“Año del Buen Servicio al Ciudadano”

SINDROME ULCERO PEPTICO

INDICE
INTRODUCCIÓN ............................................................................................... 1

CAPITULO I ....................................................................................................... 2

1. DEFINICION ............................................................................................. 2

2. ETIOLOGIA .............................................................................................. 2

3. CAUSAS .................................................................................................. 4

Bacteria H. Pylori ....................................................................................... 4

4. FISIOPATOLOGÍA: .................................................................................. 4

5. COMPLICACIONES ................................................................................. 6

CAPITULO II ...................................................................................................... 7

2.1 ULCERA DUODENAL POR HELICOBACTER PYLORI ......................... 7

2.1.1 CLÍNICA ............................................................................................. 7

2.1.2 DIAGNOSTICO................................................................................... 8

2.1.3 TRATAMIENTO MEDICO .................................................................. 8

2.2 ULCERA GÁSTRICA POR HELICOBACTER PYLORI ........................... 8

2.2.1 CLÍNICA ............................................................................................. 8

2.2.2 DIAGNOSTICO................................................................................... 9

2.2.3 TRATAMIENTO MEDICO DE LA ULCERA PEPTICA .................... 10

2.3 ULCERA PÉPTICA POR ESTRÉS ......................................................... 10

2.3.1 Síntomas de las úlceras por estrés ............................................... 11

2.3.2 Tratamientos de las úlceras por estrés ........................................ 11

 2.4 ULCERA PEPTICO POR AINES ............................................................ 13

2.4.1 CLASIFICACIÓN:............................................................................. 14

2.4.2 PROSTAGLANDINAS: .................................................................... 14

CAPITULO III ................................................................................................... 17

3.1 MECANISMO DE LESIÓN DE LOS AINES. .......................................... 17

3.1.1 EFECTO TÓXICO LOCAL. .............................................................. 17

3.1.2 EFECTO TÓXICO SISTÉMICO. ....................................................... 18

3.2 EPIDEMIOLOGÍA. .................................................................................. 18

Factores de Riesgo. ................................................................................. 19

3.3 TERAPIA Y PREVENCIÓN DE LAS ULCERAS INDUCIDAS POR

AINES. .......................................................................................................... 20

ANTAGONISTAS DE LOS RECEPTORES H-2. .......................................... 20

PROSTAGLANDINAS: ................................................................................. 20

3.4 TRATAMIENTO DE LAS ULCERAS INDUCIDAS POR AINES ............ 21

3.5 DESVENTAJA DE LOS AINES SELECTIVOS DE LA COX-2............... 22

CONCLUSIONES............................................................................................. 23

BIBLIOGRAFIA ................................................................................................ 24

ANEXOS .......................................................................................................... 25
INTRODUCCIÓN

1
 CAPITULO I
1. DEFINICION

Es el conjunto de signos y síntomas producidos por un defecto de la mucosa

GastroIntestinal, que se extiende a través de la muscular de la mucosa y que
persisten en función de la actividad acido péptica en el jugo gástrico.

Cuando esta lesión se localiza en el estómago se denomina úlcera gástrica y

cuando lo hace en la primera porción del intestino delgado se llama úlcera
duodenal.

La úlcera péptica, es una llaga en el revestimiento de su estómago donde se le

llama úlcera gástrica o en la parte superior del intestino delgado llamada úlcera
duodenal.

Las úlceras no son causadas por comida picante o estrés. En su lugar, un tipo
de bacteria llamada Helicobacter pylori es generalmente la causa.

2. ETIOLOGIA
La úlcera péptica se define como la ulceración circunscrita de la mucosa que
penetra en la muscularis mucosa y afecta al área expuesta al ácido y a la
pepsina. Aparecen la mayoría de las veces en los primeros centímetros del
duodeno, en lo que se conoce como bulbo duodenal (úlceras duodenales).
También son frecuentes a lo largo de la curvatura menor del estómago (úlceras
gástricas). Con menor frecuencia, las úlceras se localizan en el canal pilórico
(úlceras pilóricas), en el duodeno inmediatamente después del bulbo (úlceras
posbulbares) o en un divertículo de Meckel que contenga islotes de mucosa
gástrica secretora. Después de una gastroyeyunostomia, con gastrectomía
parcial o sin ella, pueden aparecer úlceras en el estómago en el borde de la
anastomosis (úlcera marginal o de boca anastomótica) o en el yeyuno
inmediatamente después de la anastomosis (úlceras yeyunales). También
puede haber úlceras en el extremo distal del esófago.

2
En general hay una sola úlcera, pero pueden encontrarse dos y a veces más
(duodenales, gástricas o ambas). Las ulceras gástricas se localizan
habitualmente a lo largo de la curvatura menor del estómago, donde las
glándulas pilóricas rodean a las glándulas oxínticas. Su tamaño puede variar
desde unos pocos milímetros hasta varios centímetros. En general, hay una
gastritis circundante. Las úlceras duodenales, situadas por lo común a menos
de 3 cm del píloro, son también de tamaño variable, pero tienden a ser más
pequeñas que las gástricas. En promedio tienen aproximadamente 1 cm de
diámetro.

