BAB II

LAPORAN KASUS

Anamnesis dan pemeriksaan fisik dilakukan pada hari Minggu, 13

November 2016 pukul 19.33 WITA di Ruang VK Mawar RSUD A.W. Sjahranie
Samarinda.

Anamnesis
Identitas pasien:
Nama : Ny. P
Umur : 37 tahun
Agama : Islam
Pekerjaan : IRT
Alamat : Samarinda
Masuk Rumah Sakit : 13 November 2016

Identitas suami:
Nama : Tn. YM
umur : 38 tahun
Agama : Islam
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Samarinda

Keluhan Utama
Sesak nafas

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien merasakan sesak nafas seperti susah untuk menarik nafas. Bunyi
ngik-ngik (-) nyeri dada (-) Demam (-) keluhan ini muncul sejak 5 hari SMRS.
Pasien juga mengalami keluhan sakit kepala (+) pandangan kabur (+) seperti ada
bintik hitam (+). Nyeri ulu hati (-) riwayat bengkak pada kedua kaki (+) Tekanan
darah pasien naik sejak usia kehamilan ± 6 bulan. Pasien mengalami kejang
sekitar 4 kali di IGD, kejang tonik (+) pasien terlihat kaku dengan tangan fleksi
keatas dan bergetar. Fase ini berlangsung sekitar 30 detik. Fase klonik atau
klonjotan (-) kesadaran (-) saat kejang. Setelah kejang pasien tidak sadar sekitar 2-
3 menit lalu setelah sadar pasien lupa apa yang terjadi. Riwayat demam (-) nyeri
kepala sebelumnya (-). Selain itu pasien mengaku, perut terasa kencang-kencang
sejak 9 jam Sebelum MRS dan diikuti keluar lendir darah (+), keluar air-air (-)

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat Hipertensi diluar kehamilan disangkal (-), riwayat hipertensi selama awal
kehamilan (-), DM (-), asma (-), penyakit jantung (-)
Riwayat hipertensi pada saat kehamilan sebelumnya (-)

Riwayat Penyakit Keluarga :

Riwayat Hipertesi (-), DM (-), Penyakit jantung (-), asma (-)
Riwayat preeklampsi (-) eklampsi (-).

Riwayat Haid
- Menarche : usia 13 tahun
- Lama haid : 4-7 hari
- Banyaknya perdarahan : 2x ganti pembalut/hari
- Hari Pertama Haid Terakhir : 01-02-2016
- Taksiran Persalinan : 08-11-2017

Riwayat Pernikahan
Menikah 1 kali sejak usia 14 tahun, lamanya pernikahan dengan suami
sekarang adalah 23 tahun.

Riwayat Obstetrik
No Tahun Tempat Umur Jenis Penolong Jenis Keadaan
Partus Partus kehamilan Persalinan Persalinan Kelamin Anak
Anak/ BB Sekarang

1. 1996 Rumah Aterm Spontan Bidan L/ 3200 gr Hidup sehat

2. 1998 Rumah Aterm Spontan Bidan L/ 3300 gr Hidup sehat

3. 2002 Rumah Aterm Spontan Bidan P/ 3200 gr Hidup sehat

4. 2006 Rumah Aterm Spontan Bidan L/ 3300 gr Hidup sehat

5. 2009 Rumah Aterm Spontan Bidan P/ 3200 gr Hidup sehat

6 2016
Hamil ini

Riwayat Kehamilan saat ini

Trimester I :Muntah-muntah (+)
Trimester II akhir : Hipertensi
Trimester III : Hipertensi
Gerak janin : > 10 x/hari dirasakan pertama kali : 3 bulan usia
kehamilan
Terakhir dirasakan hari ini, DJJ : 155x/menit

Riwayat ANC
Trimester I : 2x
Trimester II akhir : 3x
Trimester III : 3x
BB sebelum hamil : 60 kg,
Sekarang : 71 kg

Riwayat Kontrasepsi
KB Pil, selama 10 bulan

Pemeriksaan Fisik
1. BB/TB : 71 kg, tinggi badan 153 cm
2. Lingkar Lengan Ataas : 27,5 cm
3. Keadaan Umum : Baik
4. Kesadaran : Komposmentis, GCS : E4V5M6
5. Tanda vital:
 Tekanan darah : 180/120 mmHg
Frekuensi nadi : 98 x/menit
Frekuensi napas : 28 x/menit
Suhu : 35.8 °C
6. Status generalis:
Kepala : Normochepali
Mata : Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)
Telinga/hidung/ : tidak ditemukan kelainan
tenggorokan
Leher : Pembesaran KGB (-)
Thorax:
Jantung : S1S2 tunggal, reguler, murmur (-), gallop (-)
Paru : vesikuler, rhonki (-/-), wheezing (-/-)
Abdomen : Soefl, bising usus (+) kesan normal, nyeri tekan (-) regio
bawah
Ekstremitas : Atas: akral hangat
Bawah: edema tungkai (+/+)
Pemeriksaan neurologis
 Refleks Fisiologi :
Patela meningkat
 Meningeal sign (-)
 Tanda peningkatan tekanan intrakranial (-)

