1 Clínica Médica. Curso 2006 – 2007. Disnea Crónica.

Disnea crónica
Etiología
1) Causas pulmonares de disnea crónica.
a) Enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC).
i) Enfisema.
ii) Bronquitis crónica.
iii) Asma bronquial crónica.
(Nota. Aunque hay generalmente una considerable superposición entre estas tres
entidades, las formas clásicas se describen en la siguiente exposición.)

b) Enfermedades pulmonares restrictivas.

i) Enfermedad pulmonar intersticial (las más frecuentes son sarcoidosis, pulmón
reumatoideo, pulmón de la esclerodermia, neumoconiosis, histiocitosis X,
linfangitis carcinomatosa y fibrosis pulmonar idiopática).
ii) Deformidades de la pared torácica (p. ej., cifoscoliosis y toracoplastia).
iii) Fibrosis pleural.
iv) Enfermedades por llenado alveolar (proteinosis alveolar, carcinoma de células
alveolares, neumonía intersticial descamativa y microlitiasis alveolar).
v) Enfermedades neuromusculares (p. ej., miastenia grave, esclerosis lateral
amiotrófica).
2) Causas no pulmonares de disnea crónica.
a) Insuficiencia cardíaca congestiva y otros estados de bajo gasto.
b) Anemia.
c) Hipertiroidismo.
d) Enfermedad de las vías respiratorias altas.
e) Obesidad.
f) Neurosis.

Valentín Tascón Quevedo

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Valentín Tascón Quevedo

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Historia clínica
Causas pulmonares
EPOC
Generalmente los pacientes con enfisema refieren una historia de disnea que va
empeorando hasta hacerse constante. Puede haber una historia familiar de enfisema o de
otras enfermedades pulmonares obstructivas.
En la bronquitis crónica hay tos productiva por lo menos 3 meses cada año, durante 2
años consecutivos. La bronquitis crónica va asociada, por lo general, a una larga historia de
fumador de cigarrillos, a tos del fumador, a sibilancias y a infecciones pulmonares repetidas.
La historia de los pacientes con asma crónica es parecida a la observada en los casos de
asma aguda.

Enfermedad pulmonar restrictiva

Una descripción completa de todas las causas de enfermedad pulmonar intersticial
sobrepasa los objetivos de este texto. En algunos casos, la clave diagnóstica puede
encontrarse en la historia.
En las enfermedades del tejido conjuntivo, como esclerodermia, artritis reumatoidea y
polimiositis, puede haber una historia o síntomas que sugieran este diagnóstico. A
veces, no obstante, la enfermedad se manifiesta con fibrosis intersticial y las
manifestaciones sistémicas se desarrollan más tarde. Los pacientes con granuloma
eosinófilo pueden tener una historia de neumotórax recidivante o de diabetes
insípida, o ambos. Los pacientes con sarcoidosis pueden presentar artralgias y
nódulos eritematosos dolorosos sobre las tibias. En las neumoconiosis, la historia
profesional es de primordial importancia. En la carcinomatosis linfangítica, los
síntomas causados por un carcinoma primario del estómago, mama, próstata, pulmón
u otro órgano pueden constituir la forma de presentación.
En pacientes con deformidades torácicas, la historia es obvia.
Los pacientes con fibrosis pleural pueden referir una historia de tuberculosis anterior,
de neumonía bacteriana grave, de traumatismo torácico, de cirugía debida a tuberculosis o
de exposición al asbesto.
Entre las enfermedades por llenado alevolar, la proteinosis alveolar y el carcinoma de
células alveolares pueden tener una producción de esputo significativa. En la neumonía
lipoide puede haber una historia de inhalación de gotas nasales oleosas.
Las enfermedades neuromusculares, raramente se presentan como disnea. La implicación
diafragmática puede causar disnea, que se agrava según la postura.

Enfermedad pulmonar vascular.

La hipertensión pulmonar, ya sea primaria o secundaria a una embolia pulmonar
recurrente, suele presentarse en forma de disnea progresiva, astenia, mareos, síncopes con
ejercicio, y molestias torácicas difíciles de definir.

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Causas no pulmonares
Insuficiencia cardíaca congestiva
Aparece clínica típica del edema agudo de pulmón.

