticamente?
- ¿ Lo entienden y aceptan todos os grupos de interés?
- ¿ Se puede medir?
a.3. Evaluación y Revisión:
El enfoque y despliegue....
- ¿ Se mide periódicamente su efectividad?
- ¿ Proporcionan oportunidades para el aprendizaje?
- ¿ Se comparan con organizaciones externas, como por ejemplo, la
competencia, las medias del sector, los mejores?
- ¿ Se mejoran tomando como referencia los resultados del aprendizaje
y de las mediciones del rendimiento?

b) b. Resultados (subcriterios pertenecientes a los criterios 6, 7, 8 y 9).
- ¿Hay resultados para todos los grupos de interés?

- ¿Miden los resultados todos los enfoques relevantes y el despliegue de
los mismos mediante indicadores de percepción y de rendimiento?
- ¿Muestran los resultados tendencias positivas o un buen rendimiento
sostenido? En caso afirmativo, ¿durante cuanto tiempo?
- ¿Existen objetivos? En caso afirmativo, ¿se alcanzan los objetivos?
- ¿Se realizan comparaciones con organizaciones externas como por
ejemplo, la competencia, las medias del sector, los mejores?
- ¿Los resultados comparativos son buenos?
- Los resultados, ¿muestran una relación causa-efecto con los enfoques?
- ¿Miden los resultados un conjunto equilibrado de factores para la
situación actual y futura?
- ¿Muestran los resultados una imagen holística de la organización?

La parrilla de evaluación que se puede utilizar es la siguiente:
PARRILLA DE EVALUACIÓN
0% 25% 50% 75% 100%
Enfoque Sólidamente Sin evidencia o Alguna Evidencia Evidencia clara Evidencia total
fundamentado: anecdótica evidencia
- El enfoque tiene una lógica
clara
- Existen procesos bien
definidos y desarrollados
- El enfoque se centra en las
necesidades de los grupos de
interés
Integrado: Sin evidencia o Alguna Evidencia Evidencia clara Evidencia total
- El enfoque apoya la Política y anecdótica evidencia
Estrategia
- El enfoque está vinculado a
otros enfoques, según sea
apropiado
Puntuación Enfoque 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 85 90 95 100
Despliegue Implantado: Sin evidencia o Implantado Implantado Implantado Implantado en
- El enfoque está implantado anecdótica aproximadamen aproximadamen aproximadamen todas las áreas
-te en ¼ de las -te en ½ de las -te en ¾ de las relevantes
áreas relevantes áreas relevantes áreas relevantes
Sistemático: Sin evidencia o Alguna Evidencia Evidencia clara Evidencia total

- El enfoque está desplegado anecdótica evidencia
de manera estructurada
Puntuación Despliegue 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 5 55 60 65 70 75 80 85 90 95 100

0
Evaluación Medición: Sin evidencia o Alguna Evidencia Evidencia clara Evidencia total
y Revisión - Se mide regularmente la anecdótica evidencia
efectividad del enfoque y del
despliegue.
Aprendizaje: Sin evidencia o Alguna Evidencia Evidencia clara Evidencia total

- Las actividades de anecdótica evidencia
aprendizaje se utilizan para
identificar y compartir mejores
prácticas y oportunidades de
mejora.
Mejora: Sin evidencia o Alguna Evidencia Evidencia clara Evidencia total
- El resultado de las anecdótica evidencia
mediciones y del aprendizaje
se analiza y utiliza para
identificar, establecer
prioridades, planificar e
implantar mejoras.
Puntuación Evaluación y Revisión 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 5 55 60 65 70 75 80 85 90 95 100
0
VALORACION TOTAL 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 5 55 60 65 70 75 80 85 90 95 100

0

Una hoja resumen de evaluación, en la que se tiene sistematizada la
evaluación de cada subcriterio y del conjunto del modelo posibilita es
establecimiento del resultado global de la puntuación. Un desarrollo en Excel
facilita los cálculos.
HOJA RESUMEN DE PUNTUACIONES
ORGANIZACION: ____________________
Criterio 1 1a
LIDERAZGO 1b
1c
1d
Suma Total :4= x 1,0 =
Criterio 2 2a
POLITICA Y ESTRATGIA 2b
2c
2d
2e
Criterio 3 3a
PERSONAS 3b
3c
3d
3e
Criterio 4 4a
ALIANZAS Y RECURSOS 4b
4c
4d
4e
Criterio 5 5a
PROCESOS 5b
5c
5d
5e
Criterio 6 6a x 0,75 =
RESULTADOS EN LOS CLIENTES 6b x 0,25 =
Suma Total x 2,0 =
RESULTADOS EN LAS PERSONAS 7b x 0,25 =
Suma Total x 0,9 =
RESULTADOS EN LA SOCIEDAD 8b x 0,75 =
Suma Total x 0,6 =
RESULTADOS CLAVE 9b x 0,50 =
Suma Total x 1,5 =
PUNTUACION FINAL =

En una organización sanitaria normal, superar los 250 puntos en la primera
evaluación es ya situarse encima de la media. El modelo, como todo en la vida,
tiene sus trucos pero considerarlos como tal se aleja de la mejora de la calidad y
se entra en otra cosa. Indudablemente, en una segunda evaluación, se superan
problemas de acceso y recopilación de la información, comparaciones con otros
centros, etc.
Puntos fuertes y áreas de mejora. Priorización
Representan el elemento de mayor valor en la implantación del modelo ya que