Las úlceras suelen ser redondas u ovaladas, con bordes bien delimitados. La
mucosa circundante está a menudo hiperémica y edematosa. Las úlceras
penetran en la capa submucosa o muscular. En general, una fina capa de
exudado gris o blanco cubre la base del cráter, que está formada por capas de
tejido fibroso, de granulación y fibrinoide. Durante la cicatrización, el tejido
fibroso de la base contrae la úlcera y puede distorsionar los tejidos
circundantes. El tejido de granulación llena la base y, en el proceso de
cicatrización, el epitelio originado en los bordes cubre su superficie.

Las úlceras duodenales son casi siempre benignas, mientras que una úlcera
gástrica puede ser maligna. La degeneración maligna de una úlcera gástrica
benigna es un hecho raro. Sin embargo, a veces una úlcera gástrica maligna se
interpreta erróneamente como benigna e, incluso, aunque raras veces, parece
cicatrizar con el tratamiento. La úlcera péptica se considera el resultado de un
desequilibrio entre los factores agresivos y los factores defensivos de la
mucosa gastroduodenal. Esta disfunción del mecanismo defensivo puede
producir distintos grados de lesión. Así, se habla de gastritis cuando existe
simplemente irritación e inflamación, de erosión cuando existe pérdida de
sustancia que afecta sólo a la capa mucosa, de ulceración si se extiende hasta
la submucosa, y de úlcera propiamente dicha si se afecta la Muscularis
mucosae.

3
 3. CAUSAS

El revestimiento del estómago está generalmente protegido de los efectos

perjudiciales del ácido del estómago.

Cuando esa protección falla, se forma una úlcera.

Bacteria H. Pylori

Las infecciones por H. pylori son frecuentes, y es posible infectarse sin darse
cuenta, porque la infección generalmente no causa síntomas.

Las bacterias viven en el revestimiento del estómago y las personas de todas

las edades pueden ser infectadas.

4. FISIOPATOLOGÍA:

En términos generales una úlcera se forma cuando se pierde sustancia en

cualquier superficie epitelial del organismo, lo cual origina una herida con una
tendencia difícil de cicatrización. Se le conoce como úlcera péptica a las
lesiones en la mucosa (fibras musculares) que aparecen usualmente en el
esófago, aunque dependiendo de su localización reciben una denominación:
gástrica, esofágica o duodenal.

En este padecimiento debilita la resistencia de la mucosa gástrica debido a la

presencia de ácido, lo cual agrava el dolor y los síntomas de los pacientes,
incluso cuando la resistencia de la mucosa es insuficiente, las cantidades
normales de ácido o incluso las menores a las normales pueden agravar los
síntomas. De esto modo, la úlcera péptica es resultado de un desequilibrio
entre los factores defensivos y agresivos del sistema digestivo; ya que un
adecuado flujo sanguíneo y la producción de moco garantizan la integridad de

4
la mucosa gástrica, pero si aumenta la acción del ácido sobre la mucosa o
disminuyen los mecanismos protectores, surge la úlcera.

La secreción ácida es estimulada por la gastrina y por las fibras vagales

postganglionares cuyo mediador químico es una molécula llamada acetilcolina
que actúa con neurotransmisor de impulsos nerviosos.

En este proceso, también es importante el papel de la pepsina, enzima que

interviene en la digestión de las proteínas, la cual se ha demostrado que
incrementa el efecto del ácido. La fisiopatología de la úlcera péptica es un
padecimiento de origen bacteriano denominado H. pylori, ya que recientes
investigaciones han comprobado que la hipoclorhidria secundaria a la gastritis
aguda se desarrolla como consecuencia del H. pylori, lo cual facilita la
colonización de esta bacteria por el estómago.

En síntesis, la fisiopatología de la úlcera péptica se compone de la siguiente

forma: tras una infección aguda por H pylori cuya duración sea extensiva el
paciente entra en una fase de gastritis crónica que afecta particularmente al
antro gástrico, respetando la zona secretora.

Por lo general, este tipo de gastritis crónica afecta al paciente de forma leve o
moderada, progresando lentamente, aunque dicha progresión puede
acelerarse con la toma de ciertos medicamentos antisecretores. Como
consecuencia directa o indirecta de esta gastritis se produce una
hipergastrinemia lo estimula aún más la secreción de ácido, lo que provoca
más molestias en el paciente.

Esta hipersecreción de ácido produce inflamación, lo que permite que la

infección bacteriana continúe incrementando sus síntomas y alterando los
mecanismos reguladores del control de acidez estomacal. Lo cual provoca que

5
el paciente no sienta alivio de ninguno de sus síntomas, lo que a su vez
disminuye su calidad de vida y su estado de salud en general.

