You are on page 1of 15

LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN

1. Pengkajian
1.1 Data Demografi
1.1.1 Identitas Klien
Nama (inisial) : Tn. A
Usia / tanggal lahir : 46 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Alamat : Pemangkih Laut
Suku / bangsa : Banjar / Indonesia
Status pernikahan : Menikah
Agama / keyakinan : Islam
Pekerjaan / sumber penghasilan : Buruh
Diagnosa medik : HF+Asites+PJK
No. medical record : 1.35.84.xx
Tanggal masuk : 10 November 2017
1.1.2 Identitas penanggung jawab
Nama : Ny. H
Usia : 42 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Pekerjaan / sumber penghasilan : Ibu Rumah Tangga
Hubungan dengan klien : Istri
1.2 Riwayat Kesehatan(Data Umum)
1.2.1 Keluhan utama
Pasien mengeluh sesak dan nyeri dada sebelah kiri disertai perut
kembung.
1.2.2 Penyakit sekarang
Empat hari sebelum masuk rumah sakit pasien mengatakan sudah
merasakan sesak nafas dan perut kembung, tetapi masih bisa ditahan.
Saat hendak memeriksakan diri ke poli jantung RSUD Ulin
Banjarmasin terjadi serangan nyeri dada sebelah kiri menjalar sampai
ketangan dan langsung dianjurkan untuk rawat inap di Rg. Alamanda
(jantung).
1.2.3 Riwayat penyakit dahulu
Pasien mengatakan sudah sejak 5 tahun yang lalu mengidap penyakit
jantung, amun tidak memiliki riwayat hipertensi dan diabetes militus. 3
bulan yang lalu pernah dirawat di RSUD Ulin Banjarmasin. Pasien
mengatakan dirinya rutin untuk mencek status kesehatammya entah di
tempat praktik dokter maupun poli di rumah sakit.
1.2.4 Riwayat penyakit keluarga
Keluarga pasien tidak ada yang memiliki penyakit yang sama dengan
dirinya, Ibu pasien memiliki riwayat hipertensi dan stroke.
Genogram

Keterangan :

: Laki-laki

: Perempuan

: Tinggal satu rumah

: Meninggal

: Pasien

1.3 Pemerilsaan fisik


1.3.1 Keadaan umum
Penampilan sesuai dengan usia klien, keadaan umum lemah namun
masih bisa untuk berduduk dan berdiri, penambilan cukup bersih.
Tinggi badan, BB, IMT : TB : 170, BB : 87
Tanda-tanda vital
Suhu : 36,7oC
Nadi : 61 x/mnt
Pernafasan : 21 x/mnt
Tekanan darah : 110/80 mmHg
Tingkat Kesadaran : E3V5M6 : Composmentis

1.3.1 Kulit
Pertumbuhan rambut dikulit merata, kulit tampak lembab, teraba
hangat, tidak ada lesi dikulit pasien, oedem (+) pitt 2, acites diperut.
1.3.2 Kepala dan leher
Keadaan rambut klien baik, kepala klien simetris, tidak terdapat
kelainan. Pada leher klien tidak didapatkan pembesaran vena
jugularis, tidak terdapat pembesaran kelenjar tiroid.
1.3.3 Penglihatan dan mata
Pasien mengatakan masih bisa melihat dengan baik, tidak ada
abnormalitas pada kelopak mata atau bola mata, diameter pupil isokor,
klien tidak menggunakan alat bantu penglihatan kelopak mata terbuka
apabila diberikan rangsangan suara, mata simetris, bulu mata lebat
merata, alis tebal, sklera bergerak simetris, dan konjungtiva tidak
anemis.
1.3.4 Penciuman dan hidung
Klien masih bisa mencium dengan baik, tidak ada sekret, tidak tedapat
cupping hidung, tidak terdapat kelainan pada bentuk hidung dan
terpasang O2 3lpm+nasal kanul.
1.3.5 Pendengaran dan telinga
Keadaan umum telinga baik, tidak menggunakan alat bantu
pendengaran, dan tidak ada kelainan bentuk telinga.
1.3.6 Mulut dan gigi
Fungsi pencernaan klien baik, gigi klien sudah tidak ada, ada
gangguan menelan.
1.3.2 Dada
1.3.8.1 Jantung :
Inspeksi : Tidak terlihat ictus cordis
Auskulttasi : tidak ada bunyi jantung
tambahan
Palpasi : tidak terasa dorongan denyut
Jantung.
perkusi : ada pembesaran jantung (kardiomegali)
1.3.8.2 Paru-paru
Inspeksi : dada simetris
Auskultasi : tidak ada bunyi nafas
Tambahan,vesikuler
Palpasi : taktil fremitus normal, angkatan dada
simetris
Perkusi : bunyinya sonor