permite a la organización detectar aquellos elementos que debe mantener debido a que
contribuyen a su camino hacia la excelencia y, en el otro lado de balanza, se encuentran
las áreas en las que se tiene que mejorar. Habitualmente, mediante la aplicación del
modelo con los criterios y subcriterios, salen numerosas áreas de mejora; lo primero de
todo unificar aquellas que de forma continuada se repiten en muchos subcriterios y
criterios, ya que determinados puntos débiles de la organización contribuyen de forma
más decisiva a desarrollo de calidad y es normal que surjan en muchos de los grupos de
trabajo y criterios (la teoría de Pareto se cumple también aquí).
Probablemente no sea posible afrontar todas las áreas de mejora y sea necesario
clasificarlas y priorizarlas. Los criterios de priorización son los habituales, ya descritos,
entre las herramientas de calidad, naturalmente habrá que tener en cuenta las líneas del
Plan Estratégico de la organización y directrices de gobierno en las que la organización se
encuentra adscrita; la magnitud del problema detectado y la factibilidad de la solución
suelen tener un peso importante en el intento de poner en fila las áreas de mejora; las
técnicas de consenso son una herramienta útil y eficiente para priorizar las situaciones
mejorables.
Y viene el momento de actuar, para caminar hacia la excelencia paso a paso, es

necesario convertir las áreas de mejora en puntos fuertes. Esto no funciona sin la
asignación de objetivos a personas, sin un cronograma y sin indicadores de evaluación
claros y difundidos en toda la organización. ¡ Y qué decir del apoyo y liderazgo directivo!.
El proceso de evaluación EFQM se cierra con el ciclo de mejora correspondiente.
Compromiso y
formación AUTOEVALUACION
de la Dirección
Recogida de
datos
Puntos fuertes
Areas de mejora
Puntuación
MEJORA
CONTINUA

Unidad 4
Plan de calidad en una
Unidad / Servicio / Centro de Salud
4.1.- Introducción a la actividad planificada
Introducción
Una vez revisados los conceptos, herramientas y métodos de la

calidad es necesario introducir un elemento que armonice su
desarrollo en el contexto de la organización a nivel de la unidad
funcional: Servicio o Unidad a nivel hospitalario, o Centro de Salud
en atención primaria (a partir de este momento al hablar de
Servicio nos estaremos refiriendo a todos estos ámbitos).
Los programas externos de la calidad favorecen la implantación y

gestión de la calidad en una empresa, aunque son los programas internos los que
verdaderamente implican a los profesionales y personas en el entorno nuclear del
trabajo.
Necesariamente, el programa de calidad de un Servicio debe estar encuadrado en el plan

estratégico de la organización y en los sistemas de gestión que de modo general se estén
desarrollando: EFQM, ISO, Joint Commission, etc. En realidad, forma parte de un
desarrollo en cascada que articula la gestión de calidad de la organización.
Aunque el Servicio es el nivel mas cercano al lugar donde se produce la actividad

productiva (asistencial, de soporte administrativo, etc.), y por lo tanto, contempla los
aspectos mas concretos y palpables de la calidad, no es posible su puesta en marcha sin
un prerequisito: el liderazgo directivo.
La experiencia de muchos años y diversos autores demuestra

que los programas de calidad que se implantan con gran
energía en los Servicios y Unidades Clínicas así como en los
Centros de Salud, languidecen y acaban en fracaso a corto o
medio plazo si no se encuadran en el marco organizativo de la
empresa y son liderados –además de por el Jefe de Servicio,
responsable de la Unidad o coordinador del Centro de Salud-,
por el máximo responsable de la organización: la dirección-
gerencia y por extensión el conjunto del equipo directivo. No
hay nada mas desmoralizador para el personal que trabaja en calidad que no ser
estimulado desde la propia organización y contemplar que los problemas de calidad
detectados que requieren apoyo externo no son secundados por los máximos
representantes de la organización.
De la misma manera, poner en marcha un programa de calidad en un Servicio sin

el liderazgo del Jefe de Servicio es también una tarea bastante inútil –salvo Unidades con
gran nivel de autonomía y Jefaturas de Servicio con ciertos niveles de pasividad-. La
calidad necesita liderazgo directivo al más alto nivel y a todos los niveles. La calidad en el
ejercicio directivo es una tarea indelegable, se puede designar responsables de calidad,
gestores de procesos, responsables de grupos de mejora, pero en definitiva lo que se
está es estableciendo son mecanismos de operatividad, no se delega la responsabilidad.
Así mismo, necesita apoyo, facilitación e incentivación externa.

Sistemas de Calidad y Mejora Continua – Plan de calidad en una Unidad / Servicio / Centro de Salud 175
Es necesario elaborar un documento explícito, que desarrolle los
planteamientos, actividades, responsabilidades e indicadores. A este documento le
llamamos Plan de Calidad del Servicio. Se trata de un plan, es un programa, el tema
semántico tiene una importancia menor. En planificación sanitaria como en el campo de
la gestión, existen múltiples escuelas, lo importante es que se trata de organizar el
futuro, dibujar un mapa de ruta para llegar a un destino.
Cuando los Servicios que comienzan a trabajar de una manera explícita en calidad
empiezan a elabora un plan de calidad, lo primero que mencionan es que muchas de las
actividades que recogen ya las vienen desarrollando; esto es cierto, pero no de una
manera explícita ni demostrable, no constan explícitamente los objetivos, ni las
actividades, ni las estrategias, ni los responsables, ni los tiempos de ejecución, ni los
indicadores de evaluación, etc.; nos estamos moviendo en el campo de la improvisación.
No es lo mismo hacer consentimientos informados en un servicio, que disponer de plan
en el que figure como objetivo mejorar la información, encuadrar en ella los
consentimientos informados, encargar a un responsable de su seguimiento y
actualización, establecer un cronograma, diseñar un estándar de buena práctica, realizar
periódicamente una evaluación sobre sus niveles de cumplimentación, introducir mejoras
sobre aquello que no acaba de funcionar todo lo bien que debería, y medir la satisfacción
de los pacientes sobre la información que reciben.
Existen niveles de aplicación variables en el camino de la planificación, lo

importante es introducirse en él, ya que caminamos en la aplicación de un instrumento
que permite racionalizar las decisiones y orientar los recursos hacia el logro de objetivos
establecidos previamente. Gestionar el futuro.
Improvisación Planificación