Anemia
La disnea progresiva es un síntoma frecuente de anemia y debe considerarse
particularmente si el paciente se queja de pérdidas de sangre, palidez y debilidad.

Hipertiroidismo
En los pacientes tirotóxicos la disnea puede ser el síntoma más significativo. En
general, tales pacientes presentarán los signos clásicos de la tirotoxicosis.

Enfermedad de las vías respiratorias altas

Habitualmente, los pacientes con esta enfermedad han sido intubados o
traqueotomizados. A veces, el carcinoma broncógeno se presenta con destrucción traqueal.
Estos pacientes se quejan de sibilancias audibles o de roncos en las vías respiratorias
superiores.

Obesidad
La corpulencia raras veces es la Única razón por la que el paciente se queja de disnea,
a no ser que la obesidad sea notable o que el aumento de peso haya sido rápido.

Neurosis
Se trata de un diagnóstico por exclusión. La hiperventilación por ansiedad puede ser
un buen ejemplo.

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Exploración física
Causas pulmonares
EPOC
Enfisema.
Generalmente, el paciente enfisematoso presenta un aspecto delgado y asténico.
Su diámetro torácico AP está aumentado, y es visible la hipertrofia de los músculos
accesorios respiratorios.
Hay hiperclaridad a la percusión y disminución de la movilidad diafragmática.
La auscultación revela una disminución del murmullo vesicular y una prolongación de la
fase espiratoria de la respiración. Pueden escucharse también débiles sibilancias
espiratorias.

Tórax enfisematoso

Bronquitis crónica
La bronquitis crónica se diagnostica mediante la historia. El paciente puede presentar signos
de obstrucción aérea. Los pacientes con una enfermedad grave pueden estar cianóticos o
pletóricos, o mostrar signos de cor pulmonale.

Asma bronquial crónica

La sibilancia es una característica de los hallazgos físicos y puede asociarse con signos de
hiperinsuflación pulmonar.

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Enfermedad pulmonar restrictiva

Enfermedad pulmonar intersticial
En la fibrosis intersticial son frecuentes los dedos en palillo de tambor. La exploración
torácica puede ser normal, a excepción de estertores secos inspiratorios en ambas
bases.
Pueden observarse signos de enfermedad sistémica asociada (p. ej., artritis, erupción
cutánea, Iinfadenopatías, esplenomegalia).
En la linfangitis carcinomatosa pueden encontrarse pruebas que orienten hacia un
carcinoma primario.

Deformidades torácicas
En la inspección es fácil comprobar cifoscoliosis o una toracoplastia anterior.

Fibrosis pleural
Puede estar disminuida la expansión de la pared torácica. En estado afectado puede
observarse matidez a la percusión, frémito disminuido y aminoración del
murmullo vesicular.

Enfermedades por llenado alveolar

No hay signos físicos específicos. En algunos casos pueden oírse estertores.

Hipertensión pulmonar
2º R pulmonar aumentado, semiología de insuf. Valvular en fases avanzadas.
(Insuficiencia tricuspídea por imposibilidad para vencer la resistencia pulmonar en la
contracción del ventrículo derecho. Ingurgitación yugular en fases avanzadas y edemas
periféricos.

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Causas no pulmonares
Insuficiencia cardíaca congestiva
Los signos cardinales son la elevación de la presión venosa, el ritmo de galope, los
estertores en ambas bases y el edema en las partes declive.

Anemia
Aparte de la palidez, no hay signos específicos de anemia, aunque existen signos
específicos asociados a distintas causas de anemia.

Hipertiroidismo
El bocio, acompañado de temblor, piel húmeda, exoftalmos, hiperreflexia y
taquicardia, es un signo clásico de la enfermedad de Graves.

Enfermedad de las vías respiratorias superiores

Puede haber sibilancias o estridor audibles, y es posible observar una cicatriz de
traqueotomía.

Obesidad
Generalmente la adiposidad excesiva se evidencia en la inspección.

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Datos radiográficos
Causas pulmonares
EPOC
En la radiografía de tórax, el paciente con enfisema puede presentar alteraciones
bullosas, signos de hiperinsuflación pulmonar y disminución de la vascularización
pulmonar.