1.3.9 Abdomen
Inspeksi : keadaan umum abdomen ada benjolan
Tidak ada otot bantu napas abdomen
Auskultasi : bising usus 8x/menit
Palpasi : teraba ada penumpukan cairan edema
pitt 2, asites.
Perkusi : terdapat kardiomegali

1.3.10 Genetalia dan reproduksi


Klien tidak ada gangguan pada genetalia dan reproduksi.
1.3.11 Ekstermitas atas dan bawah
Pada bagian kanan klien tidak bisa bergerak, hanya sebelah kiri yang
bisa,
Dekstra Sinistra
5 5 5 5 5 5 5 5
5 5 5 5 5 5 5 5
Keterangan:
0 : Kontraksi otot tidak terdeteksi
1 : Kontraksi yang lemah tanpa terlihat gerakan sendi
2 : Pergerakan aktif bagian tubuh dengan mengeliminasi gravitasi
3 : Pergerakan aktif hanya melawan gravitasi dan tidak melawan
tahanan
4 : Pergerakan aktif melawan gravitasi dan sedikit tahanan
5 : Pergerakan aktif melawan tahanan penuh tanpa adanya kelelahan
otot
1.4 Kebutuhan fisik, psikologi,sosial, dan spiritual
1.4.1 Aktivitas dan latihan :
Di rumah : Pasien keseharian beraktifitas ditempat
kerja dan dirumah
Di RS : Pasien mengeluh sesak saat be aktifitas
1.4.2 Istirahat dan tidur
Di rumah : Pasien tidur jam 21.00 bangun jam
04.30
Di RS : Klien tidur jam 21.00 malam bangun
tidak menentu bisa jam 03.00 atau jam
04.00
1.4.3 Personal hygiene
Di rumah : 2 kali sehari (mandi,keramas, dan
gosok gigi)
Di RS : Mengganti-ganti selimut yang
digunakan dan mengganti popok apabila
sudah penuh atau apabila pasien sudah
merasa tidak nyaman setiap pagi
anaknya menyeka klien, hanya di bagian
depan tubuh klien tidak sampai belakang
karena tidak kuat membalik Cuci rambut
dilap saja, menggunting kuku tidak
menentu.
1.4.4 Nutrisi
Di rumah : Makan 2 kali sehari minum 5-6 gelas
Di RS : Makan 2 kali sehari, minum 2x150ml,
asupan cairan pasien dibatasi
1.4.5 Eliminasi
Di rumah : BAB 2 kali sehari
BAK ± 5 kali sehari
Di RS : BAB 1 kali selama dirumah sakit
BAK dengan jumlah rata-rata urin
100ml/shift

1.4.6 Seksualitas
Pola seksualitas klien baik dan tidak ada keluhan seksualitas.
1.4.7 Psikolososial
Keluarga klien mengatakan klien memiliki hubungan yang baik
dengan istri, anak dan kerabat klien lainnya hal ini dapat dilihat dari
anak-anaknya yang bergantian menjaga dan kerabat yang sering
menjenguk klien. Namun, terkadang anak-anaknya yang menjaga
ketika berjalan keluar dari kamar dan meninggalkan klien sendiri
walaupun dalam waktu yang tidak lama.
1.4.8 Spiritual
Selama di rumah sakit klien tidak mampu melakukan ibadah hal ini
dikarenakan penyakitnya yg mengharuskan untuk terpasang syring
pump yang membatasi gerakannya.

1.5 Data fokus


Data subjektif : Pasien mengeluh mengalami sesak saat
beraktifitas disertai nyeri pada dada
sebelah kiri dan perut membesar
Data objektif :
1.5.1 TTV : TD : 110/80 mmhg
N : 61 x menit
R : 21 x menit
T : 36,,7 C
1.5.2 Nyeri : P : Saat beraktifitas
Q : Perih seperti ditusuk-tusuk
R : Dada kiri menjalar ketangan dan
kebelakang
S : Ringan ( 3 dari skala 1-10)
T : Sewaktu-waktu, hilang timbul
1.5.3 Inspkesi : Pasien berbaring, konjungtiva tidak
anemis, bibir tidak pucat, terlihat adanya
pembesaran pada bagian perut (asites),
oedem, tampak meringis saat nyeri
terasa kesadaran GCS : E3 V5 M6 ,
composmentis, terpasang nasal kanul
3lpm
1.5.4 Palpasi : Teraba ada penumpukan cairan diperut,
akral teraba hangat
1.5.5 Perkusi : Terdapat kardiomegali
1.5.6 Auskultasi : Bising usus 8x/ menit, bunyi nafas
Vesikuler

