ASUHAN KEPERAWATAN DENGAN DIAGNOSA MEDIS

RHEUMATOID ARTRITIS PADA TN. X

1. Contoh kasus:
Tuan X berumur 40 tahun datang ke rumah sakit umum Dr. Soedono madiun dengan
keluhan nyeri pada kaki dan kuku dibagian sendi jari-jari tangan dan pergelanggan tangan
serasa seperti ditusuk-tusuk, sulit digerakan, kurang nafsu makan, terasa mual, dan
muntah, sering bangun dimalam hari, gelisah dan susah bergerak

A. Identitas Klien
a. Identitas Pasien b. Penanggung Jawab
Nama : Tn X Nama : Ny. X
Umur : 43 Tahun Status : Istri (Menikah)
Jenis kelamin : Laki-laki Alamat : Madiun
Agama : Islam
Pendidikan : SMK
Pengkerjaan : Karyawaan swasta
Alamat : Madiun
Status Pernikahan : Menikah
Suku : Indonesia
No. Reg :
Tgl. Masuk : 23 Januari 2018
Sumber Informasi : Pasien

B. Riwayat Keperawatan
a. Riwayat Kesehatan Pasien
Keluhan Utama : Nyeri dan kaku pada sendi –sendiri jari, dan leher.
Riwayat Kesehatan saat ini : Pasien datang ke rumah sakit Dr. Soedono Madiun
dengan keluhan nyeri pada leher saat digerakan atau diputar dan kaki dan kuku
dibagian sendi jari-jari tangan dan pergelanggan tangan serasa seperti ditusuk-tusuk,
sulit digerakan, kurang nafsu makan, terasa mual, dan muntah, sering bangun
dimalam hari, gelisah dan susah bergerak.

Riwayat Kesehatan Terdahulu

1. Penyakit yang pernah dialami : Tidak ada
2. Alergi (obat,makanan) : Tidak ada
 3. Obat-obatan yang digunakan : Ostakom tablet

Riwayat Kesehatan Keluarga

1. Keluarga menderita dengan penyakit serupa : Tidak ada
2. Keluarga mempunya penyakit menular atau menurun : Tidak ada

C. Riwayat Lingkungan
1. Bahaya kecelakaan
a. Di rumah : Ada. Px terjatuh atau terpleset dari kamar mandi
b. Pekerjaan : Ada. Px mengalami nyeri sendi berkerja berat
2. Ventilasi
a. Dirumah : Tidak terkaji
b. Pekerjaan : Tidak terkaji
c. Pencahayaan : tidak terkaji
3. Pola Aktivitas Dan Latihan
a. Makan dan minum
- Makan : 2X sehari porsi ½ piring
- Minum : 5-6 X sehari 250ml
- Mobilitas di tempat tidur : Mandiri. Saat bangun untuk bergerak susah
dan terasa nyeri pada kaki

D. Pola Nutrisi Metabolik

1. Jenis diet/makanan : Ada. Px memakan sayuran yang mengandung banyak
zat besi. Seperti, bayam, brokoli, wortel, seledri, dsb.
2. Frekuensi Pola : 2 X sehari
3. Porsi yang dihabiskan : ½ porsi
4. Pantangan : Makanan berbahana dari melinjo(emping), makan
kacang-kacangan.
5. Jenis Minuman : Air putih, jus wortel, dsb
6. Frekuesni Pola minum : 5-6X sehari 250m

E. Pola Tidur Dan Istirahat

1. Tidur siang : 1-2 Jam
2. Tidur malam hari : 8-9 Jam
3. Kebiasan sebelum tidur : Memijat daerah pergelanggan tangan dan jari-jari
4. Kesulitan : Tidak bisa tidur nyenyak mudah terbangun

F. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan umum
a. Kesadaran : compos mestis
b. TTTV : Nadi: 88Xmnt, Suhu 36,5C, RR 16Xmnt
c. Tinggi badan : 170Cm
d. Berat badan : 63Kg
2. Kepala dan Leher
a. Kepala
- Bentuk : simetris
- Warna kulit kepala: merah muda

b. Mata
- Bentuk : sivmetris
- Konjutiva : normal
- Pupil : Reflek (+) reaksi terhadap cahaya

c. Hidung
- Bentuk : simetris
- Nyeri tekan : tidak ada
- Pembengkakan : tidak ada
- Riwayat alergi : tidak ada

d. Mulut Dan Tenggorokan

- Warna bibir merah muda
- Tidak ada ulkus dan lesi
- Tidak ada nyeri tekan
e. Telinga
- Bentuk telinga simetris
- Tidak ada nyeri tekan
- Pendengaran baik
f. Leher
- Kekakuan : ada saat leher diputar atau menoleh kekanan dan kekiri
- Benjolan : Tidak ada
- Nyeri tekan : Ada
g. Dada
1. Paru
- Inspeksi bentuk dada simetris
- Palpasi premitus kanan dan kiri tidak ada nyeri tekan
- Pola nafas normal dan teratur 18X/menit
2. Jantung
- Inspeksi tekanan jantung terlihat
- Palpasi ictus cordis teraba
- Aulkultasi bunyi jantung normal tidak ada bunyi tambahan
h. Payudara dan ketiak
- Tidak ada benjolan/masa
- Tidak ada pembengkakan
- Tidak ada nyeri tekan
i. Abdomen
- Inspeksi tidak ada lesi
- Palpasi tidak ada benjolan
- Perkusi timpani
 j. Genetalia
- Tidak terkaji
k. Ekestermitas otot
1. Pergerakan sendi pada leher, kaki, dan tangan tidak bebas
2. Kekuatan otot skala 7.
Keterangan :
- Tampak kontraksi ada sedikit gerakan dan ada tahanan sewaktu digerakan
pada otot tsb.
- Pasien terlihat gelisah dan terlihat membatasi aktivitas.
- Adanya edema pada sendi digi-tinamus

G. Hasil Pemeriksaan penunjang

- ESR : meingkat
- FR : >90 positif (90%)
- LED : 85 mm/h