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(PG201)
Tema III
Fase Clínica Final
¿cuál es la mejor
estrategia para tratar
una enfermedad?
TERAPÉUTICA
OBSTÁCULOS CONCEPTUALES
Efectos no controlables
¨Etiquetas¨ diagnósticas
Empirismo
Comunicación
TERAPÉUTICA
Tipos de terapia:
1. Consejos – información
3. Farmacológico (Farmacoterapia)
4. Remisión / Referencia
TERAPÉUTICA
Sustancias que se usan con fines
terapéuticos pero no son fármacos
Crema dental
Sangre/plasma Sales
NaCl derivados Rehidratación
(solución salina fisiológica) Oral (SRO)
TERAPÉUTICA
Relación medico – Paciente:
1. Siempre el mismo medico (USTED)
conocimiento, experiencia, aptitud, actitud
2. Siempre ≠ paciente
conocimiento, información
expresión, compresión, actitud, comportamiento
sicofisiológico (miedo, ansiedad, angustia, confusión,
depresión, incomodidad, vergüenza)
3. Teoría de la comunicación
asimetría información
servicio
TERAPÉUTICA
CLASIFICACIÓN DE TRATAMIENTOS
Según procederes:
Médico, Quirúrgico, Mixto
Otros (ver según técnica)
Según lugar:
Ambulatorio, Interno (hospitalario, domiciliario),
Mixto (hospital de día, hogar materno, asilo)
Según tiempo de efecto:
Urgencia, Intensivo (cuidados intensivos)
Agudo (choque), Crónico
TERAPÉUTICA
CLASIFICACIÓN DE TRATAMIENTOS
Según frecuencia:
Único, Continuo, Intermitente
Según objetivo:
Profiláctico / Preventivo, Sintomático,
Etiológico / Causal, Rehabilitación
Paliativo / Sostén
Según selectividad:
Elección, Alternativo (intolerancia, alergía, recursos)
Según número:
Monoterapia, Politerapia
TERAPÉUTICA
CLASIFICACIÓN DE TRATAMIENTOS
Según técnica:
Clásicas:
Alimentación – Nutrición, Electrolitoterapia
Neurosicológica (sicoterapia, juegoterapia, ludoterapia, arteterapia)
Física (fisioterapia, rehabilitoterapia, neural,
Biocibernética o Reequilibrio Cráneo-Cérvico-mandibular)
Quimioterapia
Radioterapia
Alternativas:
Métodos naturales (fitoterapia, ozonoterapia,
medicina hiperbárica, mineraloterapia,
aromoterapia, homeopatia, isoterapia,
magnetoterapia)
Métodos físicos (termoterapia, sonoterapia, musicoterapia,
cromoterapia, fototerapia)
Otros (acupuntura, electroacupuntura, digitopuntura o acupresión)
TERAPÉUTICA
CLASIFICACIÓN DE TRATAMIENTOS
Según técnica:
Alternativas:
Apiterapia e hirodoterapia, Artes marciales, Ayurveda
Balneoterapias y talasoterapia: baños termales, vinoterapia,
cervezoterapia, chocoterapia, fangoterapia
Bioenergética (medicina natural)
Biomagnetismo, Chi kung, Cinesiología, Cunoterapia, Cristaloterapia
Terapia de fe (rezos, mantras), Danzaterapia, Zooterapias
(Delfinoterapia, Equinoterapia, Caninoterapia, Acuoterapia)
Eutonía, Feng shui, Fitoterapia, Floroterapoia, Flores de Bach
Helioterapia, Hidroterapia, Hipnosis, Homeopatía
Iridología, Johrei (medicina japonesa), Macrobiótica
Masaje, Medicina antroposófica, Medicina genómica,
Medicina ortomolecular, Medicina tradicional china (moxibustión, chi
kung, tuina)
TERAPÉUTICA
CLASIFICACIÓN DE TRATAMIENTOS
Según técnica:
Alternativas:
Orinoterapia, Osteopatía, Pranayama, Quiropráctica, Rebirthing
Reflexoterapia, Regresión (parapsicología), Reiki, Relajación,
Risoterapia, Sanación a distancia o toque terapéutico, Sanación
pránica, Shiatsu, EFT (técnica de liberación emocional), Técnica
metamórfica, Terapia de energía, Yoga (meditación hinduista)
Análisis y Reinformación Celular, Auriculomedicina, Ayunoterapia,
Dietoterapia, Frutoterapia, Hidroterapia de colón, Hirudoterapia y
apiterapia, Magnified Healing (curación magnificada).
