Professional Documents
Culture Documents
I. IDENTITAS KLIEN
Nama : No. RM :
Usia : Tgl masuk:
Jenis kelamin :
Alamat :
Pekerjaan :
Agama :
Penginderaan/Tingkat Kesadaran
Pasien mengalami konfusi karena volume darah dan cairan
pembuluh darah meningkat.
Pernapasan
Paru diauskultasi dengan interval sesering mungkin untuk
menentukan ada/tidak adanya krekel&wheezing, Catat frekuensi dan
dalamnya pernapasan. Takipnea, nafas dangkal, pernafasan labred;
penggunana otot aksesori pernafasan, nasal flaring. Batuk
kering/nyaring/nomproduktif atau mungkin batuk terus menerus
dengan / tanpa pembentukan sputum. sputum mungkin bersemu
darah, merah muda/berbuih(edema pumonal). Bunyi nafas mungkin
tidak tedengar, dengan krakels basilar dan mengi. Fungsi mental
munglin menurun; letargi; kegelisahan. Warna kulit pucat.
Jantung
Jantung diauskultasi mengenai adanya S1&S4. Jika ada berarti
pompa mulai mengalami kegagalan. Catat frekuensi dan irama
jantung. Jika frekuensinya terlalu cepat menunjukkan ventrikel perlu
waktu lebih banyak untuk pengisian dan stagnasi darah terjadi di atria,
akhirnya di paru.
Perifer
Kaji adanya udem di bagian bawah tubuh pasien.Jika pasien duduk
tegak, periksa kaki dan tungkai bawah. Jika pasien berbaring
terlentang, kaji sacrum dan punggungnya.Kaji juga jaridan tangannya.
Terjadi edema periorbital (kelopak mata tertutup karena bengkak). Hati
diperiksa untuk menentukan adanya hepatojugular refluks(HJR).
Haluaran urin
Pasien bisa mengalami oliguria atau anuria. Catat keluar masuk
cairan.Pasian ditimbang setiap hari, saat & menggunakan timbangan
yang sama.
Sirkulasi
Tekanan darah mungkin rendah (gagal pemompaan); normal (GJK
ringan atau kronis; atau tinggi (kelebihan beban caiaran/peningkatan
TVS). Tekanan nadi mungkin sempit, menunjukkan penurunan volume
sekuncup, adanya takikardi, disaritmia, titk denyut maksimal mungkin
menyebar dan berubah posisi secara inferior ke kiri. bunyi jantung S3
adalah diagnostic; S4 dapat terjadi; S1 dan S2 mungkin melemah.
Murmur sistolik dan diastolic dapat menandakan adanya stenosis
katup. Nadi perifer berkurang; perubahan kekuatan denyutan dapat
terjadi; nadi sentral mungkin kuat. Warna kulit pucat. Punggung kuku
pucat dengan pengisian kapiler lambat, pembesaran hepar, dan ada
reflek hepetojugularis.
Bunyi nafas krekels, ronki dan terdapat edema.
Integritas ego
Berbagai manifestasi prilaku seperti, ansietas, marah, ketakutan
dan mudah tersinggung.
Eliminasi
Urin berwarna gelap
Higiene
Penampilan menandakan kelalaian perawatan personal
Neurosensori
Letargi, kusut pikiran, disorientasi, perubahan perilaku, mudah
tersinggung
Keamanan
Kulit lecet, kehilangan kekuatan otot, perubahan dalam fungsi mental
Interaksi sosial
Penurunan keikutsertaan dalam aktivitas social yang biasa dilakukan
1. pemeriksaan diagnostik
EKG
Hipertropi atrium atau ventrikel, iskemia, dam
kerusakan pola mungkin terlihat. Kenaikan segmen ST/ T
persisten 6 minggu atau lebih setelah infark miokard
menunjukkan adanya aneurisme ventrikuler.
Sonogram(ekokardiogram,
ekokardiogram dopple)
Menunjukan dimensi perbesaran bilik, perubahan
dalam fungsi/ struktur katup atau area penurunan
kontraktilitas ventrikular
Scan jantung
Tindakan penyuntikan fraksi dan memperkirakan
gerakan dinding
Kateterisasi jantung
Tekanan abnormal merupakan indikasi dan
membantu membedakan gagal jantung sisi kanan dan kiri,
dan stenosis katup/isufisiensi. Juga mengkaji patensi arteri
koroner. Zat kontras disuntikan ke dalam ventrikel
menunjukan ukuran abnormal dan ejeksi/ perubahan
kontraktilitas
Roentgen dada
Dapat menunjuk perbesaran jantung, bayangan
mencerminkan dilatasi bilik, atau perubahan dalam
pembuluh darah mencerminkan peningkatan takanan
pulmonal. Kontur abnormal, misal, bulging pada perbatasan
jantung kiri, dapat menunjukan anuerisma ventrikel.
2. pemeriksaan laboratorium
enzim hepar
meningkat dalam gagal/ kongesti hepar
elektrolit
mungkin berubah karena perpindahan cairan/ penurunan
fungsi ginjal, terapi diuretik
oksimetri nadi
saturasi oksigen mungkin rendah, terutama jika GJK akut
memperburuk PPOM atau GJK kronis
AGD
Gagal ventrikel kiri ditandai dengan alkalosis respiratorik
ringan atau hipoksemia dengan peningkatan PCO2
BUN, kreatinin
Peningkatan BUN menandakan penurunan perfusi ginjal.
Kenaikan baik BUN dan kreatinin merupakan indikasi gagal
ginjal
Albumin/transferin serum
Mungkin menurun sebagai akibat penurunan masukan
protein atau penurunan sistesis protein dalam hepar yang
mengalami kongesti
HSD
Mungkn menunjukan anemia, polisitemia, atau perubahan
kepekatan menandakan retensi air. SDP mungkin meningkat,
mencerminkan MI baru/ akut, perikarditis atau status inflamasi
atau infeksius lain
Kecepatan sedimentasi
Mungkin meningkat, menandakan reaksi inflamasi akut
Pemeriksaan tiroid
Peningkatan aktivitas tiroid menurunkan hiperaktivitas tiroid
sebagai pre- pencetus GJK
1. Kemungkinan diagnosa
DO:
Klien terlihat pucat
Perubahan tanda-tanda
vital, disritmia, dispnea
DS: Kelebihan volume Kelebihan vlume cairan
Klien mengeluh sesak cairan berhubungan dengan
nafas ketika berbaring menurunnya laju filtrasi
glomerulus/
DO: meningkatnya produksi
Ortopnea, bunyi ADH dan retensi
jantung S3 natrium
Oliguria, edema,
DVJ, refleks
hepatojugular+
peningkatan berat
badan, udem, bunyi
jantung abnormal,
hipertensi, distres
pernapasan
3. intervensi keperawatan
TINDAKAN RASIONAL
Mandiri:
Kolaborasi:
Mandiri:
Kolaborasi:
INTERVENSI RASIONAL
Mandiri:
Monitor keluaran urin, cacat jumlah, Keluaran urin mungkin sedikit pekat
warna, saat hari dimana diuresis karena penurunan perfusi ginjal,
terjadi posisi terlentang membantu
diuresisi