Rx. tórax PA:

Observamos el clásico tórax en tonel de
un paciente enfisematoso, amplio en su
base, espacios intercostales muy amplios,
diafragma plano, aumento del volumen y de
la trasparencia pulmonar a predominio de
vértices pulmonares, en los que observamos
bandas fibroticas radiopacas a predominio
del lóbulo superior derecho, botón aórtico
prominente y una silueta cardiaca elongada
con reforzamiento de los hilios vasculares
pulmonares.

Hallazgo de inmensa bulla enfisematosa del

lóbulo pulmonar superior izquierdo que
ocupaba el espacio retroesternal.

La bronquitis crónica puede asociarse a signos radio gráficos de cor pulmonale (hipertrofia
ventricular derecha acompañada de hipertensión pulmonar).
En el asma bronquial crónica, la radiografía de tórax muestra generalmente signos de
hiperinsuflación y fibrosis difusa o segmentaria crónica secundaria a procesos
infecciosos anteriores. Ocasionalmente pueden verse datos que abogan por un infarto
mucoide de los bronquios.

Valentín Tascón Quevedo

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Enfermedad pulmonar restrictiva.

En las enfermedades pulmonares intersticiales, la radiografía de tórax muestra un infiltrado
lineal, fibronodular o fibrorreticular.
En la histiocitosis pueden verse lesiones líticas de las costillas o neumotórax.
En la linfangitis carcinoma tosa pueden observarse líneas de Kerley, derrame pleural y
aumento de las adenopatías linfáticas mediastínicas. También puede demostrarse una masa
pulmonar.
En la enfermedad pulmonar intersticial por enfermedad del tejido conjuntivo es posible
apreciar derrame pleural o lesiones cicatrizales.
La hipomotilidad y la dilatación esofágicas a causa de la esclerodermia pueden manifestarse
por la existencia de un nivel hidroaéreo en el mediastino.
En la sarcoidosis puede haber linfadenopatía hiliar.
La silicosis suele afectar al lóbulo superior, con múltiples nódulos intersticiales que a
menudo se fusionan. Puede observarse cavitación por sobreinfección micobacteriana.
La asbestosis predomina en el lóbulo inferior, con un patrón intersticial lineal que puede
asociarse a la presencia de placas calcificadas en la pleura diafragmática, o engrosamiento
de la pared lateral de la pleura, o ambas cosas.

Radiografía postero-anterior de tórax con un patrón

intersticial que afecta todos los lóbulos, con
predominio en los campos inferiores. Gran bulla en
región apical derecha.
En la cifoscoliosis o después de una toracoplastia pueden observarse deformidades
esqueléticas evidentes en las radiografías de tórax.
En la fibrosis pleural, la línea pleural está densificada y puede estar calcificada.
Las enfermedades por llenado alveolar muestran un patrón de llenado aciniforme
característico con broncograma aéreo, rosetas y obliteración de las sombras vasculares.
La neumonía lipoide temprana y la neumonía intersticial descamativa afectan a los lóbulos
inferiores.
La hipertensión pulmonar puede mostrar un agrandamiento de las arterias
pulmonares centrales, con o sin cardiomegalia.

Valentín Tascón Quevedo

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Causas no pulmonares
Insuficiencia cardíaca congestiva
Radiografía compatible con el edema agudo de pulmón. Ver disnea aguda.

Anemia
La radiografía de tórax es casi siempre normal, aunque puede haber cardiomegalia.

Hipertiroidismo
Las radiografías de tórax son habitualmente normales, aunque puede haber cardiomegalia.

Enfermedad de las vías respiratorias superiores

La radiografía de tórax puede ser normal o mostrar atrapamiento de aire. La sombra
aérea de la tráquea puede estar estrechada.

Obesidad
No causa infiltración parenquimatosa pulmonar significativa, aunque puede haber
cardiomegalia.
Debido a la adiposidad, el parénquima pulmonar puede aparecer con un infiltrado difuso si
las radiografías de tórax no han conseguido la suficiente penetración. Es evidente el
aumento de los tejidos blandos.

