ACTIVITY THERAPHY (Terapi aktifitas)

Definisi : anjuran dan bantuan dalam aktifitas spesifik baik fisik, kognitif, sosial
dan spiritual untuk meningkatkan rentang, frekuens, atau durasi dari aktivitas
individu atau grup
Intervensi :
1. Berkolaborasi dengan okupasi terapis, fisik terapis atau rekreasi terapis
dalam merencanakan dan memonitor program aktivitas, dengan cara
yang tepat.
2. Tentukan komitmen pasien untuk meningkatkan frekuensi dan atau
rentang aktifitas.
3. Bantu untuk mengeksplorasi arti pribadi dari aktifitas yang biasa
dilakukan.
4. Bantu untuk memilih aktifitas konsisten sesuai dengan kemampuan fisik,
psikologi dan sosial.
5. Bantu berfokus pada apa yang pasien dapat lakukan daripada berfokus
pada kekurangannya.
6. Bantu untuk mengidentifikasi dan mendapatkan sumber yang diperlukan
untuk aktifitas yang diinginkan
7. Bantu untuk mendapatkan transportasi, dengan cara yang tepat.
8. Bantu pasien untuk mengidentifikasi aktifitas yang disukai.
9. Bantu untuk mengidentifikasi aktifitas yang penuh arti.
10. Bantu pasien untuk membuat jadual periode yang spesifik dalam hal
aktifitas diversional ke dalam rutinitas harian.
11. Bantu pasien/keluarga untuk mengidentifikasi kekurangan dalam tingkat
aktifitas
12. Instruksikan pada pasien/keluarga untuk memelihara fungsi dan
kesehatan sesuai dengan peran dari aktifitas fisik, sosial, spiritual dan
kognitif.
13. Instruksikan pasien/keluarga bagaimana menunjukkan aktifitas yang
diinginkan atau disarankan
14. Bantu pasien/keluarga untuk mengadaptasi lingkungan guna
mengakomodasi aktifitas yang diinginkan.
15. Sediakan aktifitas untuk meningkatkan lapang perhatian dalam
berkonsultasi dengan OT
 16. Memfasilitasi pergantian aktifitas pada saat pasien mempunyai
keterbatasan dalam waktu, energi atau pergerakan.
17. Merujuk pada pusat komuniti atau program aktifitas
18. Bantu dengan aktifitas fisik teratur (misalnya ambulasi, transfer,
berpindah dan perawatan pribadi), sesuai kebutuhan.
19. Sediakan aktifitas motorik kasar untuk pasien dengan hiperaktif
20. Buat lingkungan aman untuk pergerakan otot besar, sesuai indikasi
21. Sediakan aktifitas motorik untuk menghilangkan ketegangan otot.
22. Sediakan permainan grup yang tidak kompetitif, terstruktur dan aktif.
23. Dukung keterlibatan dalam aktifitas rekreasi dan diversional yang
bertujuan untuk menurunkan kecemasan : grup menyanyi, voley,
pingpong, jalan-jalan, berenang, tugas yang sederhana dan simpel,
permainan yang sederhana; tugas rutin, mengurus rumah, berdandan,
teka-teki dan kartu.
24. Sediakan penguatan positif bagi yang aktif berpartisipasi
25. Bantu pasien untuk mengembangkan motivasi diri dan penguatan
26. Monitor respon emosi, fisik, sosial dan spiritual terhadap aktifitas
27. Bantu pasien/keluarga untuk memonitor sendiri kemajuannya terhadap
tujuan yang ingin dicapai.
z
AIRWAY MANAGEMENT (MANAJEMEN JALAN NAFAS)
Definisi :
Mampertahankan kepatenan jalan nafas
Intervensi :
 Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw thrust bila perlu
 Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
 Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan
 Pasang mayo bila perlu
 Lakukan fisioterapi dada jika perlu
 Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
 Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan
 Lakukan suction pada mayo
 Berika bronkodilator bial perlu
  Barikan pelembab udara
 Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan
 Monitor respirasi dan status O2

AIRWAY SUCTIONING (Saksion Jalan Napas)

Definisi : mengeluarkan sekret atau mukus dari jalan napas dengan
menggunakan kateter suksion dimasukkan melalui mulut pasien dan/ atau ke
dalam trakea.
Intervensi :
 Pastikan kebutuhan oral / tracheal suctioning
 Auskultasi suara nafas sebelum dan sesudah suctioning.
 Informasikan pada klien dan keluarga tentang suctioning
 Minta klien nafas dalam sebelum suction dilakukan.
 Berikan O2 dengan menggunakan nasal untuk memfasilitasi suksion
nasotrakeal
 Gunakan alat yang steril sitiap melakukan tindakan
 Anjurkan pasien untuk istirahat dan napas dalam setelah kateter
dikeluarkan dari nasotrakeal
 Monitor status oksigen pasien
 Ajarkan keluarga bagaimana cara melakukan suksion
 Hentikan suksion dan berikan oksigen apabila pasien menunjukkan
bradikardi, peningkatan saturasi O2, dll.