Sanación cuántica, Sanación enteogénica o sanación psicodélica
Terapia termal auricular, Vegetoterapia caráctero-analítica o terapia
orgónica
TERAPÉUTICA
CLASIFICACIÓN DE TRATAMIENTOS
Alimentación – Nutrición
Oral Parenteral
1. Estimar gasto calórico en reposo o tasa metabólica
basal (TMB)
Considerar: sexo, peso, talla, edad
Niñas
Entre 1 – 10 años: TMB (kcal) = 24 * SC * (54 + (1,045 * edad (años)))
Entre 11 – 19 años: TMB (kcal) = 24 * SC * (42,5 + (0,778 * edad (años) + 11))
FARMACOTERAPIA
PRINCIPIOS BÁSICOS
5. Desarrollar aptitudes
FARMACOTERAPIA
PRINCIPIOS BÁSICOS
conveniencia, costo
experiencia de uso
FARMACOTERAPIA
PRINCIPIOS BÁSICOS
Respeto
Ética
Costo
FARMACOTERAPIA
PRINCIPIOS BÁSICOS
3. Dosificar según criterios determinados
dosis individual: edad, peso, talla, superficie corporal
funciones (renal, cardiaca, hepática)
estados fisiológicos especiales
metabolismo, alimentación
5. Desarrollar aptitudes
Características de administración:
Vía de administración
Aplicación o Puerta (de administración, de entrada)
Forma (terapéutica, farmacéutica, de presentación)
Información, advertencia
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
RÉGIMEN DE TRATAMIENTO
Tipos de Pautas:
A. Dosis Regulares
C. Dosis Progresiva
incremento / aumento
decremento / disminución
combinada / mixta
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
RÉGIMEN DE TRATAMIENTO
Tipos de Pautas:
A. Dosis Regulares
Características:
Condiciones: idénticas a intervalos idénticos
Tipos de Pautas:
B. Dosis de Carga / Ataque
Características:
Condiciones: de una vez (cantidad total de fármaco
en estado de equilibrio + dosis habitual)
Dosis: [plasmática] media x volumen de distribución
(libros de farmacología, fabricante)
Tipos de Pautas:
B. Dosis de Carga / Ataque
Importancia:
permite alcanzar rápidamente concentraciones
terapéuticas de un fármaco
de otro modo habría que esperar un período de 4 – 5
veces la vida media para alcanzar el estado
estacionario o de equilibrio
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
RÉGIMEN DE TRATAMIENTO
Tipos de Pautas:
C. Dosis Progresiva incremento / aumento
Características:
Condiciones: cambio lento y gradual
Utilidad:
Fármacos con margen terapéutico estrecho o con amplia
variabilidad interindividual en la altura del margen
terapéutico (entrar lentamente en el margen, sin excesos)
TITULACIÓN DE LA DOSIS
Fármacos con variabilidad interindividual en la cinética
Inducir tolerancia a efectos adversos
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
RÉGIMEN DE TRATAMIENTO
Tipos de Pautas:
C. Dosis Progresiva decremento / disminución
Características:
Condiciones: cambio lento y gradual
↓ cada vez que se alcance un nuevo estado de equilibrio
Utilidad:
Prevenir efecto de rebote
Anfetaminas Antiepilépticos Antidepresivos Antipsicóticos
Clonidina Metildopa Bloqueadores beta-adrenérgicos
Vasodilatadores Corticoides Benzodiacepinas Barbitúricos
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
RÉGIMEN DE TRATAMIENTO
Terapia secuencial
Cambio de vía de administración de un fármaco (muy
frecuente en tratamiento con antibióticos), que inicialmente es
parenteral, y que pasa a ser administrado por vía oral cuando
se cumplen 3 condiciones y circunstancias.
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
RÉGIMEN DE TRATAMIENTO
Terapia secuencial
Condiciones y circunstancias para aplicar terapia secuencial:
A) Paciente con estabilidad clínica
ausencia de fiebre en las 24 horas previas
mejoría objetiva y subjetiva de las manifestaciones clínicas
locales
tendencia a la mejoría analítica
estable hemodinámicamente
Antimicrobianos
con buena
biodisponibilidad
administrados por
VO.
