LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.

S
DENGAN GANGGUAN RASA NYAMAN NYERI DI RUANG SADEWA RS
PERMATA BUNDA PURWODADI

Pengkajian dilakukan pada Ny. S di ruang Sadewa RS. Permata Bunda Purwodadi. Jam
14.00 wib 26 Maret 2018 dengan menggunakan metode pengkajian Alloanamnesa
autoanamnesa, pemeriksaan fisik dan observasi.
A. PENGKAJIAN

1. IDENTITAS
a. Identitas Klien
Nama : Ny.W
Umur : 35 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Alamat : Padangan Bojonegoro
Pekerjaan : Tani
Suku/ Bangsa : Jawa
Status Perkawinan : Sudah menikah
Tanggal Masuk RS : 24 Maret 2018
No Rekam Medis : 29.74.63
Diagnosa Medis : Post Sc
b. Identitas Penanggung Jawab
Nama : Tn.D
Umur : 36 tahun
Jenis Kelamin : Laki - Laki
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Tani
Alamat : Padangan Bojonegoro
Hubungan dengan klien : suami
2. RIWAYAT KESEHATAN
Keluhan utama :
Pasien mengeluh nyeri pada luka bekas operasi dibagian perut bawah

18
 Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien datang ke Ruang Bersalin RS. Permata Bunda Purwodadi dengan
keluhan hamil 41 mimggu perut kenceng – kenceng kemudian setelah diperiksa ps
dianjurkan untuk dilakukan Seksio Cesaria.Mulai dilakukan operasi jam 02.45 sampai
dengan jam 03.40. Setelah selesai operasi, jam 06.00 pasien dipindah diruang Sadewa
untuk menjalani perawatan.Pasien terpasang cairan infus RL 20 tpm.Saat dikaji
pasien mengeluh nyeri pada luka bekas jahitan pada perut bagian bawah. Pasien
Riwayat Penyakit Dahulu :
Pasien pernah menjalani operasi Seksio Cesaria 5 tahun yang lalu dan di rawat
di RS Permata Bunda.

Riwayat Penyakit Keluarga :

Di keluarga tidak memiliki riwayat penyakit yang menular dan menurun
seperti DM, Hipertensi, TBC. ataupun penyakit yang lainnya.

Riwayat Alergi
Pasien hanya mempunyai riwayat penyakit asma (alergi cuaca dingin), dan
tidak mempunyai riwayat alergi seperti makanan, obat, debu,dll)
Genogram :

3. POLA FUNGSIONAL ( MENURUT VIRGINIA HENDERSON )

1. Bernafas
a. Sebelum sakit : Klien bernafas normal.
b. Ketika sakit : Klien bernafas lebih cepat karena suhu tubuh tinggi.
2. Makan dan Minum
a. Sebelum sakit : Klien makan sehari tiga kali.
b. Ketika sakit : Nafsu makan klien menurun karena pada saat makan, klien
merasa mual dan ingin muntah. Namun masih ada keinginan untuk minum.
3. Eliminasi
a. Sebelum sakit : Klien BAB dan BAK normal dan wajar, tidak pernah muntah, dan
berkeringat ketika melakukan aktivitas.
b. Ketika sakit : Klien lebih sering BAB namun jarang BAK. Terpasang DC
Keluar keringat dingin dari seluruh tubuh klien. Klien .
4. Mobilisasi