ANALGETIC ADMINISTRATION (Administrasi Analgesik)

Definisi : penggunaan agen farmakologi untuk menghentikan atau mengurangi
nyeri.
Intervensi :
 Tentukan lokasi, karakteristik, kualitas, dan derajat nyeri sebelum
pemberian obat
 Cek instruksi dokter tentang jenis obat, dosis, dan frekuensi
 Cek riwayat alergi
 Pilih analgesik yang diperlukan atau kombinasi dari analgesik ketika
pemberian lebih dari satu
 Tentukan pilihan analgesik tergantung tipe dan beratnya nyeri
  Tentukan analgesik pilihan, rute pemberian, dan dosis optimal
 Pilih rute pemberian secara IV, IM untuk pengobatan nyeri secara teratur
 Monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian analgesik pertama
kali
 Berikan analgesik tepat waktu terutama saat nyeri hebat
 Evaluasi efektivitas analgesik, tanda dan gejala (efek samping)

ANXIETY REDUCTION (PENGURANGAN CEMAS)

Definisi :
Meminimalkan rasa takut, cemas, meras dalam bahaya atau ketidaknyamanan
terhadap sumber yang tidak diketahui
Intervensi :
 Gunakan pendekatan yang menenangkan
 Nyatakan dengan jelas harapan terhadap pelaku pasien
 Jelaskan semua prosedur dan apa yang dirasakan selama prosedur
 Pahami prespektif pasien terhdap situasi stres
 Temani pasien untuk memberikan keamanan dan mengurangi takut
 Berikan informasi faktual mengenai diagnosis, tindakan prognosis
 Dorong keluarga untuk menemani anak
 Lakukan back / neck rub
 Dengarkan dengan penuh perhatian
 Identifikasi tingkat kecemasan
 Bantu pasien mengenal situasi yang menimbulkan kecemasan
 Dorong pasien untuk mengungkapkan perasaan, ketakutan, persepsi
 Instruksikan pasien menggunakan teknik relaksasi
 Barikan obat untuk mengurangi kecemasan

BOWEL MANAGEMENT (Manajemen Bowel)

Definisi : membuat dan menyeimbangkan pola eliminsi yang teratur
Intervensi :
 Berikan minuman/cairan hangat setelah makan
 Instruksikan klien untuk makan makanan tinggi serat
 Berikan suppositoria
 Ajari klien tentang makanan spesifik untuk membantu BAB secara regular
 Monitor tanda dan gejala konstipasi

COMMUNICATION ENHANCEMENT : Speech deficit (Perbaikan

Komunikasi : Gangguan Berbicara)
Definisi : membantu dalam menerima dan mempelajari metode alternatif untuk
hidup dengan gangguan berbicara.
Intervensi :
 Membantu keluarga dalam memahami pembicaraan pasien
 Berbicara kepada pasien dengan lambat dan dengan suara yang jelas
 Mendengarkan pasien dengan baik
 Menggunakan kata dan kalimat yang singkat
 Berdiri dihadapan pasien saat berbicara
 Menggunakan papan tulis bila perlu
 Instruksikan pasien dan keluarga untuk menggunakan bntuan berbicara
 Memberikan reinforcement (pujian) positif kepada pasien
 Anjurkan pasien untuk mengulangi pembicaraannya jika belum jelas
 Gunakan interpreter jika perlu

CONSTIPATION MANAGEMENT (Manajemen Konstipasi)

Definisi : mencegah dan mengatasi konstipasi
Intervensi :
 Monitor tanda dan gejala konstipasi
 Monior bising usus
 Monitor feses: frekuensi, konsistensi dan volume
 Konsultasi dengan dokter tentang penurunan dan peningkatan bising
usus
 Mitor tanda dan gejala ruptur usus/peritonitis
 Jelaskan etiologi dan rasionalisasi tindakan terhadap pasien
 Identifikasi faktor penyebab dan kontribusi konstipasi
 Dukung intake cairan
 Instruksikan laksatif
 Berikan enema/irigasi
ELECTROLYTE MANAGEMENT (Manajemen Elektrolit)
Definisi :
Mempertahankan keseimbangan elektrolit dan mencegah komplikasi dan
abnormalitas serum elektrolit.
Intervensi :
 Monitor terhadap serum elektrolit abnormal
 Monitor adanya manifestasi ketidak seimbangan elektrolit
 Pertahankan kepatenan akses interavena
 Berikan cairan sesuai kebutuhan
 Pertahankan intake dan output akurat
 Pertahankan kandungan elektrolit iv
 Berikan suplemen elektrolit ( melalui oral, nasogastrik dan iv ) jika
diperlukan.
 Kirim spesimen ke laborat untuk analisis elektrolit ( AGD, urin, serum )
 Monitor tehadap kehilangan elektrolit dan cairan ( nasogastrik suction,
diare, dan diaporesis )
 Berikan diet khusus pada pasien dengan ketidak simbangan elektrolit
 Berikan lingkungan nyaman bagi pasien neurologik dan neuromuskuler
dengan ketidak simbangan elektrolit
 Konsulkan adanya tanda dan gejala dari cairan ketidakseimbangan cairan
dan elektrolit
 Monitor respon pasien terhadap pemberian terapi elektrolit
 Monitor efek samping dari pemberian suplemen elektrolit
 Monitor serum potasium pada pesien yang mendapat terapi digitalis dan
diuretik
 Tempatkan monitor kardiak

