ASUHAN KEPERAWATAN NY”S” DENGAN DIABETES MELLITUS+

ISPA dd DECOMP
DI RUANG KENCONO WUNGU
RSUD WAHIDIN SUDIRO HUSODO

Tanggal pengkajian : 04 Desember 2017

Ruang : KENCONO WUNGU (10.1)
No. Register : S1404041395
Diagnosa Medis : DIABETES MELLITUS+ ISPA dd DECOMP
Tanggal MRS : 01 DESEMBER 2017

1. PENGKAJIAN
A. DATA SUBJEKTIF
1) Identitas
Nama : Ny. S
Umur : 44 tahun
Jeniskelamin : Perempuan
Sukubangsa : Jawa/Indonesia
Pekerjaan : ibu rumah tangga
Pendidikan : SMP
Alamat :Karang kedawang
Status Perkawinan : kawin

2) Keluhan utama

Klien mengeluh mual muntah

3) Riwayat kesehatan sekarang

Pasien datang ke IGD mengeluhmual muntah air frek 2x/ hari batuk 3 hari
dahak bisa keluar , dada terasa sesak . Badan terasa lemas, pusing mbliyur. Kemudian
pasien di pindah di Ruang kencono wungu pada tanggal 01 desember 2017 . Saat
pengkajian pada tanggal 04 Desember 2017 pasien merasakan mual, nafsu makan
menurun .
 Riwayat penyakit dahulu

Riwayat HT tidak ada DM tidakterkontrol ( 3 tahun ini) dan penyakit jantung

tidak ada

Riwayat kesehatan keluarga

pasien mengatakan dari keluarganya tidak ada yang mengalami penyakit

menular, dan tidak ada yang mengalami penyakit menurun seperti HT, DM.

4) Pola – pola fungsi kesehatan

a. Pola nutrisi dan metabolic
Sebelum MRS : pasien makan dengan nasi ,lauk dan sayuran, makan 3x sehari
porsi 1 piring habis, minum kurang lebih 600 cc/ hari
Saat MRS :pasien makan dengan porsi kadang-kadang ± 2 -3 sendok atau
setengah porsi nasi minum kurang lebih 500 cc/hari.
b. Polaeliminasi
Sebelum MRS : BAK 1 hari ± 1000 cc dengan warna kuning
Saat MRS :BAK pakai pampers perhari ganti pampers 3x..
c. Pola aktivitas dan latihan
Sebelum MRS : pasien beraktivitas sebgai ibu rumah tangga
Saat MRS : pasien hanya bed rest terbaring lemah di tempat tidur
No ADL 0 1 2 3
1 Makan 
2 Mandi 
3 Perawatan diri 
4 Berpakaian 
5 BAK 
6 BAB 
 7 Penggunaan 
toilet
8 Tranfer 
9 Mobilitas 
10 Naik turun 
tangga
d. Pola kognitif perceptual
Pasien mengerti jika sakit nya dan pantangan makan nya.
e. Pola istirahat tidur
Sebelum MRS : pasien istirahat dan tidur 1 hari ± 4-5 jam
Saat MRS : pasien tidur siang 2- 3jam, tidur malam nya sering terbangun
karena batuk.
f. Pola konsep diri dan persepsi diri
Pasien mengatakan tidak putus asa dengan keadaan yang sekarang dan lebih
banyak diam dan menjawab seperlunya saja saat di tanya.
g. Pola peran dan hubungan
Pasien hidup berkeluarga dan kesehariannya interaksi tidak berkurang, peran
pasien sebagai ibu rumah tangga tidak bisa dilakukan nyaselama sakit.
h. Pola keyakinan dan nilai
Pasien mengatakan agama islam, dan selama sakit pasien mengalami
gangguan dalam melakukan ibadah karena kondisi fisik yang lemah.

B. DATA OBJEKTIF
Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan umum
Lemah
2. Kesadaran
kompos mentis, GCS 4-5-6
3. Tanda-tanda vital
TD :120/70 mmHg
S : 36,2oC
N : 80x/menit
RR : 28x/menit

