Professional Documents
Culture Documents
1-31
PROVINSI : 6 3 *) K A L - S E L
KABUPATEN/KOTA : 0 9 *) T A B A L O N G
KECAMATAN : 0 8 *) M U A R A H A R U S
DESA/KELURAHAN : 2 0 0 3 *) M U R U N G K A R A N G A N
DUSUN/DUKUH/KAMPUNG :
Dusun/Dukuh/Kampung
4. NIK Pemohon 6 3 0 9 0 8 0 1 0 8 7 1 0 0 0 1
5. Nama Lengkap
5. Tanggal Kedatangan 2 3 0 2 2 0 1 5
Dusun/Dukuh/Kampung
MASA BERLAKU
N0. NIK NAMA SHDK
KTP S/d
1 6 3 0 9 0 8 0 1 0 8 7 1 0 0 0 1 Agus Sukisno 0 1
2 6 3 0 9 0 8 4 1 0 2 8 6 0 0 0 2 Maulida zahra 0 3
3 6 3 0 9 0 8 0 6 0 4 0 7 0 0 0 1 Tegar Darmawan .m 0 4
…............................ , ..........................................
Mengetahui :
Petugas Registrasi Kepala Desa/Lurah Pemohon
Keterangan :
*) Diisi oleh petugas;
- Untuk klasifikasi 3 (antar kecamatan dalam satu Kabupaten/Kota) selain ditandatangani oleh Pemohon juga
diketahui oleh Kepala Desa/Lurah.
F.1-31
PROVINSI : *)
KABUPATEN/KOTA : *)
KECAMATAN : *)
DESA/KELURAHAN : *)
DUSUN/DUKUH/KAMPUNG :
3. Alamat RT RW
Dusun/Dukuh/Kampung
a. Desa/Kelurahan c. Kab/Kota
b. Kecamatan d. Provinsi
4. NIK Pemohon
5. Nama Lengkap
5. Tanggal Kedatangan
6. Alamat RT RW
Dusun/Dukuh/Kampung
a. Desa/Kelurahan c. Kab/Kota
b. Kecamatan d. Provinsi
MASA BERLAKU
N0. NIK NAMA SHDK
KTP S/d
............................... , ..........................................
Mengetahui :
Petugas Registrasi Kepala Desa/Lurah Pemohon
Keterangan :
*) Diisi oleh petugas;
- Untuk klasifikasi 3 (antar kecamatan dalam satu Kabupaten/Kota) selain ditandatangani oleh Pemohon juga
diketahui oleh Kepala Desa/Lurah.