Nota
Podríamos establecer, inicialmente, una diferencia operativa entre lo que se entiende

por plan o programa; diríamos que estamos ante un programa si se ha incorporado el factor
tiempo a los objetivos y actividades. Un plan suele tener su origen en el análisis y diagnóstico
de las situaciones mejorables. Un plan a veces se compone de varios programas que afrontan
áreas muy diferenciadas.
Algunas veces, en los manuales de planificación se establecen jerarquías entre planes,

programas, propósitos y fines, metas, objetivos, objetivos principales y objetivos secundarios,
etc. La transcripción desde otros idiomas, en nuestro medio desde el inglés y francés – muchas
veces indistinta-, no ayuda a su esclarecimiento: mission, goal, objetive, detailed objetive,
target; but, objetif, sous objetif.
Entenderíamos por propósito el estado hacia el que se orientan decisiones y medios,

sin estar sometido a limitaciones ni recursos disponibles. No necesita ser cuantificado:
• Asegurar las prestaciones necesarias parta atender y mejorar la satisfacción de los

pacientes.
Un objetivo general es un estado de cosas medible y accesible que debe existir en un

lugar y tiempo determinado, como resultado de la utilización de los recursos. Debe comprender:
el estado a alcanzar, la medida que se espera conseguir (estándar), el lugar y momento
(tiempo) en que se piensa alcanzar, y el sujeto de las acciones:
• Mejorar la satisfacción de los pacientes en el Servicio de Cirugía Torácica, durante el año

2007 (estándar a alcanzar: 95,8% de satisfacción).
Un objetivo específico, es el resultado deseado y cuantificable de ciertas actividades,

y que se dirige hacia los componentes del objetivo general o de un problema:
• Mejorar la satisfacción con la información al ingreso en planta de los pacientes en el

Servicio de Cirugía Torácica, durante el año 2007 (estándar a alcanzar: 98% de
satisfacción).
• Mejora la satisfacción con la información sobre el procedimiento quirúrgico de los
pacientes en el Servicio de Cirugía Torácica, durante el año 2007 (estándar a alcanzar:
98% de satisfacción).
• Mejora la satisfacción con la calidad de las comidas de los pacientes en el Servicio de
Cirugía Torácica, durante el año 2007 (estándar a alcanzar: 90% de satisfacción).
A veces se confunden los objetivos específicos con las actividades; las actividades son “cosas a
hacer”, “tareas” para alcanzar los objetivos. Lo cierto es, que en dependencia de cómo se formulen, pueden
tener un epigrafiado u otro , sería un tema menor.
• Sesiones informativas para el personal de enfermería sobre el contenido del plan de
acogida en planta, distribución del documento.
• Aplicación por todo el personal del plan de acogida en planta.
• Entregar el folleto de información de la planta a todos los pacientes que ingresen
• Mejorar la práctica de la presentación del personal.
La secuencia de planificación, mas frecuentemente utilizada es la que parte del análisis

de situaciones mejorables y finaliza en el ciclo evaluativo.

Identificación de problemas
y situaciones mejorables
Establecimiento de prioridades
PLANIFICACION GLOBAL
PLANIFICACION POR PROGRAMA
Objetivos
Actividades
Movilización y/o
coordinación de recursos
Evaluación
En la planificación de calidad muchas veces se introduce un término suplementario que

es el de línea de mejora, su equivalencia sería el de una agrupación de objetivos de
similar naturaleza hacia una determinada situación mejorable.
Ejemplos de líneas de mejora:
• Mejorar la información al paciente

• Disminuir los tiempos de espera
• Disminuir la variabilidad clínica
• Minimizar los riesgos del paciente
• Incrementar la implicación del personal
Algunas personas y líderes consideran que un programa de calidad puede alcanzar

resultados importantes en un corto periodo de plazo; es el culto a lo inmediato en el que
a veces nos encontramos inmersos, ayudados por recetas de gestión de la calidad
milagrosas y modas con evidencias poco claras. En calidad los resultados sólidos se
obtienen a medio y largo plazo; sólo la concienciación y formación del personal y equipo
directivo suele costar al menos dos años. Si lo aceleramos, a veces impulsados por
personas con gran entusiasmo, se puede conducir al efecto contrario: agotamiento y
desilusión, creando una bolsa de anticuerpos ante experiencias futuras.

4.2. Estructura de un plan de calidad.
Introducción
Si se refiere al plan de calidad de toda la organización es necesario observar una

arquitectura mas formal, y algunos de sus componentes deben estar cuidadosamente
estructurados (principios rectores, ámbito de actuación, objetivos, recursos, etc.).
El plan de calidad de un Servicio o una Unidad tiene

que ser fundamentalmente un instrumento operativo, en el
que la extensión debe de ser la mínima imprescindible,
evitando disponer de un plan teórico perfectamente
elaborado, de bajas o nulas repercusiones prácticas. Se
trata de disponer de un instrumento que ordene y dirija de
forma operativa las actividades de calidad del Servicio.
La norma ISO 9001:2000 marca reglas al respecto en varios apartados, pero aquí
vamos a establecer un instrumento accesible a todos los Servicios y que ha demostrado
su utilidad práctica en nuestro medio en servicios clínicos y de gestión.

Esquema general
Esquema general del documento de

un Plan de Calidad de Servicio:
1. Portada: Título y fecha de vigencia

2. Índice
3. Principios del Plan de Calidad del Servicio/Unidad.
4. Diseño del programa.
4.1. Organigrama funcional y jerárquico del Servicio
4.2. Autoridad y responsabilidad:
4.2.1. Equipo directivo
4.2.2. Jefe de Servicio/Unidad
4.2.3. Responsable de calidad
4.3. Órganos de apoyo:
4.3.1. Grupo de Calidad del Servicio
4.3.2. Equipos de procesos
4.3.3. Subgrupos de calidad
4.3.4. Unidad de Calidad
4.3.5. Comisiones Clínicas
5. Desarrollo del programa.
5.1. Cartera de Servicios
5.2. Análisis de campo de fuerzas o Gráfico DAFO
5.3. Sistema de identificación y priorización de problemas de calidad y
situaciones mejorables. Sistemas de detección de necesidades y
expectativas de clientes.
5.4. Líneas de actuación:
5.4.1. Relacionadas con la dimensión científico-técnica (práctica profesional
y prevención del riesgo).
5.4.2. Relacionadas con la mejora de procesos.
5.4.3. Relacionadas con la mejora de la eficiencia (utilización de recursos)
5.4.4. Relacionadas con la satisfacción del cliente.
5.5. Selección y monitorización de indicadores.
6. Evaluación de actividades y resultados del Servicio. Acciones de mejora.
7. Información, formación y participación de los profesionales.