5. COMPLICACIONES

a) Hemorragia digestiva: Hematemesis. melenas.

b) Perforación: Es una grave complicación que se produce cuando la
úlcera atraviesa totalmente la pared del estómago o duodeno. El
contenido gástrico entra en contacto con el peritoneo y produce una
peritonitis aguda.
Dolor intenso en el epigastrio que comienza de forma abrupta y se
describe frecuentemente como "dolor en puñalada".
c) Obstrucción pilórica: El síntoma más característico de la obstrucción
pilórica es el vómito retencionista de alimentos ingeridos entre 6 y 8
horas antes.
d) Penetración: Se produce principalmente en las úlceras situadas en la
cara posterior, las cuales pueden perforar lentamente la pared del
estómago o duodeno y penetrar en órganos vecinos como páncreas,
epiplón, vía biliar, hígado y colon.

6
 CAPITULO II

2.1 ULCERA DUODENAL POR HELICOBACTER PYLORI

Su prevalencia se estima en alrededor del 10% de la población. Su historia

natural es la cicatrización espontánea y recurrencia, pudiendo recidivar a los 2
años entre un 80 %-90%, sin embargo, con la gran variedad terapéutica actual,
las perspectivas son, en la mayoría de los casos las de una enfermedad de
único brote.

Se localizan en más del 95% en la primera porción del duodeno. Son pequeñas
y los diámetros superiores a 1 cm son pocos habituales.

2.1.1 CLÍNICA

El síntoma más frecuente es el dolor epigástrico que aparece entre una hora y
media a tres horas después de las comidas y que se alivia con los alimentos o
con antiácidos/anti secretores. El síntoma más discriminante, pero lejos todavía
de ser perfecto es el dolor que despierta al paciente por las noches entre las
00h y las 3 am. El dolor es inducido por el ácido. Sin embargo este es un
síntoma poco sensible y especifico, puesto que se debe tener en cuenta que
muchos pacientes con ulcera duodenal n tienen síntomas. Cuando se produce
un cambio en las características del dolor, debe hacer pensar en una
complicación.

Las ulceras pilóricas se comportan clínicamente como duodenales, sin

embargo, los síntomas responden menos a los alimentos y a los ácidos incluso
puede aumentar al dolor con los alimentos y con mayor frecuencia se producen
vómitos por obstrucción gástrica. En general se requiere cirugía con frecuencia
en los pilóricos que en el bulbo duodenal.

7
2.1.2 DIAGNOSTICO

La ulcera duodenal se puede diagnosticar correctamente con estudios

gastroduodenales convencionales en contraste. Sin embargo la endoscopia es
el método más fiable y debería recomendarse como como primera elección.
Su realización no se justifica si el diagnostico se ha obtenido con radiología. La
endoscopia estaría indicada obligatoriamente en el caso de fuerte sospecha de
ulcera duodenal, que no es visible radiológicamente (por ser muy pequeña o
superficial), en pacientes con deformidad bulbar y cuando se presencia con
hemorragia

2.1.3 TRATAMIENTO MEDICO

Se basa en erradicar el H pylori en pacientes con infección documentada y

ulcera demostrada. Con ello se consigue acelerar la cicatrización y sobre todo
evitar recidivas. En los pacientes con ulcera duodenal no complicada, tras
haber finalizado el tratamiento de erradicación, no se recomienda mantener el
tratamiento anti secretor.

2.2 ULCERA GÁSTRICA POR HELICOBACTER PYLORI

2.2.1 CLÍNICA

La mayor incidencia de ulceras gástricas se produce en la sexta década de la

vida. Se localiza con más frecuencia en la curvatura menor, sobre todo en la
mucosa antral . Casi siempre se acompaña de gastritis en caso de asociarse a
H pylori. Las ulceras benignas en el fundus son muy poco habituales menos
característico que el de la ulcera duodenal. Aparecen vómitos con más
frecuencia, sin necesidad de una obstrucción mecánica. La recurrencia es
habitualmente asintomática

8
2.2.2 DIAGNOSTICO

 ESTUDIOS RADIOLÓGICOS CON BARIO

Se han descrito algunos criterios para tratar de distinguir entre
benignidad y malignidad. La radiación de los pliegues desde el margen
de la ulcera se considera un criterio de benignidad. En referencia al
tamaño, vale mencionar que en un estudio realizado, el 10% de las
ulceras mayores de 2 cm y el 62% de las mayores de 4 cm fueron
malignas. La presencia de una masa indica malignidad. En cualquier
casi entre un 3-7% de las ulceras son apariencia radiológica de
benignidad son malignas, por lo que hoy en día se recomienda siempre
endoscopia ante sospecha de ulcera gástrica.

 ENDOSCOPIA
Es el procedimiento diagnóstico de elección. Se deben tomas entre 6-8
biopsias de los bordes de la ulcera y cepillado del leco ulceroso para el
estudio citológico, pues es necesario excluir las lesiones malignas.
También se deben obtener biopsias del antro gástrico para investigar
infección por H pylori.