1.6 Pemeriksaan diagnostik


EKG :

Kesimpulan : Iskemik septal + AF

RONTGEN :

Kesimpulan : CTR : Kardiomegali


HASIL PEMERIKSAAN
PEMERIKSAAN HASIL NILAI SATUAN METODA
RUJUKAN
HEMATOLOGI
Hemoglobin 13,6* 12,00 – 16,00 g/dl Colorimetric
Leukosit 9,8 4,00 – 10,5 ribu/ul Impedance
Eritrosit 4,52 4,00 – 5,30 juta/ul Impedance
Hematokrit 38,4* 37,00 – 47,00 vol % Analyzer Calculates
Trombosit 494 150 – 450 ribu/ul Impedance
RDW – CV 16,7* 12,1 – 14,0 % Analyzer calculates
MCV, MCH,
MCHC
MCV 85,0 75,0 – 96,0 fl Analyzer Calculates
MCH 30,0 28,0 – 32,0 pg Analyzer Calculates
MCHC 35,4 33,0 – 37,0 % Analyzer Calculates

HITUNG JENIS
Gran% 77,9* 50,0 – 70,0 % Impedance
Limfosit% 15,8* 25,0 – 40,0 % Impedance
MID% 6,3 4,0 – 11,0 % Impedance
Gran# 7,70* 2,50 – 7,00 Ribu/ul Impedance
Limfosit# 1,5 1,25 – 4,0 Ribu/ul Impedance
MID# 0 Ribu/ul Impedance

GULA DARAH
Gula darah 110 < 200 Mg/dl GOD-PAP
sewaktu

FAAL LEMAK
DAN JANTUNG
CKMB 34* 0 – 24 U/L Optimised (C)

HATI
SGOT 28 0 – 46 U/I IFCC
SGPT 13 0 – 45 U/I IFCC

GINJAL
Ureum 33 10 – 50 mg/dL Modif-Berheld
Kreatinin 1,5 0,7 – 1,4 mg/dL Jaffe
ELEKTROLIT
Natrium 135,6 135 – 146 mmol/l ISE
Kalium 3,3 3,4 – 5,4 mmol/l ISE
Klorida 101,8 95 – 100 mmol/l ISE
1.7 Terapi farmakologi :
Nama Obat Golongan Indikasi / Kontraindikasi Dosis Cara Pemberian
Obat
Lasix Diuretik Indikasi : pengobatan 1x20 mg Injeksi bolus
pada pasien yang intravena
mengalami edema
Kontraindikasi : riwayat
alergi furosemid,
hipotensi dan anuria,
hati-hati pada pasien
gangguan ginjal
ISDN Nitrat Indikasi : untuk 3x5 mg Per oral
mengatasi atau
mencegah nyeri dada
yang disebabkan oleh
penyakit jantung
Kontraindikasi : pasien
dengan hipersensitivitas
obat golongan nitrat,
hipotensi berat, anemia,
TIK
Clopidogrel Antiplatele Indikasi : mencegah 1x75 mg Per oral
t pembekuan darah pada
orang yang mengalami
serangan jantung, stroke
Kontraindikasi :
Hati-hati bagi penderita
gangguan organ hati,
gangguan ginjal, ulkus
peptikum dan gangguan
pendarahan.
Ramipril Ace Indikasi : untuk penderita 1x 2,5mg Per oral
inhibitor gagal jantung dan
hipertensi
Kontraindikasi :
hipersensitif obat ini,
pasien dengan riwayat
angioedema terkait
dengan pengobatan
sebelumnya
Spironalakton Antagonis Indikasi : untuk 2x1 g Injeksi bolus
aldosteron mengatasi penimbunan intravena
e diuretik cairan atau edema,
gangguan ginjal, gagal
jantung.
Kontraindikasi :
hipersensitif terhadap
spironolakton atau
komponen lain dalam
sediaan, anure,
insufisiensi ginjal akut,
hiperkalemia, kehamilan.
2. Analisa data
No DATA PROBLEM ETIOLOGI

