You are on page 1of 2

F.

1-31
PROVINSI : 6 3 *) K A L - S E L
KABUPATEN/KOTA : 0 9 *) T A B A L O N G
KECAMATAN : 0 8 *) M U A R A H A R U S
DESA/KELURAHAN : 2 0 0 3 *) M U R U N G K A R A N G A N
DUSUN/DUKUH/KAMPUNG :

FORMULIR PERMOHONAN PINDAH DATANG WNI


Antar Kecamatan Dalam Satu Kabupaten/Kota
No. ....................................

DATA DAERAH ASAL


1. Nomor Kartu Keluarga 6 3 0 9 0 8 0 6 1 1 0 8 0 0 0 5

2. Nama Kepala Keluarga AGUS SUKISNO

3. Alamat MURUNG KARANGAN RT 0 0 2 RW

Dusun/Dukuh/Kampung

a. Desa/Kelurahan MURUNG KARANGAN c. Kab/Kota TABALONG

b. Kecamatan MUARA HARUS d. Provinsi

Kode Pos 7 1 5 5 5 Telepon

4. NIK Pemohon 6 3 0 9 0 8 0 1 0 8 7 1 0 0 0 1
5. Nama Lengkap

DATA DAERAH TUJUAN


1. Status Nomor KK 2 1. Numpang KK 2. Membuat KK Baru 3. Nomor KK Tetap
Bagi yang Pindah

2. Nomor Kartu Keluarga

3. NIK Kepala Keluarga 6 3 0 9 0 8 0 1 0 8 7 1 0 0 0 1

4. Nama Kepala Keluarga AGUS SUKINO

5. Tanggal Kedatangan 2 3 0 2 2 0 1 5

6. Alamat Jl.Bangun Sari RT 0 1 2 RW

Dusun/Dukuh/Kampung

a. Desa/Kelurahan Belimbing Raya c. Kab/Kota Tabalong

b. Kecamatan Murung Pudak d. Provinsi Kal-sel

Kode Pos 7 1 5 7 1 Telepon


4
7. Keluarga Yang Datang

MASA BERLAKU
N0. NIK NAMA SHDK
KTP S/d
1 6 3 0 9 0 8 0 1 0 8 7 1 0 0 0 1 Agus Sukisno 0 1
2 6 3 0 9 0 8 4 1 0 2 8 6 0 0 0 2 Maulida zahra 0 3
3 6 3 0 9 0 8 0 6 0 4 0 7 0 0 0 1 Tegar Darmawan .m 0 4

…............................ , ..........................................

Mengetahui :
Petugas Registrasi Kepala Desa/Lurah Pemohon

(.......................................) (.......................................) (.......................................)

Keterangan :
*) Diisi oleh petugas;

- Untuk klasifikasi 3 (antar kecamatan dalam satu Kabupaten/Kota) selain ditandatangani oleh Pemohon juga
diketahui oleh Kepala Desa/Lurah.
F.1-31
PROVINSI : *)
KABUPATEN/KOTA : *)
KECAMATAN : *)
DESA/KELURAHAN : *)
DUSUN/DUKUH/KAMPUNG :

FORMULIR PERMOHONAN PINDAH DATANG WNI


Antar Kecamatan Dalam Satu Kabupaten/Kota
No. ....................................

DATA DAERAH ASAL


1. Nomor Kartu Keluarga

2. Nama Kepala Keluarga

3. Alamat RT RW

Dusun/Dukuh/Kampung

a. Desa/Kelurahan c. Kab/Kota

b. Kecamatan d. Provinsi

Kode Pos Telepon

4. NIK Pemohon
5. Nama Lengkap

DATA DAERAH TUJUAN


1. Status Nomor KK 1. Numpang KK 2. Membuat KK Baru 3. Nomor KK Tetap
Bagi yang Pindah

2. Nomor Kartu Keluarga

3. NIK Kepala Keluarga

4. Nama Kepala Keluarga

5. Tanggal Kedatangan

6. Alamat RT RW

Dusun/Dukuh/Kampung

a. Desa/Kelurahan c. Kab/Kota

b. Kecamatan d. Provinsi

Kode Pos Telepon


4
7. Keluarga Yang Datang

MASA BERLAKU
N0. NIK NAMA SHDK
KTP S/d

............................... , ..........................................

Mengetahui :
Petugas Registrasi Kepala Desa/Lurah Pemohon

(.......................................) (.......................................) (.......................................)

Keterangan :
*) Diisi oleh petugas;

- Untuk klasifikasi 3 (antar kecamatan dalam satu Kabupaten/Kota) selain ditandatangani oleh Pemohon juga
diketahui oleh Kepala Desa/Lurah.