Desarrollo del esquema general
Vamos a desarrollar los diversos elementos de los que se compone el plan:
¾ Portada: Debe figurar el título así como el periodo de su vigencia, un año o mejor
dos podrían ser una buena opción.
PLAN DE CALIDAD DEL SERVICIO/UNIDAD DE NEUMOLOGIA. AÑO 2007

PLAN DE CALIDAD DEL CENTRO DE SALUD RAMON Y CAJAL. 2007-08.
PLAN DE CALIDAD DEL SERVICIO DE ADMISION. 2007-08.
¾ Índice: sólo será necesario en el caso de una extensión superior a 10-15 hojas. En
cualquier caso las hojas deben estar numeradas, y si es posible con un encabezado o
pié de página que reproduzca el título. Ya se ha comentado anteriormente, que el
mejor plan de calidad de Servicio es aquel que es breve.
¾ Principios del plan de gestión de calidad: Se trata de una declaración en la que

se hace constar los principios rectores en los que se inspira el contenido del plan.
Aunque se pueda pensar que es un aspecto demasiado retórico, tiene su importancia,
ya que nos va a ayudar a ver si la orientación que le damos en su contenido y puesta
en marcha es la pertinente, además va a establecer un acuerdo de mínimos entre los
miembros del Servicio.
Esta declaración se puede basar en varios aspectos, y por lo tanto tienen diversas
orientaciones. Ejemplos de estas orientaciones serían:
• Recoger escuetamente el contenido de la misión, visión y valores de la

organización. Algunos Sectores, Hospitales, Atención Primaria, tienen definidos
y aprobados dichos elementos rectores.
• Hacer una adaptación al Servicio de la misión visión y valores de la
organización.
• Adaptar los principios generales de mejora continua de calidad: nuestros
clientes son nuestra razón de ser, los miembros del servicio el activo mas
importante para alcanzar la calidad del Servicio, adoptar decisiones basadas
en hechos, etc.
• Adaptar los ocho principios fuerza de la gestión de calidad descritos en otro
apartado anterior, al hablar de las normas de la serie ISO 9000: Organización
enfocada al cliente, liderazgo, participación del personal, enfoque basado en
procesos, enfoque de sistema para la gestión, mejora continua, enfoque
basado en hechos para la toma de decisiones, relación de socio –mutuamente
beneficiosa- con los proveedores.
• A nivel macro, el Ministerio de Sanidad y Consumo dispone de un Plan de
Calidad para el Sistema Nacional de Salud, actualizado en al año 2007. Este
plan puede dar orientaciones tanto para definir principios, como para
interiorizar actividades en los apartados posteriores del plan de calidad de un
Servicio.
• http://www.msc.es/organizacion/sns/planCalidadSNS/docs/planCalidad2007.p
df

Lo importante es que esta orientación surja de la discusión del equipo que elabora el
plan y que sea lo mas sencilla posible.
¾ Diseño del programa: hay que explicitar cómo está organizado y las áreas
generales de responsabilidad y colaboración.
Hay que atribuir al equipo directivo las funciones que lógicamente tiene asignadas en
el programa de calidad del Servicio, en especial de liderazgo y apoyo. Puede
consignarse el papel que corresponde a Gerencia, Dirección Asistencial, de
Enfermería, Gestión y Subdirecciones, o englobarlas todas en el área de sus
competencias.
El jefe de Servicio, es el encargado de liderar el plan de

calidad del Servicio, en el sentido de establecer los objetivos,
determinar y asignar los medios para alcanzarlos, impulsar la
consecución de los objetivos y controlar los resultados.
La Unidad de Calidad, en el caso de existir, tiene una función

de impulsar, facilitar y monitorizar el programa de calidad del
conjunto de la organización; en este sentido, participa en el
plan de calidad del Servicio promoviendo la participación de los
profesionales en las actividades de calidad que se desarrollen,
facilitando apoyo logístico y metodológico y organizando
programas docentes de gestión de la calidad.
Las otras estructuras existentes, incluida el grupo de calidad

del Servicio cuyas funciones se describen mas adelante, van a estar en dependencia
de la estructura del propio centro.
¾ Desarrollo del programa:
• Cartera de servicios:
se trata del catálogo de actividades que pretenden dar respuesta a la razón

de ser de nuestra existencia en la organización y en la sociedad. Son las
actividades que prestamos a nuestros potenciales clientes (internos y
externos) y a la sociedad en general. Es necesario enumerar actividades
asistenciales, de docencia e investigación. Su explicitación implica también un
compromiso con su desarrollo.
Se puede incluir la cartera de servicios en el plan de calidad como anexo o

remitirse al plan general de gestión del Servicio. Las Sociedades científicas,
en el área asistencial, han trabajado para homogeneizar estos aspectos en sus
áreas de desarrollo y existen referencias a nivel estatal para muchas
especialidades. La Comunidad Autónoma de Aragón ha aprobado durante 2007
las carteras de Servicio para cada especialidad, atención primaria, etc. así
como los mecanismos para modificarla. La revisión de la cartera de servicios
en el momento del análisis de situaciones mejorables permite ver aspectos
poco desarrollados, o que presumiblemente podrían ir mejor en su
funcionamiento, incluyéndolos como áreas de mejora en el plan de calidad.

