You are on page 1of 4

1

SOLICITUD DE REMISION DE PACIENTES


ESE DEPARTAMENTAL DE PRIMER NIVEL MORENO Y CLAVIJO
HOSPITAL SAN ANTONIO DE TAME
A. IDENTIFICACION DE INSTITUCIONES
DE: ESE DEPARTAMENTAL DE PRIMER NIVEL A: HOSPITAL DLE SARARE
B. IDENTIFICACION DEL PACIENTE
Nombre Completo Identificación Sexo Días Meses Años
ANA MONGUI BOTELLO BOTELLO CC 60298913 F Edad: 4 0 59
Entidad Tipo Afiliacion Tipo Usuario Nivel
EPS-S COMPARTA Beneficiario Subsidiado Nivel I
Dirección de Residencia Municipio, Departamento Teléfono
B/ NUEVA AMANECER TAME - ARAUCA 3222805520
Persona Responsable Parentesco Dirección de Residencia Teléfono
MARIA STEFANIA BOTELLO HIJA HIJA 3222805520

C. SOLICITUD DE ATENCION
Fecha de Remisión Médico que Remite Servicio al cual se Remite
06/04/2018 CARMEN TERESA RICO CEDEÑO MEDICO GENERAL CIRUGIA GENERAL
D. RESUMEN DE HISTORIA CLINICA
MOTIVO DE LA CONSULTA:
"DOLRO ABDOMINAL"

ENFERMEDAD ACTUAL:
PACIENTE DE 59 AÑOS INGRESA POR DOLOR ABDOMINAL TIPO URENTE EN REGION EPIGASTRICA REFIERE
IRRADIACION A
HIPOCONDRIOS "DOLOR EN BANDA" E IRRADIACION A FLANCO IZQUIERDO, CON EPISODIOS EMETICOS NRO
2, NIEGA OTRO
SINTOMAS ASOCIADOS, REFIENIEGA SINTOMAS URINARIOS O GASTROINTESTINALES.

ANTECEDENTES

ANTECEDENTES GINECOLOGICOS:

RESULTADOS CITOLOGIA: Normal

ANTECEDENTES OBSTETRICOS:

GRAVIDA[0] = VAGINALES[0] + CESAREAS[0] + ABORTOS[0] + MOLA[0] + ANEMBRIONADOS[0]


MORTINATOS: 0 VIVOS: 0 OBSERVACIONES: Normal
OBSERVACIONES CPN: Normal

REVISION POR SISTEMAS:

NEUROLOGICO:
No refiere
G.U:
No refiere
ORL:
No refiere
ENDOCRINO:
No refiere
HEMOPOYETICO:
No refiere
CARDIOVASCULAR:
No refiere
RESPIRATORIO:
Socrates 2006
2
No refiere
LINFATICO:
No refiere
OSTEOMUSCULAR/TEGUMENTARIO:
No refiere
GASTRO INTESTINAL:
No refiere
EXAMEN FISICO:

TA(mm/Hg): 193/91 Temp(ºC).: 36, ° FC(por minuto): 76 FR(por minuto): 22 PESO(Kg): 64

C y C:
NORMOCEFALO, CONJUNTIVAS Y ESCLERAS NORMOCROMICAS, MUCOSA ORAL SEMISECA, NO
ADENOPATIAS
PIEL Y FANERAS:
Sin alteraciones
EXTREMIDADES:
EUTROFICAS, NO EDEMAS, LLENADO CAPILAR MENOR A 3 SEG
TORAX:
RUIDOS CARDIACOS RITMICOS SIN SOPLOS, MURMULLO VESICULAR PRESNETE SIN AGREGADOS
ABDOMEN:
ABDOMEN CON ABUNDANTE PANICULO ADIPOSOS, IMPORTANTE DOLOR A LA PALPACION DE EPIGASTRIO,
MUR
PHY POSITIVO, PUÑOPERCUSION NEGATIVA
ORL:
Sin alteraciones
GENITALES:
Sin alteraciones
NEUROLOGICO:
GLASGOW 15/15

DIAGNOSTICO DE EGRESO: ( )

ANALISIS Y RECOMENDACIONES:
PACIENTE DE 59 AÑOS SIN ANTECDENTES DE IMPORTANCIA REFERIDOS INGRESA POR DOLOR ABDOMINAL
TIPO URENTE EN
REGION EPIGASTRICA, CON EPISODIOS EMETICOS NRO 2, NIEGA OTROS SINTOMAS ASOCIADOS. AL EXAMEN
FISICO PACIENTE
ALGICA, HIPERTENSA NO EN RANGO DE CRISIS, CON DOLRO A LA PALPCION DE EPIGASTRIO E HIPOCONDRIO
DRECEHO,
MURPHY
POSITIVO, REFIERE IRRADIACION OCASIONA DE DOLRO FLANCO IZQUIERDO, SE DEFINE INGRESAR ACIENTE
PARA INICIAR
PROTECCION GASTRICA, HIDRATACION, Y TOMA DE LABORATORIOS PARA DESCARTAR PROCESO
APENDICULAR O
PANCREATITIS.

