KELEBIHAN 1. Terbebas dari edema, efusi1.

Timbang pokok /pembalut jika di

FOLUME dan anaskara perlikan
CAIRAN 2. Bunyi nafas bersih tidak 2. Pertahankan catatan intake dan
Defenisi: adadyispneu/ortopneu output yang akurat
peningkatan retensi
3. Terbebas dari dsitensi vena
3. Pasang urin kateter jika di perlukan
cairan isotonic jugularis, reflek
4. Monitor hasil HB yang sesuai
hepatojugular(+) dengan retensi cairan
4. Memelihara tekanan vena, 5. Monitor vital sign
sentral, tekanan kapiler 6. Kaji lokasi dan luas edema
paru, output jantung dan 7. Monitor masukan makanan/ cairan
vital sign dalam batas dan hitung intake kalori
normal, 8. Monitor status nutrisi
5. Menjelaskan indicator
9. Kolaborasi dengan dokter jika
kelebihan cairan tanda cairan berlebih muncul
memburuk
10. Monitor adanya distensi leher,
edema perifer dan penambahan
berat badan
11. Monitor tanda dan gejala dari
edema
Kelebihan Dalam waktu Klien terbebas dari Pertahankan Untuk
volume 3x24 jam edema, efusi, catatan intake mengetahui kesetabilan
cairan klien dapat: anaskara. output yang akurat. intake dan output yang
Keseimbangan sesuai dengan kondisi
cairan, Klien dapat Monitor hasil Hb pasien.
elektrolit, dan terbebas dari yang sesuai
asam kelelahan, dengan retensi Untuk menjaga agar
Hidrasi kecemasan atau cairan (BUN, Hmt, tidak terjadinya edema
kebingungan. Osmolalitas urin). lanjutan.

TTV dalam batas Kolaborasi Untuk membantu

normal. pepmberian pengeluaran cairan
diuretic. dalam mengurangi
edema.
Batasi masukan
cairan. Untuk mengontrol
cairan yang masuk yang
Kaji lokasi dan luas dapat mempengaruhi
edema. berlebihnya ciran dalam
tubuh.

untuk dijadikan
penilaian dan
pengukuran sebagai
penyembuhan atau
perluasan edema.
3. Kerusakan Integritas Dapat Anjurkan pasien Agar dapat bergerak lebih
integritas kulit menjadi mempertahankan untuk leluasa dan kecilnya
kulit membaik integritas yang menggunakan gesekan pada kulit.
dan tidak baik. pakaian yang
mengalami Perfusi jaringan longgar. Agar tidak munculnya luka
pemburukan baik. susulan.
atau Hindari kerutan
pelebaran. Menujukkan pada tempat Membantu proses kulit
pemahaman tidur. dalam melakukan
dalam proses pertukaran.
perbaikan kulit dan Jaga kebersihan
mencegah kulit agar tetap Mengurangi resiko luka
terjadinya cedera bersih dan tekan.
berulang. kering.
 Mampu melindungi Mobilisasi pasien Membantu dalam
kulit dan pemulihan luka.
mempertahankan Monitor status
kelembapan kulit nutrisi pasien Untuk memantau aktifias
dan perawatanya. yang dapat mempeburuk
Monitor aktivitas kondisi kulit.
dan mobilitas
pasien
4. Hambatan Dalam Aktifitas fisik klien Kaji kemampuan Untuk mengetahui
mobilitas 2x24 jam meningkat. pasien dalam kemampuan pergerakan
fisik klien mobilisasi. pasien.
dapat: Memverbalisasikan
membuat perasaan dalam Latih pasien Membantu pasien dalam
pasien meningkatkan dalam meningkatkan
dapat kekuatan dan pemenuhan kemampuanmobilisasinya.
bergerak kemampuan kebutuhan ADLs Mengurangi resiko jatuh
aktif berpindah. secara mandiri dan cidera.
Mengerti tujuan sesuai
dari peningkatan kemampuan Mengurangi resiko luka
mobilisasi. dan melatih pergerakan
Dampingi dan kecil pasien
bantu pasien
pada saat
mobilisasi

Ajarkan pasien
untuk merubah
posisinya.

KERUSAKAN 1. Integrits kulit yang bai bisa

1. Anjurkan pasien untuk
INTEGRITAS KULIT dipertahankan menggunakan pakayan yang
Devenisi:Perubahan 2. Tidak ada luka atau lesi longgar
atau gangguan pada kulit 2. Jaga kebersihan kulit agar tetap
epidermis dan atau 3. Perfusi jaringan baik bersih dan kering
dermis 4. Menujukan pemahaman 3. Mobilisasi pasien setiap dua jam
dalam proses perbaikan sekali
kulit dan mencegah 4. Monitor kulit akan adanya
terjadinya cederah berulang kemerahan
5. Mampu melindungi kulit 5. Oleskan lotion atau minyak pada
dan mempertahankan daerah yan tertekan
kelembaban kulit dan6. Monitor status nutrisi pasien
perawatan alami 7. Memandikan pasien dengan sabun
dan air hangat
8. Membersihkan, memantau dan
meningkatkan proses
penyambuhan pada luka yang
ditutup dengan jahitan, klip atau
straples
9. Monitor tanda dan gejala infeksi
10. Bersihkan daerah sekitar jahitan
atau straples denganmenggunakan
lidi kapas steril
HAMBATAN 1. Aktifitas fisik klien
MOBILITAS FISIK meningkat 1. Monitor vital sign sebelum
Defenisi:keterbatasan2. Mengerti tujuan dari /sesudah latihan dan lihat respon
pada pergerakan fisik peningkatan mobilitas pasien saat latihan
tubuh satu atau lebih3. Memferbalisasikan 2. Konsultasikan dengan terapi
ekstermitas secara perasaan dalam fisik tentang rencana ambulasi
mandiri dan terarah. meningkatkan kekuatan dan sesuai dengan kebutuhan
kemampuan berpindah
 4. Memperagakan 3. Bantu klien untu menggunakan
pengunaan alat bantu untuk tongkat saat berjalan dan cegah
mobilisasi terhadap cedera
4. Ajarkan pasien tentang tehnik
ambulasi
5. Kaji kemampuan pasien dalam
mobilisasi
6. Latih pasien dalam pemenuhan
kebutuhan ADL secara mandiri
sesuai kemampuan
7. Berikan alat bantu jika klin
memerlukan
8. Ajarkan pasien agaimana
merunbah posisi dan berikan
bantuan jika diperlukan
1. Kelebihan volume Setelah dilakukan tindakan 1. Pertahankan catatan intake dan
cairan berhubungan keperawatan selama ...x24 output yang akurat
dengan penurunan jam kelebihan cairan
2. Pasang urin kateter jika
volume urine, retensi teratasi dengan kriteria diperlukan
cairan dan natrium. hasil : 3. Monitor hasil lab yang sesuai
v Terbebas dari edema, efusi, dengan retensi cairan (BUN, Hmt,
anaskara osmolalitas urin)
v Bunyi nafas bersih, tidak ada 4. Monitor vital sign
dyspneu/ortopneu 5. Monitor indikasi
v Terbebas dari distensi vena retensi/kelebihan cairan (cracles,
jugularis CVP, edema, distensi vena leher,
v Memelihara tekanan vena asites)
sentral, tekanan kapiler 6. Kaji lokasi dan luas edema
paru, output jantung dan 7. Monitor masukan
vital sign makanan/cairan
v Terbebas dari kelelahan, 8. Monitor status nutrisi
kecemasan atau bingung 9. Monitor berat badan
10. Monitor elektrolit
11. Monitor tanda dan gejala dari
odema.
3. Gangguan Setelah dilakukan tindakan1. Kaji kemampuan pasien dalam
mobilitas fisik keperawatan selama ...x24 mobilisasi
berhubungan dengan jam gangguan mobilitas2. Latih pasien dalam pemenuhan
penurunan kekuatan fisik teratasi dengan kriteria kebutuhan ADL secara mandiri
otot, kontrol dan atau hasil : sesuai kemampuan
massa. v Klien meningkatdalam 3. Dampingi dan bantu pasien saat
aktivitas fisik mobilisasi dan bantu penuhi
v Mengerti tujuan dari kebutuhan ADL pasien
peningkatan mobilitas 4. Rencanakan dan sediakan
v Memperagakan penggunaan aktivitas secara bertahap
alat bantu untuk mobilisasi 5. Anjurkan keluarga untuk
(walker) membantu aktivitas pasien

4. Kecemasan Setelah dilakukan tindakan 1. Gunakan pendekatan yang

berhubungan dengan keperawatan selama ...x24 menenangkan
perubahan status jam kecemasan klien
2. Temani pasien untuk
kesehatan. teratasi dengan kriteria memberikan keamanan dan
hasil : mengurangi takut
v Klien mampu 3. Identifikasi tingkat kecemasan
mengidentifikasi dan4. Libatkan keluarga untuk
mengunkapkan gejala mendampingi klien
cemas 5. Bantu pasien mengenal situasi
v Mengidentifikasi, yang menimbulkan kecemasan
mengungkapkan dan
menunjukkan tehnik untuk
mengontrol cemas
 v Vital sign dalam batas
normal
v Postur tubuh, ekspresi wajah,
bahasa tubuh dan tingkat
aktivitas menunjukkan
berkurangnya kecemasan
Intoleransi Tujuan : mampu
a. Kaji kemampuan klien a. sebagai pengkajian awal
aktifitas melakukan aktivitas melakukan aktivitas aktivitas klien.
berhubungan sesuai kemampuan b. Tingkatkan tirah baring b.
/ meningkatkan istirahat dan
dengan Kriteria hasil : duduk. ketenangan klien, posisi
kelelahan. Terjadi peningkatan
c. Ubah posisi dengan telentang meningkatkan
mobilitas. sering. filtrasi ginjal dan
d. Berikan dorongan untuk menurunkan produksi ADH
beraktivitas bertahap. sehingga meningkatkan
e. Ajarkan teknik diuresis.
penghematan energi c. pembentukan edema,
contoh duduk, tidak nutrisi melambat, gangguan
berdiri. pemasukan nutrisi dan
f. Berikan perawatan diri imobilisasi lama
sesuai kebutuhan klien. merupakan stressor yang
mempengaruhi intregitas
kulit.
d. melatih kekuatan otot
sedikit demi sedikit.
e. menurunkan kelelahan.
f. memenuhi kebutuhan
perawatan diri klien selama
intoleransi aktivitas.
kerusakan Tujuan : Kulit anaka. Berikan perawatan kulit
a. memberikan kenyamanan
integritas kulit tidak b. Hindari pakaian ketat pada anak dan mencegah
berhubungan menunjukkan c. Bersihkan dan bedaki kerusakan kulit
dengan adanya kerusakan permukaan kulit b. dapat mengakibatkan area
edema, integritas : beberapa kali sehari yang menonjol tertekan
penurunan kemerahan atau
d. Topang organ edema, c. untuk mencegah
pertahanan iritasiKerusakan seperti skrotum terjadinya iritasi pada kulit
tubuh. integritas kulit
e. Ubah posisi dengan karena gesekan dengan alat
tidak terjadi sering ; pertahankan tenun
Kriteria hasil: kesejajaran tubuh dengan
d. untuk menghilangkan aea
· Menunjukkan baik tekanan
perilaku untukf. Gunakan penghilang e. karena anak dengan
mencegah tekanan atau matras atau edema massif selalu
kerusakan kulit. tempat tidur penurun letargis, mudah lelah dan
· Turgor kulit tekanan sesuai kebutuhan diam saja
bagus untuk mencegah terjadinya
· Edema tidak ulkus
ada.

asuhan keperawatan pada Tn. D Dengan Nefrotik Sindrom

BAB II

KONSEP DASAR
A. PENGERTIAN

Nefrotik sindrom adalah kumpulan gejala degenerasi ginjal tanpa adanya peradangan, ditandai

dengan oedema, albuminuria dan penurunan albumin dalam serum(Ramali, 2003, hal 230).