19
 a. Sebelum sakit : Klien dapat berdiri dan berjalan sendiri tanpa menggunakan alat
bantu apapun.
b. Ketika sakit : Klien merasa lemas dan lemah sehingga tidak kuat menopang
tubuhnya sendiri.
5. Istirahat dan Tidur
a. Sebelum sakit : Klien tidur dan istirahat dengan tenang dan nyenyak.
b. Ketika sakit : Klien susah tidur karena merasakan sakit kepala dan perutnya
kembung.
c. Berpakaian
d. Sebelum sakit : Klien memilih dan memakai pakaian yang disukainya sendiri.
e. Ketika sakit : Klien tidak bisa memakai pakaian sendiri karena tubuhnya terlalu
lemas.
6. Suhu Tubuh
a. Sebelum sakit : Suhu tubuh klien normal 37
b. Ketika sakit : Suhu tubuh klien tinggi mencapai 37
7. Kebersihan Tubuh
a. Sebelum sakit : Klien membersihkan dirinya sendiri (mandi), dan membersihkan
lingkungan di sekitarnya.
b. Ketika sakit : Selama klien sakit, klien tidak bisa mandi sendiri. Klien tidak
mandi, hanya dilap saja badannya.
8. Menghindari Bahaya
a. Sebelum sakit : Klien dapat menjaga dirinya sendiri dari bahaya yang mungkin
menghampirinya.
b. Ketika sakit : Selama klien sakit, klien tidak berdaya karena terlalu lemas. Oleh
karena itu, klien dirawat dan dijaga oleh keluarganya.
9. Berkomunikasi
a. Sebelum sakit : Klien dapat berkomunikasi dengan baik.
b. Ketika sakit : Kemampuan berkomunikasi klien masih baik. Namun ketika
suhu tubuh klien tinggi, klien sering mengigau dan berbicara tidak jelas.
10. Bekerja
a. Sebelum sakit : Klien berangkat bekerja setiap hari senin sampai sabtu di kantor.
Berangkat jam 7 pagi dan pulang jam 5 sore.
b. Ketika sakit : Pekerjaan klien terhanti karena kondisi klien yang tidak
memungkinkan. Pekerjaan klien hanya tiduran dan duduk saja.
11. Bermain
a. Sebelum sakit : Biasanya klien bermain dan berlibur bersama dengan
keluarganya dihari libur kerjanya.

20
 b. Ketika sakit : Kemampuan bermain klien berkurang. Klien paling hanya
bermain HP saja di atas tempat tidur.
12. Spiritual
a. Sebelum sakit : Klien beribadah secara rutin setiap hari.
b. Ketika sakit : Klien beribadah dan berdo’a di atas tempat tidur sambil tiduran
atau sambil duduk.
13. Belajar
a. Sebelum sakit : Klien sering belajar sesuatu yang baru dengan bermain dengan
keluarga
b. Ketika sakit : Klien belajar sesuatu yang baru dengan bertanya kepada perawat
yang merawatnya ataupun deengan keluarga yang menjaganya.

I. PENGKAJIAN SEKUNDER
A. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan umum
Klien nampak dalam kondisi sesak nafas, ada retraksi intercosta, keluar keringat
dingin pada seluruh tubuh, dan kondisi lemah
Kesadaran
Kualitatif : composmentis
Kuantitatif : GCS : 15 (E: 4, M : 6, V : 5)
2. Tanda-tanda vital
TD : 160/100 mmHg
Nadi : 100 x / menit
Suhu : 37 0C
RR : 30 x / menit
3. Kepala
a. Bentuk kepala : mesochepal, simetris antara wajah kanan dan kiri
b. Rambut dan kulit kepala : rambut kuat, warna hitam, persebaran merata,
rambut panjang, tidak ada benjolan dan lesi pada kulit kepala, tidak ada nyeri
tekan, tidak ada kotoran seperti ketombe dan kuutu rambut.
c. Mata : pupil isokor, akomodasi baik, bentuk simetris, konjungtiva tidak
anemis, sklera tidak ikterik, tidak memakai alat bantu penglihatan
d. Hidung : tidak mengalami sinusitis, tidak ada perdarahan, bentuk simetris,
tidak ada sumbatan pada hidung,

21
 e. Telinga : simetris kanan dan kiri, tidak ada serumen, tidak memakai alat bantu
pendengaran
f. Mulut : lidah lembab, bersih, gigi utuh 32 pasang,, tidak ada caries gigi, gigi
bersih, warna putih, tidak ada perdarahan pada mukosa, tidak ada sariawan,
tidak ada tonsilitis, bibir lembab.