ENVIRONMENTAL MANAGEMENT (Manajemen Lingkungan)

Definisi : memanipulasi lingkungan sekitar pasien untuk kepentingan terapeutik
Intervensi :
 Sediakan lingkungan yang aman untuk pasien
  Identifikasi kebutuhan keamanan pasien, sesuai dengan kondisi fisik dan
fungsi kognitif pasien dan riwayat penyakit terdahulu pasien
 Menghindarkan lingkungan yang berbahaya (misalnya memindahkan
perabotan)
 Memasang side rail tempat tidur
 Menyediakan tempat tidur yang nyaman dan bersih
 Menempatkan saklar lampu ditempat yang mudah dijangkau pasien.
 Membatasi pengunjung
 Memberikan penerangan yang cukup
 Menganjurkan keluarga untuk menemani pasien.
 Mengontrol lingkungan dari kebisingan
 Memindahkan barang-barang yang dapat membahayakan
 Berikan penjelasan pada pasien dan keluarga atau pengunjung adanya
perubahan status kesehatan dan penyebab penyakit.

EXERCISE THERAPHY : AMBULATION (Terapi Aktivitas : Ambulasi)

Definisi : membantu pasien memulai aktivitas fisik untuk memperkuat fungsi
tubuh selama perawatan dan melindungi dari sakit atau cedera.
Intervensi :
 Monitoring vital sign sebelm/sesudah latihan dan lihat respon pasien saat
latihan
 Konsultasikan dengan terapi fisik tentang rencana ambulasi sesuai
dengan kebutuhan
 Bantu klien untuk menggunakan tongkat saat berjalan dan cegah
terhadap cedera
 Ajarkan pasien atau tenaga kesehatan lain tentang teknik ambulasi
 Kaji kemampuan pasien dalam mobilisasi
 Latih pasien dalam pemenuhan kebutuhan ADLs secara mandiri sesuai
kemampuan
 Dampingi dan Bantu pasien saat mobilisasi dan bantu penuhi kebutuhan
ADLs ps.
 Berikan alat Bantu jika klien memerlukan.
 Ajarkan pasien bagaimana merubah posisi dan berikan bantuan jika
diperlukan
FEVER TREATMENT (Penanganan Demam)
Definisi : manajemen pasien dengan hiperpireksia yang disebabkan oleh faktor
non lingkungan.
Intervensi :
 Monitor suhu sesering mungkin
 Monitor IWL
 Lakukan monitoring suhu secara kontinyu
 Monitor warna dan suhu kulit
 Monitor tekanan darah, nadi dan RR
 Monitor penurunan tingkat kesadaran
 Monitor WBC, Hb, dan Hct
 Monitor intake dan output
 Monitor keabnormalan elektrolit
 Monitor ketidakseimbangan asam basa
 Monitor adanya aritmia
 Berikan anti piretik
 Berikan pengobatan untuk mengatasi penyebab demam
 Selimuti pasien
 Lakukan tapid sponge
 Berikan cairan intravena
 Kompres pasien pada lipat paha dan aksila
 Tingkatkan sirkulasi udara
 Berikan pengobatan untuk mencegah terjadinya menggigil

FLUID MANAGEMENT (MANAJEMEN CAIRAN)

