Professional Documents
Culture Documents
1. Pengkajian
1.1 Data Demografi
1.1.1 Identitas Klien
Nama (inisial) : Tn. A
Usia / tanggal lahir : 46 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Alamat : Pemangkih Laut
Suku / bangsa : Banjar / Indonesia
Status pernikahan : Menikah
Agama / keyakinan : Islam
Pekerjaan / sumber penghasilan : Buruh
Diagnosa medik : HF+Asites+PJK
No. medical record : 1.35.84.xx
Tanggal masuk : 10 November 2017
1.1.2 Identitas penanggung jawab
Nama : Ny. H
Usia : 42 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Pekerjaan / sumber penghasilan : Ibu Rumah Tangga
Hubungan dengan klien : Istri
1.2 Riwayat Kesehatan(Data Umum)
1.2.1 Keluhan utama
Pasien mengeluh sesak dan nyeri dada sebelah kiri disertai perut
kembung.
1.2.2 Penyakit sekarang
Empat hari sebelum masuk rumah sakit pasien mengatakan sudah
merasakan sesak nafas dan perut kembung, tetapi masih bisa ditahan.
Saat hendak memeriksakan diri ke poli jantung RSUD Ulin
Banjarmasin terjadi serangan nyeri dada sebelah kiri menjalar sampai
ketangan dan langsung dianjurkan untuk rawat inap di Rg. Alamanda
(jantung).
1.2.3 Riwayat penyakit dahulu
Pasien mengatakan sudah sejak 5 tahun yang lalu mengidap penyakit
jantung, amun tidak memiliki riwayat hipertensi dan diabetes militus. 3
bulan yang lalu pernah dirawat di RSUD Ulin Banjarmasin. Pasien
mengatakan dirinya rutin untuk mencek status kesehatammya entah di
tempat praktik dokter maupun poli di rumah sakit.
1.2.4 Riwayat penyakit keluarga
Keluarga pasien tidak ada yang memiliki penyakit yang sama dengan
dirinya, Ibu pasien memiliki riwayat hipertensi dan stroke.
Genogram
Keterangan :
: Laki-laki
: Perempuan
: Meninggal
: Pasien
1.3.1 Kulit
Pertumbuhan rambut dikulit merata, kulit tampak lembab, teraba
hangat, tidak ada lesi dikulit pasien, oedem (+) pitt 2, acites diperut.
1.3.2 Kepala dan leher
Keadaan rambut klien baik, kepala klien simetris, tidak terdapat
kelainan. Pada leher klien tidak didapatkan pembesaran vena
jugularis, tidak terdapat pembesaran kelenjar tiroid.
1.3.3 Penglihatan dan mata
Pasien mengatakan masih bisa melihat dengan baik, tidak ada
abnormalitas pada kelopak mata atau bola mata, diameter pupil isokor,
klien tidak menggunakan alat bantu penglihatan kelopak mata terbuka
apabila diberikan rangsangan suara, mata simetris, bulu mata lebat
merata, alis tebal, sklera bergerak simetris, dan konjungtiva tidak
anemis.
1.3.4 Penciuman dan hidung
Klien masih bisa mencium dengan baik, tidak ada sekret, tidak tedapat
cupping hidung, tidak terdapat kelainan pada bentuk hidung dan
terpasang O2 3lpm+nasal kanul.
1.3.5 Pendengaran dan telinga
Keadaan umum telinga baik, tidak menggunakan alat bantu
pendengaran, dan tidak ada kelainan bentuk telinga.
1.3.6 Mulut dan gigi
Fungsi pencernaan klien baik, gigi klien sudah tidak ada, ada
gangguan menelan.
1.3.2 Dada
1.3.8.1 Jantung :
Inspeksi : Tidak terlihat ictus cordis
Auskulttasi : tidak ada bunyi jantung
tambahan
Palpasi : tidak terasa dorongan denyut
Jantung.
perkusi : ada pembesaran jantung (kardiomegali)
1.3.8.2 Paru-paru
Inspeksi : dada simetris
Auskultasi : tidak ada bunyi nafas
Tambahan,vesikuler
Palpasi : taktil fremitus normal, angkatan dada
simetris
Perkusi : bunyinya sonor
1.3.9 Abdomen
Inspeksi : keadaan umum abdomen ada benjolan
Tidak ada otot bantu napas abdomen
Auskultasi : bising usus 8x/menit
Palpasi : teraba ada penumpukan cairan edema
pitt 2, asites.
Perkusi : terdapat kardiomegali
1.4.6 Seksualitas
Pola seksualitas klien baik dan tidak ada keluhan seksualitas.
1.4.7 Psikolososial
Keluarga klien mengatakan klien memiliki hubungan yang baik
dengan istri, anak dan kerabat klien lainnya hal ini dapat dilihat dari
anak-anaknya yang bergantian menjaga dan kerabat yang sering
menjenguk klien. Namun, terkadang anak-anaknya yang menjaga
ketika berjalan keluar dari kamar dan meninggalkan klien sendiri
walaupun dalam waktu yang tidak lama.
1.4.8 Spiritual
Selama di rumah sakit klien tidak mampu melakukan ibadah hal ini
dikarenakan penyakitnya yg mengharuskan untuk terpasang syring
pump yang membatasi gerakannya.