 TRATAMIENTO MEDICO
El tratamiento médico, en general es similar al de la ulcera duodenal,
pero debe tener en cuenta que la ulceras gástricas cicatrizan más
lentamente. Por ello tras el tratamiento erradicador se recomienda
mantener el tratamiento anti secretor durante 4-8 semanas. En los
pacientes con hemorragia digestiva por ulcera péptica, la erradicación de
H pylori elimina la práctica totalidad de las recidivas hemorrágicas, por lo
que una vez confirmada la desaparición del microrganismo y ausencia
de ingesta de AINES/AAS Se recomienda no administrarse tratamiento
de mantenimiento con anti secretores

9
2.2.3 TRATAMIENTO MEDICO DE LA ULCERA PEPTICA

 ANTIÁCIDOS: son útiles como alivio del dolor. Deben emplearse al

menos una hora después de las comidas, aunque se ha generalizado su
uso de demanda. Se utiliza el hidróxido de aluminio que puede producir
estreñimiento e hipofosfatemia y el hidróxido de magnesio que puede
generar diarrea y ocasionalmente hipermagnesemia.

 ANTAGONISTAS DE LOS RECEPTORES H2.: son inhibidores de la

secreción acida. Actúan bloqueando los receptores h2 de la célula
parietal. También disminuye la secreción del pepsinogeno y la actividad
pepsina. Los actualmente disponibles son cimetidina, ranitidina,
famotidina y nizatidina.

 INHIBIDORES DE LA BOMBA DE PROTONES: son los más potentes

anti secretores y son el tratamiento de elección. Se une de forma
irreversible a la bomba de protones (ATPasa H/K) que es la vía final
común de secreción d acido en la célula parietal. Se dispone de
omeprazol, lansoprazol, pantoprazol, esomeprazol y rabeprazol, son los
más efectivos para el tratamiento de la ulcera péptica actuando las 24
horas. Deben administrarse 30 minutos antes de las comidas.

2.3 ULCERA PÉPTICA POR ESTRÉS

El estrés es una enfermedad sumamente popular en esta época en la que

vivimos absolutamente convulsionados y llevando vidas tan agitadas. Es
probable que hayas leído muchísimo acerca de las causas del estrés, pero
¿sabes realmente qué consecuencias puede traer a tu organismo una
exposición prolongada a altos niveles de nerviosismo? Aquí te contaremos
acerca de uno de los problemas de salud más relacionados con el estrés, las
úlceras.

10
2.3.1 Síntomas de las úlceras por estrés

En primera instancia una úlcera por estrés es una lesión gástrica superficial;
pero posteriormente y a causa de un deficiente tratamiento (o ausencia de él)
puede derivar en problemas graves en nuestro sistema digestivo. Lo que
comienza presentándose como una gastritis puede derivar en una peritonitis o
un problema similar. El estrés es una de las causas más comunes de este tipo
de problemas en el tracto digestivo.

En primer lugar, vamos a definir qué es exactamente una úlcera. Se trata de

una lesión que tiene lugar en las paredes de las membranas mucosas que
rodean los órganos del cuerpo. Pueden desarrollarse en el estómago o en el
intestino delgado y reciben el nombre de úlceras pépticas o úlceras gástricas.

Entre las causas más comunes de este tipo de trastornos cabe mencionar el
deficiente estilo de vida que llevan muchas personas. El estrés, que también
suele estar vinculado con malas decisiones en torno a nuestra rutina y estilo de
vida, puede ser un importante factor que derive en una úlcera gástrica. A veces
al estrés o a la mala alimentación se le suma la presencia de una bacteria
llamada Helicobacter pylori (H. pylori) que ataca los jugos gástricos del
estómago afectando su normal funcionamiento.

2.3.2 Tratamientos de las úlceras por estrés

Si consideras que puedes estar sufriendo de una úlcera a causa del extremo
estrés al que te expones, te recomendamos que concretes una cita con tu
médico para que te realice los estudios pertinentes y pueda ofrecerte un
diagnóstico claro.

Debes saber que cuando una úlcera no es tratada correctamente suele dar
lugar a otros problemas; el sangrado a la hora de defecar es un ejemplo claro
de que el problema puede estar complicándose. También puede derivar en
vómitos con sangre o en heces de aspecto oscuro y pastoso.

11
Antes de acudir a tu especialista, puedes probar algunos cambios en tu rutina
para comprobar si puedes resolver este malestar sin necesidad de tomar
medicamentos. Lo fundamental es que mejores tu alimentación y tu ritmo de
vida. Un cambio en la dieta, sin lugar a dudas, es una gran decisión para
comenzar a desandar el camino hacia la cura. Es necesario buscar alimentos
que ayuden a amortiguar la presencia de ácidos en el estómago. En algunos
casos también es necesario acompañar el cambio en la dieta con una dosis de
antiácidos de forma diaria que colaboren con el equilibrio de nuestro cuerpo.