4. Leher
Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, JVP <2 cm, tidak ada lesi pada leher, tidak
ada fraktur cervikalis
5. Thorax
a. Paru-paru :
Inspeksi : simetris, bentuk normo chest, ada retraksi intercosta, RR 30 x /
menit,
Palpasi : vocal fremitus lapang paru kanan dan kiri sama
Perkusi : kanan (sonor) kiri (sonor)
Auskultasi : terdengar suara wheezing dan ronkhi
b. Jantung :
inspeksi : tidak terlihat ictus cordis

palpasi : teraba ictus cordis di ICS sinistra ke 5

Perkusi : redup di ICS sinistra 3-6

Auskultasi : reguler (s1-s2)

6. Abdomen
Inspeksi : datar, tidak ada benjolan, tidak ada retraksi dinding abdomen, tidak ada
jejas, tidak ada asites
Auskultasi : periltastik 18 x / menit
Perkusi : timpani
Palpasi : tidak ada nyeri tekan, tidak ada pembesaran hepar
7. Genital dan perineal
tidak terpasang cateter, dalam kondisi bersih
8. Ekstremitas
Superior : tonus otot skala 5 pada tangan kanan dan kiri (gerakan normal penuh
menentang gravitasi dengan tahanan penuh), tidak ada deformitas pada tangan

22
 kanan dan kiri, akral hangat pada tangan kanan dan kiri, tidak ada varises pada
tangan kanan dan kiri, tidak ada oedam pada tangan kanan dan kiri, terpasang
infus D5% 20 tpm pada tangan kiri, turgor kulit baik pada tangan kanan dan kiri
Inferior : otot skala 5 pada kaki kanan dan kiri (gerakan normal penuh menentang
gravitasi dengan tahanan penuh), tidak ada deformitas pada kaki kanan dan kiri,
akral hangat pada kaki kanan dan kiri, tidak ada varises pada kaki kanan dan kiri,
tidak ada oedam pada kaki kanan dan kiri, turgor kulit baik pada kaki kanan dan
kiri,reflek babinsky pada telapak kaki kanan dan kiri normal kegelian dan reflek
patela kaki kanan dan kiri fisiologis kaki kanan dan kiri terhentak.
9. Integumen dan kuku
CRT < 3 detik, kulit bersih, warna sawo matang, kuku kuat, pendek dan bersih,
turgor kulit baik, akral hangat. Tidak ada hiperpigmentasi.
B. THERAPI DAN DATA PENUNJANG
a. Therapy
N Nama obat do indikasi Kontra indikasi Efek samping
o sis
1 Metyl 12 Meredakan Hipertensi,deabitus Mual
prednisolon 5 inflamasi mellitus, tbc, campak, muntah,cemas.
(IV) mg dan herpes zoster sakit
menangani gangguan hati perut,lemas
gejala Menekan daya
alergi tahan tubuh

2 Epexol 30 Sebagai Riwayat alergi Mual,muntah,

(tablet) mg obat ambroxol, ulkus nyeri ulu
pengencer lambung hati,bengkak
dahak,men pada wajah,
gurangi demam
rasa sakit
pada
tenggoroka
n,anti
inflamasi

23
 pada
tenggoroka
n

3 Meptin mini 10 Sesak nafas Hipertiroidisme, Berdebar,

(tablet) mg (asma), hipertensi, deabitus kenaikan
bronchitis mellitus,penyakit tekanan
kronis, jantung darah,demam,
empisema pusing,
paru gemetar,
mual,muntah

4 Ventolin 2,5 Mengurang Hipersensitif atau Tremor,sakit

(aerosol) mg i alergi terhadap kepala.hipoten
bronkospas komponen obat si
me pada
asma