Nefrotik sindrom berkaitan erat dengan proteinuria(Tisher, 1997, hal 37).

Sindrom nefrotik merupakan kumpulan manifestasi klinis (di tandai proteinuria masif lebih dari 3,5

gram per 1, 73 m2 luas permukaan badan perhari dan hipoalbuminemia kurang dari 3 gram per milliliter)

dan berhubungan dengan kelainan glomerulus akibat penyakit - penyakit tertentu atau tidak diketahui

/ idiopatik(Soeparman, 1990, hal 282)

Sindrom nefrotik adalah penyakit yang terjadi secara tiba-tiba, biasanyan berupa oliguria dengan

urin berwarna gelap, atau urin yang kental akibat proeinuria berat. Tanda yang terlihat jelas adalah oedema

pada kaki dan genetalia (Mansjoer, 1999, hal 525).

Sindrom nefrotik ialah penyakit dengan gejala edema, proteinuria, hipoalbuminemia dan

hiperkolesterolemia, kadang – kadang terdapat hematuria, hipertensi, dan penurunan fungsi ginjal

(Ngastiyah, 1997, hal 304)

Dari beberapa pengertian diatas, penulis mengambil kesimpulan bahwa nefrotik sindrom adalah

suatu penyakit degenerasi fungsi ginjal yang ditandai dengan oedema, albuminuria, dan penurunan

albumin serum yang diakibatkan oleh penyakit - penyakit tertentu yang terjadi secara tiba-tiba.

B. ETIOLOGI

Mansjoer (1999, hal 525) menyatakan bahwa penyebab sindrom nefrotik pada orang dewasa

adalah :

1. Glomerulonefritis primer ( sebagian besar tidak diketahui sebabnya )

· Glomerulonefritis membranosa

· Glomerulonefritis kelainan minimal

· Glomerulonefritis membranoproliperatif

· Glomerulonefritis pascastreptokokok
2. Glomerulonefritis sekunder

· Lupus Eritemotosus Sistemik (LES)

· Obat (emas, pensilalanin, anti inflamsi nonsteroid)

· Neoplasma (kanker payudara, kolon, bronkus)

· Penyakit sistemik yang mempengaruhi glomerulus (diabetes, amiloidosis).

Sedangkan Tisher (1997, hal 38) menyebutkan bahwa penyebab nefrotik sindrom ada 2 yaitu

kelainan primer glomerulus dan kelainan sekunder yakni :

1. Kelainan primer glomerulus

· Proteinuria ortostatik atau postural (benigna)

· Glomerulonefritis membranosa

· Glomerulonefritis membranoproliferatik idiopatik

· Glomerulonefritis fokal segmental

· Nefropati IgA

· Penyakit lesi minimal

· Glomerulonefritis proliferatif

2. Kelainan sekunder

· Herediter – familial : diabetes mellitus, sindrom Alport, penyakit sel sabit

· Autoimun ; lupus eritematosus sistemik (LSE), sindrom Goodpasture, granulomatosis wegener,

poliartesis nodosa, rematoid arthritis

· Infeksi : postinfeksi glomerulonefritis, endokarditis, hepatitis B.

· Obat : agen inflamasi nonsteroid, heroin, emas, merkuri

· Neoplasma : penyakit Hodgkin, leukemia, multiple mieloma

· Lain - lain : amiloidosis, preeklampsia-eklampsia, hipertensi renovaskular, nefritis interstitial, demam,

olahraga.

C. PATOFISIOLOGI

Pada individu yang sehat, dinding kapiler glomerrolusberfungsi sebagai sawar untuk

menyingkirkan protein agar tidak memasuki ruangan urinarius melalui diskriminasi ukuran dan muatan

listrik(Tisher, 1997, hal 37).

Dengan adanya gangguan pada glomerulus, ukuran dan muatan sawar selektif dapat rusak

sehingga terjadi peningkatan permeabilitas membran glomerolus. Proses penyaringan pun menjadi

terganggu.molekul protein yang seharusnya mampu tersaring oleh glomerulus, tidak dapat tersaring.

Sehingga urine mengandung protein(Tisher, 1997, hal 37).

Sebagian besar protein dalam urine adalah albumin. Dengan banyaknya albumin yang keluar

bersama urine, mengakibatkan kandungan albumin dalam darah menjadi rendah yang disebut

hipoalbuminemia(Mansjoer, 1999, hal 526)

Rangkaian keadaan yang menunjukkan mulai dari proteinuria sampai sindrom nefrotik tergantung

pada perkembangan dari hipoalbuminemia.hipoalbuminemia mengurangi tekanan onkotik plasma, dan

 kemudian mengakibat perpindahan cairan intravaskular ke ruang interstitial. Perpindahan cairan ini akan

menjadikan volume cairan intravaskular menurun, sehingga menurunkan jumlah aliran darah ke ginjal /

volume darah efektif menurun(Soeparman, 1990, hal 286).

Ginjal akan melakukan kompensasi dengan merangsang produksi renin - angiotensin dan sekresi

aldosteron yang kemudian mengakibatkan retensi natrium dan air. Kejadian ini menimbulkan edema

perifer, anasarka dan asites. Kondisi hipoalbuminemia juga mempengaruhi respon imun seseorang.faktor

imun Ig G menurun sehingga penderita nefrotik sindrom lebih peka terhadap semua macam

infeksi(Soeparman, 1990, hal 286)

D. MANIFESTASI KLINIK

Pada penderita Sindrom Nefrotik, edema merupakan gejala klinik yang menonjol. Kadang - kadang

mencapai 40 % dari pada berat badan dan didapatkan edema anasarka. Pasien sangat rentan terhadap

infeksi sekunder. Selama beberapa minggu mungkin terdapat hematuria, azotemia dan hipertensi ringan.

Terdapat proteinuria terutama albumin (85-95%) sebanyak 10 - 15 gram perhari. Selama edema masih

banyak biasanya produksi urin berkurang, berat jenis urin meninggi. Sedimen dapat normal atau berupa

torak hialin, granula, lipoid; terdapat pula sel darah putih. Pada fase non nefritis, uji fungsi ginjal tetap

normal atau meninggi. Dengan perubahan yang progresif di glomerulus terdapat penurunan fungsi ginjal

pada fase nefrotik.

Kimia darah menunjukkan hipoalbuminemia. Kadar globulin normal atau meninggi sehingga terdapat

perbandingan albumin - globulin yang terbalik. Didapatkan pula hiperkolesterolemia, kadar fibrinogen

meninggi sedangkan kadar ureum normal. Pada keadaan lanjut biasanya terdapat glukosuria tanpa

hiperglikemia(Ngastiyah, 1997, hal 306).

Mansjoer(1999, hal 526) menyatakan bahwa gejala utama yang ditemukan pada penderita nefrotik

sindrom adalah :

3. proteinuria > 3,5 g / hari

4. hipoalbuminemia < 30 g / l

5. edema anasarka

6. hiperlipidemia / hiperkolesterolemia

7. hiperkoagulabilitas, yang akan meningkatkan resiko trombosis vena dan arteri.

8. hematuria, hipertensi

Pada kasus berat dapat ditemukan gagal ginjal.

E. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Untuk pemeriksaan penunjang, dilakukan pemeriksaan urine dan darah untuk memastikan adanya

proteinuria, proteinemia, hipoalbuminemia, dan hiperlipidemia. Biasanya ditemukan hematuria mikroskopik

lebih dari 20 eritrosit /luas permukaan badan. Pemeriksaan darah lengkap juga diperlukan untuk mencari

mikroangiopati, pemeriksaan imunologi untuk menentukan adanya Lupus Eritematosus Sistemik(Mansjoer,

1999, hal 528).

 Selain itu, untuk menunjang diagnosa, perlu dilakukan pemeriksaan fungsi ginjal berupa urin

mikroskopik, ureum, kreatinin, elektrolit, dan protein urin(Tisher, 1997, hal 40).

Untuk pengawasan kemajuan penderita Sindrom Nefrotik, dilakukan pengukuran dan pencatatan

berkala dari tekanan darah, keseimbangan cairan serta berat badan( Mansjoer, 1999, hal 528).

F. PENATALAKSANAAN

Ngastiyah(1997, hal 306) menjelaskan penatalaksanaan penderita Sindrom Nefrotik adalah

sebagai berikut:

a. Medis

Pengobatan :

1. Istirahat sampai edema tinggal sedikit.

2. Diet tinggi protein 2-3 gram/kgBB/hari dengan garam minimal bila edema masih berat. Bila edema

berkurang dapat diberi garam sedikit.

3. Diuretik

4. Kortikosteroid. Berikan prednison peroral dengan dosis awitan 60 mg/hari/luas permukaan badan(lbp)

selama 28 hari. Kemudian dilanjutkan dengan prednison per oral selama 28 hari dengan dosis 40

mg/hari/lbp, setiap 3 hari dalam satu minggu dengan dosis maksimum 60 mg/hari.

5. Antibiotik diberikan untuk mencegah infeksi

6. Berikan obat digitalis bila ada indikasi gagal jantung.

b. Keperawatan

Penderita sindrom nefrotik perlu dirawat di rumah sakit karena memerlukan pengawaan dan

pengobatan yang khusus. Masalah pasien yang perlu diperhatikan adalah edema anasarka, diet, risiko

terjadi komplikasi dan pengawasan mengenai pengobatan/gangguan rasa aman dan nyaman.

H. FOKUS KEPERAWATAN

Dalam pengelolaan kasus, penulis menggunakan metode proses keperawatan secara sistematis

dan efisien dalam memecahkan masalah keperawatan, meliputi :

1. pengkajian

Pada pengkajian klien dengan nefrotik sindrom, penulis menggunakan format pengkajian konseptual

Gordon yang terdiri dari 11 pola. Hal ini dikarenakan format ini menunjang dan mempermudah dalm

memperoleh data focus.

Pada klien dengan nefrotik sindrom, hal yang perlu di kaji menurut 11 pola konseptual Gordon yang

dikemukakan oleh Doengoes (2000, hal 20) dan Carpenito(2001).

a. Persepsi kesehatan

Tanyakan tentang alasan klien masuk rumah sakit, riwayat kejadian , keluhan utama, riwayat penyakit

masa lalu yang berkaitan dengan nefrotik sindrom, riwayat kesehatan keluarga dan riwayat gaya hidup

klien.
 b. Pola nutrisi metabolik

Tanyakan tentang pola makan klien sebelum dan selama sakit, kaji status nutrisi klien dengan, kaji input

cairan klien selama 24 jam, dan kaji turgor kulit serta observasi adanya oedema anasarka.

c. Pola eliminasi

Kaji pola bab dan bak klien sebelum sakit dan selama sakit.apakah terjadi perubahan pola berkemih seperti

peningkatan frekuensi, proteinuria.

d. Pola aktivitas

Kaji tanda – tanda vital terutama tekanan darah, kaji adanya tanda - tanda kelelahan,

e. Kebutuhan istirahat tidur

Kaji pola tidur klien sebelum dan selama sakit

f. Pola persepsi kognitif

Kaji kemampuan pancaindra klien, kaji pengetahuan klien tentang penyakit yang di deritanya.

g. Pola persepsi diri

Kaji persepsi diri klien meliputi body image, harga diri, peran diri, ideal diri, konsep diri.

h. Pola hubungan sosial

Kaji pola komunikasi klien terhadap keluarga, klien satu ruang, dan perawat.

i. Pola seksualitas

Kaji kebutuhan seksual klien

j. Pola mekanisme koping

Kaji bagaimana respon diri klien terhadap penyakit yang dideritanya

k. Pola spiritual

Kaji persepsi klien dilihat dari segi agama, apakah klien memahami bahwa penyakitnya adalah ujian dari

Allah SWT.