La dieta ideal para una persona con úlcera es baja en grasas y condimentos y
con un gran consumo de verduras y frutas frescas. Además, debes saber que
es tan importante qué comemos como cómo comemos. Es fundamental que
aprendas a comer lentamente y a masticar correctamente todos tus alimentos,
será de gran ayuda para que tu estómago no tenga un excesivo trabajo a la
hora de realizar el proceso de digestión. Si bien cuando una persona padece
de este tipo de problemas se le suele recomendar el consumo de leche, este es
un grave error. La leche puede proporcionar un alivio temporal al crear una
película en las paredes del estómago; pero, al mismo tiempo, provoca una
mayor producción de ácido en el estómago que intensificará los síntomas y
consecuencias de la úlcera.

Intenta discernir qué alimentos puedes tolerar con mayor facilidad y procura
escoger sólo aquellos que hacen feliz a tu estómago. Evita las comidas rápidas
e intenta eliminar de tu dieta las especias picantes como el curry o el pimiento
chili. También prueba de dividir tus comidas en muchas raciones pequeñas a lo
largo del día en lugar de comer en abundancia una o dos veces. De este modo,
podrás mantener siempre trabajando a tu estómago y esto evitará que
padezcas de úlceras de estómago. Pudes incorporar también las infusiones
que suelen ser ideales para mejorar el trabajo de nuestro estómago y son
sumamente recomendables para las personas que padecen úlceras. Un
cambio en el estilo de vida, es la segunda decisión inteligente para tratar las
úlceras por estrés. Tener más tiempo libre, momentos para hacer meditación o

12
algún tipo de ejercicio que nos ayude a conectarnos con nosotros mismos
pueden ser ideales para contrarrestar los efectos de la úlcera. El yoga y la
meditación sumamente recomendables para las personas que padecen estrés.
A través de estas prácticas aprendemos a apreciar las cosas realmente
importantes de la vida y a disfrutar más del tiempo.

También debes saber que algunos de los factores que pueden colaborar
notablemente con la aparición de este tipo de úlceras son el consumo de
cigarrillo y el alcohol, esto se debe a que estas sustancias pueden causar
desequilibrios en los líquidos de nuestra digestión causando una acumulación
de ácidos superior a la que debería existir. Si después de haber hecho estos
cambios en tu alimentación y en tu rutina continúas siendo aquejado por los
mismos síntomas es probable que necesites incorporar algún antiácido en tus
comidas para que te ayude a equilibrar los niveles de acidez en tu estómago y
a mejorar tu digestión.

No obstante, debes saber que estos medicamentos pueden ser maravillosos

para mejorar de forma rápida pero no tratan el problema de base, cosa que sí
podrá hacer un tratamiento clínico. Los medicamentos recomendados para
tratar este tipo de úlceras se conoces como bloqueadores de ácido. A veces un
tiempo tomándolos puede resolver el problema, si este es debido a un
desequilibrio en los fluidos gástricos del estómago y el duodeno, pero si la
úlcera es debido a otros problemas, no te servirán más que para calmar los
síntomas. Por todo esto, lo ideal es que antes de automedicarte consultes con
un especialista que sabrá dar con el tratamiento ideal para tu caso.

2.4 ULCERA PEPTICO POR AINES

Debido a sus propiedades antinflamatorias, analgésicos y antipiréticos, los

antiinflamatorios no esteroideos son los medicamentos más prescritos en el
mundo. A su vez tienen otra propiedad muy importante que es su efecto como

13
antiagregante plaquetario, principalmente el ácido acetilsalicílico, utilizado
también en millones de personas en la profilaxis de enfermedades
cardiovasculares y neurovasculares por su acción antitrombótica.

Los AINEs tienen el inconveniente de que su principal efecto adverso es sobre

el tubo digestivo donde provocan episodios de sangrado, lesiones que van
desde petequias hasta erosiones de la mucosa y úlceras gastroduodenales.
Estos efectos se producen tanto por acción directa sobre la mucosa como
sistémica mediada debido a su acción sobre la síntesis de prostaglandinas.

2.4.1 CLASIFICACIÓN:

Los AINEs corresponden al grupo de fármacos con efectos terapéuticos

similares, analgésicos, antinflamatorios y antipiréticos. Su estructura se
relaciona con el núcleo del ácido salicilico.

Estas variaciones químicas en su composición permiten clasificarlos en

distintas categorías y cuyos efectos adversos sobre el tubo digestivo pueden
ser más o menos severos. Estos efectos adversos principalmente se deben a
que la diana o el blanco de estos fármacos son la síntesis de prostaglandinas.

2.4.2 PROSTAGLANDINAS:

El origen del término viene de la creencia inicial de que estas sustancias eran
sintetizadas por la glándula prostática. No fue hasta 1963 que se logró
determinar su estructura química y pudo conocerse de su existencia en casi
todos los tejidos de los mamíferos. Estos lípidos bioactivos actúan en distintos
procesos como la inflamación, ovulación, modulación de respuestas
inmunitarias, protección y otros procesos. En las últimas décadas se han
obtenidos avances en el conocimiento de sus funciones como moduladoras
fisiológicas y agentes terapéuticos. Las prostaglandinas se sintetizan a través
de una de las tres vías de degradación del ácido araquinodonico. Este reside

14
en la membrana celular esterificadas para formar fosfolípidos a partir
directamente de la dieta o de la modificación del ácido linoleico.

