ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny D DENGAN KEJANG DEMAM DI

RUANG DEWI SINTA

RS PERMATA BUNDA
Nama Mahasiswa : Sumarni
Nim : N420184391
Hari/Tanggal : Selasa ,27 03 2017
tempat Praktek : Ruang Dewi Sinta
A. Pengkajian.

1. Identitas

a. Identitas Pasien
Nama : Ny.d
Tanggal lahir / Um : 19-11-1993 / 24th 4bulan
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pendidikan : D-4
Pekerjaan : Guru Tk
Suku / Bangsa : Jawa / Indonesia
Status Perkawinan : Belum Kawin
Alamaat : Gabus Rt5 Rw7 Rejosari Kradenan
Tanggal masuk RS : 26 - 03-2018
No RM : 293744
Diagnosa Medis : Ketuban Pecah dini (SC)

b. Identitas Penanggung Jawab

Nama : Tn . S
Umur : 29 tahun
Jenis Kelamin : Laki -laki
Agama : islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : swasta
Alamat : Gabus Rt5 Rw7 Rejosari Kradenan
Hubungan dengan klien : Suami

2. Riwayat Kesehatan.

a. Keluhan Utama.
Nyeri
b. Riwayat Penyakit Sekarang.
Pasien datang dengan rujukan dokter obgin dengan kpd jam 08.30 . Datang di igd
diberikan terapi rl 20 x tpm ttv 120/70 mmhg nadi 79 spo2 79 % dipasang dc 200cc
kemudian pasien di antar ke kamar bedah jam 22,30 kemudian jam 22 50-23.30 dilakukan SC
. kemudian paasien post sc cpd Kpd dari kamar bedah jam 01.00 di antar di ruang dewi sinta
no 05
c. Riwayat Penyakit Dahulu.
Menurut keterangan keluarga klien belum pernah melakukan SC Karena anak pertama

d. Riwayat Penyakit Keluarga.

Keluarga klien ada yag ssc

e. Riwayat Alergi.
Anak tidak punya riwayat alergi.

f. Genogram.

3. Pola Fungsional. (MENURUT VIRGINIAN HENDERSEN)

a Bernafas
Sebelum sakit : Klien bernafas normal.
Ketika sakit : Klien bernafas lebih cepat karena suhu tubuh tinggi.
b Makan dan Minum
Sebelum sakit : Klien makan sehari tiga kali.
Ketika sakit : Nafsu makan klien menurun karena pada saat makan, klien merasa mual
dan ingin muntah. Namun masih ada keinginan untuk minum.
c Eliminasi
Sebelum sakit : Klien BAB dan BAK normal dan wajar, tidak pernah muntah, dan
berkeringat ketika melakukan aktivitas.
Ketika sakit : Klien lebih sering BAB namun jarang BAK. Terpasang DC Keluar
keringat dingin dari seluruh tubuh klien.
d Mobilisasi
Sebelum sakit : Klien dapat berdiri dan berjalan sendiri tanpa menggunakan alat bantu
apapun.
Ketika sakit : Klien merasa lemas dan lemah sehingga tidak kuat menopang tubuhnya
sendiri.
e Istirahat dan Tidur
 Sebelum sakit : Klien tidur dan istirahat dengan tenang dan nyenyak.
Ketika sakit : Klien susah tidur karena merasakan sakit kepala dan perutnya kembung.
Berpakaian
Sebelum sakit : Klien memilih dan memakai pakaian yang disukainya sendiri.
Ketika sakit : Klien tidak bisa memakai pakaian sendiri karena tubuhnya terlalu lemas.
f Suhu Tubuh
Sebelum sakit : Suhu tubuh klien normal 37
Ketika sakit : Suhu tubuh klien tinggi mencapai 37
g Kebersihan Tubuh
Sebelum sakit : Klien membersihkan dirinya sendiri (mandi), dan membersihkan
lingkungan di sekitarnya.
Ketika sakit : Selama klien sakit, klien tidak bisa mandi sendiri. Klien tidak mandi,
hanya dilap saja badannya.
h Menghindari Bahaya
Sebelum sakit : Klien dapat menjaga dirinya sendiri dari bahaya yang mungkin
menghampirinya.
Ketika sakit : Selama klien sakit, klien tidak berdaya karena terlalu lemas. Oleh karena
itu, klien dirawat dan dijaga oleh keluarganya.
i Berkomunikasi

Sebelum sakit : Klien dapat berkomunikasi dengan baik.