Definisi :
Mempertahankan keseimbangan cairan dan mencegah komplikasi dari level
cairan abnormal atau tidak diharapkan
Intervensi :
 Timbang popok/pembalut jika diperlukan
 Pertahankan catatan intake dan output yang akurat
 Pasang urin kateter jika diperlukan
  Monitor status hidrasi ( kelembaban membran mukosa, nadi adekuat,
tekanan darah ortostatik ), jika diperlukan
 Monitor hasil leb yang sesuai dengan retensi cairan (BUN , Hmt ,
osmolalitas urin )
 Monitor status hemodinamik termasuk CVP, MAP, PAP, dan PCWP
 Monitor vital sign
 Monitor indikasi retensi / kelebihan cairan (cracles, CVP , edema, distensi
vena leher, asites)
 Monitor berat pasien sebelum dan setelah dialisis
 Kaji lokasi dan luas edema
 Monitor masukan makanan / cairan dan hitung intake kalori harian
 Lakukan terapi IV
 Monitor status nutrisi
 Berikan cairan
 Berikan deuretik sesuai interuksi
 Berikan cairan IV pada suhu ruangan
 Dorongf masukan oral
 Berikan penggantian nesogatrik sesuai output
 Dorong keluarga untuk membantu pasien makan
 Tawarkan snack ( jus buah, buah segar )
 Batasi masukan cairan pada keadaan hiponatrermi dilusi dengan serum
Na < 130 mEq/l
 Monitor respon pasien terhadap terapi elektrolit
 Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul meburuk
 Atur kemungkinan tranfusi
 Persiapan untuk tranfusi

FLUID MONITORING (MONITOR CAIRAN)

Definisi :
Mengumpulkan dan menganalisa data pasien untuk pengaturan keseimbangan
cairan
Intervensi :
  Tentukan riwayat jumlah dan tipe intake cairan dan eliminai
 Tentukan kemungkinan faktor resiko dari ketidak seimbangan cairan
( Hipertermia, terapi diuretik, kelainan renal, gagal jantung, diaporesis,
disfungsi hati, dll )
 Monitor berat badan
 Monitor serum dan elektrolit urine
 Monitor serum dan osmilalitas urine
 Monitor BP<HR, dan RR
 Monitor tekanan darah orthostatik dan perubahan irama jantung
 Monitor parameter hemodinamik infasif
 Catat secara akutar intake dan output
 Monitor membran mukosa dan turgor kulit, serta rasa haus
 Catat monitor warna, jumlah dan
 Monitor adanya distensi leher, rinchi, eodem perifer dan penambahan BB
 Monitor tanda dan gejala dari odema
 Bari cairan sesuai keperluan
 Beri obat yang dapat meningkatkan output urin
 Lakukan hemodialisis bial perlu dan catat respons pasien

INTRAVENOUS THERAPHY (TERAPI INTRAVENA)

Definisi :
Memberikan monitor cairan IV dan pengobatan
Intervensi :
 Verifikasi perintah terapi IV
 Jelaskan pada pesien tetntang prosedur
 Pertahankan teknik aseptik
 Periksa jenis cairan, jumlah, tanggal kadaluarsa, karakter cairan dan
kerusakan kontainer
 Pilih dan persiapkan pompa IV
 Pasangkan kontainer dengan tube yang sesuai
 Simpan cairan IV paa suhu rungan
  Identifikasi apakah pasien mendapatka obat yang tidak cocok dengan
pengobatan yang dinteruksikan
 Berika pengobatan IV dan monitor hasilnya
 Monitor kecepatan IV dan area IV selama infusion
 Monitor overload cairan reaksi fisik
 Monitor kepatenan IV sebelum pemberian obat IV
 Ganti kanul, infuset setiap 48 jam
 Pertahankan dressing
 Lakukan pengecekan area IV secara teratur
 Lakukan perawatan area IV
 Monitor tanda vital
 Batasi potasium IV sampai 20 mEq/jan atau 200 mEq/24 jam
 Catat intake dan output
 Monitor tanda dan gejala pelebitis dan infeksi lokal
 Pertahankan kewaspadaan menyeluruh

INFECTION CONTROL (KONTROL INFEKSI)

Definisi :
Meminimalkan mendapatkan infeksi dan trasmisi agen infeksi
Intervensi :
 Bersihkan lingkungan setelah dipakai pasien lain
 Pertahankan teknik isolasi
 Batasi pengunjung bila perlu
 Instruksikan pada pengunjung untuk mencuci tangan saat berkunjung dan
setelah berkunjung meninggalkan pasien
 Gunakan sabun antimikrobia untuk cuci tangan
 Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan kperawtan
 Gunakan baju, sarung tangan sebagai alat pelindung
 Pertahankan lingkungan aseptik selama pemasangan alat
 Ganti letak IV perifer dan line central dan dressing sesuai dengan
petunjuk umum
 Gunakan kateter intermiten untuk menurunkan infeksi kandung kencing
  Tingktkan intake nutrisi
 Berikan terapi antibiotik bila perlu

INFECTION PROTECTION (PROTEKSI INFEKSI)

