Professional Documents
Culture Documents
Epidemiologie: relativ frecv (0,5-1%), F=B, poate debuta la orice varsta (mai frecv 40-60 ani), uneori
caracter familial, sezonier (mai frecv iarna)
- asocierea destul de frecventa cu VHC, in special lichenul eroziv bucal. Incidenta mai mare la pac cu
hepatita cr cu VHC decat in pop generala. Pana la 25 % din pac. cu lichen sunt seropozitivi pt VHC
- recent invocata implicarea H. pylori. In gastrite, ulcer, s-a demonstrat ca H. pylori induce o secr crescuta
de IL1beta si TGFbeta.
2. predispozitia genetica:
- s-au raportat forme familiale de lichen plan (debut precoce, forme atipice, afect mucoasa, rasp greu la
T).
3. factorul neuropsihic: lichen plan bucal mai frecv la pers anxioase, depresive. D.o. primul episod apare
dupa o trauma sau o solicitare neuropsihica intensa. Ulterior exacebare la stres, traumatisme, fact iritat.
4. medicamente: numeroase medicamente incriminate. Lez apar dupa luni-ani. Localiz cut/mucoasa, mai
frecv. bucala. Uneori doar genitala.
- cutanat: antimalarice, saruri de Au,izoniazida, Beta-blocante, levamisol, saruri de Li, captopril, diuretice
tiazidice, MTX, Dpenicilamina;
- mucoase: sarruri de Au, AINS, ketoconazol, D-penicilamina, metildopa, sulfoniluree, allopurinol, IECA.
1
Lichen
- asoc. cu alte afect autoim: CBP, DM, sdr. Gougerot-Sjogren, LES, morfee, vitiligo, alopecia areata,
tiroidite autoimune, colita ulceroasa, miastenia gravis, anemia Biermer, hep. cr cu VHC, addison;
- depozite de Ig mai ales IgM la niv JDE, depozite de fibrina in dermul papilar, IgG circulante anti-MB
- procesul este declansat de un Ag necunoscut care poate fi: un autoAg, un Ag exogen, un medicament
sau anumite metale care actioneaza ca haptene (mercur,aur din amalgame dentare) etc;
- acesta determina cresterea nr cel Langerhans in epiderm, urmata de un infiltrat perivasc cu limfocite si
histiocite;
- limfocitele T citotoxice reactioneaza impotriva keratinocitelor epiteliale care exprima Ag; LT din
infiltratul prezent in LP sunt de tip CD8+ citotoxic si CD45RO+ cu memorie, si exprima alfa beta TCR (T
cell receptor).
- este implicata si imunitatea umorala, fapt dovedit de prezenta depozitelor de IgM (dar si Ig G, IgA) la
IF ce corespund corpilor coloizi (citoizi, Civatte) la microscopia optica;
- alte argumente: titru seric ridicat de Ac anti desmogleina 1 si 3 in lichenul eroziv bucal; titru crescut de
TNF alfa; MMP 1 si 3 la pac cu LPeroziv bucal, cu rol in deteriorarea mb bazale si inducerea apoptozei.
- in hepatita cronica hepatocitele alterate induc exprimarea sau mimeaza anumite zone antigenice din MB
care sunt recunoscute de LT citotoxice.
Manifestari clinice:
- lez. caracteristica: papula de 1-3mm pana la 1cm, turtita (plana), rosu-violacee, cu suprafata neteda fara
scuame vizibile, stralucitoare, ferma, intens pruriginoasa, poligonala, uneori ombilicata central (delimitata
de cadrilajul normal al pielii). Pe suprafata acesteia de obs. o retea albicioasa = striuri Wickham (expresia
clinica a hipergranulozei focale), lez pot fi izolat/grupate/confluate in placi ovalare, liniare, inelare.
- prin grataj pot fi induse leziuni noi, dispuse liniar (fen. Kobner);
- localizare: oriunde, dar mai frecv in reg ant a artic pumnului, fata ant a antebratelor, reg lombara, reg
maleolara sau fata ant a gambelor); simetric, bilateral
2
Lichen
- mucoasa orala este atinsa preferential in 30-70% cazuri (jugala la niv ultimilor molar – ductul
Stenon, gingie, palat, faringo-amigdalian), in 15-20% poate fi prima manif a bolii. limba, perianala,
genitala, laringiana, esofagiana;
- aspect reticular albicios pe fond violaceu (“frunza de feriga”), localizat la niv muc jugale in
dreptul molarului 2 – ductul lui Stenon;
- poate coexista cu af limbii unde lez conflueaza in placi albe, atrofice, fixe, cu tend la atrofie;
- poate evolua spre forma eroziva, sub influenta unor factori: stress, alimente, alcool, fumat, lipsa
igienei bucale, af dentare, proteze neadecvate;
- f. hipertrofica- leziuni papuloase dispuse in retea dand aspect patat sau in placa.