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
DEFINICIÓN DE OBJETIVOS
A. Actividades cognoscitivas y resolución de problemas
1. Identificar el problema
2. Especificar el objetivo terapéutico
3. Seleccionar un medicamento según
Análisis de Utilidad Multiatributo (AUM)
B. Aptitud práctica
4. Escribir la prescripción
C. Aptitud de comportamiento
5. Aconsejar sobre el uso apropiado
6. Disponer de forma de seguimiento adecuado
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
2. Respuesta inteligente
3. Respuesta adecuada
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
1. Perfil farmacológico
2. Eficacia
3. Seguridad
4. Conveniencia
5. Costo
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
ANÁLISIS DE UTILIDAD MULTIATRIBUTO (AUM)
1. Perfil farmacológico
Análisis de características del fármaco
Farmacodinamia: mecanismo de acción
Farmacocinética: ADME
Tolerancia
Relación ADME y [plasmática]
Curva [plasmática] ▲ si: ▼ si:
A limitada A completa
D mayor D menor
M rápida M lenta
E rápida E lenta
2. Eficacia (Efectividad)
lograr el objetivo terapéutico, comodidad
3. Seguridad
4. Conveniencia
evitar abandono del tratamiento por interacciones,
contraindicaciones o incomodidad (presentación, pauta)
lograr comodidad
4. Conveniencia Valorar:
forma de presentación
forma de administración
pauta de administración
forma de almacenamiento
tiempo de acción
contraindicaciones
condiciones de la persona (fisiología, fisiopatología, estilo de vida)
interacciones con medicamentos
interacciones con alimentos
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
ANÁLISIS DE UTILIDAD MULTIATRIBUTO (AUM)
4. Conveniencia Valorar:
Análisis
COSTO
MEDICAMENTO
¿Cómo se determina el COSTO de un fármaco?
precio Medicamentos genéricos Vs. Medicamento de marca:
Fluoxetina (antidepresivo)
Medicamento Comercial:
Prozac laboratorio Lilly y Dista PRECIO: 4.976 pesetas
Medicamentos Genéricos:
Fluoxetina Bayvit EFG PRECIO: 3.724 pesetas
Fluoxetina Ratiopharm EFG PRECIO: 3.728 pesetas
Fluoxetina Normon EFG PRECIO 3.733 pesetas
precio Medicamentos genéricos Vs. Medicamento de marca:
Medicamento Comercial:
Clamoxyl laboratorio Smithkline Becan PRECIO: 537 pesetas
Medicamentos Genéricos:
Amoxicilina Ratiopharm EFG PRECIO: 404 pesetas
precio Medicamentos genéricos Vs. Medicamento de marca:
Famoditina (antiulceroso)
Medicamento Comercial:
Fanox laboratorio Lesvi PRECIO: 2.995 pesetas
Medicamentos Genéricos:
Famotidina Ratiopharm EFG PRECIO: 2.271 pesetas
precio Medicamentos genéricos Vs. Medicamento de marca:
Medicamento Comercial:
Dolotren laboratorio Faes PRECIO: 945 pesetas
Medicamentos Genéricos:
Dicoflenaco Géminis Reard EFG PRECIO: 865 pesetas
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
ANÁLISIS DE UTILIDAD MULTIATRIBUTO (AUM)
5. Costo
Requisitos Canal de Distribución – Dispensación
Regulación pública
Criterios BIEN COMÚN
BENEFICIOS SALUD
ACCESIBILIDAD
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
ANÁLISIS DE UTILIDAD MULTIATRIBUTO (AUM)
5. Costo
precio medicamento
precio del tratamiento (personal, familiar, social)
Valorar: necesidad
disponibilidad
accesibilidad
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
Adhesión / Adherencia al Tratamiento:
Apego, seguimiento estricto del tratamiento por parte
de la persona
promedio 50%
en tratamientos a largo plazo (enfermedades
crónicas) en países desarrollados:
promedio < 25%
Tratamiento con antihipertensivos
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
Adhesión / Adherencia al Tratamiento:
techo terapéutico
umbral terapéutico
Variables de Análisis:
1. Posición
2. Amplitud
3. Perfil curva [plasmática]
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
margen terapéutico
Variables de Análisis:
1. Posición
2. Historia Clínica
Ambulatoria (descripción consulta)
Hospitalaria (evolución médica, indicaciones de tto.)
