Asuhan Keperawatan Maternitas

Pada Ny. S G1P0A0 Dengan Postpartum Spontan

Ruang Adas Manis RSUD Pandan Arang Boyolali

Nama : Refi Noor Indah Putri Tanggal Pengkajian : 09 April 2018

NIM : P1337420116022 Ruang/RS : Dahlia

I. PENGKAJIAN
a. DATA UMUM KLIEN
1. Initial klien : Ny.S Initial suami :Tn.S
2. Usia : 28 tahun Usia : 34 tahun
3. Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga Pekerjaan : Buruh
4. Pendidikan terakhir : SMA Pendidikan terakhir : SMA
5. Status perkawinan : Menikah
6. Alamat : Sidorejo RT 4 RW 3 Boyolali

b. RIWAYAT KESEHATAN
1. Riwayat Kehamilan dan Persalinan Yang Lalu
No Tahun Jenis Penolong Jenis Keadaan bayi Masalah
persalinan kelamin waktu lahir kehamilan
1 2017 Spontan Dokter perempuan Sehat Tidak ada

2. Keluhan Utama
Pasien mengatakan ASI belum bisa keluar

3. Riwayat Keperawatan Sekarang

Pasien mengatakan pada tanggal 8 April klien mengeluh mules terus menerus
kemudian pergi ke bidan.Dari bidan,klien langsung di rujuk ke RSUD Pandan
Arang Boyolali tanggal 9 April jam 06.00 WIB untuk penanganan lebih lanjut. Di
RSUDPA ibu masuk ke ruang VK, bayi lahir pukul 13.15 WIB secara spontan
dengan BB 2.800 gram TB 45 cm tidak ada cacat fisik jenis kelamin perempuan.
Ibu dan bayi dipindah ke ruang Dahlia pada tanggal 9 April 2018 jam 16.00 WIB.
 4. Riwayat Kehamilan Sekarang
1) Berapa kali periksa kehamilan : 11 kali
2) Masalah Kehamilan :-

c. DATA UMUM KESEHATAN SAAT INI

1. Status Obstetri :P1A0
2. Keadaan umum : baik kesadaran : composmentis
3. Tanda vital:
TD : 110/80 mmHg
N : 80 x/menit
S : 36,5 C
RR : 24 x/menit
4. Kepala
a. Leher: bersih, tidak ada lesi, tidak ada bendungan vena jugularis
b. Kepala: bentuk mesosepal, tidak kotor, rambut hitam, tiak ada lesi
c. Mata: simetris, konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik
d. Hidung: simteris, tidak kotor, tidak ada gangguan penciuman
e. Mulut: bibir tidak ada sianosis, tidak ada sariawan, tidak ada lesi
f. Telinga: daun telinga simetris, tidak ada serumen, tidak ada gangguan
pendengaran.

5. Dada
a. Jantung
Inspeksi :iktus kordis tidak terlihat
Palpasi : iktus cordis teraba di intercosta ke empat midclavicula sinistra
Perkusi :pekak, tidak ada pembesaran jantung
Auskultasi : terdengar suara jantung 1 dan 2
b. Paru
Inspeksi : kedua paru mengembang simetris, tidak ada retraksi dada
Palpasi : gerakan simetris pada setiap pernapasan.
Perkusi : resonasi terdengar di seluruh permukaan paru.
Auskultasi : vesikuler diseluruh lapisan paru.
 c. Payudara: bersih, nampak simetris kiri dan kanan, puting susu menonjol,
nampak hiperpigmentasi pada aerola mammae, sejak melahirkan ASI belum
keluar.

6. Abdomen
a. Inovusio uteri : 2 jari dibawah pusat, kontraksi : kuat
b. Kandung kemih : kosong
c. Diastasis rektus abdominalis : tidak ada
d. Fungsi pencernaan : ibu mengatakan sudah BAK sebanyak ±5 kali
setelah masuk ke ruang ibu nifas. ibu mengatakan belum BAB sama sekali.
7. Perinium dan genetalia
a. Vagina
Integritas kulit : terdapat luka jahit
Edema : tidak ada
Hematoma : tidak ada
b. Perinium : terdapat ruptur grade I
c. Lochea : rubra/cruenta, jumlah : 50-65cc, dengan penggantian
pembalut sudah sebanyak 2x.
d. Tanda REEDA :
Rednees : tidak ada kemerahan
Echimosis : tidak ada kebiruan
Edema : tidak ada pembengkakan
Dischargment : tidak ada cairan sekresi yang keluar
Approksimity : tidak ada jahitan luka post SC
a. Hemorrhoid : tidak ada
Derajat :-
Lokasi :-
Berapa lama :-
Nyeri :Tidak
 8. Ekskremitas
a. Ekstremitas atas: tidak ada oedem, tidak terpasang infus
b. Ekstremitas bawah: tidak ada oedem, tidak ada lesi
Kekuatan otot
5 5

5 5

d. POLA FUNGSIONAL
1. Eliminasi
a. Sebelum hamil : ibu mengatakan ibu BAB 1x sehari dengan konsistensi
padat, bau khas feces, warna kuning kecoklatan. Sedangkan pola BAK 5-7x
sehari dengan warna kuning bening, bau khas urin
b. Setelah persalinan : ibu mengatakan ibu BAB sekali sewaktu persalinan. ibu
mengatakan sudah BAK kira-kira 2-3 kali setelah persalinan
2. Nutrisi dan cairan
BB : 65 kg
TB : 145 cm
IMT : 31 (overweight)