Pemeriksaan Head To Toe

1) Kepala
simetris, penyebaran rambut tidak merata berwrna hitam, rambut terlihat
berantakan, tidak ada luka, tidak ada benjolan, tidak ada krepitasi
2) Wajah
Wajah simetris, tidak ada luka
3) Mata
Konjungtiva merahmuda, pupil isokor, sclera putih
4) Hidung
Pernapasan spontan, tidak ada pernafasan cuping hidung, tidak ada
perdarahan, tidak ada benjolan, tidak ada secret, memakai O2 nasal 4 lpm.
5) Mulut
Simetris, mukosa bibir kering, tidak ada stomatitis
6) Leher
Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada pembesaran vena jugularis,
tidak ada luka
7) Telinga
Terlihat kotor, tidak ada benjolan
8) Pemeriksaan thorax / dada
a. Paru-paru
Inspeksi : simetris, ada retraksi dinding dada, tidak ada luka, sesak (+)
Palpasi : pergerakan simetris, tidak ada nyeri tekan
 Perkusi : sonor
Auskultasi : ronchi +/+ wizing -/-
b. Jantung
Inspeksi :ictus cordis tidak terlihat
Palpasi : ictus cordis teraba
Perkusi : perkusi pada batas jantungredup
Auskultasi : bunyijantung S1 dan S2 tunggal, tidakadabunyi
tambahan gallop (-), mur-mur (-)
c. Payudara
Inspeksi : simetris, tidak ada luka, tidak ad abenjolan
Palpasi : tidak ada benjolan, tidak ada nyeri tekan
Perkusi :-
Auskultasi : -
9) Pemeriksaan Abdomen
Inspeksi : bentuk perut datar, tidak Ascites, tidak ada lukadan
pembesaran hepar, tidak ada distens kandungkemih.
Auskultasi: bising usus 12 x/menit,iramateratur
Palpasi : tidak ada nyeri tekan pada kandung kemih, hepatomegali (-)
Perkusi : bunyi timpani
10) Pemeriksaan genetalia
Inspeksi : tidak ada lecet ataupun kemerahan (-)
Palpasi :tidak ada distensi kandung kemih
Perkusi : -
Auskultasi: -
11) Pemeriksaan integument
Kulit berwarna sawo matang, kulit teraba hangat, CRT < 3 detik, turgor kulit
normal. ( keriput)
12) Pemeriksaan musculoskeletal
Terpasang infuse pada tangan kanan. , tonus otot lemah.
Kekuatan otot:
5 5
5 5
 INSTALASI LABORATORIUM KLINIK

Nama : Ny. S
Tanggal : 02 Desember 2017 DxMedis :
TanggalLahir :20-04-1971
No RM :S1404041395 DIABETES MELLITUS+ ISPA dd
DECOMP
Alamat : karang kedawang

Pemeriksaan Hasil NiaiRujukan Keterangan

KIMIA KLINIK
GulaDarahSewaktu 583 < 140 mg/dl
BUN 35 6 – 23 mg/dl
Creatinin 1,93 0,5 – 0,9
SGOT (AST) 8 < 32
SGPT (ALT) 9 < 33
BILLIRUBIN
DIRECT 0,11
BILIRUBIN
TOTAL 0,43
TOTAL PROTEIN 5,8
ALBUMIN 3,7
GLOBULIN 2,1
CHOLESTEROL 213
TG 220

HbsAg negatif

TGL HASIL GDA

2/12/17 420 mg/dl
3/12/17 285 mg/dl
4/12/17 91 mg/dl
5/12/17 GDP 49 mg/dl , post inj D40% 1flaqon GDA 135 mg/dl
INSTALASI LABORATORIUM KLINIK

Nama : Ny. S
Tanggal : 01 Desember 2017 DxMedis :
TanggalLahir :20-04-1971
No RM :S1404041395 DIABETES MELLITUS+ ISPA dd
DECOMP
Alamat : karang kedawang

Pemeriksaan Hasil NiaiRujukan Keterangan

HEMATOLOGI
DARAH Terlampir
LENGKAP
WBC (Leukosit) 17,2
RBC (Eritrosit) 4,06
HGB (Hemoglobin) 12,3
HCT (Hematokrit) 33,1
PLT (Trombosit) 230
MCV
MCH
MCHC
RDW
PDW
MPV
P-LCR
NEUT %
LYMPH %
MXD %
NEUT #
LYMPH #
MXD #

DL tgl 02/12/17
Hgb 10,2
Rbc 3,60
PLT 228000
HCT 30,4
Foto Rontgen

Foto Rontgen: THORAX AP

HASIL ECG ( TERLAMPIR)

TERAPI

Terapi Medis
Dr. RUDY SPPD
INF PZ 16 tpm
Injeksi vicillin sx 3x1 gr/iv
Inj. Prosogan 2x1 amp/iv
Inj. Granicentron 2x1 amp/iv
Inj. Santagesik 3x1amp/iv
Codein 1x1
Novorapid 3x6 unit/sc
Sucralfat syr 3xCI
Drip solvit 1x1
ANALISA DATA

Nama : Ny. S Alamat : karang kedawang

Tanggal : 04 Desember 2017
TanggalLahir :20-04-1971
No RM :S1404041395

DxMedis :

DIABETES MELLITUS+ ISPA dd

DECOMP

No. Data Etiologi Masalah

1 DS : Pasien mengeluh mual, muntah air Defisiensi insulin

Resiko Hipoglikemi
DO : k/u lemah
mukosa bibir kering
Antropometri / status gizi ( normal) glukoneogenesis lemak
GDA 91 mg/dl
makan ½ porsi dri diit nya (2-3sdm)
nafsu makan menurun/ kurang. ketogenesis

ketonemia

mual, muntah

2 DS : Pasien mengeluh badan lemas saat glukosa darah tidak dapat Intoleransi aktivitas
beraktivitas masuk sel
DO : k/u lemah 5 5
Kekuatan otot
5 5 pembentukan ATP
Pasien bedrest di tmpat tidur terganggu
ADL = nilai (9) ketergantungan berat.
Tonus otot lemah
lemah
.

Alamat : karang kedawang

DIAGNOSA KEPERAWATAN
Nama : Ny. S
Tanggal : 04 Desember 2017
TanggalLahir :20-04-1971 DxMedis :
No RM :S1404041395
DIABETES MELLITUS+ ISPA dd
DECOMP

Tanggal DiagnosaKeperawatan TTD

04 Des 1. resiko hipoglikemi
2017 2. Intoleransi Aktivitas b.d Kelemahan
3. Pola Nafas tidak efektif
-