Deinisi :
Pencegahan dan deteksi dini infeksi pada pasien yang beresiko
Intervensi :
 Monitor tanda dan gejala infeksi sistenikmdan lokal
 Monitor hitung granulosit, WBC
 Monitor kerentanan terhadap infeksi
 Batasi pengunjung
 Saring pengunjung terhadap penyakit menular
 Partahankan teknik aspesis pada pasien yang beresiko
 Pertahankan teknik isolasi k/p
 Berikan perawatan kuliat pada area epidema
 Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap kemerahan, panas,
drainase
 Ispeksi kondisi luka / insisi bedah
 Ambil kultur
 Dorong masukkan nutrisi yang cukup
 Dorong masukan cairan
 Dorong istirahat
 Monitor perubahan tingkat energi
 Dorong peningkatan mobilitas dan latihan
 Dorong batuk dan napas dalam
 Instruksikan pasien untuk minum antibiotik sesuai resep
 Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala infeksi
 Ajarkan cara menghindari infeksi
 Batasi buah segar, sayuran dan merica pada pasien nertipenia
 Jauhkan bunag dan tanaman dari lingkungan pasien
  Berikan ruangan pribadi
 Yakinkan keamanan air dengan hiperklorinasi dan pemanasan
 Laporkan kecurigaan infeksi
 Laporkan kultur positif

KNOWLEDGE : DISEASE PROCESS (AJARKAN PROSES PENYAKIT)

Definisi : membantu pasien memahami informasi proses penyakit secara
spesifik
Intervensi :
 Gali pengetahuan pasien tentang proses penyakit
 Jalaskan patofisiologi penyakit
 Jelaskan tanda dan gejala penyakit
 Terangkan proses penyakit
 Identifikasi proses kemungkinan penyebab
 berikan informasi tentang kondisi pasien
 hindari memberi harapan palsu
 berika informasi kemajuan pasien kepada keluarga
 diskusikan perubahan gaya hidup untuk mencegah komplikasi dimasa
depan
 diskusikan pilihan terapi
 terangkan rasional tindakan
 terangkan komplikasi kronik
 terangkan tada dan gejala apa yang harus dilaporkan ketenaga
kesehatan
 jelaskan cara mencegah atau meminimalkan efek samping penyakit

KNOWLEDGE : DIET (AJARKAN DIET)

Definisi :
Menyiapkan pasien untuk mengikuti diet yang dibuat dengan benat
Intervensi :
 gali pengetahuan pasien tentang diet yang dianjurkan
 tentuka sikap keluarga terhadap pasien diet
  jelaskan tujuan diet
 instruksikan pasien bagaimana cara membuat catatan diet
 informasikan berapa lama diet harus diikuti
 instruksikan pasien tenteng makanan kesukaan dalam diet yang
dianjurkan
 observasi pilihan makanan pasien sesuai dengan diet yang dianjurkan
 ajurkan membuat rencana makan
 dorong informasi yang diberikan oleh tenaga kesehatan lain
 konsul ahli gizi
 libatkan keluarga

KNOWLEDGE : THERAPY (AJARKAN PENGOBATAN)

Definisi :
Menyiapkan pasien untuk menggunakan obat dengan aman dan monitor efeknya
Intervensi :
 jelaskan pasien untuk mengenal karakteristik obat
 informasikan nama generik dan nama dagang
 jelaskan tujuan kerja obat
 jelaskan dosis, rute dan durasi obat
 evaluasi kemampuan pasien menggunakan obat
 ajarkan pasien untuk melakukan prosedur sebelum minum obat
 informasikan apa yang dilakukan jika dosis obat hilang
 informasikan akibat tidak minum obat
 informasikan efek samping obat
 jelaskan tanda dan gejala over dosis obat
 jelaskan cara menyimpan obat
 jalaskan interaksi obat
 jelaskan cara mencegah atau mengurangi efek samping obat
 berika informasi tertulis tentang aksi, tujuan, efek samping obat, dll.

NUTRITION MANAGEMENT (Manajemen nutrisi)

Definisi : membantu dengan memberikan diet makanan dan cairan yang
seimbang.
Intervensi :
 Kaji adanya alergi makanan
 Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi
yang dibutuhkan pasien.
 Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe
 Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan vitamin C
 Berikan substansi gula
 Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk mencegah
konstipasi
 Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan dengan ahli gizi)
 Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan harian.
 Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori
 Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi
 Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan

NUTRITION MONITORING (Monitor nutrisi)

Definisi : mengumpulkan dan menganalisis data pasien untuk mencegah atau
meminimalkan malnutrisi.
Intervensi :
 BB pasien dalam batas normal
 Monitor adanya penurunan berat badan
 Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa dilakukan
 Monitor interaksi anak atau orangtua selama makan
 Monitor lingkungan selama makan
 Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam makan
 Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi
 Monitor turgor kulit
 Monitor kekeringan, rambut kusam, dan mudah patah
 Monitor mual dan muntah
 Monitor kadar albumin, total protein, Hb, dan kadar Ht
 Monitor makanan kesukaan
 Monitor pertumbuhan dan perkembangan
  Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan konjungtiva
 Monitor kalori dan intake nuntrisi
 Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila lidah dan cavitas oral.
 Catat jika lidah berwarna magenta, scarlet

PAIN MANAGEMENT (Manajemen Nyeri)