La vía de la cicloxigenasa es la que trae por resultado la síntesis de

prostaglandinas. Se han identificados dos tipos de enzimas, la cicloxigenasa 1
(COX 1) cuyos niveles no actúan en función de estímulos, y la cicloxigenasa 2
(COX 2), la cual puede regularse o inducirse por una diversidad de agentes
como las citosinas, el factor de crecimiento y otros. Ambas isoformas son
inhibidas por los AINEs, provocando una respuesta positiva al inhibir a las
COX2 que juegan un papel importante en los procesos inflamatorios e inhibe a
su vez a las COX-1 que juegan un papel significativo en la protección de la
mucosa gástrica provocando efectos adversos de importancia.

Está demostrado que los AINEs provocan las causas de morbilidad y

mortalidad, más elevadas en el tubo digestivo, siendo la más relevantes, las
hemorrágicas digestivas por úlceras gástricas duodenales o lesiones agudas
de la mucosa gástrica. Sin embargo, el primer caso de hemorragia digestiva
aguda, no se publicó hasta 1938, por Awthwaitd, que comunicó acerca de un
médico de 41 años, sin antecedentes ulcerosos, que había tomado aspirina
durante 10 días por una neuritis supraorbitaria.

Los AINEs pueden producir efectos adversos a distintos niveles del tubo
digestivo, se han identificado efectos sobre el esófago. Estudios realizados con
la video-cápsula, han puesto en evidencia sangrado digestivo a nivel del
intestino delgado y lesiones de estenosis con ulceraciones pequeñas en
pacientes que tomaban AINEs desde hacía más de cuatro años.

A nivel del colon se reporta sangrado por divertículos en pacientes que ingieren
AINEs. Se plantea que en estos casos el sangrado se deba más por el efecto
antiagregante del fármaco, que a su efecto tóxico ulcerogénico. La integridad
de la mucosa gastroduodenal depende del equilibrio entre los factores

15
defensivos que componen la llamada "Barrera Mucosa" y los factores
agresivos. Los AINEs constituyen el factor de desequilibrio responsable del
daño celular, por efecto directo y disminuyendo los propios factores defensivos.

La comprensión de la función de las prostaglandinas en la mucosa

gástrica es una esfera de constante investigación:

1. Se ha demostrado que las PG reducen la acidez gástrica.

2. Ejercen una acción protectora sobre la mucosa gástrica por sus
acciones como la producción de mucus y bicarbonato, así como el
incremento del flujo sanguíneo a la mucosa.
3. En estudios experimentales se ha evidenciado una lesión o irritación
ligera de la mucosa puede inducir la síntesis de prostaglandinas y de
esta forma se refuerza la resistencia de la mucosa, concepto conocido
como citoprotección adaptativa.
4. Los AINEs al reducir las prostaglandinas intestinales afectan todos los
mecanismos protectores de la mucosa gástrica.

Se ha considerado que la reducción del flujo sanguíneo es el principal

mecanismo de lesión responsable de las lesiones gástricas, esto es debido a
que dentro de los diferentes mecanismos de lesión de los AINEs se conoce que
inhiben la angiogénesis. La antiangiogénesis se produce por la inhibición de
una quinasa que es esencial en la angiogénesis inducida por la hipoxia. Es un
mecanismo más a los ya conocidos de disminución del flujo sanguíneo y
subsiguiente daño celular.

16
 CAPITULO III

3.1 MECANISMO DE LESIÓN DE LOS AINES.

Los AINEs lesionan la mucosa gastroduodenal a través de varios mecanismos.

Bien por un efecto tóxico local sobre la mucosa digestiva o por un mecanismo
mediado por la inhibición de la síntesis de prostaglandinas (COX 1), enzima
gastrointestinal responsable de la síntesis de prostaglandinas
gastrointestinales.

3.1.1 EFECTO TÓXICO LOCAL.

 La mayoría de los AINEs son ácidos débiles.

 Los AINEs tienen capacidad de acumular protones a elevadas
concentraciones de pH.
 Cuando un ácido débil es expuesto al jugo gástrico (Con pH de 2),
recibe protones.
 Esta forma protónica del fármaco suele atravesar las membranas
lipídicas para entrar en la célula epitelial.
 En el interior de la célula epitelial (pH, 7.4), los AINEs se ionizan (liberan
H+) que no pueden atravesar las membranas lipídicas quedando
atrapados dentro de las células.
 Este proceso de atrapamiento intracelular de los AINEs da lugar a
concentraciones muy elevadas del mismo en el interior de las células
epiteliales gástricas.
 Las propiedades irritantes tópicas pueden estar relacionadas también
con la perdida de la capacidad hidrofóbica de la capa de gel de la
mucosa, lo que permite una mayor difusión retrograda del asido gástrico
hacia la mucosa.
 La combinación de estos procesos después de la administración de
AINEs puede dar lugar a muerte celular epitelial rápida, hemorragia
superficial y erosiones.

