FORMATO PARA NUEVAS CONEXIONES

1 DATOS DEL SOLICITANTE o REPRESENTANTE: LLENAR OBLIGATORIAMENTE PARA NOTIFICACIONES

NOMBRES Y APELLIDOS DNI CELULAR/RPM/RPC/TEL. FIJO

DOMICILIO ( CALLE, AV.JIRON,ETC) Nro MANZANA / LOTE / SUB LOTE

URBANIZACION PROVINCIA DISTRITO

2 DATOS DEL PREDIO en donde se instalaran los servicios

DOMICILIO ( CALLE, AV.JIRON,ETC) Nro MANZANA / LOTE / SUB LOTE

URBANIZACION PROVINCIA DISTRITO

TIPO DE PREDIO
INDEPENDIENTE SUB DIVISION EDIFICIO MULTIFAMILIAR : PISO Nro
PLANO DE SUBDIVISION DERIVAR AL DPTO. DE ESTUDIOS
SERVICIO SOLICITADO: USO DEL SERVICIO:
AGUA DOMESTICO
DESAGUE COMERCIAL
CONEXION ESPECIAL INDUSTRIAL
ESTATAL
OBSERVACION
ESTADO DEL PREDIO: CONEXION EXISTENTE EN EL PREDIO:
EN CONSTRUCCION NINGUNA
HABITADO UNA (1)
TERRENO VACIO DOS (2)
OTROS INDICAR: No CONEXION :
USARA DESGUE DE LA CONEXION NRO
ESTADO DE LA VIA DOCUMENTOS A PRESENTAR
SIN ASFALTO Y/O VEREDAS DOCUMENTO QUE ACREDITO POSESION O
PROPIEDAD.
CON ASFALTO Y/O VEREDAS
ANCHO DE LA VIA: ml. COPIA SIMPLE DEL DOCUMENTO DE IDENTIDAD
/ PROPIETARIO / REPRESENTANTE.
ESTADO DE LA CONEXION RESUMEN DEL SISTEMA DE TRATAMIENTO DE LOS
SIN ISTALACION ALGUNA DESAGUES PARA CASO DE EVACUACION DE
RESIDUOS QUIMICOS Y BACTERIOLOGICOS.
EJECUCION:CONEXION DESDE LA MATRIZ A LA VEREDA
O FRENTERA DEL PREDIO / SIN SERVICIO. PLANO DE DISENO DE SALIDA DE
HABILITACION: CONEXION DESDE LA MATRIZ A LA VEREDA ALCANTARILLADO ( EDIFICIOS).
O FRENTERA DEL PREDIO / CON SERVICIO.
RECIBO POR PAGO DE FACTIBILIDAD
OTROS.

FIRMA SELLO DE RECEPCION