Sebelum hamil : ibu mengatakan ibu biasanya makan teratur 3x sehari dengan 1
porsi habis dengan komposisi nasi, lauk pauk, dan sayur. ibu biasanya minum
banyak kira-kira 9-10 gelas/hari. ibu tidak memiliki alergi dan tidak pernah
memilih makanan
Setelah persalinan : ibu mengatakan ibu mau makan makanan yang diberikan dari
rumah sakit dengan setengah porsi. ibu minum dengan baik, setelah persalinan
ibu menghabiskan air putih sebanyak kira-kira 1 botol aqua ukuran 600ml.
3. Istirahat dan kenyamanan
a. Pola tidur :
Sebelum hamil : ibu mengatakan memiliki kebiasaan tidur yang baik, kira-
kira 6-7jam/hari
Setelah persalinan : ibu mengatakan sering merasakan kontraksi yang berlebih
, ibu tidur hanya 3-4 jam.
 b. Keluhan ketidaknyamanan : Ibu mengatakan nyeri di daerah jahitan perineum
P : pasien mengatakan nyeri jika bergerak
Q : nyeri seperti di iris-iris
R : nyeri di area luka tidak menyebar kebagian lain
S : skala nyeri 4
T : sering muncul
Lokasi : luka jahit
Sifat : sering
Intensitas :-

4. Mobilisasi Dan Latihan

Ibu dapat melakukan mobilisasi dengan berjalan jalan ke kamar mandi dan ibu
dapat melakukan senam nifas dengan baik
5. Keadaan mental
a. Adaptasi psikologis : ibu mengatakan ibu senang melahirkan secara
spontan dan tidak mengeluarkan biaya yang berlebih.
b. Penerimaan terhadap bayi : ibu senang dan bersyukur atas kelahiran putri
pertamanya.
c. Pengalaman menyusui : ibu mengatakan belum pernah menyusuikarena
ini persalinan pertama.
d. Kesanggupan dan pengetahuan tentang perawatan postpartum/bayi :
Ibu mengatakan ia membutuhkan bimbingan tentang perawatan bayi dan
postpartum untuk menambah pengetahuannya.

e. OBAT-OBATAN
Infus : RL 20 tpm
Oral : Asam mefenamat 3x500 mg

f. HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG

-
II. RUMUSAN DIAGNOSA KEPERAWATAN
NO TGL/JAM Data Fokus Diagnosa Keperawatan Tanggal TTD
teratasi
1 9 April DS : Gangguan proses laktasi
berhubungan dengan
2018 Ibu mengatakan ASI
tingkat pengetahuan ibu
16.00 belum keluar dan pengalaman
sebelumnya.
WIB DO :
- ASI tidak keluar
- Adanya
pembengkakan
pada payudara
dan payudara
kencang

III. RENCANA KEPERAWATAN

NO TGL/JAM Diagnosa Tujuan Intervensi TTD
Keperawatan
1 9 April Gangguan proses Setelah dilakukan 1. Lakukan penkes dan
2018 laktasi asuhan ajarkan pada ibu
16.30 berhubungan keperawatan tentang perawatan
dengan tingkat
WIB selama 2x24 jam payudara secara
pengetahuan ibu
diharapkan klien berkala
dan pengalaman
mengerti dan 2. Lakukan penkes dan
sebelumnya.
memahami ajarkan pada ibu
pentingnya ASI tentang pijat oksitosin
Eksklusif dengan 3. Lakukan penkes ASI
kriteria hasil Eksklusif
 a. Ibu mau
menyusui
bayinya terus
menerus
b. Ibu menyusui
secara efektif
c. bayi mendapat
ASI yang
cukup.

IV. TINDAKAN KEPERAWATAN

No. Tanggal/ Tindakan Keperawatan Respon TTD
DP jam perawat
1. 10 April 1. Menanyakan pasien 1. DS :
2018 apakah ASI sudah keluar Pasien mengatakan bahwa

10.00 dan ibu sudah melakukan ASI 2 hari setelah

melahirkan belum juga
WIB ASI eksklusif pada bayi
keluar
DO :
-Payudara terlihat kencang
dan membengak
-Belum keluarnya ASI
2. DS :
2. Melakukan penkes dan
Pasien memahami dan
ajarkan pada ibu tentang
mengatakan bisa
breast care secara berkala
melakukan breast care dan
serta pijat oksitosin dan
pijat oksitosin dan akan
melibatkan keluarga klien
melakukannya dirumah
serta bagaimana ASI
Eksklusif
 DO :
-Pasien tampak mengerti
dengan mengganguk dan
mencoba melakukan
perawatan payudara
sendiri dibantu anggota
keluarga
-Pasien serta anggota
keluarga memperagakan
breast care dan pijat
oksitosin dibawah
bimbingan

V. CATATAN PERKEMBANGAN
No Tgl/Jam Diagnosa Evaluasi TTD
Keperawatan
1 10 Gangguan proses S : Klien mengatakan mengerti tentang
April laktasi informasi yang telah diajarkan
2018 berhubungan O : -Pasien dan keluarga memperagakan breast
dengan tingkat care dan pijat oksitosin
13.00
pengetahuan ibu
WIB -ASI ibu dapat keluar sedikit
dan pengalaman
A : Masalah teraasi
sebelumnya.
P : Hentikan intervensi