17
3.1.2 EFECTO TÓXICO SISTÉMICO.

Está relacionado con la inhibición de la síntesis de la Cicloxigenasa 1

responsable de la síntesis de prostaglandinas gastrointestinales.

 La inhibición de las prostaglandinas disminuye la secreción de

bicarbonato y del mucus, también disminuye el flujo sanguíneo de la
mucosa y se pierde la capacidad hidrofóbica celular incrementando la
retrodifusión de hidrogeniones, desde la luz gástrica hasta las células de
la mucosa.
 Se incrementa la secreción ácida y disminuye la restitución epitelial y la
renovación después de la lesión.
 A las 24 horas de la ingestión del AINE, desde el punto de vista
histológico pueden aparecer en forma aislada pérdida del epitelio
superficial que se acompaña de extravasación de hematíes y plasma.
 Las lesiones erosivas implican pérdidas de sustancias que abarcan toda
la capa mucosa, sin sobrepasar la muscularis mucosae y no suelen ser
mayores de 3-5 cm de diámetro.
 Las úlceras vienen definidas por la profundidad de la lesión, que llega
hasta la submucosa e incluso hasta la muscular. Son o pueden ser
mayores de 5 mm y se acompañan de fenómenos inflamatorios de tipo
crónico.

3.2 EPIDEMIOLOGÍA.

 Más de 300 millones de personas en el mundo consumen AINEs. El 40

% se ha calculado en edad superior a 60 años.
 Anualmente consumen ASA hasta 40 Millones de personas.
 Los AINEs inducen a la hemorragia intestinal y son la causa de la mitad
de los ingresos por hemorragia digestiva en países altamente
desarrollados.

18
  Puede afirmarse que las complicaciones gastrointestinales de los
AINEs, como fenómeno aislado es el más frecuente de cualquier tipo de
fármaco en países de elevado desarrollo.
 Los AINEs son responsables del 30 % de las úlceras gástricas y la
primera causa de recidiva de la úlcera.
 También se le atribuye un papel ulcerogénico en la ulcera duodenal
mediante la metaplasia gástrica que se encuentra en este tipo de lesión.
Los AINEs se asocian más a la hemorragia digestiva que a la úlcera
gástrica o duodenal.

CLÍNICA

Las úlceras por AINEs con frecuencia son asintomáticas. El organismo se

adapta generalmente a la ingestión. Por lo general se producen lesiones
agudas escasas entre la 2da y la 8va semana los primeros meses pueden ser
los más peligrosos.

Los grados leves de lesión son típicos (hemorrágicas y erosiones superficiales)

se les denomina gastropatía por AINEs. Se caracteriza por múltiples
hemorragias mucosas petequiales y múltiples pequeñas erosiones localizadas
principalmente en antro, aunque también pueden verse en cuerpo gástrico y
duodeno. La gastropatía por AINEs puede ser asintomática y carece de
consecuencias posteriores. Clínicamente significativos, estudios realizados han
encontrado estas lesiones hasta en un 80 % de pacientes que toman AINEs.

Factores de Riesgo.
Todos los años se reúnen los expertos para determinar los factores de riesgo
de los AINEs. Él último consenso o uno de los últimos los factores de mayor
peso fueron la edad mayor de 75 años y la historia de úlcera péptica o
episodios de sangramiento anterior. El papel del H. pylori con relación a los
AINEs es controvertido. Recientemente se ha precisado que debe ser
asociado por ser un factor de riesgo per- sé en pacientes que toman AINEs.

19
3.3 TERAPIA Y PREVENCIÓN DE LAS ULCERAS INDUCIDAS POR
AINES.

El tratamiento de las ulceras por AINEs debe ajustarse dependiendo de sí se

pretende curar una ulcera ya establecida asociada a AINEs o se intenta
prevenir su aparición. Las estrategias terapéuticas son diferentes.

Antes de disponer clínicamente de AINEs más seguros se prescribían

fármacos que cuando se administrasen junto con el AINE protegieran la
mucosa frente a la ulceración. La mayoría de los pacientes que toman AINEs
de forma continua nunca van a presentar una lesión significativa con expresión
clínica por lo que los candidatos ideales para la terapia conjunta son los que
se consideran en el grupo de alto riesgo.

ANTAGONISTAS DE LOS RECEPTORES H-2.

Diversos estudios han evaluado sí un antagonista H-2 cuando se administra

junto a un AINE puede prevenir las ulceras inducidas por AINEs. Estos estudios
han determinado que el uso de 4 antagonistas H2 no evita las úlceras gástricas
asociadas con los AINEs. Los antagonistas H-2 no son fármacos ideales para
las profilaxis inducidas por AINES. Sin embargo, cuando se administran a dosis
altas (famotidina 40 mg), las úlceras gastroduodenales se reducen en forma
significativa.