Selain itu, lakukan pemeriksaan fisik pada klien meliputi penkajian edema yang tampak, bengkak di mata,

kaki, tangan, wajah dan genital, serta catat derajat pitting.

2. Diagnosa keperawatan

Diagnosa keperawatan yang sering muncul dan intervensinya :

a. Kelebihan volume cairan berhubungan dengan mekanisme regulator ginjal dengan retensi air dan

natrium(Tucker,1998, hal 578).

Kriteria hasil :

· Menunjukkan keluaran urine tepat dengan hasil laboratorium mendekati normal.

· BB stabil, TTV dalam batas normal, tak ada edema.

· Keseimbangan masukan dan pengeluaran.

Intervensi :

1. Pantau keluaran urine, catat jumlah dan warna

 Rasional : keluaran urin mungkin sedikit dan pekat karena penurunan perfusi.

2. Pantau / hitung keseimbangan pemasukan dan pengeluaran cairan selama 24 jam.

Rasional : terapi diuretik dapat diakibatkan oleh kehilangan cairan tiba - tiba berlebihan meskipun edema

masih ada.

3. Pertahankan tirah baring selama fase akut.

Rasional : posisi telentang meningkatkan filtrasi ginjal dan menurunkan produksi ADH sehingga

meningkatkan diuresis.

4. Ubah posisi dengan sering, tinggikan kaki bila duduk.

Rasional : pembentukan edema, nutrisi melambat, gangguan pemasukan nutrisi dan imobilisasi lama

merupakan stressor yang mempengaruhi intregitas kulit.

5. Kaji TTV terutama tekanan darah.

Rasional : hipertensi menunjukkan kelebihan natrium, serta dapat menunjukkan terjadinya kongesti paru,

gagal jantung.

6. Pertahankan asupan cairan, pembatasan asupan natrium sesuai indikasi.

Rasional : asupan narium yang terlalu tinggi memperberat kondisi edema.

b. Resiko infeksi berhubungan dengan penurunan sistem imun, prosedur invasif dan kateterisasi(Doengoes,

2000, hal 622)

Kriteria hasil:

Tak mengalami tanda / gejala infeksi.

Intervensi :

1. Tingkatkan cuci tangan yang baik pada pasien dan perawat.

Rasional : menurunkan resiko kontaminasi silang.

2. Pertahankan prinsip aseptik dalam setiap tindakan keperawatan yang berhubungan dengan area invasive

dan kateterisasi.

Rasional : membatasi introduksi bakteri kedalam tubuh.

3. Lakukan perawatan kateter rutin dan perawatan infuse.

Rasional : Meningkatkan rasa nyaman klien serta mencegah kontaminasi bakteri ke tubuh.

4. Kaji intregitas kulit.

Rasional : ekskorisi akibat gesekan dapat menjadi infeksi sekunder.

5. Kolaborasi pemberian antibiotik sesuai indikasi.

Rasional : membantu pemilihan pengobatan infeksi paling efektif.

c. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan anoreksia(Engram, 1999, hal 131)

Kriteria hasil :

Mempertahankan / meningkatkan berat badan seperti yang diindikasikan oleh klien, bebas edema.
 Intervensi :

1. Kaji / catat pemasukan diet.

Rasional : membantu dan mengidentifikasi defisiensi dan kebutuhan diet.

2. Berikan makanan sedikit tapi sering.

Rasional : meminimalkan anoreksia dan mual sehubungan dengan status uremik.

3. Tawarkan perawatan mulut sebelum dan sesudah makan .

Rasional : meningkatkan nafsu makan .

4. Timbang BB tiap hari.

Rasional : perubahan kelebihan 0,5 kg dapat menunjukkan perpindahan keseimbangan cairan.

5. Berikan diet tinggi protein dan rendh garam.

Rasional : memenuhi kebutuhan protein, yang hilang bersama urine.

Mengurangi asupan garam untuk mencegah edema bertambah.

d. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelelahan(Doengoes, 2000, hal 58).

Kriteria hasil :

· Terjadi peningkatan mobilitas.

· Melaporkan perbaikan rasa berenergi.

Intervensi :

1. Kaji kemampuan klien melakukan aktivitas.

Rasional : sebagai pengkajian awal aktivitas klien.

2. Tingkatkan tirah baring / duduk.

Rasional : meningkatkan istirahat dan keteenangan klien, posisi telentang meningkatkan filtrasi ginjal dan

menurunkan produksi ADH sehingga meningkatkan diuresis.

3. Ubah posisi dengan sering.

Rasional : pembentukan edema, nutrisi melambat, gangguan pemasukan nutrisi dan imobilisasi lama

merupakan stressor yang mempengaruhi intregitas kulit.

4. Berikan dorongan untuk beraktivitas secara bertahap.

Rasional : melatih kekuatan otot sedikit demi sedikit.

5. Ajarkan teknik penghematan energi contoh duduk, tidak berdiri.

Rasional : menurunkan kelelahan.

6. Berikan perawatan diri sesuai kebutuhan klien.

Rasional : memenuhi kebutuhan perawatan diri klien selama intoleransi aktivitas.

e. Resiko kekurangan volume cairan berhubungan dengan efek diuretik(Swearingen, 2001, hal 77).

Kriteria hasil : Menunjukkan pemasukan dan pengeluaran mendekati seimbang, turgor kulit baik, membran

mukosa lembab.
 Intervensi :

1. Kaji input dan output cairan

Rasional : membantu memperkirakan kebutuhan cairan

2. Pantau Tanda vital

Rasional : perubahan tekanan darah dan nadi dapat digunakan untuk perkiraan kadar kehilangan cairan,

hipotensi postural menunjukkan penurunan volume sirkulasi

3. Anjurkan tirah baring atau istirahat

Rasional : aktivitas berlebih dapat meningkat kebutuhan akan cairan.

4. Berikan cairan sesuai indikasi

Rasional : penggantian cairan tergantung dari berapa banyaknya cairan yang hilang atau dikeluarkan.

f. Resiko kerusakan integritas kulit berhubungan dengan edema anasarka(Carpenito, 2001, hal 304)

Kriteria hasil :

· Mempertahankan kulit utuh.

· Menunjukkan perilaku untuk mencegah kerusakan kulit.

Intervensi :

1. Inspeksi kulit terhadap penebalan, warna, turgor, vaskularisasi.

Rasional : menandakan area sirkulasi buruk yang dapat menimbulkan pembentukan dekubits

2. Inspeksi area tergantung terhadap edema.

Rasional : jaringan edema cenderung rusak

3. Berikan perawatan kulit.

Rasional : memberikan rasa nyaman dan mencegah terjadi komplikasi kulit.

4. Ubah posisi dengan sering.

Menurunkan tekanan pada edema

5. Pertahankan linen kering.

Menurunklan iritasi dermal.

g. Defisit perawatan diri berhubungan dengan intoleransi aktivitas(Doengoes, 2000, hal 642)

Kriteria hasil :

Berpartisipasi pada aktivitas sehari - hari dalam tingkat kemampuan diri.

Intervensi :

1. Tentukan kemampuan klien untuk berpartisipasi dalam aktivitas perawatan diri.

Rasional : kondisi dasar akan menentukan tingkat kekurangan / kebutuhan.

2. Berikan bantuan dengan aktivitas perawatan diri yang diperlukan.

Rasional : memenuhi kebutuhan dengan mendukung partisipasi kemandirian klien

3. Ajarkan teknik penghematan energi, contoh duduk, melakukan tugas secara bertahap.

Rasional : Menghemat energi, menurunkan kelelahan, meningkatkan kemampuan klien untuk

melaksanakan tugas.
4. Libatkan keluarga dalam perawatan klien.

Rasional : memandirikan keluarga agar lebih peduli pada pemenuhan kebutuhan klien, menciptakan rasa

nyaman klien.

h. Kurang pengetahuan berhubungan dengan kurangnya informasi mengenai penyakit(Doengoes, 2000, hal

624)

Kriteria hasil :

Menunjukkan respon pemahaman terhadap penyakitnya dan mengetahui bagaimana perawatannya.

Intervensi :

1. Kaji status pendidikan klien.

Rasional : menentukan status awal pengetahuan klien.

2. Kaji pengetahuan klien akan penyakitnya, prognosanya, dietnya dan hal - hal yang perlu dilakukan klien

agar memperingan gejala yang muncul.

Rasional : Menentukan sejauh mana pengetahuan klien tentang penyakit yang dideritanya.

3. Kaji pengetahuan keluarga tentang penyakit klien.

Rasional : menentukan pengetahuan keluarga akan penyakit klien.

4. Berikan penyuluhan kesehatan tentang penyakitnya termasuk diet dan perawatannya.

Rasional : memberikan informasi yang actual yang mampu merubah persepsi klien tentang penyakitnya.
 BAB III

RESUME KEPERAWATAN

A. PENGKAJIAN

I. Identitas Pasien

Nama : Tn. D

Umur : 41 tahun

Jenis kelamin : Laki - laki

Pendidikan : Tamatan SD

Pekerjaan : Petani

Suku / bangsa : Jawa / Indonesia

No. register : 2211686

Tanggal masuk : 16 juli 2006

Diagnosa medis : Nefrotik Sindrom

Ruang / kelas : Melati / II

Tanggal pengkajian : 26 juli 2006 jam 08.00 WIB

Alamat : Ds. Kluwih RT. 07 RW. 03 Bandar, Batang

II. Identitas Penanggung Jawab

Nama : Ny. C

Umur : 35 tahun

Jenis kelamin : Perempuan

Pekerjaan : Petani

Hubungan dengan klien : Istri

Alamat : Ds. Kluwih RT. 07 RW. 03 Bandar, Batang

III. STATUS FUNGSI KESEHATAN

1. Persepsi Kesehatan

a. Alasan masuk Rumah Sakit

Klien mengatakan bahwa dirinya sesak napas dan seluruh badannya bengkak sehingga klien memutuskan

untuk periksa di rumah sakit untuk mendapatkan perawatan lebih lanjut

b. Keluhan utama

Klien merasa seluruh badannya lemas untuk beraktivitas.

c. Riwayat penyakit sekarang

Menurut keterangan klien, kurang lebih 5 bulan yang lalu tubuh klien tiba – tiiba membengkak. Daerah yang

pertama terlihat bengkak adalah kaki. Setelah dua bulan, bengkak nya menjalar ke daerah muka, genital

dan kedua tangan. Selain itu, perutnya makin membesar. Sejak tanggal 12 juli hingga tanggal 15 juli 2006,
 klien merasakan sesak napas yang diakibatkan oleh perutnya yang membesar. Pada tanggal 16 juli, klien

periksa ke Rumah Sakit Batang. Klien masuk IGD RSUD Batang dengan keluhan sesak napas , setelah

dilakukan penanganan sementara di IGD, klien langsung dikirim ke Ruang Melati. Keadaan umum waktu

masuk ruang melati, kesadaran composmentis. T : 130 / 90 mmHg, N : 72 X permenit, S : 37,8°C, RR : 30

