FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN GERONTIK

I. Pengkajian Karakteristik demografi dan status kesehatan

A. Karakteristik demografi
1. Profil klien / data demografi
Klien dengan nama Ny. SN, lahir di Jogjakarta pada tanggal 09 November 1944 ,
mempunyai jenis kelamin perempuan. Status perkawinan klien adalah menikah dan
memiliki 5 orang anak laki-laki Klien beragama katolik berasal dari suku Jawa dan
pendidikan terakhirnya adalah Sarjana muda . Alamat lengkap klien adalah di
Perumahan Bumi Dirgantara Permai, Jalan Tupolev Blok K nomor 5 , Jatisari,
Jatiasih Bekasi.

2. Riwayat pekerjaan dan status ekonomi

Saat ini klien tidak bekerja , namun saat muda klien bekerja di salah satu perusahaan
healer (tempat pembuatan alat-alat untu penggilingan padi) di Jogjakarta. Sumber
pendapatan klien didapatkan dari anaknya dan dari dana hasil pensiunan. Klien
mengatakan kebutuhan sehari-hari merasa tercukupi.

3. Aktivitas rekreasi
Klien mengatakan bahwa dirinya memiliki hobby menyanyi dan menari. Klien
jarang berpergian hanya terkadang sebulan sekali mengikuti acara seperti arisan di
wilayah RT nya. Organisasi yang diikuti klien adalah organisasi keagamaan lansia
seperti bernyanyi bersama dan berdoa.

4. Lingkungan tempat tinggal

Lingkungan tempat tinggal klien berjenis komplek perumahan dengan jumlah
ruangan sebanyak 3 kamar tidur dengan 2 kamar mandi, 1 ruangan dapur. Dihuni
oleh 4 orang. Jenis lantai rumahnya adalah ubin kondisinya bersih, dan rapih namun
disertai sedikit aroma tidak sedap. Pencahayaan di rumah klien SN banyak, dan
cukup pencahayaannya. Sirkulasi udara nya baik, keadaan kamar mandi dan wc nya
bersih dengan jamban berjenis leher angsa dan wc duduk. Terdapat tangga rumah
pada halaman depan, sengaja dibuat untuk meminimialisir terjadinya jatuh. Dapat
disimpulkan kondisi lingkungan rumahnya baik, namun terdapat aroma tidak sedap.
 .

5. Riwayat keluarga
Pendidi
No Nama Umur Hub dng lansia Pekerjaan
kan
1 Gatot Pamungkas 50 th Anak S1 Wiraswasta
2 Dominikus Teguh 48 th Anak S1 Wiraswasta
3 Aloysius Sigit 43 th Anak SMK Wiraswasta
4 Thomas Gandi 40 th Anak D1 Wiraswasta

B. Pola kebiasaan sehari-hari

1. Nutrisi
Klien sehari-hari makan dengan frekuensi 3 kali sehari, namun klien
mengatakan nafsu makannya berkurang. Jenis makanan klien adalah makanan
padat, tidak ada kebiasaan yang klien lakukan sebelum makan. Klien tidak memiliki
pantangan makanan ataupun alergi. Baik alergi obat maupun alergi makanan. Klien
selalu mengkonsumsi susu diabetasol setiap pagi dengan gula diabetasol. Tidak ada
keluhan yang berhubungan dengan makanan klien
2. Eliminasi
a. Bak
Klien mengatakan bak ± 4-5 kali/hari, tidak ada keluhan namun klien sering
menggunakan popok karena bak klien sering tampias.
b. Bab
Klien mengatakan bab 1 kali sehari setiap pagi. Tidak ada keluhan saat BAB,
konsistensi tidak cair dan tidak padat (normal).
a. Mandi
Klien mengatakan mandi 2x/hari dan memakai sabun.
b. Oral hygiene
Klien mengatakan 2x/hari pagi dan sore, dan menggunakan pasta gigi
c. Cuci rambut
Kilen mengatakan mencuci rambut setiap mandi selalu cuci rambut pada sore
hari nya menggunakan shampoo.
 d. Kuku kaki dan tangan
Klien mengatakan menggunting kuku seminggu sekali dan memiliki kebiasaan
mencuci tangan menggunakan sabun.
3. Istirahat dan tidur
Klien mengatakan sulit tidur. Terlebih lagi saat malam hari. Klien mengatakan
bahwa waktu tidur klien hanya sekitar 3-4 jam saja.
4. Kebiasaan mengisi waktu luang
Kebiasaan yang klien lakukan di saat waktu luang adalah berkebun dan menghias
foto. Klien mengatakan senang sekali memelihara tumbuh-tumbuhan dan juga
bunga-bunga. Selain berkebun klien mengatakan senang menonton tv dengan genre
acara tv nya yakni sinetron.
5. Kebiasaan yang mempengaruhi kesehatan
Klien mengatakan tidak ada kebiasaan yang mempengaruhi kesehatan.
C. Status kesehatan
1. Kondisi kesehatan saat ini
Klien mengatakan tidak bisa tidur saat malam hari, klien mengatakan tidak merasa
BAK di celana karena menurut klien, klien masih merasakan saat BAK tetapi
keluarga mengatakan bahwa klien mengalami inkontinensia urin. Klien
mengatakan suka terjatuh karena klien sering merasa berjalan di atas kapas.

2. Riwayat kesehatan masa lalu

3. Klien mengatakan mengalami osteoporosis 4 bulan yang lalu dan sempat di
rontgen. klien juga mengatakan mempunyai riwayat hipertensi sejak 1 tahun
yang lalu. Klien mengatakan saat ini klien sedang mengkonsumsi obat Actonel
dan obat diuretic . Klien mengatakan tidak ada riwayat alergi namun klien
pernah terjatuh karena terpeleset di tangga rumah. Klien mengatakan tidak
pernah di rawat di rumah sakit sebelumnya. Klien baru di diagnose
pembengkakakan jantung sehingga membuat infeksi paru-paru sekitar 1 bulan
yang lalu.
4. Pemeriksaan fisik (inspeksi, auskultasi, perkusi, palpasi)
Keadaan umum klien composmentis, TD : 120/80 S : 36,5°C N : 89x/menit P :
24x/menit, BB/TB : 45/150, kepala di inspeksi rambut terlihat kaku dan
beruban bagian atas karena rambutnya sering cat hitam saat di palpasi tidak
ada benjolan, mata terlihat katarak dan saat di palpasi tidak ada benjolan,
 hidung tidak ada secret dan tidak ada benjolan, telinga ada secret sedikit dan
kering dan tidak ada benjolan, mulut berbau ammonia gigi masih lengkap
tidak ada caries dan lidah terlihat bersih tidak ada luka, leher tidak ada
benjolan tidak ada nyeri saat di palpasi

D. Pengkajian Spesifik Pada Lansia

1. Masalah Kesehatan Kronis

Setelah dilakukan pengkajian, didapatkan hasil score masalah kesehatan kronis
sebanyak 27. Dapat disimpulkan bahwa terdapat masalah kesehatan kronis sedang
pada klien SN. Pada fungsi pengelihatan, klien hanya sesekali saja atau jarang
merasakan penglihatannya kabur. Pada fungsi telinga klien juga hanya sesekali saja
merasakan telinganya berdenging. Namun di fungsi paru (pernafasan) klien selalu
merasakan sesak nafas dan sering batuk berdahak/reak. Dan klien juga mengatakan
kalau ia cepat lelah. Klien sering merasakan mual terlebih lagi saat ingin makan.
Pada fungsi pergerakan, klien sering merasakan nyeri kaki saat berjalan karena
pada kaki klien bengkak. Klien juga mengalami masalah pada fungsi saluran
perkemihan, klien selalu buang air kecil banyak, terlebih saat malam hari. Selain
itu klien tidak mampu mengontrol pengeluaran air kemih (ngompol) sehingga
sehari hari klien menggunakan popok (pampers).

2. Fungsi Kognitif
Pada pengkajian spesifik gangguan kognitif/ Peniliaian Status Mental Mini
(MMSE) didapatkan hasil score sebesar 28.Score tersebut berarti bahwa klien
memiliki fungsi kognitif normal. Tidak terdapat gangguan.

3. Status Fungsional (BADL)

Setelah dilakukan pengkajian status fungsional aktivitas kehidupan sehari-sehari
yang bersifat dasar (BADL) didapatkan hasil score berjumlah 9. Hal tersebut
berarti klien memerlukan bantuan minimal. Kegiatan yang dilakukan oleh klien
namun memerlukan bantuan adalah buang air dan makan. Pada saat buang air,
klien memerlukan bantuan pengawasan untuk berkemih, karena klien selalu
mengompol dan kemihnya selalu tampias. Pada saat sebelum makan, klien
 memerlukan bantuan dalam hal mengambil makan, namun klien mampu makan
sendiri.

4. Tingkat Depresi ( Geriatric Depression Scale/GDS)

Pada pengkajian tingkat depresi (Geriatic Depression Scale / GDS) hasil score
yang didapatkan adalah 5. Hal ini berarti klien tidak mengalami depresi

I. Analisa Data

NO Analisa Data Masalah

1 DS :
- Klien mengatakan sesak Pola Napas Tidak Efektif
napas sudah sekitar 1
bulan
- Klien mengatakan
memiliki infeksi paru-
paru.
DO :
- RR : 24 x/menit
- Klien tampak berbicara
cepat

2. DS:
- Klien mengatakan bahwa
dirinya ingin buang air
kecil (BAK) terus
menerus dan tanpa sadar
air seni keluar tanpa bisa
di tahan sampai ke toilet.
Inkontinensia Urine Fungsional
 DO :
- Klien tampak
menggunakan popok
untuk berjaga jaga jika
tiba-tiba buang air kecil
tanpa tertahankan

3. DS:
- Klien mengatakan sudah
2 tahun tidak bisa tidur
pada malam hari
- Klien mengatakan sering
terbangun pada malam
hari
- Klien mengatakan tidur
malam hanya 4-5 jam
Perubahan Pola Tidur
DO:
- Mata klien terlihat
berkantung dan berwarna
hitam
- klien tampak lelah
4. DS:
- Klien mengatakan sering
jatuh karena merasa
menginjak seperti kapas
- Klien mengatakan
rumahnya terasa gelap
Resiko Jatuh
DO:
- Klien terlihat sulit
berjalan dan kaki klien
terlihat edem
 - Lampu rumah klien
terlihat terang
- Klien terlihat meraba
saat berjalan dan saat
berjalan klien memegang
tembok agar tidak
terjatuh

II. Diagnosa
1. Pola napas tidak efektif
2. Inkontinensia Urine Fungsional
3. Perubahan Pola Tidur
4. Resiko Jatuh

III. Intervensi Keperawatan

NO Diagnosa Tujuan/Kriteria Hasil Intervensi
Keperawatan
1 Pola napas tidak Setelah dilakukan tindakan 1. Kaji pernapasan klien
efektif keperawatan selama 1X24
jam klien dapat bernafas 2. Anjurkan klien untuk
dengan normal dan tidak duduk semi fowler
sesak lagi dengan Kriteria
Hasil : 3. Melatih klien dengan
1. Klien tidak merasa teknik relaksasi
sesak nafas progresif
2. Klien dapat berbicara
dengan lancar

2 Inkontinensia Urine Setelah dilakukan tindakan 1. Monitor eliminasi

Fungsional keperawatan selama 1x24 urine.
jam Klien akan melaporkan
suatu pengurangan / 2. Bantu klien
penghilangan inkonteninsia. mengembangkan
dengan Kriteria Hasil : sensasi keinginan
BAK.
1. Merespon dengan cepat
keinginan berkemih, 3. Modifikasi baju dan
(BAK) lingkungan untuk
2. Berespon tepat waktu memudahkan klien ke
terhadap dorongan toilet
berkemih.
3. Mencapai toilet antara
waktu dorongan 4. Instruksikan pasien
berkemih dan untuk mengkonsumsi
pengeluaran urin. air minum sebanyak
4. Melakukan eliminasi 1500cc/hari
 secara mandiri.
5. Mengosongkan 5. Ajarkan klien senam
kandung kemih secara kegel
tuntas

3 Perubahan Pola Tidur Tujuan : setelah dilakukan 1. Kaji masalah

tindakan keperawatan
diharapkan perubahan pola
tidur dapat berkurang.
KH : 1. Klien tampak rileks
dan lebih segar.
1. TTV dalam batas
normal.
2. Klien dapat tidur 6-8
jam setiap malam
perubahan pola
tidur klien,
karakteristik dan
penyebab kurang
tidur.
2. Anjurkan kilen dan
keluarga klien
menyiapkan tempat
tidur yang nyaman
dan bersih.
3. Anjurkan klien
untuk meminum
susu hangat
4. Anjurkan klien
untuk dimasase
dengan air hangat
5. Ajarkan klien
melakukan teknik
relaksasi Benson.
4 Resiko Jatuh Tujuan : Klien 1. mengidentifikasi
memperlihatkan upaya ulang adanya
menghindari cedera (jatuh) faktor-faktor resiko
atau cidera (cidera) tidak jatuh pada klien
terjadi
KH: 2. Ajarkan klien
1. Mengidentifikasi tentang upaya
bahaya lingkungan pencegahan jatuh
yang dapat seperti latihan
meningkatkan tandem
kemungkinan cidera 3. mengidentifikasi
2. Mengidentifikasi ruangan klien agar
tindakan preventif setiap ruangan
atas bahaya tertentu terang untuk
3. Klien tidak terjatuh mencegah cidera
lagi

IV. Implementasi Keperawatan

NO Diagnosa Keperawatan Implementasi Respon/ Hasil Paraf
1 Pola Nafas Tidak 1. Kaji pernapasan DS : -
Efektif klien DO : Pernapasan klien
24x/menit
2. Menganjurkan klien DS : klien
untuk duduk semi mengatakan sudah
fowler tidak merasa terlalu
sesak
DO :-klien mulai
dapat berbicara lebih
 cepat dari sebelumnya
- Pernapasan
klien
22x/menit
3. Melatih klien DS : Klien
dengan teknik mengatakan mengerti
relaksasi progresif dengan teknik
relaksasi
DO : - klien terlihat
mengerti dengan yang
diajarkan klien
2 Inkontnensia Urine 1. Memonitor DS : -
eliminasi urine. DO : Eliminasi urine
klien > 100 cc

2. Membantu klien DS : Sensasi

mengembangkan keinginan BAK klien
sensasi keinginan meningkat.
BAK. DO : -

3. Memodifikasi baju DS : Klien

dan lingkungan mengatakan mudah
untuk memudahkan untuk ke toilet dengan
klien ke toilet pakaian daster
DO : -
4. Menginstruksikan DS : Klien
pasien untuk mengatakan akan
mengkonsumsi air mengikuti instruksi
minum sebanyak perawat untuk
1500cc/hari mengkonsumsi air
minum
DO : -
5. Melakukan DS : Klien tampak
 intervensi tambahan melakukan senam
: senam kegel kegel dengan baik.
DO : -
3 Perubahan Pola Tidur 1. Mengkaji masalah DS : Klien
perubahan pola mengatakan sulit tidur
tidur klien, semenjak 2 tahun
karakteristik dan belakangan ini karena
penyebab kurang stress.
tidur DO : Klien tampak
lelah.

2. Menganjurkan klien DS : Klien atau

menyiapkan tempat keluarga klien
tidur yang nyaman mengatakan akan
dan bersih. membersihkan dan
merapihkan tempat
tidur nya sebelum
tidur.
DO : -

3. Menganjurkan DS : Klien
klien untuk mengatakan hanya
meminum susu meminum air mineral
hangat sebelum sebelum tidur.
tidur DO : -

4. Mengajarkan klien DS : Klien

melakukan teknik mengatakan akan
relaksasi Benson. melakukan teknik
relaksasi tersebut
 DO : Klien tampak
mengikuti apa yang
diajarkan.
4 Resiko Injury 1. Mengidentifikasi 1. DS : Klien
bahaya mengatakan sering
lingkungan yang ke warung karena
dapat ingin membeli
meningkatkan sesuatu
kemungkinan DO : Klien terlihat
cidera lansia yang suka
dengan kegiatan

2. Mengidentifikasi 2. DS : Klien
setiap ruangan mengatakan suka
rumah klien terjatuh di garasi
rumahnya
DO : garasi rumah
klien terlihat licin
karena banyak
lumut dan berupa
tangga yang cukup
banyak

3. Melatih klien 3. DS : klien

melalui berjalan mengatakan sudah
tandem mengerti dalam
melatih berjalan
DO : Klien terlihat
mengerti dalam
berjalan

4. Klien tidak 4. DS : klien

terjatuh lagi mengatakan untuk
 berhati-hati jika
ingin berpergian
DO : klien terlihat
mengerti dan lebih
berhati-hati dalam
berjalan

V. Evaluasi
NO Diagnosa Keperawatan Evaluasi Paraf
1. Pola Nafas Tidak Efektif S:
1. Klien mengatakan
sudah mulai
mengerti dengan
teknik relaksasi
progresif
2. Klien mengatakan
sangat bermanfaat
melakukan teknik
relaksasi
O:
1. Klien terlihat
mengerti
2. Klien terlihat sangat
antusias dalam
latihan teknik
relaksasi progresif
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi di lanjutkan
 S:
2 Inkontinensia Urine
1. Klien mengatakan
sudah mulai mampu
menahan kemih
2. Klien mengatakan
memahami tentang
senam kegel dan
klien mengatakan
mampu
melakukannya

O:
1. Klien masih
menggunakan
pampers
2. Klien tampak
mengikuti senam
kegel yang
diajarkan oleh
perawat

A : Masalah belum teratasi

P : Intervensi dilanjutkan

3. Perubahan Pola Tidur S : Klien mengatakan

masih sering terbangun
dan sulit tidur.
O : KU : Baik, klien
tampak lesu.
A : Masalah belum teratasi
 P : Intervensi dilanjutkan
- Anjurkan klien
melakukan teknik
relaksasi benson
secara rutin

4. Resiko Injury S : Klien mengatakan

masih kakinya merasa
suka menginjak kapas dan
terjatuh
O : klien terlihat mengerti
dan lebih berhati-hati
dalam berjalan
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan
- Anjurkan klien
untuk lebih
berhati-hati
- Anjurkan klien
dapat melakukan
latihan berjalan
tandem\