Definisi : mengurangi nyeri dan menurunkan tingkat nyeri yang dirasakan
pasien.
Intervensi :
 Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi,
karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi
 Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan
 Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk mengetahui pengalaman
nyeri pasien
 Kaji kultur yang mempengaruhi respon nyeri
 Evaluasi pengalaman nyeri masa lampau
 Evaluasi bersama pasien dan tim kesehatan lain tentang ketidakefektifan
kontrol nyeri masa lampau
 Bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan menemukan dukungan
 Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti suhu
ruangan, pencahayaan dan kebisingan
 Kurangi faktor presipitasi nyeri
 Pilih dan lakukan penanganan nyeri (farmakologi, non farmakologi dan
inter personal)
 Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan intervensi
 Ajarkan tentang teknik non farmakologi
 Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri
 Evaluasi keefektifan kontrol nyeri
 Tingkatkan istirahat
 Kolaborasikan dengan dokter jika ada keluhan dan tindakan nyeri tidak
berhasil
 Monitor penerimaan pasien tentang manajemen nyeri

PRESSURE MANAGEMENT ( Manajemen daerah penekanan)

Definisi : meminimalkan penekanan pada bagian tubuh.
Intervensi :
 Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang longgar
 Hindari kerutan padaa tempat tidur
 Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering
 Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua jam sekali
 Monitor kulit akan adanya kemerahan
 Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada derah yang tertekan
 Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien
 Monitor status nutrisi pasien
 Memandikan pasien dengan sabun dan air hangat

RESPIRATORY MONITORING (MONITOR RESPIRASI)

Definisi :
Mengumpulkan dan menganalisa data pesiaen untuk meyakinkan kepatenan
jalan nafas dan pertukaran gas yang edekuat
Intervensi :
 Monitor rata – rata, kedalaman, irama dan usaha respirasi
 Catat pergerakan dada,amati kesimetrisan, penggunaan otot tambahan,
retraksi otot supraclavicular dan intercostal
 Monitor suara nafas, seperti dengkur
 Monitor pola nafas : bradipena, takipenia, kussmaul, hiperventilasi,
cheyne stokes, biot
 Palpasi kesalmaan epansi paru
 Perkuso toraks anterior dan posterior dari apeks sampai basisi bilateral
 Catat lokasi trakea
 Monitor kelelahan otot diagfragma ( gerakan paradoksis )
 Auskultasi suara nafas, catat area penurunan / tidak adanya ventilasi dan
suara tambahan
 Tentukan kebutuhan suction dengan mengauskultasi crakles dan ronkhi
pada jalan napas utama
 Uskultasi suara paru setelah tindakan untuk mengetahui hasilnya
  Monitor nilai PFT, terutama kapasitas vital, kekuatan inspirasi maksimal,
volume ekspirasi paksa
 Monitor hasil ventilasi mekanik, catat peningkatan tekanan inspirasi dan
penurunan vilume tidal
 Monitor pening katan kelelahan, camas dan lapar udara
 Catat perubahan SaO2, SvO2, end tidal CO2, perubahan nilai ABG
 Monitor kemampuan pasien untuk batuk efektif
 Monitor secret respiratori pasien
 Catat onset, karakteristik dan durasi batuk
 Monitor dispena dan kejadian yang meningkatkan atau memperburuk
 Monitor crepitus
 Monitor foto toraks
 Buka jalan nafas dengan chin lift atau jaw trust
 Posisikan pasien pada satu sisi untuk mencegah aspirasi
 Lakukan resuistasi
 Lakukan tindakan terapi raspiratori

SELF CARE ASSISTANCE (mandi, berpakaian, berhias, makan, toileting)

Definisi : membantu pasien untuk memenuhi ADL
Intervensi :
 Monitor kemempuan klien untuk perawatan diri yang mandiri.
 Monitor kebutuhan klien untuk alat-alat bantu untuk kebersihan diri,
berpakaian, berhias, toileting dan makan.
 Sediakan bantuan sampai klien mampu secara utuh untuk melakukan
self-care.
 Dorong klien untuk melakukan aktivitas sehari-hari yang normal sesuai
kemampuan yang dimiliki.
 Dorong untuk melakukan secara mandiri, tapi beri bantuan ketika klien
tidak mampu melakukannya.
 Ajarkan klien/ keluarga untuk mendorong kemandirian, untuk memberikan
bantuan hanya jika pasien tidak mampu untuk melakukannya.
 Berikan aktivitas rutin sehari- hari sesuai kemampuan.
  Pertimbangkan usia klien jika mendorong pelaksanaan aktivitas sehari-
hari.