X permenit. Klien masuk ke ruang Melati tanggal 16 Juli 2006 jam 13.30 WIB

Keluhan saat pengkajian hari rabu tanggal 26 juli 2006 jam 08.00 WIB adalah klien mengeluh seluruh

tubuhnya terasa lemas, kulit terasa meregang, TD : 110 / 70 mmHg, S : 37 °C, N : 64 x / mnit, RR : 20 X

permenit, terpasang infus D5 % 10 tetes / menit di tangan kiri, terpasang DC sudah 10 hari belum diganti,

klien mendapat terapi injeksi Cefotaxim 2 x 1 gram, Lasix 2 x 40 mg, albumin fl 100cc/ hari, obat oral :

letonal 3 x 100 mg, prednison 3-2-0 atau pagi 3 x 5 mg, siang 2x5 mg.

d. Riwayat penyakit dahulu

Klien menuturkan bahwa klien belum pernah menderita penyakit seperti ini, penyakit yang sering diderita

oleh klien adalah pusing, meriang dan pegel – pegel.dan klien belum pernah dirawat di Rumah Sakit.

e. Riwayat kesehatan keluarga

Menurut keterangan klien, dalm keluarga klien tidak ada yang menderita penyakit seperti yang diderita klien

dan tidak ada yang menderita penyakit menular.

f. Riwayat alergi

Klien menuturkan bahwa dirinya tidak mempunyai alergi terhadap makanan, minuman dan obat – obatan.

g. Preventif kesehatan – gaya hidup

Menurut keterangan klien, klien mempunyai kebiasaan minum kopi, selain itu klien mempunyai aktivitas

yang padat sebagai seorang petani dan klien jarang minum air putih.klien sebelum sakit mempunyai

kebiasaan merokok sehari bisa menghabiskan sebungkus rokok.

2. Nutrisi dan Metabolik

a. Klien sedang menjalani diet tinggi protein dan diet rendah garam

b. Kebiasaan makan :

Sebelum sakit : klien makan 3 xsehari dengan menu nasi, lauk - pauk, sayur dan kadang – kadang

buah.klien menuturkan selalu habis 1 porsi

Selama sakit : klien makan 3 x sehari dengan menu nasi, lauk - pauk, sayur, buah yang disediakan oleh

Rumah sakit.menu ini menurut data instalasi gizi terdiri dari menu tinggi protein dan rendah garam.klien

makan habis 1 porsi.

c. Nafsu makan klien baik, klien menghabiskan 1 porsi makanan dengan lahap.

d. Kemampuan mengunyah klien baik, dan klien tidak mengalami gangguan

menelan.

e. Asupan cairan didapat dari infus D5% 10 tts/mnit dan klien mengatakan minum air

putih maksimal 3 gelas sehari ( gelas belimbing @ 200ml ).saat pengkajian klien baru

minum satu gelas

 f. Status nutrisi

· Penampilan umum : gemuk karena ada edema

· Rambut : pirang, hitam, bersih

· Kulit : turgor kulit jelek, klien mengatakan kulit terasa meregang.

3. Pola Eliminasi

a. Bak

· Sebelum sakit : klien mengatakan kalau bak sakit, frekuensi 4 x sehari warna kuning jernih

· Selama sakit : saat pengkajian, klien terpasang DC jumlah urine 500 ml selama 2 jam. DC sudah 10 hari

terpasang.

b. Bab

· Sebelum sakit : klien Bab 1 x sehari, konsistensi lunak warna kuning.

· Selama sakit : klien bab 2 hari sekali, saat pengkajian klien bab baru 1 x, warna kuning konsistensi lunak.

4. Pola Aktivitas

a. keadaan umum : sedang, klien mengatakan lemas, dalam beraktivitas klien

dibantu oleh keluarga.

b. Mobilisasi

Klien belum bisa melakukan aktivitas sambil berdiri. Klien bisa duduk, tapi kalau duduk klien menjadi sesak

napas sehingga klien lenih memilih untuk berbaring di tempat tidur.

c. Pernapasan

RR 20 x / menit, tidak terdapat wheezing dan ronchi.

d. Kesadaran : composmentis

e. Kebutuhan personal hygiene dibantu keluarga.

5. Kebutuhan Istirahat Tidur

Kebiasaan tidur selama sakit : klien mengatakan tidur malam pukul 21.00 WIB dan Bangun Pukul

05.00WIB, saat siang klien lebih sering tidur dikarenakan tubuhnya lemas.

Klien menuturkan tidak mengalami kesulitan tidur

6. Persepsi / Kognitif

a. Klien dapat melihat dengan baik, klien mampu menyebutkan jenis benda yang

ditunjuk oleh perawat serta klien mampu melihat dengan jelas tulisan dari jarak kurang

lebih 25 cm

b. Indra perasa klien juga berfungsi baik, klien dapat mengecap rasa asin, manis dan

pahit.
 c. Klien mengatakan kurang tahu tentangpenyakit yang dideritanya

d. Klien sering bertanya - tanya kepada perawat tentang penyakit yang diideritanya.

e. Klien tidak mampu menjawab pertanyaan perawat berkaitan dengan penyakitnya

7. Persepsi Diri dan Konsep Diri

a. body image : klien tidak merasa malu dengan kondisi tubuhnya

b. identitas diri : klien mampu mengenali dirinya dengan baik.

c. Harga diri : klien tidak merasa rendah diri dengan penyakit yang dideritanya.

d. Ideal diri : klien selalu berharap agar bisa sembuh dari penyakitnya.

e. Peran diri : peran klien sebagai seorang suami dan ayah dari kedau anaknya

terganggu dikarenakan proses hospitalisasi.

8. Pola Hubungan Sosial

orang terdekat klien adalah istrinya yang selalu merawatnya dan memperhatikan dirinya. Klien tidak

mengalami gangguan komunikasi dengan orang lain dank lien mudah diajak komunikasi oleh perawat dan

klien yang lain.

9. Pola Seksual Reproduksi

klien adalah seorang laki – laki, suami dari istrinya dan ayah dari kedua anaknya.selama sakit klien tidak

bisa melakukan aktivitas seks dengan istrinya.klien menuturkan tidak mempunyai penyakit yang

berhubungan dengan seks.

10. Mekanisme Koping

Klien mengatakan bahwa dirinya pasrah dengan apa yang menimpanya, klien mengatakan akan sabar

dalam menghadapi penyakitnya ini. Bila ada masalah, klien selalu membicarakannya dengan istrinya.

11. Pola Spiritual

Klien adalah seorang muslim, klien menyadari bahwa penyakitnya adalah ujian dari Allah SWT. Klien selalu

berdo’a agar penyakitnya cepat sembuh. Selama sakit, klien tidak bisa melaksanakan sholat.

IV. Pemeriksaan fisik , laboratorium, pemeriksaan penunjang, terapi

1. pemeriksaan fisik

a. tanda vital : TD : 110 /70 mmHg N : 64 x/mnit

 S: 37°C RR : 20 x/mnit

b. inspeksi

· rambut : pendek, warna hitam, bersih, tak rapi

· wajah : simetris, edema, tampak lesu

· mata : sklera ikterik, konjungtiva anemis

· hidung : bersih, tidak ada polip

· mulut : gigi kuning, kotor, ada caries gigi

· telinga : tidak ada OMA, tidak ada serumen

· leher : tidak nampak pembesaran kelenjar tiroid

· dada : pergerakan dada simetris

· abdomen : ada asites/ perut membesar.

· Genetalia : ada edema, terpasang DC, DC kotor

· Tangan : terpasang infuse D5% pada tangan kiri

edema pada kedua tangan, kasa pembungkus infuse kotor.

· Kaki : edema pada kedua kaki.

· Kulit : warna sawo matang, meregang

c. Palpasi

· Kepala : tidak ada benjolan

· Leher : tidak teraba pembesaran kelenjar tyroid

· Abdomen : kulit kencang, turgor jelek

d. Perkusi

Abdomen : suara pekak

e. Auskultasi

· Bunyi napas normal, tidak ada wheezing dan ronchi, RR 20 x /menit.

· Terdengar bising usus.

2. Pemeriksaan Laboratorium

Pemeriksaan laboratorium tanggal 17 juli 2006

tabel 1

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai normal

Hb 10,5 gr/ 100mL 13 – 16 gr /mL

 Leukosit 8700 /mm³ 4500 – 10.500

LED I 137 mm/jam s/d 10

LED II 157 mm/jam s/d 10

Hitung jenis

Eosinofil 0 % 1-3

pemeriksaan hasil satuan Nilai normal

Basofil 0 % 0-1

Batang 0 % 2-6

Segmen 90 % 50-70

Limposit 10 % 20-40

Monosit 0 % 2-8

Eritrosit 3.730.000 /mm³ 4,5 jt s/d 5,5 jt

Haematrokit 32,7 % 40-48

Trombosit 381.000 /mm³ 150rb s/d 450rb 82-

MCV 87,6 Fl 92

MCH 28,2 Pikogram 27-31

MCHC 32,2 % 332-36

Pemeriksaan laboratorium tanggal 21 juli 2006

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai normal

Total protein 3,9 gr/ 100mL 6,6 s/d 8,7

Albumin 2,1 gr/ 100mL 3,8 s/d 5,1

Globulin 1,8 gr/ 100mL

3. Pemeriksaan Roentgen

hasil pembacaan roentgen tanggal 18 juli 2006 adalah sebagai berikut:

· hepatomegali dengan asites

· kronic renal disease bilateral

4. Terapi tanggal 26 juli 2006

· infuse D5% 10 tetes permenit

· injeksi Cefotaxim 2 x 1 gram

· injeksi Lasix 2 x 40 mg
· Albumin fl 100cc/ hari

· Obat oral : Letonal 3 x 100 mg, Prednison 3-2-0 atau pagi 3 x 5 mg, siang 2x5 mg.

B. PENGELOMPOKAN DATA

I. Data Subyektif

1. Klien mengatakan kulit terasa meregang

2. Klien mengatakan tidak nyaman pada derah infus.

3. Klien mengatakan tubuhnya lemas

4. Klien mengatakan tidak merasa haus

5. Klien mengatakan minum satu gelas ( 200 ml ) air pada pagi hari

6. Klien mengatakan mulut terasa asam

7. Klien mengatakan tidak tahu tentang penyakit yang dideritanya

8. Klien mengatakan kateter sudah 10 hari tidak diganti.

II. Data Obyektif

1. TD : 110 / 70 mmHg, S : 37 °C, N : 64 x / mnit, RR : 20 X permenit

2. Kaki, tangan, wajah dan genitalia oedema

3. Perut membesar

4. Hitung albumin 2, 1 gr/100mL

5. Penampilan umum gemuk akibat edema

6. Terpasang infus D5% 10 tetes / menit di tangan kiri

7. Kasa pembungkus infus kotor.

8. Terpasang DC, kotor.

9. Aktivitas dibantu keluarga

10. Aktivitas terbatas hanya duduk dan berbaring.

11. Wajah tampak lesu

12. Konjungtiva anemis

13. Sklera ikterik

14. Jumlah urine tampung 500ml selam 2 jam.

15. Klien mendapat pengobatan lasix 2 x 40 mg

16. Mulut dan gigi kotor

17. Klien sering bertanya tentang penyakitnya pada perawat

18. Klien tidak bisa menjawab pertanyaan berkaitan dengan penyakitnya

III. Analisa Data

tabel 2
 Penyeb
No Data Problem
ab

1 DS : - Resiko Penuru

klien terjadi nan

mengata infeksi respon

kan imun,

dipasang prosedu

kateter r

sudah 10 invasive

hari dan

belum kateteri

2. diganti sasi

- klien Kelebihan

mengata volume

kan tidak cairan

nyaman

pada

derah Mekani

infus. sme

DO : - regulato

terpasan r ginjal

g DC, dengan

No kotor. retensi

- kasa air dan

pembun Masalah natrium

gkus

infus

kotor.