• Análisis de campo de fuerzas o gráfico DAFO:
La utilización de una u otra de estas herramientas de trabajo, ya conocidas,

permiten posicionarse estratégicamente en la implantación y desarrollo del plan
de calidad. Son elementos de primer orden en
la gestión del plan de calidad, también pueden
realizarse y no incluirse en el plan, o ser
incluidas como un anexo en el documento
formal. El trabajo en equipo y las herramientas
de consenso son útiles para su elaboración;
una posibilidad para su desarrollo, es que el
grupo de calidad lo elabore en sus primeras
reuniones, ya sea sólo o con extensión a otros
miembros del Servicio.
• Sistema de identificación y priorización de problemas de calidad y

situaciones mejorables.
• Sistemas de detección de necesidades y expectativas de clientes:
Debe quedar establecido qué sistema se va a utilizar en el Servicio para este

fin, ya que es el punto de arranque de todo programa de calidad.
Hay que revisar los sistemas de identificación de situaciones mejorables para establecer
los que mas se adaptan a la situación concreta; ineludiblemente será necesario incluir la
voz de los profesionales y la del cliente –ambas-; la utilización de la tormenta de ideas o
un grupo nominal, para la perspectiva de los profesionales, y encuestas sugerencias y
reclamaciones para la de los clientes son opciones muy comúnmente utilizadas.
La suma de las dos perspectivas da una buena fotografía de la situación que permite
elaborar un listado de áreas de mejora sobre las que priorizar, mediante las herramientas
ya conocidas, y establecer líneas/objetivos de mejora.
• Líneas de actuación: están necesariamente entroncadas con el análisis y

establecimiento de áreas de mejora que acabamos de revisar.
Un buen sistema para el planteamiento es agruparlas por: a) relacionadas con la

dimensión científico técnica, b) relacionadas con la mejora de procesos, c) relacionadas
con la mejora de la eficiencia y d) relacionadas con la satisfacción del cliente.
a) Relacionadas con la dimensión científico técnica: en este apartado se

incluyen aquellos objetivos que tienen que ver con la práctica profesional y la
prevención de riesgos:
Tipo de actividades:
Disminuir la variabilidad: elaboración/actualización de protocolos, vías clínicas.
Mejorar las competencias: formación continuada, desarrollo de sesiones regladas,
etc.
Mejora de las tasas de infección hospitalaria, de flebitis, de úlceras, de errores de
medicamentos, etc.

b) Relacionadas con la gestión de procesos: establecer equipos de proceso
siguiendo la sistemática de la gestión por procesos. Se pueden incluir en este
apartado otros aspectos como la mejora de la continuidad entre servicios o entre
niveles asistenciales.
Establecimiento de abordajes mediante la gestión por procesos.
Mejoras de la derivación de pacientes entre atención primaria y especializada.
Mejora de sistemas de comunicación entre servicios clínicos y de gestión.
Actividades de coordinación medicina-enfermería.
Establecimiento de consultas de alta resolución.
c) Relacionadas con la mejora de la eficiencia: son muchas las situaciones en

las que se puede intervenir en ésta área en relación con un uso mas racional de
los recursos.
Disminución de las estancias inadecuadas
Pruebas innecesarias
Tratamientos innecesarios o uso de alternativos mas económicos (genéricos).
Actuaciones con paciente hiperfrecuentadores en atención primaria.
d) Relacionadas con la satisfacción del cliente: deben partir de análisis de las

necesidades y expectativas (clientes internos y externos), por lo tanto ello debe
marcar la dirección de las líneas. Las preguntas abiertas de las encuestas,
fundamentalmente ¿qué es lo que menos le ha gustado?, y ¿qué es lo que mas le
ha gustado?, son muy eficientes en la búsqueda de líneas de mejora en este
campo.
Mejora de la información (incluye elaboración de soportes informativos)
Cambios en horarios
Cultura de la identificación y presentación
Implantación de sistemas de recogida de la voz del cliente
Actuaciones en el campo de la hostelería.
Muchas veces, es difícil clasificar actividades en las diferentes líneas de mejora, ya que
afectan a más de una (es un tema científico-técnico, que mejora la eficiencia y la
satisfacción de pacientes, etc.). Sin ir más lejos, podría ser discutible el epígrafe en el
que se han situado las actividades que se han descrito anteriormente. Debe intentarse
clasificar en la línea mas afectada; aunque lo importante es que las actividades se
expliciten en alguna línea de mejora, el lugar podría ser secundario.
• Selección y monitorización de indicadores: es necesario elaborar un cuadro de

mando con los indicadores de calidad que se van a monitorizar en el periodo de
vigencia del plan de calidad. Indudablemente, deben definirse previamente los
elementos que constituyen el indicador (para que quede correctamente dibujado),
marcar un estándar y es muy útil recoger en la tabla el índice del indicador obtenido
en el periodo anterior. Cuando decimos que la calidad debe medirse estamos
hablando de este apartado.

Deberíamos llegar a tener establecido un cuadro de mandos en cada Servicio en el
que de cada indicador constara al menos: nombre del indicador, estándar a alcanzar,
periodicidad de medición, fuente de información y nivel alcanzado.
¾ Evaluación de actividades y resultados del plan de calidad: Se procederá a

evaluar de forma continuada las actividades correspondientes a los objetivos de
calidad planteados. A final de año se establecerá una evaluación anual de los
objetivos del contrato de gestión, de cuya marcha a lo largo del año se habrá
establecido algún otro resultado intermedio.
Los audits que se lleven a efecto, en relación generalmente con temas científico-
técnicos, se incluyen en este apartado (evaluación de protocolos, etc.).
¾ Información, formación y participación de los profesionales: Todos los

integrantes del servicio deben conocer los objetivos y política de calidad del Servicio y
de la Institución, para obtener su compromiso de participación en los mismos.
Deben introducirse planes de formación y motivación con objeto de:

• conseguir sensibilizar al conjunto del Servicio en los aspectos de mejora de
calidad
• conocer las herramientas metodológicas para el análisis y resolución de
problemas de calidad.
• extender al máximo la participación en la definición y resolución de problemas.
• fomentar las sugerencias del personal para la mejora de la calidad
Se consideran prioritarios los programas de formación que contemplan aspectos

de relación con los pacientes, relaciones interpersonales y trabajo en equipo,
normalización del procesos asistencial y autoevaluación de actividades.