5 Flixotit 0,5 Meredakan Tb paru aktif, pasien Kandidiasis

(aerosol) mg asma dan yang diterapi steroid pada
eksaserbasi sistemik mulut,suara
asma serak,
katarak,glauko
ma

6 Aminopilin 10 Penyakit Epilepsy, ganguuan Gelisah, detak

(IV) mg asma,bronk jantung,hipertensi, jantung
itis, tukak lambung meningkat,ge
emfisema,p metarsusah
pok tidur
7 Infuse D5 % 50 Pengganti Koma diabetikum, Demam,hipern
0 cairan dan sindroma malabsorpsi atremia,infeksi
ml kalori ,thrombosis

24
 vena

b. pemeriksaan penunjang

EKG : Hasil EKG menunjukkan sinus rhytme.

II. ANALISA DATA

Nama : Ny. S Nomor CM : 395294
Umur : 45 tahun Diagnosa medis :Asma Bronkiale
No Hari/tgl/jam Data Fokus Masalah Etiologi Ttd
1. 28/9/2016 DS : pasien Ketidakefektifan Mukus dalam
Jam 14.30 mengatakan bersihan jalan jumlah
batuk berdahak napas berlebihan
tetapi tidak bisa
keluar
DO: pasien
tampak nafas
cepat, takipnea
TD:
160/100mmHg,
N:100x/menit
SPO2:98%
S: 37
RR: 30x/menit
Suara : nafas
ronkhi

25
 2. 28/9/2016 Ds: pasien Ketidakefektifan bronkospasme
jam 14.30 mengatakan pola napas
sesak napas dari
tadi malam
DO: suara napas
pasien terdengar
wheezing,
terdapat dahak
RR:30x/menit
SPO2:98%

III. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Ketidakefektifan bersihan jalan napas tidak efektif berhubungan dengan
mukus dalam jumlah berlebihan
2. Ketidakefektifan pola napas berhubungan dengan bronkospasme
IV. RENCANA KEPERAWATAN
Nama : Ny. S Nomor CM : 395294
Umur : 45 tahun Diagnosa medis : Asma bronkiale
N Hari/tgl/j Tujuan Intervensi Rasional Ttd
o am
1. Rabu,28 Setelah dilakukan tindakan 1. auskultasi 1. mengetahui
Septemb keperawatan selama 6 jam suara nafas adanya
er 2016 diharapkan masalah 2. posisikan sumbatan/isi
Jam keperawatan bersihan jalan pasien untuk dalam paru
14.30 nafas teratasi dengan memaksimalk yang dapat
kriteria hasil : an ventilasi mengganggu
1. menunjukkan jalan nafas dengan semi ekspansi paru
yangn paten flowler 2.
2. suara nafas bersih 3. monitor memaksimalk
respirasi an ekspansi
4. ajarkan paru
batuk efektif 3. mengetahui
5. Kolaborasi perubahan

26
 dengan dokter yang terjadi
pemberian 4.
terapy mengurangi
nebulizer sumbatandala
m paru,
memaksimalk
an ekspansi
paru
5. melakukan
tindakan
keperawatan
secara
farmakologis

27
2. Rabu,28 Setelah dilakukan tindakan 1. monitor 1. data dasar
Septemb keperawatan selama 6 jam tanda-tanda untuk
er 2016 diharapkan masalah vital mengetahui
Jam keperawatan 2. pertahankan intervensi
14.30 ketidakefektifan pola nafas posisi pasien selanjut
dapat teratasi dengan semi fowler 2.
kriteria hasil : 3. monitor memaksimalk
1. menunjukka respirasi an ekspansi
n jalan napas 4. kolaborasi paru
yang paten( dengan dokter 3. mengetahui
klien tidak tentang perubahan
merasa pemberian yang terjadi
tercekik,iram terapi oksigen 4. untuk
a nafas 4l /menit mengurangi
normal, 5. anjurkan sesak nafas
frekuensi relaksasi nafas secara
pernafasan dalam farmakilogis
dalam 5. untuk
rentang memaksimalk
normal) an pernafasan
2. tanda-tanda
vital dalam
rentang
normal(tekan
an darah
120/90mmH
g,nadi 60-
100x/menit,p
ernafasan
24x/menit)