NOTA: FAMILIAR D EPACIENTE AGRESIVA, INTRUSIVA EXIGE ATENCION INMEDIATA DE MANERA ARBITRARIA.
IDX
1. DOLRO ABDOMINAL A ESTUDIO
- EPIGASTRALGIA AGUDA
- COLELITIASIS VS PANCREATITIS
PLAN
OBSERVACION
SSN AL 0.9% PSARA BOLO 500 CC AHOARA CONTINAUR A 100 CC/H
RANITIDINA 50 MG IV AHORA
METOCOPRAMIDA 10 MG IV AHORA
SS/ HEMOGRAMA, AMILASA, BT, BD, AST, ALT
REVALORAR CON RESULTADOS
CSV AC

EVOLUCIÓN:

Socrates 2006
3
06/04/18 - 08:34 - Dr(a). CARMEN TERESA RICO CEDEÑO - MEDICO GENERAL :
SE REVALORA PACIENTE CON REPORTE DE PARACLINICOS:
HEMOGRAMA: LEUCOS: 12.500 NEUTRO 79% LINF 17% MONO 4%, HB 13.8 HTO 41%
BT 0.5 BD 0.1 TGO 27 TGP 24.6 AMILASA 98

PACIENTE CON CUADOR DE DOLOR ABDOMINAL EN HEMIABADOMEN SUPERIOR DE PREDOMINIO


EPIGASTRIO E HIPOCONDRIO
IZQUIERDO, ASOCIADO A EPISODIOS EMETICOS E HIPOREXIA, QUIEN EN EL MOMENTO SE ENCUENTRA
ESTABLE CON DOLOR A
LA PALPACION ABDOMINAL, CON REPORTE DE HEMOGRAMA CON LEVE LEUCOCITOSIS Y NEUTROFILIA,
PERFIL HEPATICO
NORMAL, SE SOLICITA CONTROL DE HEMOGRAMA EN 6 HORAS.

06/04/18 - 13:30 - Dr(a). CARMEN TERESA RICO CEDEÑO - MEDICO GENERAL :


SE RECIBE REPORTE DE CONTROL DE HEMOGRAMA: LEUCOS 14.800 NEUTROS 85% LINF 12% MONO 3%
HB
13.9 HTO 41%.

SE REINTERROGA PACIENTE QUIEN REFIERE DOLOR ABDOMINAL TIPO ARDOR LOCALIZADO EN


HEMIABDOMEN SUPERIOR "
DOLOR EN BANDA", ASOCIADO A EPISODIOS EMETICOS #2 DE CONTEIDO BILIAR, REFIERE QUE DESDE AYER
PRESENTA
DEPOSICIONES MELENICAS, AL EXAMEN FISICO PRESENTA DOLOR A LA PALPACION DE EPIGASTRIO, DOLOR
EN HIPOCONDRIO
DRECHO CON SIGNO DE MURPHY IMPRESIONA POSITIVO, DOLOR A LA PALPACION DE HIPOCONDRIO
IZQUIERDO, CON
DEFENSA MUSCULAR VOLUNTARIA, CON SIGNOS VITALES DE: TA:171/71mmHg, FC 89 XMIN FR: 20 XMIN, T°
36.7 SAOT2: 98%,
CON HEMOGRAMA DE CONTROL CON AUMENTO DE LEUCOCITOSIS Y NEUTROFILIA, PACIENTE SIN MEJORIA
DEL DOLOR, SE
DECIDE INCIAR INFUSION DE OMEPRAZOL, POR SOSPECHA DE HEMORRAGIA DE VIAS DIGESTIVAS ALTAS
AUNQUE LA
PACIENTE NO PRESENTA ALTERACION HEMODINAMICA NI DESCENSO EN LA HEMOGLOBINA, SE SOLICITA
EKG PARA
DESCARTAR PROCESO CORONARIO AGUDO POR SER DOLOR EN EPIGASTRIO, EN CASO DE NO MEJORIA SE
CONSIDERARA
REMISION A II NIVEL PARA TOMA DE IMAGENES COMPLEMENTARIAS.

PLAN:
- OMEPRAZOL 80 MG IV EN BOLO, CONTINUAR A 8 MG IV/HR
- NO ANALGESIA
- SS/ EKG

06/04/18 - 16:46 - Dr(a). CARMEN TERESA RICO CEDEÑO - MEDICO GENERAL :


SE RECIBE REPORTE DE EKG: RITMO SINUSAL, FC 64 LPM, NO ALTERACIN DE ONDA P, SIN ALTERACION DE
ONDA T, NO SE
EVIDENCIAN LESIONES AGUDAS, NI DE TIPO ISQUEMICAS.

PACIENTE QUIEN PERSISTE CON DOLOR ABDOMINAL A PESAR DE MANEJO CON OMPERAZOL, POR LO QUE
SE CONSIDERA QUE
REQUIERE DE VALORAICON POR SERVICIO DE CIRUGIA GENERAL Y POSIBLE TOMA DE IMAGENES
COMPLEMENTARIAS. SE
ENVIA CORREO DE REMISION A HOSPITAL DE SARARE EN ESPERA DE RESPUESTA.

TRATAMIENTO:

1 HEMOGRAMA I [HEMOGLOBINA, HEMATOCRITO Y LEUCOGRAMA] MTODO MANUAL


1 BILIRRUBINAS TOTAL Y DIRECTA
1 TRANSAMINASA GLUTAMICO OXALACETICA O ASPARTATO AMINO TRANSFERASA [TGO-AST] +
1 TRANSAMINASA GLUTAMICOPIRUVICA O ALANINO AMINO TRANSFERASA [TGP-ALT] *+
1 AMILASA

Socrates 2006
4
1 HEMOGRAMA I [HEMOGLOBINA, HEMATOCRITO Y LEUCOGRAMA] MTODO MANUAL

MOTIVO DE LA REMISIÓN:
VALORACION POR CIRUGIA GENERAL

Firma

CARMEN TERESA RICO CEDEÑO


MEDICO GENERAL-RM: SSO

Socrates 2006