RONTGEN :
HITUNG JENIS
Gran% 77,9* 50,0 – 70,0 % Impedance
Limfosit% 15,8* 25,0 – 40,0 % Impedance
MID% 6,3 4,0 – 11,0 % Impedance
Gran# 7,70* 2,50 – 7,00 Ribu/ul Impedance
Limfosit# 1,5 1,25 – 4,0 Ribu/ul Impedance
MID# 0 Ribu/ul Impedance
GULA DARAH
Gula darah 110 < 200 Mg/dl GOD-PAP
sewaktu
FAAL LEMAK
DAN JANTUNG
CKMB 34* 0 – 24 U/L Optimised (C)
HATI
SGOT 28 0 – 46 U/I IFCC
SGPT 13 0 – 45 U/I IFCC
GINJAL
Ureum 33 10 – 50 mg/dL Modif-Berheld
Kreatinin 1,5 0,7 – 1,4 mg/dL Jaffe
ELEKTROLIT
Natrium 135,6 135 – 146 mmol/l ISE
Kalium 3,3 3,4 – 5,4 mmol/l ISE
Klorida 101,8 95 – 100 mmol/l ISE
1.7 Terapi farmakologi :
Nama Obat Golongan Indikasi / Kontraindikasi Dosis Cara Pemberian
Obat
Lasix Diuretik Indikasi : pengobatan 1x20 mg Injeksi bolus
pada pasien yang intravena
mengalami edema
Kontraindikasi : riwayat
alergi furosemid,
hipotensi dan anuria,
hati-hati pada pasien
gangguan ginjal
ISDN Nitrat Indikasi : untuk 3x5 mg Per oral
mengatasi atau
mencegah nyeri dada
yang disebabkan oleh
penyakit jantung
Kontraindikasi : pasien
dengan hipersensitivitas
obat golongan nitrat,
hipotensi berat, anemia,
TIK
Clopidogrel Antiplatele Indikasi : mencegah 1x75 mg Per oral
t pembekuan darah pada
orang yang mengalami
serangan jantung, stroke
Kontraindikasi :
Hati-hati bagi penderita
gangguan organ hati,
gangguan ginjal, ulkus
peptikum dan gangguan
pendarahan.
Ramipril Ace Indikasi : untuk penderita 1x 2,5mg Per oral
inhibitor gagal jantung dan
hipertensi
Kontraindikasi :
hipersensitif obat ini,
pasien dengan riwayat
angioedema terkait
dengan pengobatan
sebelumnya
Spironalakton Antagonis Indikasi : untuk 2x1 g Injeksi bolus
aldosteron mengatasi penimbunan intravena
e diuretik cairan atau edema,
gangguan ginjal, gagal
jantung.
Kontraindikasi :
hipersensitif terhadap
spironolakton atau
komponen lain dalam
sediaan, anure,
insufisiensi ginjal akut,
hiperkalemia, kehamilan.
2. Analisa data
No DATA PROBLEM ETIOLOGI
TTV :
- Suhu : 36,7 oC
- Nadi : 61 x/mnt
- Pernafasan : 21 x/mnt
- Tekanan darah : 110/80 mmHg
Pemeriksaan penunjang
Rontgen : Kardiomegali
3. Perencanaan Keperawatan
Nama Klien : Tn. A
No RMK :
Hari/tanggal : 13 November 2017
Usia : 46 tahun
Diagnosa Medis :
No No. Diagnosa NOC NIC Rasional
Diagnosa
Keperaw
atan
1. 00026 Kelebihan Setelah Monitor Agar tanda-tanda vital
volume diberikan tanda-tanda terpantau.
cairan b.d asuhan vital
gangguan keperawatan 1. Monitor
mekanisme selama 1x1 jam tekanan
regulasi keseimbangan darah,
cairan membaik nadi,
pernapasa
Kriteria hasil : n dan suhu
- Asites tubuh
sedang atau
berkurang Monitor Untuk mengetahui
- Edema cairan status cairan pasien
perifer 2. Timbang
sedang atau bb/hari
berkurang 3. Batasi
asupan air
4. Dukung
pasien dan
keluarga
untuk
membantu
dalam
pemberian
makan
yang baik
5. Evaluasi Tindakan
No. Tanggal No diagnosa Evaluasi Paraf
1 13-11-2017 00026 S : perut kembung, sesak
O : - keadaan umum lemah
- Ttv ; td:110/80mmhg, N:61, R:21, T:36,7
- BB 87kg
- Edema > 2
- Asites (+)
A : kelebihan volume cairan b.d gangguan
mekanisme regulasi
P : lanjutkan intervensi no 1,2,3,5
2 00092 S : sesak, kelemahan umum
O : - keadaan umum lemah,
- Terpasang femplon
- Adl dibantu keluarga
- Asites (+)
A : intoleransi aktivitas b.d ketidak
seimbangan suplai dan kebutuhan oksigen
P : lanjutkan intervensi
3 00132 S : nyeri (+) skala 3
O : - keadaan umum lemah
- Asites (+)
- Nyeri hilang-timbul
A : nyeri akut b.d agen cidera biologis
P : lanjutkan intervensi 1,2
( ) ( )