Datos de laboratorio
Recuento hemático completo
La eritrocitosis puede verse en cualquier causa pulmonar de disnea crónica si hay
hipoxemia (también es posible observar esta alteración en los pacientes con apnea del
sueño o elevación crónica de la carboxihemoglobina, con o sin relación con disnea
crónica). Valores bajos de hemoglobina y del hematocrito son características diagnósticas
de la anemia.
Es posible observar leucocitosis en pacientes con enfermedad crónica de las vías
respiratorias cuando tienen una infección sobreañadida; también puede verse en la
insuficiencia cardíaca congestiva crónica.
La linfocitosis es frecuente en la tirotoxicosis, en la anemia y en las enfermedades del
tejido conjuntivo.
En algunos tipos de anemia se observan anomalías de los leucocitos. Puede haber
eosinofilia en el asma crónica.

Análisis de orina
Pueden existir cambios en el sedimento de orina en varias enfermedades del tejido
conjuntivo, pero no son específicos.

Valentín Tascón Quevedo

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Análisis bioquímico de la sangre

En las enfermedades pulmonares crónicas graves con hipoventilación alveolar, el valor de
bicarbonato sérico puede estar aumentado.
En la insuficiencia cardíaca congestiva puede verse hiponatremia por dilución. En la
sarcoidosis, el calcio sérico puede aumentar.
La creatinina y el nitrógeno ureico en sangre pueden estar elevados en la insuficiencia
renal por enfermedades del tejido conjuntivo.

Examen de esputo
En el asma crónica se demuestra generalmente eosinofilia con la tinción de Wright. La
tinción periódica con ácido de Schiff es positiva en la proteinosis alveolar.
Los hallazgos citológicos del esputo pueden ser anormales en el carcinoma de células
alveolares. En la neumonía lipoidea, la Distinción con Sudán III puede ser positiva para
los macrófagos que expulsan grasa.

Electrocardiograma
En todos los tipos de enfermedad pulmonar crónica pueden existir signos
electrocardiográficos de desviación del eje eléctrico a la derecha, dilatación e
hipertrofia del ventrículo derecho, arritmias auriculares y dilatación de la
aurícula derecha.
Puede haber signos de patología ventricular izquierda en la insuficiencia crónica del
corazón izquierdo, y son habituales las ectopias auriculares y ventriculares. La
taquicardia sinusal es frecuente en la tirotoxicosis y en la anemia.

Gasometría
En todas las causas pulmonares de disnea crónica puede haber hipoxemia. La
hipoventilación (PCO 45 mm Hg) se ve con mayor frecuencia en la bronquitis crónica,
en las deformidades de la caja torácica y la enfermedad neuromuscular. La
hiperventilación (PCO, baja) puede observarse en la enfermedad pulmonar intersticial
y en la hipertensión pulmonar.
La hipoxemia, con retención de CO, o sin ella, puede verse en la insuficiencia car-
díaca congestiva. Los gases en sangre arterial son normales en la anemia, en la
tirotoxicosis y en la patología de las vías respiratorias superiores, aunque el contenido de
O, es bajo en la anemia. En la obesidad puede haber una discreta hipoxemia.

Electroforesis proteica en suero

La electroforesis puede mostrar ocasionalmente una disminución o ausencia de la a,-
globulina, particularmente en los pacientes jóvenes con enfisema. Si el valor de a,-
globulina es anormal, está indicado el estudio específico para comprobar el déficit de Alfa-
1 antitripsina.

Valentín Tascón Quevedo

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Estudios posteriores
A partir de los datos anteriores se determinará si la disnea es o no de origen pulmonar.
En los pacientes con disnea pulmonar se deben realizar estudios de función pulmonar.
En la enfermedad obstructiva crónica de las vías aéreas, las funciones ventilatorias
muestran signos obstructivos (disminución de volumen espiratorio máximo
FEV, y de MMEF), la capacidad vital puede ser normal o baja, y
generalmente hay aumento del volumen residual.
En los pacientes con un componente restrictivo predominante (fibrosis intersticial,
deformidades de la pared torácica y enfermedades pleurales), la función
ventilatoria muestra una reducción de la capacidad vital y de la capacidad
pulmonar total, pero los índices de flujo se mantienen.
La tomografía computarizada (TC) de pulmón puede diferenciar entre diversas
enfermedades pulmonares intersticiales y proporciona mejores referencias para la biopsia
pulmonar abierta.
La biopsia pulmonar puede estar indicada cuando el diagnóstico de neumopatía
intersticial no es evidente a partir de los datos clínicos.

Valentín Tascón Quevedo