28
V. TINDAKAN KEPERAWATAN
Nama : Ny.S Nomor CM:395294
Umur : 45 tahun Diagnosa medis :Asma bronciale
Hari/tgl/jam No.DX Tindakan Respon Ttd
Rabu,28 1,2 Mengkaji keadaan S: pasien
September umum pasien mengatakan sesak
2016 nafas setelah
Jam 14.30 beraktifitas atau
terlalu letih, pasien
mengatakan batuk
berdahak tetapi tidak
bisa keluar
O: pasien tampak
nafas cepat,
takipnea, suara
pasien terdengar
wheezingdan ronkhi,
terdapat dahak
TD: 160-100mmHg
N:100x/menit
S:370C
RR: 30x/menit
14. 45 SPO2: 98%
1,2 Memonitoring tanda- S:pasien mengatakan
tanda vital bersedia untuk
dilakukan
pengukurann tanda-
tanda vital
O: tekanan darah
160-100mmHg, nadi
100x/menit, suhu
370C, RR 30x/menit
14.50

29
 1,2 Memposisikan S: pasien
pasien semi fowler mengatakan lebih
nyaman
O: pasien dalanm
posisi setengah
duduk, pasien
mampu
memaksimalkan
ekspansi paru
14.52 1,2 Memonitoring S: pasien bersedia
respirasi dan saat akan diberikan
memberikan oksigen terapi oksigen
terapi O: RR30x/menit
pasien terpasang O2
nasal kanul 3-
4l/menit
14.55 1,2 Mengkolaborasikan S: pasien
dengan dokter mengatakan bersedia
pemberian terapi untuk diberiakan
nebulizer dan injeksi terapy nebulizer dan
injeksi
O: nebulizer
terpasang dengan
obat ventolin dan
flexotit.
Injeksi
metilprepnison 125
mg iv
RR: 25x/menit

15.10 1,2 Mengauskultasi S: Pasien

suara napas mengatakan bersedia
O: suara napas

30
 pasien terdengar
wheezing

15.12 1,2 Memonitor respirasi S: pasien

mengatakan sesak
napas berkurang
O: pasien tampak
sesak berkurang,
RR: 25x/menit
15.14 1,2 Mengajarkan batuk S: pasien
efektif mengatakan
bersedian ubtuk
diajarkan batuk
efektif
O: pasien tampak
melakukan batuk
efektif, dahak sudah
keluar, suara nafas
pasien

31
VI. CATATAN KEPERAWATAN / EVALUASI
Nama : Ny. S Nomor CM : 395294
Umur : 45 tahun Diagnosa medis : Asma Bronciale

No. Tgl/jam Evaluasi Ttd

DX
1 Rabu,28 S: pasien mengatakan batuk berdahak, tetapi
September sulit untuk dikeluarkan
2016 O: suara nafas pasien terdengar ronkhi terdapat
Jam 14.30 dahak, pasien sudah bisa mendemonstrasikan
batuk efektif, RR :25x/menit, SPO2:98%
A: masalah belum teratasi
P: lanjutkan intervensi
1. Auskultasi suara nafas
2. Ajarkan batuk efektif
3. Anjurkan untuk minum hangat
2 15.40 S: pasien mengatakan sesak nafas sudah
berkurang
O: RR pasien 25x/menit , nafas teratur, tekanan
darah 155/100 mmHg, suhu 370C, nadi
90x/menit, SPO2: 98%, suara nafas pasien
terdengar wheezing
A: masalah teratasi sebagian
P: lanjutkan intervensi
1. Monitor tanda-tanda vital
2. Pertahankan posisi pasien ( semi
fowler)
3. Monitor respirasi dan beri oksigen
terapi
4. Kolaborasi dengan dokter

32