1. DS: Kelebihan volume Gangguan


- Pasien mengeluh perutnya
mekanisme regulasi
kembung cairan
- Mengatakan terasa sesak
- Keadaan umum lemah
DO:
- edema > 2 detik
- asites diperut
- BB : 87kg

TTV :
- Suhu : 36,7 oC
- Nadi : 61 x/mnt
- Pernafasan : 21 x/mnt
- Tekanan darah : 110/80 mmHg

Pemeriksaan penunjang
Rontgen : Kardiomegali

2 DS : Nyeri akut Agen cidera biologis


Pasien mengeluh nyeri pada dada
sebelah kiri
DO :
- Keadaan umum lemah
- Tampak meringis
P : saat beraktifitas
Q : perih seperti ditusuk-tusuk
R : dada kiri menjalar kebelang
sampai ketangan
S : ringan skala 3 dari 1-10
T : sewaktu-waktu, hilang-
timbul
TTV :
- Suhu : 36,7 oC
- Nadi : 61 x/mnt
- Pernafasan : 21 x/mnt
- Tekanan darah : 110/80 mmHg
Pemeriksaan penunjang:
EKG : Iskemik septal + AF
Rontgen : Kardiomegali
3 DS : Intoleransi aktifitas Ketidakseimbangan
Pasien mengeluh sesak saat
antara suplai dan
beraktifitas
DO : kebutuhan oksigen
- Terpasang nasal kanul 3lpm
- Tampak meringis
TTV :
- Suhu : 36,7 oC
- Nadi : 61 x/mnt
- Pernafasan : 21 x/mnt
- Tekanan darah : 110/80 mmHg
Pemeriksaan penunjang:
EKG : Iskemik septal + AF
Rontgen : Kardiomegali
Prioritas masalah :
1. Kelebihan volume cairan b.d gangguan mekanisme regulasi
2. Intoleransi aktifitas b.d ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan
oksigen
3. Nyeri akut b.d agen cidera biologis

3. Perencanaan Keperawatan
Nama Klien : Tn. A
No RMK :
Hari/tanggal : 13 November 2017
Usia : 46 tahun
Diagnosa Medis :
No No. Diagnosa NOC NIC Rasional
Diagnosa
Keperaw
atan
1. 00026 Kelebihan Setelah Monitor Agar tanda-tanda vital
volume diberikan tanda-tanda terpantau.
cairan b.d asuhan vital
gangguan keperawatan 1. Monitor
mekanisme selama 1x1 jam tekanan
regulasi keseimbangan darah,
cairan membaik nadi,
pernapasa
Kriteria hasil : n dan suhu
- Asites tubuh
sedang atau
berkurang Monitor Untuk mengetahui
- Edema cairan status cairan pasien
perifer 2. Timbang
sedang atau bb/hari
berkurang 3. Batasi
asupan air
4. Dukung
pasien dan
keluarga
untuk
membantu
dalam
pemberian
makan
yang baik