4.3 Recomendaciones para la puesta en marcha del plan de
calidad de un Servicio:
A la hora de poner en marcha un programa de calidad en un Servicio existen

algunos elementos que la experiencia demuestra que mejoran la introducción y su
mantenimiento.
1. Considerar el liderazgo del responsable del Servicio o Centro de Salud

como motor del programa. Sin ello es difícil su puesta en marcha y
mantenimiento. Esta condición requiere que el Jefe del Servicio tenga
formación en gestión de la calidad.
Un aspecto que resulta útil es que en las memorias de acceso a los niveles de
responsabilidad de los Servicios, se valore de forma específica su orientación a
la gestión de la calidad. Un jefe de Servicio que presenta un proyecto de este
tipo, es una garantía de su puesta en marcha.
2. Debe existir un compromiso institucional explícito con la mejora de la

calidad: esto se cumple cuando la Dirección Gerencia y los equipos directivos
se implican en el plan de calidad de la organización y lo lideran, estimulan y
asumen como propios los planes de calidad de los Servicios, se apoya la
formación metodológica en calidad y se asume que el programa de gestión de
calidad de la organización no es un programa más, sino que trae consigo una
nueva filosofía de trabajo que debe impregnar al conjunto de la organización.
Se debe tener claro que no se trata de un programa coyuntural o cosmético,
que se preocupe mas de los síntomas que de las causas.
3. Existencia de un coordinador o responsable de calidad en el Servicio:

designado por el Jefe de Servicio, es el encargado de liderar el grupo de
mejora de calidad, así como por delegación del Jefe de Servicio, establece la
coordinación en temas de calidad y gestión de procesos con los otros Servicios
y la Unidad de Calidad.
La experiencia de nombrar coordinadores de calidad mediante votación del

grupo, que es otra opción (probablemente en los Centros de Salud sea mas
adecuada), ha llevado a veces a una situación bicéfala en los Servicios con
establecimiento de competitividades directivas, que en el tema de la calidad no
es lo deseable. La calidad es necesariamente una función directiva al mas alto
nivel, también en el Servicio. El responsable de calidad representa el mismo
papel que el tutor en el área docente, en que el Jefe de la Unidad Docente
sigue siendo el Jefe de Servicio.
4. Constitución de un grupo de mejora de calidad: éste es un elemento

básico, no se trata de que sus componentes sean los que trabajen en la
calidad del Servicio, sino que impulsen las tareas. Las funciones del grupo de
calidad se podrían resumir en: a) impulsar el Plan de Gestión de Calidad del
Servicio/Unidad/Centro de Salud, bajo el liderazgo del Jefe de
Servicio/Coordinador; b) centralizar la información sobre situaciones
mejorables –identificación y priorización de problemas y situaciones
mejorables- ; c) promover el análisis y evaluación de los objetivos; d)

seleccionar, proponer y monitorizar los indicadores de calidad del Servicio, y
e) proponer y realizar un seguimiento de las actividades de mejora.
5. En el grupo de calidad tienen que estar presentes todos los

estamentos y niveles que intervienen en la prestación del servicio. En
un Servicio clínico estaríamos hablando de personal médico (incluido MIR, si
existe), de enfermería (diplomados y auxiliares), administrativos y celadores.
En un centro de salud se incluirían trabajadores sociales, y otros profesionales
de unidades de apoyo, etc. Si hablamos de servicios quirúrgicos mas
complejos habría que contar con personal de planta, quirófanos, consultas,
etc. Es importante que el grupo de mejora sea operativo, y por lo tanto no
sobrepase los 8 miembros.
La constitución del grupo de mejora, junto con el responsable de calidad, es

un hecho de primer orden para el éxito del programa. Es necesario combinar
la publicidad de su constitución y su posibilidad de acceso para los
componentes del Servicio, con el acierto en la elección de sus componentes.
Es frecuente encontrar, que en Servicios con un nivel cooperativo bajo, la

constitución de grupos de mejora sirve para impulsar el conjunto del Servicio y
aglutinar intereses y fuerzas.
6. Sensibilización y formación en calidad: el personal del Servicio debe tener

formación básica en mejora de calidad. Habitualmente, esta materia no se
contempla en los contenidos de las diplomaturas o licenciaturas en medicina y
enfermería, con lo que es necesario una formación de postgrado, en tanto no
se cubre el vacío. En el momento actual es muy difícil trabajar en calidad sin
metodología, ya que existen instrumentos específicos, a diferentes niveles de
complejidad, que favorecen y canalizan este trabajo.
La formación debe establecerse para el conjunto del personal del Servicio,

aunque pueda hacerse a diferentes niveles; existe un nivel general que puede
realizarse mediante sesiones del Servicio apoyadas por alguna sesión inicial
introductoria, de mayor alcance; estratégicamente puede aprovecharse la
presentación del programa de calidad a todo el Servicio. Las Unidades de
Calidad deben colaborar en este cometido y los equipos directivos tener
presencia que afiance el alcance estratégico del tema.
El personal que vaya a trabajar de forma mas concreta en el impulso del

programa de calidad (grupo de mejora), debe recibir una formación de tipo
genérico en gestión de calidad. Se debe alcanzar que este determinado grupo
de personas con un mayor liderazgo y compromiso disponga de conocimientos
en el encuadre de la calidad en la organización y sus herramientas de trabajo.
El objetivo es alcanzar en le Servicio una “masa crítica”, capaz de impulsar
inicialmente el programa e irse extendiendo, con el paso del tiempo, de tal
manera que el grupo inicial que trabaje en calidad puede llegar a ser
reemplazado al cabo de un periodo de tiempo (de dos a cuatro años).
Los profesionales con formación básica en gestión de calidad deben ir

incrementado su nivel de conocimientos en el área, lo que les permitiría
encontrar nuevas áreas de desarrollo: EFQM, ISO, gestión de procesos,
estancias inadecuadas, gestión de indicadores, etc.