- hitung

albumin

2,1 gr

/100mL

Penyeb

DS : ab

klien

mengata

kan kulit
terasa

meregan

DO : -

kaki,

tangan,

wajah

dan

genitalia

oedema

- perut

membes

ar

- urine

tampung

500 mL

selama 2

jam.

- hitung

albumin

2, 1

gr/100m

penampil

an

umum

gemuk

akibat

edema

Data
3. DS : Intolerans Kelema

Klien i aktivitas han fisik

mengata

kan

tubuhny

a lemas

DO : -

aktivitas

dibantu

keluarga

aktivitas

4 terbatas Defisit

hanya perawata Kelema

duduk n diri han fisik

dan

berbarin

g.

- wajah

tampak

lesu

konjungti

No va Masalah

5. anemis Kurang Penyeb

- TD : pengetah ab

110 / 70 uan Kurang

mmHg, mengenai nya

S : 37 kondisi informa

°C, N : si yang

64 x / dan akurat

mnit, RR perawata

: 20 X nnya

permenit

. DS : -

klien
mengata

kan

mulut

terasa

asam

- klien

mengata

kan

tubuhny

a lemas.

DO : -

muluit

kotor

- gigi

kotor

aktivitas

dibantu

keluarga

Data

DS : -

klien

mengata

kan tidak

tahu

tentang

penyakit

yang

dideritan

ya

DO :-

klien

sering

bertanya
 tentang

penyakit

nya pada

perawat

- klien

tidak

bisa

menjawa

pertanya

an

berkaita

dengan

penyakit

nya

C. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Resiko terjadi infeksi behubungan dengan penurunan respon imun, prosedur invasive dan kateterisasi

ditandai dengan :

DS : - klien mengatakan dipasang kateter sudah 10 hari belum ganti

- klien mengatakan tidak nyaman pada derah infus.

DO : - terpasang DC, kotor.

- kasa pembungkus infus kotor.

- hitung albumin 2,1 gr /100mL

2. Kelebihan volume cairan berhubungan dengan Mekanisme regulator ginjal dengan retensi air dan natrium

ditandai dengan :

DS : - klien mengatakan kulit terasa meregang

 DO : - kaki, tangan, wajah dan genitalia oedema

- perut membesar

- urine tampung 500 mL selaa 2 jam.

- hitung albumin 2, 1 gr/100mL

- penampilan umum gemuk akibat edema

3. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan fisik ditandai dengan :

DS : Klien mengatakan tubuhnya lemas

DO : - aktivitas dibantu keluarga

- aktivitas terbatas hanya duduk dan berbaring.

- wajah tampak lesu

- TD : 110 / 70 mmHg, S : 37 °C, N : 64 x / mnit, RR : 20 X permenit

4. Defisit perawatan diri berhubungan dengan kelemahan fisik ditandai dengan :

DS : - klien mengatakan mulut terasa asam

- klien mengatakan tubuhnya lemas.

DO : - mulut kotor

- gigi kotor

- aktivitas dibantu keluarga

5. Kurang pengetahuan mengenai kondisi penyakit dan perawatannya berhubungan dengan kurangnya

informasi ditandai dengan :

DS : - klien mengatakan tidak tahu tentang penyakit yang dideritanya

DO : - klien sering bertanya tentang penyakitnya pada perawat

- klien tidak bisa menjawab pertanyaan tentang penyakitnya

D. INTERVENSI KEPERAWATAN

tabel 3

ÿÿÿÿÿÿllÿÿÿÿ0ÿvmrgÿÿlvertalcÿÿbrÿÿs

No. Rencana
No Hari / tanggal Paraf
DP Tujuan Tindakan
1 Rabu, 26 1 Setelah dilakukan
1. kaji KU klien

juli 2006 tindakan keperawatan

2. observasi TTV

selama 2 x 24 jam
3. kaji daerah pemasangan

diharapkan tidak terjadi infus dan kateter

infeksi dengan kriteria : 4. pertahankan prinsip

Tidak muncul tanda - aseptic dalam prosedur

tanda infeksi keperawatn

5. lakukan perawatan infus

dan kateter secara rutin

6. kolaborasi pemberian

antibiotik.

1. pantau keluaran urin,

catat jumlah

Setelah dilakukan

tindakan keperawatan

2. Rabu, 26 2 selama

juli 2006

No. Rencana
No Hari / tanggal Paraf
DP Tujuan Tindakan

2 x 24 jam diharapkan dan warna

kelebihan cairan dapat

2. pantau / hitung asupan

berkurang dengan cairan dan keluaran

kriteria : cairan selama 24 jam

- edema berkurang 3. pertahankan tirah baring

- hitung albumin selama fase akut

meningkat ke angka
4. pertahankan cairan /

normal 3,8 gr / 100 mL pembatasan natrium

sesuai indikasi

5. kolaborasi pemberian

obat diuretik.

1. kaji respon klien terhadap

aktivitas

2. anjurkan tirah baring

3. 3
 Rabu, 26

juli 2006

Setelah dilakukan

tindakan keperawatan

selama 2 x 24 jam

diharapkan terjadi

No. Rencana
No Hari / tanggal Paraf
DP Tujuan Tindakan

Peningkatan 3. berikan dorongan untuk

kemampuan aktivitas beraktivitas

klien ditandai dengan : secara bertahap berikan

- tidak tampak ekspresi bantuan perawatan diri

lesu dan lemas sesuai kebutuhan klien

- TTV dalam batas

4. libatkan keluarga dalam

normal perawatan.

- klien mampu

beraktivitas secara

mandiri

Setelah dilakukan
1. Tentukan kemampuan

tindakan keperawatan klien untuk berpartisipasi

4 Rabu, 26 4 selama 2 x 24 jam dalam aktivitas perawatan

juli 2006 diharapkan klien mampu diri

memenuhi kebutuhan

personal hygiene

No. Rencana
No Hari / tanggal Paraf
DP Tujuan Tindakan

dengan optimal dengan

2. Berikan bantuan dengan

kriteria ; aktivitas perawatan diri

- klien mampu yang diperlukan.

beraktivitas mandiri 3. Ajarkan teknik

- klien merasa nyaman penghematan energi,

contoh duduk, melakukan

tugas secara bertahap.

4. libatkan keluarga dalam

perawatan
 1. Kaji status pendidikan

klien.

Setelah dilakukan
2. Kaji pengetahuan klien

5 Rabu, 26 5 tindakan keperawatan akan penyakitnya,

juli 2006 selama 2 x 24 jam prognosanya, dan hal -

diharapkan klien hal yang perlu

mengetahui tentang

penyakitnya

No. Rencana
No Hari / tanggal Paraf
DP Tujuan Tindakan

dengan kriteria : dilakukan klien agar

- klien mengerti jika memperingan gejala yang

ditanya tentang muncul.

penyakitnya 3. Kaji pengetahuan keluarga

- klien mampu merubah tentang penyakit klien.

persepsinya tentang
4. Berikan penyuluhan

penyakitnya kesehatan tentang

penyakitnya termasuk diet

dan perawatannya.

E. IMPLEMENTASI

tabel 4. Implementasi Hari I

No Hari/Tanggal Jam No. Implementasi Respon klien paraf

DP

1 Rabu 08.00 1,2 ¬mengkaji KU klien ¬ KU sedang

26 juli 2006
 ¬ mengobservasi TTV ¬ TD : 110/70 mmHg, S :

37°C, N

:64x/mnt, RR :20x/mnt

Rabu 08.30 1 ¬ Mengkaji aktivitas klien ¬ klien mengatakan

26 juli 2006 tubuhnya lemas

Rabu 09.00 2,2 ¬ memantau keluaran ¬ urine tampung 500 mL

26 juli 2006 urin dari jam 07.00 WIB

¬ mengkaji input dan ¬ klien minum 1 gelas air

output cairan putih(200mL)

¬ infus D5%10 tpm

Rabu 09.10 2,3, ¬ Menganjurkan klien

¬ klien mengikuti anjuran

26 juli 2006 untuk istirahat dengan berbaring

No Hari/Tanggal Jam No. Implementasi Respon klien paraf

DP

Rabu 09.30 1 ¬ Melakukan perawatan ¬ Infus bersih

26 juli 2006 infus ¬ Klien mengtakan tidak

nyeri pada daerah

tusukan.

Rabu 10.00 5 ¬ Mengkaji kemampuan ¬ klien belum mampu

26 juli 2006 klien dalam melakukan gosok gigi

pemenuhan personal sendiri

hygiene

Rabu 10.30 5 ¬ Memberikan oral ¬ klien mengatakan

26 juli 2006 hygiene mulutnya sudah tidak

asam dan nafas segar.

Rabu 10.45 5 ¬ mengajarkan teknik ¬klien paham

26 juli 2006 penghematan energi ( ¬ klien mengikuti

maka, minum sambil instruksi untuk makan

duduk ) sambil duduk

No Hari/Tanggal Jam No. Implementasi Respon klien paraf

DP

3 ¬ menganjurkan aktivitas ¬ klien mengikuti

secara bertahap anjuran, klien bisa

duduk lama
 Rabu 11.30 2 ¬ memantau keluaran ¬ urine tampung 100 mL

26 juli 2006 urine sejak jam 09.00 WIB

Rabu 11.35 1 ¬ mengganti kateter ¬ kateter bersih

26 juli 2006 ¬ klien mengatakan tidak

nyeri pada daerah

kateter.