Pengecekan Untuk mengetahui


kulit perkembangan edema
5. Amati
warna,
tekstur,
edema
pada
ekstremita
s
2. 00092 Intoleransi Setelah Perawatan Untuk kenyaman serta
aktifitas b.d diberikan jantung : mencegah timbulnya
ketidakseim asuhan rehabilitasi resiko terjadinya hal
bangan supai keperawatan 1. Monitor yang tidak diinginkan.
dan selama 3x20 toleransi
kebutuhan menit toleransi pasien
oksigen terhadap terhadap
aktifitas aktifitas
meningkat 2. Instruksika
n pasien
Kriteria hasil : mengenali
- Kemudahan perawatan
bernapas diri pada
ketika saatt nyeri
beraktifitas dada
- Kemudahan (minum,
dalam hentikan
melakukan aktifitas,
adl istirahat)
3. Instruksika
n pasien
dan
keluarga
modifikasi
faktor
resiko
jantung
(berhenti
merokok,
diet,olahra
ga)
3. 00132 Nyeri akut Setalah Managemen Untuk membantu
b.d agen dilakukan nyeri proses mengontrol
cidera tindakan 1x15 1. Kaji nyeri nyeri
biologis menit pasien secara
dapat komprehe
mengontrol nsif
nyeri 2. Ajarkan
prisip
Kriteria hasil : manajeme
- Sering n nyeri
melaporkan terapi
nyeri yang nonfarmak
terkontrol ologi
- Sering 3. Dorong
menggunakan pasien
tindakan untuk
pengurangan memonitor
nyeri tanpa nyeri dan
analgetik menangani
nyeri
dengan
tepat
4. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
No No. Tindakan Evaluasi Tindakan Paraf
Diagnosa
NANDA
1. 00026 1. Mengukur keadan
umum tekanan 1. Suhu tubuh, tekanan
darah, nadi, suhu, darah,nadi, pernapasan
dan status normal.
pernapasan 2. BB pasien belum ada
2. Mengukur bb/hari penurunan
3. Membatasi asupan 3. Pasien hanya minum 250-
air 350ml air/hari
4. menganjurkan pasien 4. Keluarga dan pasien sudah
dan keluarga untuk mengetahui makanan apa
membantu dalam saja yang baik dan yg
pemberian makan harus dihinari pasien.
yang baik 5. Edema > 2 detik
5. pitting edema
2. 00092 1. Menganjurkan 1. Pasien memahami apa
pasien untuk maksud dan tujuan yang
menghentikan/istirah ingin disampaikan
at dari aktifitasnya
apabila terasa nyeri
3. 00132 1. Menanyakan nyeri 1. Nyeri kadang-kadang
pasien apakah masih masih terasa
terjadi 2. Pasien merasa lebih
2. Mengajarkan pasien nyaman saat melakukan
Teknik relaksasi nafas dalam
nafas dalam

5. Evaluasi Tindakan
No. Tanggal No diagnosa Evaluasi Paraf
1 13-11-2017 00026 S : perut kembung, sesak
O : - keadaan umum lemah
- Ttv ; td:110/80mmhg, N:61, R:21, T:36,7
- BB 87kg
- Edema > 2
- Asites (+)
A : kelebihan volume cairan b.d gangguan
mekanisme regulasi
P : lanjutkan intervensi no 1,2,3,5
2 00092 S : sesak, kelemahan umum
O : - keadaan umum lemah,
- Terpasang femplon
- Adl dibantu keluarga
- Asites (+)
A : intoleransi aktivitas b.d ketidak
seimbangan suplai dan kebutuhan oksigen
P : lanjutkan intervensi
3 00132 S : nyeri (+) skala 3
O : - keadaan umum lemah
- Asites (+)
- Nyeri hilang-timbul
A : nyeri akut b.d agen cidera biologis
P : lanjutkan intervensi 1,2

No. Tanggal No diagnosa Evaluasi Paraf


1 14-11-2017 00026 S : perut kembung, sesak
O : - keadaan umum lemah
- Ttv ; td:120/80mmhg, N:59, R:21, T:36,6
- BB 87kg
- Edema > 2
- Asites (+)
A : kelebihan volume cairan b.d gangguan
mekanisme regulasi
P : lanjutkan intervensi no 1,2,3,5
2 00092 S : sesak, kelemahan umum
O : - keadaan umum lemah,
- Terpasang femplon
- Adl dibantu keluarga
- Asites (+)
A : intoleransi aktivitas b.d ketidak
seimbangan suplai dan kebutuhan oksigen
P : lanjutkan intervensi
3 00132 S : nyeri (+) skala 3
O : - keadaan umum lemah
- Asites (+)
- Nyeri hilang-timbul
A : nyeri akut b.d agen cidera biologis
P : lanjutkan intervensi 1,2

No. Tanggal No diagnosa Evaluasi Paraf


1 15-11-2017 00026 S : perut kembung, sesak
O : - keadaan umum lemah
- Ttv ; td:120/90mmhg, N:61, R:24, T:36,6
- BB 87kg
- Edema > 2
- Asites (+)
A : kelebihan volume cairan b.d gangguan
mekanisme regulasi
P : lanjutkan intervensi no 1,2,3,5
2 00092 S : sesak, kelemahan umum
O : - keadaan umum lemah,
- Terpasang femplon
- Adl dibantu keluarga
- Asites (+)
A : intoleransi aktivitas b.d ketidak
seimbangan suplai dan kebutuhan oksigen
P : lanjutkan intervensi
3 00132 S : nyeri (+) skala 3
O : - keadaan umum lemah
- Asites (+)
- Nyeri hilang-timbul
A : nyeri akut b.d agen cidera biologis
P : lanjutkan intervensi 1,2

Banjarmasin, November 2017

Preseptor Akademik Preseptor Klinik

( ) ( )

You might also like