7. Implantación de programas factibles: Los programa de calidad hay que
implantarlos de forma progresiva, en función de la situación inicial de cada
Servicio; deben centrarse en problemas o situaciones mejorables concretas,
cuyas mejoras sean posibles con recursos propios. Por ejemplo, si se ha
detectado que no hay sesiones clínicas, que es necesario elaborar información
escrita para pacientes, que hay que protocolizar alguna patología prevalente,
etc. ; ver que las situaciones mejorables se van solucionando anima al equipo
de trabajo a continuar en la tarea, por el contrario estrellarse en las primeras
acciones produce desencanto y abandono.
El trabajo paulatino ayuda a incorporar metodología y experiencia.
8. Difundir los resultados al conjunto del Servicio: aprovechar espacios

comunes, o mejor, programar espacios periódicamente para tratar del plan de
calidad y distribuir tareas. Que las soluciones emanen del conjunto mejora su
implicación y cumplimiento.
9. Implantar progresivamente un sistema de monitorización de

indicadores: el Servicio tiene que llegar a un nivel en el que su producto de
calidad sea medible y susceptible de monitorización.
10. Garantizar la confidencialidad de resultados de evaluaciones: cuando el

análisis afecta a individuos del grupo, cada uno debe saber sus datos, la media
del grupo y el mejor. Evita rechazos innecesarios.
11. Canalizar la participación del usuario: De acuerdo con las características

de cada Servicio, estamos hablando de clientes internos y/o externos. Aunque
los mas veteranos de un Servicio manifiesten que conocen perfectamente lo
que los clientes piensan y necesitan de ellos, el universo de las sorpresas es
infinito, cualquier empresa con esta actitud estaría condenada a no sobrevivir;
es necesario establecer canales de información por cualquiera de los
mecanismo descritos en este módulo.
Es necesario elaborar un reglamento de funcionamiento del grupo de mejora,

en el que se contemplen al menos: la composición, renovación, organización de
las reuniones, las funciones asumidas y su distribución, las relaciones con el
Servicio, y las normas de elaboración de la memoria anual de calidad del Servicio.

Ejemplo
Código:
REGLAMENTO INTERNO Página 1 de…..
DE FUNCIONAMIENTO Versión: 1.0
DEL GRUPO Fecha aprobación
DE MEJORA DE CALIDAD Servicio:
Fecha aprobación
Dirección:
HOSPITAL
UNIVERSITARIO
“MIGUEL SERVET”
SERVICIO/ UNIDAD DE…………………..
1. Funciones del Grupo de Mejora:
El grupo de mejora es el encargado de impulsar el Plan de Gestión de Calidad del Servicio/Unidad, bajo
el liderazgo del Jefe de Servicio. Centraliza la información sobre situaciones mejorables –identificación y
priorización de problemas y situaciones mejorables-, promueve el análisis y evaluación de los objetivos, y
propone las actividades de mejora. Selecciona, propone y monitoriza los indicadores de calidad del Servicio.
2. Composición:
El grupo de mejora del Servicio/ Unidad de ................. se compondrá de:
- ........ médicos
- ......... DUES
- .......... Auxiliar de Clínica
- ............ Otros: Auxiliar administrativo, Celador, MIR....
El Responsable de Calidad actuará de coordinador del grupo de mejora.

Son miembros natos del grupo de mejora el Jefe de Servicio y la Supervisión de enfermería.
Al grupo podrán incorporarse de forma temporal – para una reunión o un tiempo parcial- aquellos
miembros del Servicio que se encuentran desarrollando proyectos concretos de mejora de calidad y
dicho tema figure específicamente entre los asuntos a tratar por el grupo de mejora.
3. Nombramientos y renovación:
El Responsable de Calidad será designado por el Jefe de Servicio, conforme el Reglamento de

las Comisiones Clínicas y Grupos de Mejora de Calidad del Hospital Universitario Miguel Servet.
El grupo de mejora se configurará preferentemente mediante la presentación voluntaria de sus

miembros, procurando que quede formado mediante el consenso del Servicio.
Los miembros se mantendrán durante un periodo mínimo de dos años. Al finalizar el mismo se
facilitará la renovación del grupo procurando mediante la renovación parcial combinar la continuidad
de los proyectos y la incorporación de nuevos miembros interesados. El Servicio/Unidad de ..............
renovará cada dos años el .....% de sus miembros. En el caso de no existir personas interesadas los
miembros se renovaran por un periodo de otros dos años.
4. Reuniones:
El grupo de mejora se reunirá al menos con una periodicidad mensual, será convocado por el
Responsable de Calidad y tendrá un orden del día prefijado.