Rabu 12.00 1,2,3 ¬ mengukur TTV ¬ TD : 130/90 mmHg, S :

26 juli 2006 36,5°C, N : 84x/mnt,

RR : 20x/mnt

Rabu 12.30 1 ¬ memberikan injeksi ¬ klien bersedia diinjeksi

26 juli 2006 cefotaxim 1 gram ¬ tidak terjadi syok

obat masuk

No Hari/Tanggal Jam No. Implementasi Respon klien paraf

DP

2 ¬ memberikan injeksi ¬ klien bersedia diinjeksi

Lasix 40 mg ¬ tidak terjadi syok

¬ obat masuk

Rabu 12.40 1 ¬ memberikan obat oral : ¬ klien meminum obat

26 juli 2006 ¬ Letonal 1 x100mg

¬ Prednisone2x5mg

Rabu 13.00 6 ¬ melakukan kontrak ¬ klien dan keluarga

26 juli 2006 untuk memberikan menyetujui kontrak

penkes tentang

Sindrom Nefrotik

Rabu 14.15 2,3 ¬ Menganjurkan klien ¬klien beristirahat

26 juli 2006 istirahat

Rabu 16.00 1,3 ¬ membatasi ¬ pengunjung masuk

26 juli 2006 pengunjung bergantian

Rabu 16.30 5 ¬ menganjurkan ¬ keluarga mengatakan

26 juli 2006 keluarga untuk akan menggosk gigi

membantu klien gosok klien pagi dan sore.

gigi

No Hari/Tanggal Jam No. Implementasi Respon klien paraf

DP
 Rabu 17.00 1,2,3, ¬ mengukur TTV ¬ TD : 130/80mmHg, S

26 juli 2006 37,2°C, N : 80x/mnt,

RR : 20x/mnt

2 ¬ Menghitung urine ¬ Urine tampung 300 mL

tampung sejak jam 11.30 WIB

Rabu 19.30 3 ¬ mengkaji aktivitas klien ¬ klien masih lemas

26 juli 2006

Rabu 20.00 2, ¬ mengkaji input dan ¬ infus D5% 10 tpm

26 juli 2006 output cairan ¬ urin tampung 150 mL

sejak jam 1.00 WIB

Rabu 21.30 1,2,3, ¬ menganjurkan klien ¬ klien mengikuti anjuran

26 juli 2006 untuk istirahat dengan beristirahat

Rabu 24.00 1 ¬ memberikan injeksi ¬ obat masuk, tidak

26 juli 2006 cefotaxim 1 gram terjadi flebitis

No Hari/Tanggal Jam No. Implementasi Respon klien paraf

DP

2 ¬ memberikan injeksi ¬ obat masuk, tidak

Lasix 40 mg terjadi flebitis

Kamis, 06.00 2 ¬ mengkaji input dan ¬ urine tampung 600 mL

27 juli 2006 output cairan sejak jam 21.00 WIB

¬ klien minum 2 gelas air

dari jam 14.00 WIB.

1,2,3 ¬ mengukur TTV ¬ TD : 130/90 mmHg

¬ S : 37°C

¬ N : 86x/mnt

¬ RR : 20x/mnt
F. EVALUASI KEPERAWATAN

Tabel 5. Evaluasi keperawatan hari I

No Hari/Tanggal Jam No Catatan perkembangan paraf

DP

1 Rabu 13.00 1 S : Klien mengatakan merasa nyaman dengan

26 juli 2006 penggantian kateter dan kassa infus

O : - tidak muncul tanda - tanda infeksi (panas,

bengkak, nyeri, kemerahan dan fungsiolaesa)

- infus bersih

- kateter bersih

- klien mendapat injeksi cefotaxim

1 gram

A : resiko infeksi masih ada

P : lakukan perawatan infus dan kateter

Rabu 13.00 2 S : klien mengatakan kulitnya masih terasa

26 juli 2006 meregang, perut sebah

O : kaki, tangan, wajah serta genital masih edema

- urin tampung 700mL selama 5jam

A : masalah belum teratasi

No Hari/Tanggal Jam No Catatan perkembangan paraf

DP

P : lanjutkan intervensi :

1. pantau keluaran cairan, catat jumlahdan

warna.

2. pantau / hitung asupan cairan dan keluaran

cairan selama 24 jam

3. pertahankan tirah baring selama fase akut

4. kolaborasi pemberian diuretik

Rabu 13.00 3 S : klien mengatakan masih lemas

26 juli 2006 O : - wajah klien tampak lesu

- TD : 130/90mmHg

- S : 36,5°C

- N : 84x/mnt

- RR : 20x/mnt.

A : masalah belum teratasi

P : lanjutkan intervensi :
 1. kaji aktivitas klien

2. anjurkan tirah baring

3. anjurkan aktivitas bertahap

No Hari/Tanggal Jam No Catatan perkembangan paraf

DP

4. libatkan keluarga dalam perawatan

Rabu 13.00 4 S : - klien merasa nyaman

26 juli 2006 - klien masih lemas

O : - aktivitas masih dibantu.

- mulut bersih

- klien belum mandiri

A : masalah teratasi sebagian

P : lanjutkan intervensi :

1. Kaji aktivitas personal hygiene

2. Berikan bantuan dengan aktivitas perawatan

diri yang diperlukan.

3. Ajarkan teknik penghematan energi, contoh

duduk, melakukan tugas secara bertahap.

4. libatkan keluarga dalam perawatan

No Hari/Tanggal Jam No Catatan perkembangan paraf

DP

Rabu 13.00 5 S : klien dan keluarga menyetujiu kontrak penkes

26 juli 2006 O : klien masih bingung tentang penyakitnya.

A : masalah belum teratasi

P : lanjutkan intervensi penyuluhan kesehatan

tentang sindrom nefrotik

Tabel 6. Evaluasi hari II

No Hari/Tanggal Jam No Catatan perkembangan paraf

DP

1 kamis 07.00 1 S :Klien mengatakan merasa nyaman dengan

27 juli 2006 penggantian kateter dan kassa infus

O :- tidak muncul tanda - tanda infeksi (panas,

bengkak, nyeri, kemerahan dan fungsiolaesa)

- infus bersih

- kateter bersih

- klien mendapat injeksi cefotaxim 1 gram pada

jam 24.00 WIB

A : resiko infeksi masih ada

P : lanjutkan intervensi:

¬ lakukan perawatan infus dan kateter

¬ kolaborasi pemberian antibiotik

2 kamis 07.00 2 S : klien mengatakan kulitnya masih terasa

27 juli 2006 meregang, perut sebah

O : - kaki, tangan, wajah dan genital masih edema

- urine tampung 600 mL sejak jam

No Hari/Tanggal Jam No Catatan perkembangan paraf

DP

21.00 WIB

A : masalah belum teratasi

P : lanjutkan intervensi :

1. pantau keluaran cairan, catat jumlahdan

warna.

2. pantau / hitung asupan cairan dan keluaran

cairan selama 24 jam

3. pertahankan tirah baring selama fase akut

4. kolaborasi pemberian diuretik

kamis 07.00 3 S : - klien mengatakan masih lemas

27 juli 2006 - klien mengatakan sering ngantuk

O :- wajah klien tampak lesu

- TD : 130/90mmHg

- S : 37°C
 - N : 86x/mnt

- RR : 20x/mnt.

A : masalah belum teratasi

P : lanjutkan intervensi :

kaji aktivitas klien

No Hari/Tanggal Jam No Catatan perkembangan paraf

DP

1. Anjurkan tirah baring

2. Anjurkan aktivitas bertahap

3. Libatkan keluarga dalam perawatan

4.

kamis 07.00 4 S : - klien merasa nyaman

27 juli 2006 - klien masih lemas

O : - aktivitas masih dibantu.

- mulut bersih

- klien belum mandiri

A : masalah teratasi sebagian

P : lanjutkan intervensi :

1. kaji aktivitas personal hygiene

2. Berikan bantuan dengan aktivitas perawatan

diri yang diperlukan.

3. Ajarkan teknik penghematan energi, contoh

duduk, melakukan tugas secara bertahap.

libatkan keluarga

No Hari/Tanggal Jam No Catatan perkembangan paraf

DP

kamis 07.00 5 S : - klien menanyakan tentang penkesnya akan

27 juli 2006 dilaksanakan kapan.

O : - klien masih bingung tentang penyakitnya.

A : masalah belum teratasi

P : lanjutkan intervensi penyuluhan kesehatan

tentang sindrom nefrotik

Tabel 7. Implementasi keperawatan hari II

No Hari/Tanggal Jam No. Jenis tindakan Respon klien paraf

DP

1 Kamis 07.00 ¬ Mengukur TTV ¬ TD:130/90mmHg, S :

27 juli 2006 37°C, N : 86x/mnt, RR :

20x/mnt

kamis 07.15 2 ¬ merapikan linen ¬ linen bersih

27 juli 2006 ¬ klien mengatakan

spreinya tidak gatal.

kamis 07.30 2,4 ¬ mencatat keluaran ¬ urin tampung 600 mL

27 juli 2006 urine sejak jam 21.00 WIB

2,3,4 ¬ mempertahankan ¬ klien berisirahat

tirah baring

kamis 08.00 1 ¬ merawat infus dan ¬ Infus bersih

27 juli 2006 kateter ¬ Klien mengtakan tidak

nyeri pada daerah

tusukan

kamis 09.00 2 ¬ memotong kuku klien ¬ kuku bersih

27 juli 2006

2 ¬ memberikan oral¬ klien mengatakan

hygiene mulutnya segar

No Hari/Tanggal Jam No Jenis tindakan Respon klien paraf

DP

kamis 10.00 6 ¬ memperjelas kontrak ¬ klien bersedia untuk

27 juli 2006 penyuluhan kesehatan mengikuti penyuluhan

kesehatan.

kamis 10.30 6 ¬ memberikan ¬ klien memperhatikan dan

27 juli 2006 penyuluhan kesehatan klien bertanya tentang

tentang sindrom kondisi penyakitnya

nefrotik ¬ klien bisa menjawab

pertanyaan

kamis 11.30 ¬ mengukur TTV ¬ TD : 160/100 mmHg

27 juli 2006 ¬ S : 36,2°C

¬ N : 88x/mnt

¬ RR: 24x/mnt

kamis 12.00 1,2 ¬ memberikan injeksi ¬ klien bersedia diinjeksi

27 juli 2006 cefotaxim 1 gram ¬ tidak terjadi flebitis

¬ memberikan injeksi ¬ obat masuk

Lasix 40 mg ¬ tidak terjadi syok

Tabel 8. Evaluasi keperawatan hari II

No Hari/Tanggal Jam No Catatan perkembangan paraf

DP

1 kamis 13.00 1 S : Klien mengatakan merasa nyaman dengan

27 juli 2006 penggantian kateter dan kassa infus

O : - tidak muncul tanda - tanda infeksi (panas,

bengkak, nyeri, kemerahan dan fungsiolaesa)

- infus bersih

- kateter bersih

- klien mendapat injeksi cefotaxim 1 gram pada

jam 12.00 WIB

A : resiko infeksi masih ada

P : lanjutkan intervensi :

¬ lakukan perawata kateter dan infus

¬ kolaborasi pemberian atibiotik

kamis 13.00 2 S : klien mengatakan kulitnya masih terasa

27 juli 2006 meregang, perut sebah

O : - kaki, tangan, wajah serta genital masih

edema

- urine tampung 600 mL sejak jam 07.30

WIB

A : masalah belum teratasi

P : lanjutkan intervensi :

1. pantau keluaran cairan, catat jumlahdan

warna.

2. pantau / hitung asupan cairan dan keluaran

cairan selama 24 jam

3. pertahankan tirah baring selama fase akut

4. kolaborasi pemberian diuretik

kamis 13.00 3 S : - klien mengatakan masih lemas

27 juli 2006 - klien mengatakan sering ngantuk

O :- wajah klien tampak lesu

- TD : 160/100mmHg

- S : 36,2°C

- N : 88x/mnt

- RR : 24x/mnt.

A : masalah belum teratasi

 P : lanjutkan intervensi :

1. kaji aktivitas klien

2. anjurkan tirah baring

3. anjurkan aktivitas bertahap

No Hari/Tanggal Jam No Catatan perkembangan paraf

DP

4. libatkan keluarga dalam perawatan

kamis 13.00 4 S : - klien merasa nyaman

27 juli 2006 - klien masih lemas

O : - aktivitas berat masih dibantu.

- mulut bersih

- klien mampu menyikat gigi sendiri

A : masalah teratasi

P : pertahankan kondisi

kamis 13.00 5 S : klien menyatakan paham dengan apa yang

27 juli 2006 disampaikan oleh penulis

O :klien menjawab pertanyaan yang diajukan.