7. Status Obstetrik:
1. Inspeksi : Abdomen membesar arah memanjang, Linea nigra (+),
striae albicans (-)
2. Palpasi : TFU : 40 cm
Leopold I : Bokong
Leopold II : Punggung kanan
Leopold III : Presentasi kepala
Leopold IV : Masuk PAP
Denyut jantung janin : 155x/menit
 TBJ : 40-12 x 155 = 4.340 gr
HIS 2x10’ 20-25”
3. Pemeriksaan Dalam : pembukaan 2 cm, portio lunak, tebal, ketuban (+)
presentasi kepala, kepala di Hodge I, tali pusat (-),
bloodslyme (+)

Pemeriksaan Penunjang
Darah Rutin
 Hb : 11,0 g/dl
 WBC : 14.920 /mm3
 HCT : 32 %
 PLT : 237.000 /mm3
 BT : 3’
 CT : 8’

Kimia Darah
• GDS : 155 mg/dl
• Ur : 20,0
• Cr : 0,6
• HBsAg :Non Reaktif
• 112 :Non Reaktif
• SGOT/SGPT : 17 / 34
• Billirubin total : 0,4
• Billirubin direct : 0,2
• Billirubin indirect : 0,2

Urinalisa
• Proteinuria :(+) 1

DIAGNOSIS KERJA SEMENTARA

G6P5A0 Gravid 41-42 minggu + inpartu kala 1 fase laten + eklamsia + janin
tunggal hidup intrauterine + presentasi kepala +
PENATALAKSANAAN
Advis dr.Sp.OG
Penatalaksanaan di IGD:
• IVFD RL 20 tpm
• Jika TD di atas 160 mmHg diberikan Nifedipin 10 mg
• Pasang DC
• Memulai protap MgSO4
• Rencana terminasi SC cito

Penatalaksanaan Post Op:

• Puasa sampai dengan peristaltik (+)
• Inj. Cefotaxim 2x1 gr
• Inj. Kalnex 3x500 mg
• Inj. Ranitidin 2x50 mg
• Nifedipine 3x10 mg per oral
• Inf RL 500 cc + Oksitosin 1 ampul -> 18 tpm
• MgSO4 1 gr/jam sampai dengan 24 jam post op
 Laporan Operasi
Nama Ahli Bedah: Dr. Marihot Pasaribu, Sp.OG

Diagnosis Pre operasi G6P5A0 + Gravid 41 – 42 minggu + Inpartu kala 1 fase

laten + eklampsia

Diagnosis Post operasi P6A0 Post partum perabdominam a/I Eklampsia +

makrosomia

Tanggal Jam operasi dimulai Jam operasi selesai

03/10/2016 23.30 24.00

Tindakan /macam operasi Sectio Caesaria Transperitoneal Profunda

Laporan operasi

- Desinfeksi pada dinding perut dan lapangan operasi dipersempit dengan duk

- Dilakukan insisi pada linea mediana dinding perut dari atas simfisis sepanjang 12
cm sampai dibawah umbilikus lapis demi lapis sehingga kavum peritoneuum
terbuka

- Dalam rongga perut disekitar rahim dilingkari dengan kassa laparotomi

- Dibuat bladder flap didepan segmen bawah rahim secara melintang, kemudian plika
vesikouterina disisihkan secara tumpul ke arah samping dan bawah

- Dibuat insisi pada segmen bawah rahim 1 cm dibawah irisan plika vesikouterina
tadi secara tajam dengan pisau bedah 2 cm, kemudian diperlebar melintang secara
tumpuldengan kedua jari telunjuk operator. Arah insisi pada segmen bawah rahim
dapat melintang (transversal) atau membujur (sagital)

- Setelah cavum uteri terbuka, selaput keuban dipecahkan, janin dilahirkan dengan
meluksir kepalanya. Badan janin dilahirkan dengan mengait kedua ketiaknya.

- Bayi lahir tunggal, jenis kelamin laki-laki, tonus aktif, menangis kencang

- Tali pusat dijepit dan dipotong

- Suntikan 10 IU oksitosin intramural pada otot uterus, kemudian plasenta dilahirkan

secara maual

- Luka dinding rahim dijahit:

- Lapisan I : dijahit jelujur, pada endometrium dan miometrium

- Lapisan II: dijahit jelujur hanya pada miometrium saja

- Lapisan III: dijahit jelujur pada plica vesikouterina

- Setelah dinding rahim dijahit, kedua adneksa dieksplorasi

- Rongga perut dibersihkan dengan NaCl 0,9% 500 cc dari sisa-sisa darah dan luka
dinding perut dijahit.

Identitas bayi:

Bayi lahir per abdominal, jenis kelamin laki-laki, BB= 4200 gr, PB= 52 cm, A/S = 8/9,
A/C = +/-