3. Copia (Institución)
Original (Farmacia) ▼
Método (Paciente)
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
PRESCRIPCIÓN
Ej. Modelos de RECETAS MÉDICAS
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
PRESCRIPCIÓN
Tipos de Medicamentos en relación DISPENSACIÓN:
regulaciones nacionales e internacionales
1. Venta libre
2. Venta libre solo en farmacias
3. Venta RECETA MÉDICA
4. Venta obligatoria RECETA MÉDICA
5. Venta obligatoria RECETA MÉDICA ESPECIALIDAD
6. Venta obligatoria TALONARIO ESPECIAL
7. Uso específicos a) Hospitalario b) Institucional
8. Uso controlado (programas)
algunas ¨enfermedades de notificación obligatorias¨
TB, VIH – SIDA, Sífilis
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
MODELO RECETA MÉDICA:
Identificación Institución
Día / Mes / Año
FECHA:
Impresión Diagnóstica
Diagnóstico (sindrómica)
Identificación Institución
Identificación Persona
Principios Tratamiento
Seguimiento
Diagnóstico Impresión Diagnóstica (sindrómica)
Nombre y Apellidos Médico (SELLO)
Identificación Médico FIRMA
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
IMPORTANCIA MÉTODO:
1. Permite una orientación personalizada al
paciente, familiar, otro profesional sobre los tipos
y las bases del tratamiento
2. Permite establecer indicaciones claras ¨no
sofisticadas sobre la cantidad y calidad del
tratamiento farmacológico
3. Permite establecer ayudas prácticas para
recordar o hacer más fácil el seguimiento del
tratamiento (mnemotecnias, dibujos, figuras, esquemas, gráficos)
Ej. Eva y Pepe y Pablo averiguan el camino corto del valle = 3,1415926535
Ej. LADME etapas farmacocinéticas
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
RECETA MÉDICA MÉTODO
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
MÉTODO para lectura MÉTODO para no lectura
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
PROSPECTO
1. Información sobre el prospecto 6. Información sobre el uso adecuado
10. Lote
Fecha
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
PROSPECTO
PARTES:
2+24
No enfermedades
TRATAMIENTO ENFERMOS
generales
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
PRESCRIPCIÓN
Efectos - Efectos +
FORMA 2
Medicamento
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
PRESCRIPCIÓN
Características BUENA prescripción:
2. Selección de medicamentos Personales
iiii. elegir un grupo efectivo
¿criterios?
¿ponderar evidencias?
¿dónde buscar información?
Efectivo: 80%
Inefectivo: 20% ajustar (medicamento, dosis, presentación)
VADEMECUM INDIVIDUAL
Farmacoterapia y Función Renal:
Farmacoterapia y Trabajo:
Farmacoterapia y embarazo:
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
MEDICAMENTOS ESENCIALES
Medicamentos de eficacia y seguridad
documentada de acuerdo a la mejor información
científica disponible y que satisface las necesidades
prioritarias de la mayoría de la población o de un
grupo específico de población
Requisitos sanitarios:
Deben estar disponibles en todo momento en
cantidades y formas terapéuticas apropiadas
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
MEDICAMENTOS ESENCIALES
Medidas más costo – efectivas en salud pública:
Priorización:
I. problemas salud
(medicamentos, VIH/SIDA, agua, dengue)
EQUIDAD
ACCESIBILIDAD CALIDAD
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
MEDICAMENTOS ESENCIALES
2. Financiación sostenible
4. Precios asequibles
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
MEDICAMENTOS ESENCIALES
DEFINICIÓN – CUMPLIMIENTO
Listas de medicamentos esenciales (ver criterios) ▼
2. Financiación sostenible
Sistema presupuestario definido según necesidades
prioritarias - generales
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
MEDICAMENTOS ESENCIALES
POLÍTICA NACIONAL
Código Salud
Norma 65 – 91
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
MEDICAMENTOS ESENCIALES
Criterios selección Medicamentos Esenciales:
1. principios activos (nombre genérico o DCI)
2. perfil de enfermedades (incidencia – prevalencia)
3. instalaciones sanitarias (tipo, número, condiciones)
4. personal de salud (tipo, número, capacitación, experiencia)
5. fuentes de financiación
6. factores determinantes de la salud
(genéticos y demográficos, ambientales, estilo de vida y conducta)
7. factores técnicos:
Beneficio/Riesgos: eficacia relativa, seguridad, calidad
(biodisponibilidad, estabilidad)
Costo/Efectividad: Costo (medicamento, tratamiento)
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
MEDICAMENTOS ESENCIALES
Tolerancia
Interacciones
EFECTO TERAPEUTICO,TOXICO, NULO
USO RACIONAL DE MEDICAMENTOS
Obtención del mejor efecto posible (eficacia) con el menor
número de medicamentos, en un corto período de tiempo
(eficiencia) y a un costo razonable
no es lo mismo no tener
evidencia de que un tratamiento
es eficaz a tener evidencia de
que un tratamiento no es eficaz