- f eroziva: manif prin ulceratii largi, usor deprimate, cu contur neregulat, dureroase cu aspect
simetric. Determina jena in alimentative, senzatie de arsura, gust metallic, sangerari la periaj. Poate da
disfagii severe, slabire, alterarea st generale.
- dg. dif lichen oral: candidoza orofaringiana, leucoplazia (precusor al SCC oral), SCC, reactii
postmedicam lichenoide, rr alergice de contact, pemfigoid, pemfigus vulgar, GVHD, sifilis, stomatita
aftoasa, eritroplazie, nev alb spongios, condiloame acuminate orale
Clinic: papule violacee, turtite, discrete sau confluate pe teaca penisului si pe gland (unde au aspect
laptos), lez sunt tipic inelare. Lez mai vechi se pot eroda provocand durere. Poate sa se remita spontan
dupa cativa ani cu Hpimg postinflam.
3
Lichen
3 forme clinice de prezentare: 1. Papule violacee turtite, discrete sau confluate in placi similare cu eruptia
cutanata, afecteaza glandul si teaca penisului, dispozitie frecv inelara, asimpt sau pruriginos, se vindeca
fara cicatrici; frecvent hpigm reziduala postinflam
2. lichen plan eroziv : mai putin frecv la barabat, in special perianal, placi erozive dureroase, ce se
vindeca cu cicatrici dupa ani –decade. Asocierea cu atingerea eroziva a muc orale reprezinta sdr peno-
gingival.
Dg Dif: lichen sclero-atrof, pemfigoid cicatricial cd exista eroziuni si atrofie, lichen simplex cr, lichen
nitidus.
3 forme de prez:
1. forma clasica cu papule violacee si placi, afect labia mare si mica sau mons pubis
2. o retea reticulata alba, stralucitoare semanand cu lp oral la niv muc vulvare
3. cel mai frecvent se prezinta ca lp eroziv, cu eroz dureroase, extise in jurul orif vaginal, dar si la
niv labiilor, cu un pattern reticulat la periferie.
Este o afectiune cicatriciala care in final duce la pierderea arhitecturii normale a vulvei si trebuie dif cu
lichen sclero-atrofic, in cazurile severe putan demerge pana la obliterarea complete a canalului vaginal.
De obicei se asociaza cu afect muc orale si gingivostomatita descuamativa.
HP: acantoza nereg a epid, hipergranuloza focala, degen cu lichefactie a stratului bazal, I dermal
limfocitar in banda, in f eroziva pierderea epid.
Dg Dif: lichen sclero-atrof, pemf cicatricial ptr lp eroziv, pemfigus vulgar, erotem polimorf, LE, eruptie
fixa postmedic
Tratament: Gc topici moderati sau potenti; cei cu eroziuni prednisone 40-60mg cateva sapt, ptr afectare
vaginala se face cultura, chiar daca e neg se adm clindamicina crema sau metronidazol gel vaginal sau
atb clinda, doxi pe gura. Asociat cu 150mg fluconazol. Ptr cel eroziv se mai pot incerca topic tacrolimus,
ciclosporina si sistemic dapsona, retinoizi, hidroxicloroquina, AZT, CFM, griseofulvina. Urmarire pt
aparitia scc risc mai mare ptr f eroziva..
Alte mucoase afectate rar: nazala, conjunctivala (conjunctivita cicatriciala), faringiana, laringiana,
esofagiana, gastric, uretrala, anala.
- subtierea proximala a lamei unghiale care se extinde distal o data cu cresterea unghiei;
4
Lichen
- pterigium unghial dorsal (dat lezarii extensive si distrugerii matricei, lama unghiala nu mai
creste si apare fixarea repliului unghial proximal de patul unghial);
- hiperkeratoza subunghiala;
- hemoragii in aschie;
Variante clinice:
1. Lichen plan hipertrofic sau LP verucos:
- apare d. o. in cursul unui puseu subacut; mai frecv. la pers. HIV pozitive;
- localiz.: fetele de extensie ale gambelor (frecv la cei cu IVC), glezne, plante, artic. interfalangiene;
unilateral
- prurit intens;
- dg. dif.: lichenificare, lichen amiloid, lichen simplex cronic, prurigo nodular, sarcom kaposi;
- papule fooliculare rosii cat o gamalie de ac, cu dop keratozic central (hiperkeratoza acuminata) care
produce senzatie de asprime la palpare;
- localizare de electie: zonele flexoare ale artic., torace sup., gat, zona mediala a coapsei, reg sacrata;
5
Lichen
Sdr Graham- Little- Lassueur: LP+ alopecie cicatriceala scalp+alopecie necicatriceala axile si pubian.