SUPPORT SYSTEM ENHANCEMENT (Peningkatan sistem dukungan)

Definisi : Memfasilitasi dukungan dari pasien oleh keluarga, teman dan
komunitas
Intervensi :
 Mengkaji respon psikologi terhadap situasi dan ketersediaan sistem
dukungan
 Menentukan keadekuatan dari jaringan sosial yang ada
 Mengidentifikasi tingkat dukungan keluarga
 Menentukan sistem dukungan yang saat ini digunakan
 Menentukan tahanan untuk menggunakan sistem dukungan
 Monitor situasi keluarga saat ini
 Dukung pasien untuk berpartisipasi dalam aktifitas sosial dan komunitas
 Dukung hubungan dengan orang yang mempunyai ketertarikan dan
tujuan yang sama
 Rujuk pada self help group, jika tepat
 Mengkaji sumber komunitas yang adekuat untuk mengidentifikasi
kekuatan dan kelemahan
 Rujuk pada program promosi/pencegahan/penanganan/ rehabilitasi di
komunitas dengan cara yang tepat
 Sediakan pelayanan dengan perilaku caring dan supportive
 Libatkan keluarga/SO/teman dalam perawatan dan perencanaan
 Jelaskan untuk memperhatikan orang lain bagaimana mereka dapat
menolong.

SHOCK MANAGEMENT (MANAJEMEN SYOK)

Definisi :
Memfasilitasi pertukaran oksigen dan nutrien kejaringan sistemik dengan
membuang produk sisa pada pasien dengan gangguan perfusi jaringan berat
Intervensi :
 Infeksi pendarahan membran mukosa, kemerahan setelah trauma
minimal, cairan dari area tusukan ptekiae
 Monitor tekanan darah dan hemodinamik
 Dorong istirahat dan batasi aktivitas
 Catat trikardi, penurunan tekanan darah, tekanan arteri sistemik yang
rendah, pucat, penurunan cafilary refill, berkeringat
 Monitor denyaut jantung adakah berdikari
 Observasi ekstermitas : warana, hangat, bengkak, nadi, tekstur, edema,
userasi
 Monitor isekemi sereberal atau indikasi aliran darah sereberal tidak
adekuat atau tekanan perfusi sereberal
 Monitor fungsi ginjal
 Berikan pengobatan visiko aktif
 Masukkan kateter urine k/p
 Monitor fungsi neurologis
 Monitor koagulasi dan CBC
 Awasi AGD an perfusi jaringan
 Gunakan monitor arterial untuk meningkatkan keakurtan pembacaan
tekanan darah berika terapi oksigen atau ventilasi mekanik k/p
 Masukkan NGT untuk mencsution dan monitir sekret
 Monitor tanda vital ortostatik
 Pertahankan kepatenan IV
 Dorong harapan yang relistik keluarga
 Monitor pengahantaran oksigen ( PaO2, Sao2, Hb, CO )
 Monitor tanda oksigenasi tidak adekuat ( pucat, sianosis, pengisian
kapiler lama )
 Monitor tanda gagal nafas ( PaO2 , PaCO2 )
 Monitor hasil lab perubahan oksigenasi dan keseimbangan asam basa
 Evaluasi efek terapi cairan
 Lindungi dari trauma
 Barikan cairan untuk mampertahankan tekanan darah dan CO
TEACHING : DISEASE PROCESS ( Pengetahuan : proses penyakit)
Definisi : membantu pasien memahami informasi yang berhubungan dengan
proses penyakit yang spesifik
Intervensi :
1. Berikan penilaian tentang tingkat pengetahuan pasien tentang proses
penyakit yang spesifik
2. Jelaskan patofisiologi dari penyakit dan bagaimana hal ini berhubungan
dengan anatomi dan fisiologi, dengan cara yang tepat.
3. Gambarkan tanda dan gejala yang biasa muncul pada penyakit, dengan
cara yang tepat
4. Gambarkan proses penyakit, dengan cara yang tepat
5. Identifikasi kemungkinan penyebab, dengna cara yang tepat
6. Sediakan informasi pada pasien tentang kondisi, dengan cara yang tepat
7. Hindari jaminan yang kosong
8. Sediakan bagi keluarga atau SO informasi tentang kemajuan pasien
dengan cara yang tepat
9. Sediakan informasi tentang pengukuran diagnostik yang tersedia, dengan
tepat.
10. Diskusikan perubahan gaya hidup yang mungkin diperlukan untuk
mencegah komplikasi di masa yang akan datang dan atau proses
pengontrolan penyakit
11. Diskusikan pilihan terapi atau penanganan
12. Gambarkan rasional rekomendasi manajemen terapi/penanganan
13. Dukung pasien untuk mengeksplorasi atau mendapatkan second opinion
dengan cara yang tepat atau diindikasikan
14. Eksplorasi kemungkinan sumber atau dukungan, dengan cara yang tepat
15. Rujuk pasien pada grup atau agensi di komunitas lokal, dengan cara
yang tepat
16. Instruksikan pasien mengenai tanda dan gejala untuk melaporkan pada
pemberi perawatan kesehatan, dengan cara yang tepat
17. Sediakan telepon untuk memanggil jika komplikasi terjadi
18. Kuatkan informasi yang disediakan oleh anggota tim kesehatan lain,
dengan cara yang tepat.
TEMPERATURE REGULATION (Pengaturan Suhu)
Definisi : memelihara suhu tubuh pada rentang yang normal
Intervensi :
 Monitor suhu minimal tiap 2 jam
 Rencanakan monitoring suhu secara kontinyu
 Monitor TD, nadi, dan RR
 Monitor warna dan suhu kulit
 Monitor tanda-tanda hipertermi dan hipotermi
 Tingkatkan intake cairan dan nutrisi
 Selimuti pasien untuk mencegah hilangnya kehangatan tubuh
 Ajarkan pada pasien cara mencegah keletihan akibat panas
 Diskusikan tentang pentingnya pengaturan suhu dan kemungkinan
efek negatif dari kedinginan
 Beritahukan tentang indikasi terjadinya keletihan dan penanganan
emergency yang diperlukan
 Ajarkan indikasi dari hipotermi dan penanganan yang diperlukan
 Berikan anti piretik jika perlu