Se pondrá en conocimiento del Jefe de Servicio y de la Supervisión de Enfermería del
Servicio/Unidad cada reunión formal del grupo de calidad; el responsable de calidad diseñará / pondrá
en conocimiento conjuntamente con el Jefe de Servicio el orden del día de la reunión.
El grupo elegirá un Secretario que elaborara un acta de la reunión, en el acta –que quedara
archivada en el Servicio/Unidad- figurará: el número de reunión correspondiente al año, los asistentes
a la reunión, la fecha y lugar de celebración, la hora de comienzo y finalización, así como los acuerdos
fundamentales alcanzados. Las actas serán firmadas por el Responsable de Calidad y el Secretario, y
remitidas al Jefe de Servicio/Unidad y la Supervisión de Enfermería de la Unidad, incluso aunque
formaran parte del grupo de mejora, así como a todos los integrantes del grupo de mejora.
5. Mecanismos de comunicación con el Servicio/Unidad:
El responsable de calidad informará del contenido de las reuniones del grupo de mejora de forma
periódica a todo el Servicio, y conjuntamente con los integrantes del mismo se procederá a la completar los
análisis, y fijación de acciones de mejora, así como la distribución de responsabilidades en el Plan de Gestión de
Calidad del Servicio.
6. Memoria anual:
De forma anual el Responsable de Calidad elaborará una memoria que será remitida por el Jefe del
Servicio/Unidad a la Subdirección correspondiente y a la Unidad de Calidad.
En ella se incluirá al menos: Los integrantes del grupo de mejora, el número de reuniones
desarrolladas por el grupo, y actas elaboradas en el año, el Plan de Gestión de Calidad del Servicio, el resultado
de los objetivos de calidad del contrato de gestión anual, los indicadores de calidad seleccionados y
monitorizados por el Servicio/Unidad y sus resultados anuales.
Hay que finalizar con lo obvio: ningún programa de calidad camina solo, por
gravedad; es muy importante contar con el entusiasmo de las personas, pero se requiere
que los líderes trabajen y den ejemplo, que pongan en práctica esa habilidad directiva de
primer orden que es ilusionar a los colaboradores, y que todas las personas que
participan aporten su esfuerzo. Y ¿el tiempo para reunirse y trabajar en la calidad del
Servicio?, el tema quedará resuelto cuando se integre como una actividad más a
desarrollar, de gran importancia estratégica, y no se considere una actividad
suplementaria –como una guinda en un pastel-, deben considerarse las actividades de
calidad como una inversión de presente y futuro y no como algo que consume recursos;
si las empresas que compiten en un mercado altamente competitivo lo consideraran así,
seguro que no sobrevivirían.


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Sistemas de Calidad

Juan Ramón García Mata

Instituto Aragonés de Ciencias de la Salud, 2009

Calidad no es un concepto simple, se trata de un concepto

Vamos a revisar inicialmente cinco definiciones de

Si acudimos a los diccionarios de la lengua nos encontramos con: “el conjunto de

La American Society for Quality www.asq.org/, representa el liderazgo de las asociaciones

Cuando consideramos los elementos que participan en el concepto de calidad

García Mata JR, Barrasa Villar JI

Con posterioridad a la definición anteriormente citada, el Instituto de Medicina ha redefinido

El Instituto de Medicina, http://www.iom.edu/ , integrado en la Academia Nacional de Ciencias,

Entre otros informes de trascendencia en el área de calidad tenemos:

El informe de la Conferencia de Consenso sobre Calidad de 1998: Mark R. Chassin; Robert W.

La medicina basada en la evidencia, también ha entrado en los últimos años en

Como síntesis, el Consejo Interterritorial ha planteado, mas recientemente, una

García Mata JR, Barrasa Villar JI

La evolución de la calidad va paralelo al enfoque de la gestión empresarial. Es

García Mata JR, Barrasa Villar JI

CONTROL ASEGURAMIENTO GESTION

Conformidad Satisfacción Satisfacción

ORIENTACION A la producción A la producción Enfoque al cliente

RESPONSABILIDAD Dept. control Dept. control Todas las personas

Ante error o Ante error o Fijación de

ORIENTACION Al producto A los procesos Todos los procesos

ACTITUD Corregir el error Modificar el Eliminar las causas

PARTICIPACION Reactiva Reactiva Proactiva

VALOR AÑADIDO Dudoso Si Si

MATERIALIZACION Plan de inspección Manual de calidad Planificación

HERRAMIENTAS Técnicas de Normas ISO hasta Calidad Total

ARREGLO PREVENCION MEJORA

García Mata JR, Barrasa Villar JI

García Mata JR, Barrasa Villar JI

Las empresas introducen los principios de mejora continua en las declaraciones de

1. Poner especial énfasis en satisfacer las necesidades y expectativas de los

En el momento actual se habla incluso de calidad latente, que es aquella que va

La calidad se alcanza a través de los miembros de la organización. Es

Los recursos humanos se convierten en la piedra angular de la

García Mata JR, Barrasa Villar JI

3. Basar la toma decisiones en hechos. Es necesario recoger información,

4. La calidad requiere mejora continua. Es un hecho dinámico. No existe un

Hay que proporcionar al personal métodos y herramientas para la mejora continua

García Mata JR, Barrasa Villar JI

Son los aspectos que se deben considerar integrados en el concepto de calidad;

Su finalidad es definir los atributos de la calidad que se van a medir cuando

La importancia de revisarlas reside el concepto abstracto del término calidad y la

De una manera ecléctica podemos considerar:

1. Calidad científico-técnica: utilización por los profesionales del conocimiento

Es la dimensión mejor entendida por los profesionales sanitarios, y la que ha sido

García Mata JR, Barrasa Villar JI

Representa un desarrollo avanzado de la epidemiología clínica hacia un cuidado de salud basado en

Se presuponen conocimientos en este campo en todos los participantes en el curso, no obstante,

2. Efectividad: medida en que la práctica profesional mejora la salud del paciente.

4. Accesibilidad: no existencia de barreras geográficas, económicas, organizativas,

5. Aceptabilidad/ satisfacción del paciente: la atención sanitaria responde a las

La aceptabilidad/satisfacción puede deberse como mínimo a tres aspectos o

García Mata JR, Barrasa Villar JI

La metodología de encuestas tiene aspectos conceptuales específicos, bien desarrollados por

En la Revista de Calidad Asistencial se publicó en 2003:

De cualquier forma, en la realización de encuestas para conocer la

6. Adecuación o idoneidad (appropriateness): la atención se corresponde con

7. Continuidad: la atención se provee de forma ininterrumpida y coordinada.

En la gestión de procesos, que se ha revisado en módulos anteriores, se presta especial atención a

A todas las dimensiones anteriores se unen dos emergentes: