FORM MONITORING HASIL PEMELIHARAAN DAN FUNGSI KENDARAAN RODA 4 AMBULANCE

BULAN JANUARI TAHUN 2017

HASIL MONITORING
HASIL MONITORING FUNGSI
PEMELIHARAAN
No JENIS PEMELIHARAAN RENCANA TINDAK LANJUT
TIDAK
BAIK RUSAK BERFUNGSI
BERFUNGSI
1. Cek Radiator
2. Cek Volume dan kadar oli
3. Mengecek bahan bakar
4. Menyalakan mesin ± 15 menit
5. Cek sirine
6. Cek klakson
7. Cek semua lampu kendaraan
8. Cek rem
9. Cek kondisi roda
10. Cek tools safety car
11. Cek tabung oksigen
12. Cek kotak P3K
13. Cek peralatan emergency
14. Cek brankard
15. Mengelap mobil
16. Mencuci mobil
17. Cek accu
18. Cek fungsi wiper
19. Cek kondisi ban
20. Cek vanbelt
21. Cek kelengkapan kemudi
22. Cek body dan pintu kendaraan
23. Ganti oli
24. Service berkala
Keterangan :
√ : Bila kondisi baik / berfungsi
x : Bila kondisi rusak / tidak berfungsi

Mengetahui
Kepala Puskesmas ……………..

…………….
NIP. ………………….
CE

HASIL TINDAK LANJUT

Lambu, 31 Januari 2017

Penanggungjawab Kendaraan

…………………………
NIP. -