URINARY CATHETERIZATION (Kateterisasi Urin)

Definisi : memasang selang kateter pada kandung kemih untuk mempermudah
pengeluaran urin.
Intervensi :
 Kaji penyebab obstruksi dan riwayat penyakit
 Kaji dan lakukan pemeriksaan fisik : Intergritas kulit daerah perineal,
lakukan pemeriksaan neurologis, inspeksi, perkusi & palpasi bawah
abdomen untuk mengetahui terjadinya distensi.
 Kaji adanya nyeri
 Lakukan cateterisasi dengan prinsip steril ( universal precausion )
 Atur posisi selang cateter & urine bag sesuai dengan gravitasi, dalam
keadaan tertutup.
 Monitor produk eliminasi ( jumlah, warna dll )
 Jelaskan prosedur dan rasionalisasi.
 Persiapkan peralatan, steril dan nonsteril.
 Pertahankan tehnik aseptic selama tindakan.
  Gunakan ukuran yang sesuai.
 Sambungkan kateter dengan urine bag, pantau aliran urine dan respon
pasien.
 Fixasi kateter pada kulit dengan memperhatikan bentuk anatomi.
 Pertahankan urinary system tertutup.

VITAL SIGN MONITORING (Monitor Vital Sign)

Definisi : mengumpulkan dan menganalisa data tentang kardiovaskuler,
respirasi, suhu tubuh, untuk mengatasi dan mencegah komplikasi.
Intervensi :
 Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
 Catat adanya fluktuasi tekanan darah
 Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau berdiri
 Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan
 Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan setelah aktivitas
 Monitor kualitas dari nadi
 Monitor adanya pulsus paradoksus
 Monitor adanya pulsus alterans
 Monitor jumlah dan irama jantung
 Monitor bunyi jantung
 Monitor frekuensi dan irama pernapasan
 Monitor suara paru
 Monitor pola pernapasan abnormal
 Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit
 Monitor sianosis perifer
 Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang melebar, bradikardi,
peningkatan sistolik)
 Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign
PK : PENINGKATAN TIK
Perawat akan meminimlakan kompliksi PTIK
1. Kaji dan laporkan segera tanda-tanda yang mengarah pada PTIK yang
lebih hebat
2. Batasi cairan sesuai program terapi
3. Elevasi kepala 30 – 40 derajat kalau tidak ada kontraindikasi
4. Pertahankan kepala dan leher pada posisi midline, hindari fleksi ekstensi
dan rotasi pada kepala dan leher
5. Kelola obat ; pelunak feses antitusif dan antideuritik sesuai program
6. Pertahankan kebersihan jalan napas dan beri oksigen sesuai program
7. Observasi dan awasi kondisi yang menimbulkan agitasi
8. Anjurkan untuk membatasi aktivitas.

PK : Iritasi dan ablacio cornea b/d ketidakmampuan klien menutup mata

sebagai parese N. IV, VII)
DS : Sulit menutup mata
DO : Gangguan N. IV, VII
Setelah dilakukan askep keperawatan selama perawatan klien tidak mengalami
iritasi dan ablasio cornea dibuktikan dengan :
1. Mata tidak merah
2. Tidak terjadi pengeluaran secret
3. Nyeri pada mata tidak terjadi
4. Visus mata baik
Aktivitas:
1. Kaji gejala dan tanda iritasi dan ablasio cornea
2. Hindarkan mata klien dari cat iritasi seperti talk asap rokok
3. Gunakan kacamata pelindung
4. Basahi mata (konjungtiva) dengan tetes mata isotonis sesering
mungkin.
5. Anjurkan klien untuk tidak menggosok-gosok matanya