Ketika sakit : Kemampuan berkomunikasi klien masih baik. Namun ketika suhu tubuh
klien tinggi, klien sering mengigau dan berbicara tidak jelas.
j Bekerja
Sebelum sakit : Klien berangkat bekerja setiap hari senin sampai sabtu di kantor.
Berangkat jam 7 pagi dan pulang jam 5 sore.
Ketika sakit : Pekerjaan klien terhanti karena kondisi klien yang tidak memungkinkan.
Pekerjaan klien hanya tiduran dan duduk saja.
k Bermain
Sebelum sakit : Biasanya klien bermain dan berlibur bersama dengan keluarganya dihari
libur kerjanya.
Ketika sakit : Kemampuan bermain klien berkurang. Klien paling hanya bermain HP
saja di atas tempat tidur.
l Spiritual
Sebelum sakit : Klien beribadah secara rutin setiap hari.
Ketika sakit : Klien beribadah dan berdo’a di atas tempat tidur sambil tiduran atau
sambil duduk.
m Belajar
Sebelum sakit : Klien sering belajar sesuatu yang baru dengan bermain dengan keluarga
 Ketika sakit : Klien belajar sesuatu yang baru dengan bertanya kepada perawat
yang merawatnya ataupun deengan keluarga yang menjaganya.

4. Pemeriksaan Fisik.
a tanggal : 26-03-2018.
b Keluhan Utama : Lemah
c Kesadaran : Composmetis
d TTV
N : 20 x/menit
Td : 120/80 mmHg
RR : 24 x/menit
Suhu : 36 C
BB : 84 kg
TB : 165 cm.
e Kepala : Mesochepal.
f Mata : Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik,
rambut tampak kotor,
g Hidung : Tidak ada polip, tidak ada napas cuping hidung
h Telinga : Telinga tidak kotor, tidak ada serumen
pendengaran baik.
i Mulut : Bibir kering, lidah bersih,tidak ada peradangan tonsil
j Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid, tidak ada
nyeri tekan.
k Dada : Simetris, sterin fremitus kanan : kiri, konfigurasi
Normal, bunyi tidak ada gallop.
l Abdomen : ada luka di abdomen, ada nyeri tekan, tidak
ada pembesaran hepar.
l Ekstremitas catas : Terpasang infus RL 10 tetes/menit di tangan kiri
m Kulit : Sawo matang, kulit bersih, kuku pendek,
n Genetalia : terpasang DC, tidak ada luka.

5. Data Penunjang.
Tanggal 27-03-2018
Hasil Nilai rujukan
Haemoglobin : 11 g/dl 12-16 g/dl
Lekosit : 11.900 ul 4000- 10.000 ul
Trombosit : 354.000 ul 150.000- 450.000 ul
Hematokrit : 37% L 40-48%
Therapy
Injeksi : sibital 2x30 mg
Infus
: Ketrolak
: RL 20 tetes / menit.
Injeksi : Setriasol
Metro
Ceftri
Oral: cifroforzasin
Metromedasol
asmet
Diit : Lunak, bubur nasi, lauk,

i
i
B. ANALISA DATA
NO DATA ETIOLOGI MASALAH
1 DS: Terputusnya Nyeri akut
- pasien mengatakan nyeri pada luka bekas jahitan. kontunitas
jaringan
DO:
P : Nyeri dirasakan pasien saat beraktivitas

Q : Nyeri terasa tertusuk

R : Nyeri di abdomen bekas jahitan post sc

S : Skala nyeri 6

T : muncul 5 menit hilang timbul

2 DS: Kelemahan fisik Gangguan

Pasien mengatakan merasa lemas dan aktivitas masih pemenuhan
dibantu oleh perawat dan keluarga ADL
DO:
Pas pasien mandi 2 x/hari dengan disibin perawat dan
dibantu oleh keluarganya di tempat tidur.

C. DIAGNOSA KEPEREWATAN
NO DATA TANGGAL TANGGAL PARAF
DITEMUKAN TERATASI
GanGangguan
1 Rasa nyaman nyeri b/d Luka bekas operasi
2 Gangguan pemenuhan ADL b/d dengan kelemahan fisik
 3 DS : - Efek Sekunder Resiko tinggi

infeksi
DO : - S : 36,5 0C

-Abdomen tampak dijahit 13 cm luka tertutup kasa .

D. INTRVENSI KEPERAWATAN
NO. Tujuan
Dx
1 Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 3x24 jam
KH:
a nyeri berkuran skala nyeri 3
b Wajah pasien tampak rileks
c Tanda-tanda vital dalam batas
normal
Intervensi rasionalisasi
1. Monitor tanda-tanda vital 1.Untuk mengidentifikasi pola
demam klien
2. Observasi KU pasien 2.Untuk acuan mengetahui
Kesadaran umumKlien
3. Kaji skala nyeri 3.Menurunkan
suhu tubuh
4. Berikan suasana yang nyaman dan tenang mengakibatkan penguapanubuh meni
ngkat sehingga perlu diimbangi
dengan asupancairan yang
5. Ajarkan tekhnik relaksasi
banyak.
6. Berikan terapi sesuai program. 4.Untuk
Mengetahui
ketidak
seimbangan
tubuh.
5.Untuk menurunkan suhu tubuh.
6.Untuk menurunkan suhu tubuh
 kh

2 Setelah dilakukan keperawatan - Bantu pasien dalam pemenuhan ADL 1.Mengarahkan

Ekstremitas
selama 3x24 jam kebutuhan ADL dengan hati-hati
- Dekatkan alat-alat yang dibutuhkan pasien menurunkan
terpenuhi. resiko trauma
secara fisik
- Motivasi pasien untuk imobilisasi secara bertahap dan ketika klien
KH: kehilangan
mandiri kontrol
terhadap otot
KH Pasien dapat imobilisasi secara volunter.
- Kolaborasi dengan fisioterapi tentang tekhnik ADL yang
2.Obat anti
mandiri kejang yang
benar
dapat menstabilkan membran
sel.

3.Untuk fasilitasi usaha bernafas

atau ekspansi
dada
4.Mencatat
Keadaan
posiktal dan
waktu
penyembuhan
pada keadaan
normal.
5..Dapat
Menurunkan
Hipoksia
 Serebral
sebagai akibat dari
sirkulasi yang menurun atau oksigen
sekunder
terhadap pasmevaskuler
3 Setelah dilakukan asuhan 1. Monitor tanda-tanda vital 1.Menetukan
keperawatan selama 3x24 jam kebutuhan dan
infeksi tidak terjadi dan tidak terjadi 2. Observasi tanda-tanda infeksi kehilangan
cairan.
tanda-tanda peradangan. 3. Tindakan luka jahitan kontak air secara langsung 2.Membantu
Mengkaji
KH: 4. Kolaborasi pemberian antibiotik kesadaran klien.
3.Menetukan
a : Luka bersih kering 5. Observasi hasil laboratorium kehiangan dan
kebutuhan
b : Tidak ada tanda-tanda infeksi 6. Lakukan perawatan luka (medikasi) sesuai advis 4.Meningkatkan
sirkulasi.
dalam luka (rubor, kalor, dokter 5.Meningkatkan
konsumsi yang
dolor, tumor, fungsiolesa) 7. Anjurkan klien untuk kontrol sesuai jadwal lebih.
6.Mencegah diare berlanjut
8. Berikan penkes perawatan luka sebelum pulang
 Tanggal/jam NO IMPLEMENTASI Respon PARAF
DX
27-03 2018 1 - Mengkaji tanda-tanda vital S : pasien mengatakan nyeri pada
Jam 14.00
abdomen
Jam 14.00 1 - Observasi KU pasien

Jam 14.00 1 O : TD : 120/80 mmHg

- Mengkaji skala nyeri

Jam 14.00 1 S : 36,50C

Jam 15.10 1
N : 73 x/menit

Jam 15.15 1
R : 20 x/menit

Ekspresi wajah pasien tegang

Jam 15.15 3 - Medikasi luka post SC

S : pasien mengatakan nyeri pada luka

Jam 15.20 3
jahitan
Jam 16.00 3
O : luka bersih tidak ada tanda infeksi

dan kasa kering, tidak ada pus

Jam 17.00 3

Jam 17.00 3
Jam 17.10 3

Jam 17.40 3

Jam 17.50 3

Jam 18.00 3

Jam 18.35 3

Jam 18.45 3
28/03/2018 1 - Berikan injeksi cefotaxime dan ketorolax S :-
Jam 14.00

Jam 18.00 O : obat masuk

Jam 14.30
S :-

Jam 18.00
- Mengajarkan tekhnik relaksasi O : pasien mau mendemonstrasikan
Jam 14.40
cara yang diajarkan perawat

S : pasien mengatakan merasa tenang

O : pasien dapat istirahat dengan

-Memberikan suasana yang nyaman dan tenang tenang

S : pasien mengatakan masih sakit

untuk gerak

O : ekspresi wajah mringis kesakitan

- Anjurkan klien untuk miring kanan dan kiri
- Observasi KU pasien S :Pasien mengatakan nyeri di perut

O : TD : 120/80 mmHg, N : 72x/menit

S : pasien mengatakan masih nyeri

daerah abdomen

O : pasien tampak meringis kesakitan

- Menyibin pasien di tempat tidur
saat bergerak

S : pasien mengatakan masih nyeri

pada abdomen

S : TD : 120/80 mmHg

S : 360C

N : 72 x/menit

- Kaji tanda-tanda vital R : 20 x/menit

- Kaji skala nyeri

Ekspresi wajah tampak meringis
 saat beraktivitas

S :-

O : pasien belajar beraktivitas secara

bertahap, dan tampak duduk

- Mendekatkan alat-alat yang dibutuhkan pasien

S :-
- Memotivasi pasien mobilisasi secara bertahap dan mandiri : duduk

O : pasien mau minum obat mefenamat

- Mendemonstrasikan pasien minum obat oral sesuai advis dokter asam

mefenamat
- Mengkaji KU pasien S :pasien mengatakan nyeri berkurang

- Mengkaji skala nyeri pasien O : KU baik;

Ekspresi wajah rileks;

Skala nyeri 3

S : pasien mengatakan nyeri berkurang

- Medikasi luka post SC O : luka bersih tidak ada tanda infeksi

dan kasa kering, tidak ada pus

S :-

O : pasien belajar untuk mobilisasi secara

bertahap dan sudah bisa berjalan

- Kolaborasi dengan fisioterapi tentang tekhnik ADL yang benar

S : pasien mengatakan sudah bisa
 - Mengajarkan perawatan luka jahitan di rumah O :-

S : pasien mengatakan mau kontrol

sesuai jadwal
- Menganjurkan klien kontrol sesuai jadwal

O :-

F. EVALUASI
Tanggal/jam No Evaluasi paraf
dx
29/03/2018 1

S : Pasien mengatakan nyeri pada perut berkurang skala nyeri 3

O : wajah pasien tampak rileks

 TTD : 120/80 mmHg N : 73 x/menit

S : 36,50C R : 20 x/menit

A : Masalah gangguan nyeri akut teratasi.

P : Hentikan intervensi

S :Pasien mengatakan sudah bisa miring kanan dan kiri, dan duduk dan berjalan disekitar

tempat tidur

O : Pasien tampak masih dibantu keluarganya

A : Gangguan pemenuhan ADL teratasi sebagian

P : lanjutkan Intervensi

-Motivasi pasien untuk imobilisasi mandir

S : -

O : - Luka bekas OP bersih, kasa kering tidak ada pus

 - Tidak ada tanda-tanda infeksi (rubor, dolor, tumor, fungsiolesa)

A : Resti infeksi tidak terjadi

P : - Intervensi dilanjutkan

- Anjurkan minum obat sesuai dosis

- Anjurkan klien kontrol sesuai jadwal

2 S : Pasien mengatakan nyeri pada perut berkurang skala nyeri 3

O : wajah pasien tampak rileks

TTD : 120/80 mmHg N : 73 x/menit

S : 36,50C R : 20 x/menit

A : Masalah gangguan nyeri akut teratasi.

P : Hentikan intervensi

S :Pasien mengatakan sudah bisa miring kanan dan kiri, dan duduk dan berjalan disekitar

tempat tidur
O : Pasien tampak masih dibantu keluarganya

A : Gangguan pemenuhan ADL teratasi sebagian

P : lanjutkan Intervensi

-Motivasi pasien untuk imobilisasi mandiri

S:-

O : - Luka bekas OP bersih, kasa kering tidak ada pus

- Tidak ada tanda-tanda infeksi (rubor, dolor, tumor, fungsiolesa)

A : Resti infeksi tidak terjadi

P : - Intervensi dilanjutkan

- Anjurkan minum obat sesuai dosis

- Anjurkan klien kontrol sesuai jadwal