GASTOS MEDICOS CORPORATIVA
anil SOLICITUD DE REEMBOLSO DE
TUES
DATOS DEL AFILIADO
‘Apelido Paterno l ‘Apelido Matera Primer Nombre ‘Segundo Nombre | Edad
Teton Celular Toso DoniclioL] Ofora L] | Ema
DATOS DEL PACIENTE
Primer Nowbre
“Apellido Paterna | ‘Apelio Mateo ‘Segundo NOMS | Edad
Ree EEE OSG)
Nomore de la Empresa: Fecha de Ingreso a le Empresa:
ddimmniaa
Fecha: Contrato #:
Firma y Selo de la Empresa Ciudad: ‘ddimmiaa
TSE
(Cécigo: CIE10}:
Fecha de los primeros sintomas; ___________Fecha del diagndstico:
‘oarmmiaa elimmiaa
Diagnésticals completa/s:
ATENCION HOSPITALARIA 2Ordené hospitalzacion? SiC] NOL]
En caso de cirugia describa el o os procedimientofs mécicols completols y posibles compicaciones:
ATENCION AMBULATORIA si] NOL] ‘Ordené intercongulta son otros profesionales: Si[-] NOL]
‘Apelidos y Nombres del Médico de interconsuta Especialdad
Para tratamiantos no carvencionales, explique la razén y efectos sobre la enfermedad y tiempo de tratamiento:
Ciudad: Fecha:
Nombre dai médica Firmay Selo dei Médico(Obigatona) ddimmnlaa
‘CONTINUA AL REVERSO <>eCémo sucecié el Accidente? —(Dstaliar Lugar, Fecha, Hora)
‘Autoriz a todos los médioos y personas que me etendieron y todas las cnicas e insttuciones para que sumiristren @ BM! IGUALAS
MEDICA cualquier informacién incluyenda coplas exactas de sus archivos, exmenes de laboratorio y rayos X, correspondientes a
estasolictuc.
Firma del Afiado: Ciudad: Fecha:
linmlaa
* Solicitud de Reembalso de Gastos Médicos debidamente completado en o| Formulasio oficial de la Compa’
+ Historia Clinica completa (para casos hospitelaios y/o quirirgicos)
+ Protocolo operatorio
+ Comprobantes de venta de honorarios y servicios médioos
+ Originales de las érdenes mécicas y onginales de comprobantes de venta de exémenes
+ Resultados de los exémmenes
+ Originales de érdenes méicas y originales de compprobantes de venta de medicines
+ Cuaiquier otra informacién que sea nacesaria para que la Compafia determine la cobartura del sinestro
QUITO: Calle Suscia y Av, De los Shyris, Ec, Renazzo Plaza, Planta Bala. PBX: (509 2) 204 1400
GUAYAQUIL: Parque Emp, Colén, Av, Jaime Raldés Aguilera. Edi’. Corporativ 2, Piso 1. PBX: (693 4) 371 7600
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