PROSTAGLANDINAS:

El misoprostol análogo sintético de la prostaglandina reduce la ulceración

endoscopica gastroduodenal inducida por AINEs. El inconveniente del
misoprostol es que puede causar diarreas relacionada con la dosis y que no
es efectivo para aliviar la dispepsia asociada a los AINEs.

20
La combinación de un contenido asociado de misoprostol y el AINE diclofenaco
se asocia con una reducción de los efectos secundarios como diarrea y tiene
una tasa de ulceración favorablemente baja. En una comparación con el
misoprostol y la ranitidina son igualmente efectivos en la úlcera duodenal.
Pero el misoprostol es superior en la prevención de la úlcera gástrica.

Inhibidor de la Bomba de protones. ( IBP)

El empleo del Omeprazol- Lanzoprasol, Pantoprazol y Esomeprazol como

profilaxis de la úlcera por AINE se han convertido en una estrategia para la
atención clínica de estos enfermos.

El Omeprazol es más efectivo que la Ranitidina y el Misoprostol para la

prevención de la úlcera gástrica y duodenal por AINEs.

3.4 TRATAMIENTO DE LAS ULCERAS INDUCIDAS POR AINES

El tratamiento de las úlceras inducidas por AINEs está más definido que la
profilaxis. Cuando se pretende tratar una Ulcera que se ha constituido durante
el empleo de los AINEs, debe obtenerse una curación rápida de la misma a
través de dosis estándar de antagonistas de los receptores H-2, IBP, sucralfato
y misoprostol. En los pacientes que no se puede abandonar el AINE, el empleo
de IBP permite la curación de la úlcera, ya que éstos producen una curación
más rápida que la Ranitidina o el misoprostol.

Inhibidores específicos de la COX- 2

Están disponibles hace poco tiempo e inhiben la COX- 2 sin inhibir la COX- 1,
por lo que son potencialmente más seguros para el tractus gastrointestinal. Los
estudios endoscópicos en pacientes con inhibidores de la COX-2 han
demostrado incidencia endoscopica de ulceración gastroduodenal
aproximadamente en un 3-5%, cuando se comparan con los AINEs

21
tradicionales que tienen una incidencia de ulceraciones endoscopicas entre un
20 y 40 %.

Algunos ensayos clínicos recientes han encontrado que los inhibidores de la

COX-2 se asocian a reducciones de los índices de complicaciones al
compararlos con los AINEs convencionales.

3.5 DESVENTAJA DE LOS AINES SELECTIVOS DE LA COX-2

Se obtiene una toxicidad menor gastroduodenal, pero viendo globalmente los

acontecimientos adversos aumentan desde el punto de vista cardiovascular al
reducir los beneficios antiagregantes con relación a los AINEs tradicionales. En
caso de la ulceración aguda los inhibidores específicos pueden retrasar la
curación de la ulcera al igual que los AINEs tradicionales.

22
 CONCLUSIONES

En la enfermedad ácido péptica no podemos pensar que la eliminación del H.p

es un tratamiento coadyuvante, sino que es parte del tratamiento definitivo de
la úlcera péptica H. p+. Entendiendo mejor la fisiopatología de la enfermedad
ácido péptico entenderemos mejor el porqué de las diversas asociaciones de
medicamentos, el tiempo de uso, la hora en que se toman, entre otros.

Debemos insistir en el cumplimiento del tratamiento en forma completa para

evitar la recrudescencia y la aparición de cepas resistentes.

Debemos reportar más nuestra casuística y conseguir que nuestros pacientes

entren al mundo científico y dejen el mundo real de tratamientos no cumplidos
y/o olvidados.

23
 BIBLIOGRAFIA

1. Forstner J. F. Forstner, G. G. Gastroenterol Mucus. En Johnson L R,

Lepers D H, Physiology of the Gastroenterol Trace Vol. 1.3. ed. Nueva
York: Raven. 1984: 1:255-1.284
2. Hawkey C J. C O X -2 Inhibitor. Lancet 1999: 353:307-314
3. Hawkey C J Karrasch J A, Scepanski L y Col. Omeprazol Compared.
With misoprostol to ulcer associated with nonesteroidal anti-inflammatory
drugs. N Engl. J. Med 1998:338-734
4. Chan, et al. Erradication of H P to prevent recurrent ulcer complication
Associated with low dose aspirin. A long term. Cohort study. Hong
Kong D W 2002. Abstract 696.
5. Laine L. et al GI medical therapy use in 14 001 Patients Switching from
cornice traditional NSAIA: USA DDW 2002 Abstract.
6. Fábregas, C J Patogenia de la úlcera péptica. Editorial Ciencias Médicas
Habana, 1997.
7. Carvajal-González, M. Helicobacter Pylori Tercer dogma Estudio
Monográfico. 2003.

24
ANEXOS

25
26
27
28
29
30