A : masalah teratasi

P : pertahankan kondisi
 BAB IV

PEMBAHASAN

Di dalam pembahasan ini, penulis akan membandingkan antara tinjauan teori dengan tinjauan

kasus. Penulis akan membahasa perbandingan proses keperawatan yang tertulis di tinjauan teori dengan

proses keperawatan yang penulis terapkan pada Tn. A.

A. Pengkajian

Dalam melakukan pengkajian pada Tn. A dengan nefrotik sindrom di ruang Melati BRSUD BAtang,

penulis menggunakan metode pendekatan pengkajian pola fungsional Gordon di modifikasi, pola ini dapat

mencakup seluruh aspek yang harus dikaji yaitu bio - psiko - sosio - spiritual dan kultural yang di dalamnya

dapat membantu penulis dalam memperoleh data fokus yang menunjang pada kasus Nefrotik sindrom.

Dari pengkajian pada kasus ini, penulis mendapat data yang sesuai dengan manifestasi klinik klien

Nefrotik Sindrom, yaitu adanya hipoalbuminemia, kadar protein yang rendah, dan edema anasarka.

Pada pemeriksaan laboratorium tanggal 21 juli 2006, didapatkan data Total protein 3.9 gr/100 mL,

Albumin 2.1 gr/100 mL dan edema anasarka. Hal ini mengindikasikan bahwa ada kesesuaian antara

tinjauan teori dengan data hasil pengkajian dari Tn. A.

B. Diagnosa keperawatan

Pada tinjauan teori yang telah penulis kemukakan, diagnosa keperawatan yang mungkin muncul pada klien

dengan nefrotik sindrom yaitu :

1. Kelebihan volume cairan berhubungan dengan mekanisme regulator ginjal dengan retensi

air dan natrium.

2. Resiko infeksi berhubungan dengan penurunan sistem imun, prosedur invasif dan

kateterisasi.

3. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan anoreksia.

4. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelelahan .

5. Resiko kekurangan volume cairan berhubungan dengan efek diuretik.

6. Resiko kerusakan integritas kulit berhubungan dengan edema anasarka.

7. Defisit perawatan diri berhubungan dengan intoleransi aktivitas.

8. Kurang pengetahuan berhubungan dengan kurangnya informasi mengenai penyakit.

Sedangkan diagnosa yang muncul pada tinjauan kasus adalah sebagai berikut :

1. Resiko terjadi infeksi behubungan dengan penurunan respon imun, prosedur invasive dan kateterisasi.

2. Kelebihan volume cairan berhubungan dengan mekanisme regulator ginjal dengan retensi air dan natrium.

3. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan fisik.

4. Defisit perawatan diri berhubungan dengan kelemahan fisik.

 5. Kurang pengetahuan mengenai kondisi penyakit dan perawatannya berhubungan dengan kurangnya

informasi.

Diagnosa yang muncul pada tinjauan teori tetapi tidak muncul pada tinjauan kasus adalah :

1. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan anoreksia.

2. Resiko kerusakan integritas kulit berhubungan dengan edema anasarka.

3. Resiko kekurangan volume cairan berhubungan dengan efek diuretik.

Alasan munculnya diagnosa keperawatan tersebut dalam kasus nefrotik sindrom pada Tn. A adalah

sebagai berikut.

1. Resiko terjadi infeksi berhubungan dengan penurunan respon imun, prosedur invasif dan kateterisasi

Resiko terhadap infeksi adalah keadaan dimana seorang individu beresiko terserang oleh agen

patogenik atau oportunistik (virus, jamur, bakteri, protozoa), dari sumber - sumber eksternal, sumber -

sumber endogen ataupun eksogen (Carpenito, 2000, hal 533)

Resiko terhadap infeksi menggambarkan suatu situasi bila pertahanan penjamu lemah (respon

imunitas menurun), akan membuat penjamu mudah terserang oleh agen patogenik yang ada di lingkungan.

Diagnosa resikoterjadi infeksi diangkat karena ditemukan data :

DS : - klien mengatakan dipasang kateter sudah 10 hari belum ganti

- klien mengatakan tidak nyaman pada derah infus.

DO : - terpasang DC, kotor.

- kasa pembungkus infus kotor.

- hitung albumin 2,1 gr /100mL

Alasan diagnosa resiko tinggi infeksi dijadikan prioritas diagnosa pertama adalah karena apabila

kondisi ini tidak segera ditangani dengan cermat, akan timbul infeksi yang akan memperburuk kondisi

klien, dan akan muncul komplikasi yang akan mempersulit proses penyembuhan.

Komplikasi yang bisa muncul pada klien dengan sindrom nefrotik adalah infeksi sekunder terutama

infeksi kulit yang disebabkan oleh Streptococcus, Staphylococcus, bronkopneumonia dan

tuberculosis (Ngastiyah, 1997, hal 305).

Tujuan yang ingin dicapai setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2 x 24 jam adalah

diharapkan tidak terjadi infeksi pada Tn. A. adapun tanda - tanda infeksi adalah kolor (panas),

rubor (kemerahan), dolor (nyeri), tumor (bengkak), fungsiolaesa (kerusakan fungsi).

Intervensinya antara lain :

a. kaji KU klien

Rasional : deteksi dini infeksi memungkinkan penanganan yang cepat untuk meminimalkan keseriusan

infeksi

b. observasi TTV
 rasional : peningkatan tanda - tanda vital, terutama peningkatan suhu tubuh dapat menunjukkan adanya

proses infeksi.

c. kaji daerah pemasangan infus dan kateter

rasional : adanya rubor, dolor dan tumor menunjukkan adanya infeksi.

d. pertahankan prinsip aseptik dalam prosedur keperawatan.

Rasional : untuk meminilkan kontaminasi dan introduksi bakteri ke tubh yang dapat memperberat keadaan,

sehingga terjadi infeksi

e. lakukan perawatan infus dan kateter secara rutin

Rasional : menjaga agar infus dan kateter tetap bersih, mencegah terhadap komplikasi selanjutnya dan

meningkatkan rasa nyaman.

f. kolaborasi pemberian antibiotik

Rasional : untuk menurunkan laju penyebaran dan pertumbuhan jumlah bakteri dalam tubuh.

Implementasi :

Implementasi dilakukan tanggal 26 sampai 27 juli 2006.

Implementasi yang dilakukan meliputi : mengobservasi keadaan umum dan tanda - tanda vital,

melakukan perawatan infus, mengganti selang kateter, menggunakan teknik aseptik dan antiseptik dalam

melakukan tindakan dan memberikan antibiotik.

Kekuatan dari implementasi yang sudah dilaksanakan adalah sikap klien yang mau diajak

bekerjasama dalam pelaksanaan intervensi demi kesembuhannya dengan menyetujui tindakan yang akan

dilakukan kepada klien dan menerima saran yan dianjurkan.

Kelemahannya adalah keterbatasan jumlah alat yang digunakan dalam pelaksanaan tindakan dan

kesterilan alat yang belum sepenuhnya terjamin.

Evaluasi akhir dilakukan pada tanggal 27 juli 2006 yaitu tidak tampak tanda - tanda infeksi (rubor,

color, dolor, tumor, fungsiolaesa). Walaupun tanda – tanda infeksi tidak muncul, tetapi resiko infeksi mashi

ada/ dapat terjadi dikarenakan masih terpasang infus dan kateter. Sehingga perlu dilakukan perawatan

infus dan kateter secara rutin

2. kelebihan volume cairan berhubungan dengan mekanisme regulator ginjal dengan retensi air dan natrium.

Kelebihan volume cairan adalah kondisi dimana seorang individu mengalami atau beresiko

mengalami kelebihan cairan intraseluler atau interstitial(Carpenito, 2000, hal 142).

Diagnosa kelebihan volume cairan diangkat karena ditemukan data :

DS : - klien mengatakan kulit terasa meregang

DO : - kaki, tangan, wajah dan genitalia oedema

- perut membesar

- hitung albumin 2, 1 gr/100mL

- penampilan umum gemuk akibat edema

Diagnosa kelebihan volume cairan menjadi prioritas yang kedua karena dengan adanya kelebihan

volume cairan menunjukkan adanya edema. Pada Tn. A terdapat edema anasarka yang dapat
 menimbulkan komplikasi adanya resiko injuri. Selain itu, kelebihan volume cairan menunjukkan adanya

paningkatan angiotensin yang dapat memacu peningkatan tekanan darah. Jadi kalau tidak segera

ditangani akan berakibat pada hipertensi akut pada stadium berat. Adanya edema juga akan membatasi

aktivitas fisik yang menyebabkan klien pada kondisi intoleransi untuk beraktivitas sehingga dikhawatirkan

akan terjadi luka dekubitus.

Tujuan yang ingin dicapai setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2 x 24 jam adalah

berkurangnya edema anasarka, peningkatan hitung albumin lebih dari 3, 8 gr / 100 mL.

Intervensinya adalah :

a. Pantau keluaran urine, catat jumlah dan warna

Rasional : keluaran urin mungkin sedikit dan pekat karena penurunan perfusi.

b. Pantau / hitung keseimbangan pemasukan dan pengeluaran cairan selama 24 jam.

Rasional : terapi diuretik dapat diakibatkan oleh kehilangan cairan tiba - tiba berlebihan meskipun edema

masih ada.

c. Pertahankan tirah baring selama fase akut.

Rasional : posisi telentang meningkatkan filtrasi ginjal dan menurunkan produksi ADH sehingga

meningkatkan diuresis.

d. Pertahankan asupan cairan, pembatasan asupan natrium sesuai indikasi.

Rasional : asupan narium yang terlalu tinggi memperberat kondisi edema.

e. kolaborasi pemberian obat diuretik

Rasional : membantu mengekskresikan natrium dan air dari ginjal.

Implementasi :

Implementasi dilakukan tanggal 26 sampai 27 juli 2006.

Implementasi yang dilakukan untuk mengurangi edema adalah :

Memantau pengeluaran urin, mencatat jumlah dan warna urin, menganjurkan klien untuk banyak istirahat

saat fase akut dan memberikan obat diuretik Lasix 2 x 40 mg.

Kekuatan dari implementasi yang sudah dilaksanakan adalah sikap klien dan keluarga yang mau

bekerjasama dalam pelaksanaan intervensi. Kelemahannya adalah sulitnya memantau jumlah urin.

Kadang keluarga membuang urine tampung tanpa komunikasi dengan perawat.

Evaluasi :

Evaluasi akhir dilakukan tanggal 27 juli 2006, dan didapatkan bahwa edema masih ada dan besar.

Jadi masalah ini belum teratasi. Rencana selanjutnya adalah lanjutkan intervensi yang telah disusun.

3. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan fisik

 Intoleransi aktivitas adalah penurunan dalam kapasitas fisiologis seseorang untuk melakukan

aktivitas sampai tingkat yang diinginkan atau yang dibutuhkan(Carpenito, 2000, hal 2).

Diagnosa ini ditegakkan sesuai data yang ditemukan dimana selama dirawat klien tidak mampu

beraktivitas. Jika beraktivitas klien akan sesak napas. Hal ini dibenarkan oleh keluarga.

Diagnosa intoleransi aktivitas diangkat sebagai prioritas ketiga dikarenakan intoleransi aktivitas ini

muncul setelah terjadi edema anasarka pada klien. Jika intoleransi aktivitas ini tidak ditangani, maka klien

akan selamanya ketergantungan untuk pemenuhan aktivitasnya.

Tujuan yang ingin dicapai setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2 x 24 jam adalah Tn. A mampu

beraktivitas secara optimal.

Intervensi :

a. Kaji kemampuan klien melakukan aktivitas.