- dg. dif.: keratoze pilare, boala Darier, mucinoza foliculara, lichen scrofulosorum, lichen nitidus,
foliculita, amiloidoza foliculara.
- lez. liniare apar frecvent ca ef. al fen Kobner produs prin grataj;
- s-a descris o forma de LP pe toata lungimea unui membru sau pe liniile Blaschko;
-dg. dif.: lichen striat, psoriazis liniar, nev epidermic liniar, nevus unicus lateris.
- predominant pe zonele fotoexpuse (fata, fata dorsal maini si gat); mai ales in Orientul Mijlociu;
- caracteristici: fotodistributie, absenta afect. mucoase, absenta pruritului, absenta fen. Kobner;
- mici placi cu centrul deprimat usor atrofic si periferia cu mici papule lichenoide;
- dg. dif.: granulom inelar, carcinom bazo superficial, porokeratoza actinica superficiala, sarcoidoza
inelara
- macule mici, roz, neregulate, lez. putine, cu inel violaceu , atrofice, rezultate prin “vindecarea” lez.
inelare/Hipertrofice;
6
Lichen
- exista o forma cronica, rara, cu evol. cu ulceratii plantare dureroase greu vindecabile, cu distrugerea
definitiva a lamei unghiale. (LP eroziv)
- 2 forme: LP bulos- lez. veziculo-buloase se dezv pe/langa lez preexist de LP dat lichefactiei cel din str
bazal.. Pe Mb inf si cavit orala.
LP pemfigoides- asoc. lez de LP si pemfigoid bulos (IF: dep. de IgG si C3 in baza bulei, nu pe
plafon ca in pemfigoid + identif Ag de 180kDa asem cu cel din PB). Bulele apar in piele
sanatoasa.
7
Lichen
Macula hipepigmentara bine delimitate, cu suprafata neteda, putand lua dispozotie liniara sau inelara
-prurit redus, fara lez la niv mucoaselor. Se considera ca in LPinversat are loc o degenerescenta hidropica
foarte intense a kc bazale, incat nu mai are loc proliferarea kc ptr a forma papule.
14. Overlap lupus- lichen: asoc. caract. Clinice, histo si evolutive ale ambelor boli.
16. Lichenul striat: eruptie inflamatorie liniara, benigna, bine delimitata, unilaterala, autolimitata,
localizata mai ales pe membre (fesa-coapsa-gamba) si trunchi, rar pe fata, ce afecteaza in principal copii
(2-15 ani), si este mai frecvemt la sexul feminin (2/1). Se instaleaza in cateva sapt si dispare in 3-12 luni,
max 3ani. Papulele sunt f mici si nu prezinta striuri Wickham.
8
Lichen
17. Lichen Scleros: greu de dif de morfee, cu care poate coexista. Regiuni de predilectie gat, spate,
radacina membrelor. Poate aparea secundar radioterapiei ptr o tum mamara. Poate fi vorba de fen koebner
declansat prin RT. Poate aparea si dupa arsura termic, solara severa, vaccinare, interv chirurgicala. L
scleroatrofic genital la sub cu mucoase.
LP eroziv - forma severa ce apare mai ales la niv mucoaselor dar si a extremitatilor (degete picioare,
palme, plante, degete de la maini)
Histopatologie: modificările histopatologice sunt patognomonice pt.diagnostic. Ele constau în: epiderm
ingrosat:
• acantoză cu efilarea extremităţilor profunde ale crestelor interpapilare (aspect de "dinţi de ferăstrău");
• degenerescenţă hidropică la nivelul stratului bazal; uneori clivaj dermo-epidermic (spatiii Max-Joseph);
• prezenţa în epiderm şi dermul superior a corpilor coloizi (corpi Civatte= keratinocite degenerate cu aspct
omogen, eozinofil, PAS +; corpi citoizi);
• infiltrat limfohistiocitar dispus "în bandă " în dermul superior. Din loc în loc se întâlnesc histiocite
încărcate cu pigment melanic.
IFID: AutoAc impotriva unui Ag specific al LP=LPSA care se intalneste la 80% din pacienti, se localiz.
in str spinos sau granulos. Auto Ac anti LPSA sunt mai degraba markeri ai bolii, nu par a avea rol
patogen.