Rasional : sebagai pengkajian awal aktivitas klien.

b. Tingkatkan tirah baring / duduk.

Rasional : meningkatkan istirahat dan keteenangan klien, posisi telentang meningkatkan filtrasi ginjal dan

menurunkan produksi ADH sehingga meningkatkan diuresis.

c. Berikan dorongan untuk beraktivitas secara bertahap.

Rasional : melatih kekuatan otot sedikit demi sedikit.

d. Libatkan keluarga dalam perawatan

Rasional : meningkatkan hubungan saling percaya antara klien dengan keluarga.

Implementasi :

Implementasi dilakukan tanggal 26 sampai 27 juli 2006.

Implementasi yang dilakukan adalah mengkaji aktivitas klien, menganjurkan klien banyak istirahat,

memotivasi klien untuk beraktivitas secara bertahap dan melibatkan keluarga dalam perawatan seperti

menganjurkan keluarga untuk membersihkan mulut klien dengan rutin.

Kekuatan dari implementasi yang sudah dilaksanakan adalah sikap klien dan keluarga yang mau

bekerjasama dalam pelaksanaan intervensi. Kelemahannya adalah tindakan ini harus rutin diberikan

selama klien belum mampu beraktivitas secara mandiri sehingga waktu yang dibutuhkan cukup lama atau

lebih dari 2 hari.

Evaluasi :

Evaluasi dilakukan pada tanggal 27 juli 2006 dengan kondisi klien belum mampu beraktivitas

secara mandiri. Sehingga untuk masalah ini belum bisa teratasi. Rencana selanjutnya adalah melanjutkan

intervensi yang telah disusun.

4. Defisit perawatan diri berhubungan dengan kelemahan fisik.

Kurang perawatan diri adalah keadaan dimana individu mengalami kerusakan fungsi motorik atau

fungsi kognitif yang menyebabkan berkurangnya kemampuan melakukan aktivitas perawatan

diri(Carpenito, 2000, hal 330).

 Diagnosa ini ditegakkan sesuai dengan data yang ditemukan yakni selama perawatan klien jarang

melakukan gosok gigi dan klien mengatakan lemas untuk beraktivitas. Data obyektif didapat mulut dan gigi

klien kotor dan aktivitas dibantu keluarga.

Defisit perawatan diri penulis angkat sebagai diagnosa kelima karena kebersihan penting untuk

kenyamanan dan untuk memudahkan komunikasi dengan orang lain tanpa rasa minder.

Kesehatan yang menyeluruh penting untuk mendukung cepatnya proses penyembuhan. Apabila

kurangnya perawatan diri tidak teratasi bisa mengakibatkan rasa tidak nyaman dan dapt menjadi faktor

penghambat dalam penyembuhan, serta menurunkan rasa percaya diri.

Tujuan yang ingin dicapai setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2 x 24 jam adalah

diharapkan Tn. A mampu melakukan aktivitas personal hygiene secara mandiri dab klien merasa nyaman

setelah melakukannya.

Intervensi :

a. Tentukan kemampuan klien untuk berpartisipasi dalam aktivitas perawatan diri.

Rasional : kondisi dasar akan menentukan tingkat kekurangan / kebutuhan.

b. Berikan bantuan dengan aktivitas perawatan diri yang diperlukan.

Rasional : memenuhi kebutuhan dengan mendukung partisipasi kemandirian klien.

c. Ajarkan teknik penghematan energi, contoh duduk, melakukan tugas secara bertahap.

Rasional : Menghemat energi, menurunkan kelelahan, meningkatkan kemampuan klien untuk

melaksanakan tugas.

d. Libatkan keluarga dalam perawatan klien.

Rasional : memandirikan keluarga agar lebih peduli pada pemenuhan kebutuhan klien, menciptakan rasa

nyaman klien

Imlementasi:

Implementasi dilakukan tanggal 26 sampai 27 juli 2006.

Implementasi yang dilakukan untuk diagnosa ini adalah memberikan bantuan dalam aktivitas yang

diperlukan seperti oral hygiene dan memotong kuku, memotivasi klien dalam perawatan diri dan melibatkan

keluarga dalam perawatan klien.

Kekuatan dalam tindakan ini adalah sikap klien dan keluarga yang mau diajak kerjasama dalam

tindakan.

Kelemahannya adalah jika keluarga klien pulang kerumah, maka tidak ada yang bisa membantu

pemenuhan kebutuhan personal hygiene klien. Juga dikarenakan keterbatasan jumlah perawat ruangan.

Evaluasi akhir yan dilakukan pada tanggal 27 juli 2006 adalah klien merasa nyaman dan

mengatakan bahwa mulutnya terasa segar. Klien mampu mendemonstrasikan oral hygiene sambil sedikit

dibantu keluarga. Berdasarkan hal tersebut, masalah sudah teratasi.

5. kurang pengetahuan mengenai kondisi dan perawatan berhubungan dengan kurangnya informasi yang

akurat.
 Kurang pengetahuan adalah kondisi dimana seorang individu atau kelompok mengalami defisiensi

pengetahuan kognitif atau ketrampilan psikomotor berkenaan dengan kondisi atau rencana pengobatan

(Carpenito, 2000, hal 223).

Alasan diagnosa ini diangkat adalah dengan ditemukannya data bahwa klien tidak mengetahui

tentang penyakitnya yang kemungkinan besar diakibatkan karena gaya hidup yang tidak sehat, klien juga

sering menanyakan tentang penyakitnya dan perawatannya.

Kurangnya informasi harus diatasi dengan memberikan penyuluhan kesehatan. Jika tidak, maka

klien tidak tahu tentang bagaimana perawatannya yang aklan mengakibatkan klien akan memperburuk

kondisinya sendiri.

Intervensi :

a. Kaji status pendidikan klien.

Rasional : menentukan status awal pengetahuan klien.

b. Kaji pengetahuan klien akan penyakitnya, prognosanya, dietnya dan hal - hal yang perlu dilakukan klien

agar memperingan gejala yang muncul.

Rasional : Menentukan sejauh mana pengetahuan klien tentang penyakit yang dideritanya.

c. Kaji pengetahuan keluarga tentang penyakit klien.

Rasional : menentukan pengetahuan keluarga akan penyakit klien.

d. Berikan penyuluhan kesehatan tentang penyakitnya termasuk diet dan perawatannya.

Rasional : memberikan informasi yang actual yang mampu merubah persepsi klien tentang penyakitnya.

Implementasi :

Implementasi dilakukan tanggal 26 sampai 27 juli 2006.

Implementasi yang dilakukan untuk diagnosa kurangpengetahuan adalah mengkaji pengetahuan

klien tentang penyakitnya, mengkaji status pendidikan klien, memberikan informasi melalui penyuluhan

kesehatan kepada klien dan keluarganya berkenaan tentang penyakit klien, bagaimana pola makan yang

baik bagi klien, dan bagaimana perawatannya.

Kekuatan dari tindakan ini adalah sikap klien dan keluarga yang mau bekerjasama dalam

pelaksanaan tindakan. Klien dan keluarga aktif bertanya. Klien dan keluarga mudah diajak komunikasi

menggunakan bahaa indonesia maupun bahasa jawa sehingga mempermudah jalannya penyuluhan

kesehatan.

Kelemahan dari tindakan ini dalah tidak semua anggota keluarga klien hadir mengikuti penyuluhan.

Evaluasi akhir yang dilakukan tanggal 27 juli 2006 adalah klien mengetahui tentang penyakitnya dan klien

mampu menjawab pertanyaan yang diajukan oleh penulis. Jadi secara teori masalah ini dapat teratasi.

Diagnosa yang muncul dalam tinjauan teori tetapi tidak muncul dalam tinjauan kasus adalah :

1. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan anoreksia.

 Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh adalah suatu keadaan dimanaindividu yang tidak puasa

mengalami penurunan berat badan dengan masukan yang tidak adekuat atau metabolisme nutrien yang

tidak adekuat(Carpenito, 2000, hal 259).

Diagnosa tersebut tidak ditegakkan karena pada saat pengkajian klien tidak mengalami gangguan nafsu

makan.

2. Resiko kerusakan integritas kulit berhubungan dengan edema anasarka.

Resiko kerusakan integritas kulit adalah suatu keadaan dimana individu beresiko terhadap kerusakan

jaringan epidermis dan dermis(Carpenito, 2000, hal 302).

Diagnosa ini tidak diangkat karena saat pengkajian tidak muncul tanda - tanda lesi pada kulit walaupun

klien sudah dirawat 10 hari. Hal ini dikarenakan keluarga selalu dianjurkan perawat ruangan untuk merubah

posisi klie sesering mungkin.

3. Resiko kekurangan volume cairan berhubungan dengan efek diuretik.

Resiko kekurangan volume cairan adalah keadaan dimana seseorang yang intake cairannya

sedikit, mendapat pengobatn diuretik hingga output cairan banyak yang mempunyai resiko terjadinya

dehidrasi vaskuler, inersitial, atau interseluler( Carpenito, 2000, hal 411).

Diagnosa ini tidak muncul karena saat pengkajian klien masih dalam kondisi oedema anasarka berat dan

pengeluaran urin yang sedikit yang disebabkan areaobat diuretik dalam dosis sedikit.
 DAFTAR PUSTAKA

Carpenito, L. J. (2001). Handbook of Nursing Diagnosis, 8/E (Buku Saku Diagnosa Keperawatan, E/8, editor:

Monica Ester). Jakarta: EGC.

Doengoes, M. E, Moorhouse, M. F & Geissler, A. C. (2000). Nursing Care Plan: Guidelines for Planning and

Documenting Patient Care, 3/E (Rencana Asuhan Keperawatan: Pedoman untuk Perencanaan dan

Pendokumentasian Perawatan Pasien E/3, editor: Monica Ester). Jakarta: EGC.

Engram,B. (1999). Medical-Surgical Nursing Care Plans, 1/V (Rencana Asuhan Keperawatan Medikal-Bedah,

V/1, alih bahasa oleh Suharyati samba). Jakarta: EGC.

Gunawan, A. C. (2000). Nefrotik Sindrom: Patogenesis dan Penatalaksanaan. (on-

line): http://www.kalbefarma.com/files/cdk/files/ (15 Juni 2006).

Mansjoer, A, Triyanti, K, Savitri, R, Wardani, W. I, Setiowulan, W. (1999). Kapita Selekta Kedokteran, Edisi III.

Jakarta: Media Ausculapius FKUI.

Ngastiyah. (1997). Perawatan Anak Sakit. Jakarta: EGC.

Ramali, A. & Pamoentjak, K. (2003). Kamus Kedokteran. Jakarta: Djambatan.

Soeparman. (1990). Ilmu Penyakit Dalam jilid II. Jakarta: Balai Penerbit FKUI.

Swearingen. (2001). Pocket Guide to Medical-Surgical Nursing, 2/E (Seri Pedoman Praktis Keperawatan Medikal

Bedah, E/2, alih bahasa oleh Monica Ester). Jakarta: EGC.

Tisher, C. C, Wilcox, C. S. (1997). House Officer Series Nephrology, 3/E (Buku Saku Nefrologi, E/3). Jakarta:

EGC.

Tucker, S. M, Canobbio, M. M, Paquette, E. V, Wells, M. F. (1998). Patient Care Standards; Nursing Process,

Diagnosis, and Outcome, 3/V, 5/E (Standar Perawatan Pasien; Proses Keperawatan, Diagnosis,

dan Evaluasi, V/3, E/5). Jakarta: EGC