9
Lichen
Dg dif:
LP cutanat: cu eruptii lichenoide( postM, GVHD, subst chimice); LE, lichen nitidus, lichen striat, lichen
scleros, pitiriazis rozat, eritema discromicum perstans, pso gutat /in placi/liniar, granulom inelar, diferite
tipuri de sifilide – lichenoide, anulare (Lues2), tinea corporis, PLC
- evol. autolimitata, LP oral este mai recalcitrant; pot apare recurente (1/5); durata de evolutie: fm gen<LP
cutan localiz<Lpcutan-mucos<Lpmucos<Lphipertrof<Lplano-pilar
Tratament:
- trebuie avut in vedere ca e o afectiune benigna, autolimitata, iar riscul de transformare maligna este mic;
- suprimarea fact traumatizanti: alcool, fumat, proteze dentare nepotrivite, dantura neingrijita;
- evitarea medicam. ce pot induce/agrava un LP;
Sistemic:
sedative si antipruriginoase ca simptomatice;
- Prednison: 30-60 mg/zi 6 sapt, apoi se reduce treptat. In lez mucoase doze mai mari;
retinoizi: au propr. antiinflamatorii (mediate probabil de interact cu cascada AHA). Pot modif. Ag
keratinocitare de supraf.
- Acitretin 25-50 mg/zi. Isotretinoin-40mg/zi cateva luni, Etretinat 10-30 mg/zi, remisie complete
LP in 4-6 luni
imunosupresoare: Csporina (se poate utiliz si topic in lez mucoase sub forma de apa de gura; inhiba
elib de IL1, IL2), AZA, micofenolat mofetil;
10
Lichen
Heparina (LMWH): doze mici; inh. activ. heparinazelor LT, fapt ce impiedica migr tisulara a acestora.
Doza: ¼ fiola Clexane de 0,2 ml/sapt, 6-8 sapt duce la remisiunea pruritului.
Local:
- tacrolimus: bai de gura (T de a 2-a intentie). Se dizolva 1 cp de tacrolimus (Prograf) in jum pahar apa.
Spalaturi de 3 ori/zi apoi scadere progresiva.
Altele:
- UVB - in lichen plan extins (inhiba activitatea cel APC CD1+ – cel dendritice si cel Langerhans) 3
sedinte/sapt, minim 12 sedinte.
- PUVA: de 2 ori/sapt.
- fotoforeza extracorporeala (de 3-5 ori/sapt; irad. ex vivo a cel mononucl. Metoda scumpa).
ERUPTII LICHENOIDE
LICHEN NITIDUS
-papule mici (1-2 mm) rotunde, rosii – maronii/culoarea pielii, limitate la penis, organe genitale,
abdomen, extremitati sau rar generalizata
Etiopatogenie:
11
Lichen
- anomalii ale RIC => acumularea limfocite -> papule inflam discrete, granuloame in
dermul superficial
- rar coexista cu dermatita atopica, boala Crohn, megacolon congenital, artrita cronica
juvenila
Clinic – papule rotunde, discrete, plate, cu supraf neteda, multiple, 1-2 mm, cul pielii/roz/hipopigm la
negri, ocazional grupate, Koebner
- localiz mai ales in zone flexurale (pumn, brate), abd inf, sani, gland/arii genitale
Forme rare de lichen nitudus – actinic generalizat, vezicular palmar, hemoragic plantar,
HP:
- epiderm subtiat
Dg dif:
- psoriazis
- lichen plan
- veruci plane
- keratosis pilaris
- eczema papulara
- sifilide lichenoide
- papuloza bowenoida
- sarcoidoza
- lichen amiloid
- eczema mainii
12
Lichen
- eruptie simetrica pe trunchi, extremitati, mb inf fara distributia pe zone flexoare a LP,
frecv fotodistributie, afectare mucoasa rara, nu afect unghiile
- caract LP si LE
LICHEN PEMPHIGOIDES
13
Lichen
- poate exista descuamare asem dermatitei seboreice pe scalp, fata, gat si telangiectazii
LICHENUL SCLERO-ATROFIC
- inflam cr de cauza necunoscuta => atrofia epidermului + banda de hialinizare edematoasa a t. Conj
subepid
- mai rar pe teg (gat, spate, radacina membre) si mai frecv pe muc genitala (kraurosis vulvar) =>
carcinoame epidermoide
Etipatogenie:
1. ipoteza genetica – asoc cu alte boli autoimune (vitiligo, boli tiroidiene, morfee), HLA-DR7
5. ipoteza imunologica – autoAc (anti-ECM-1 = extracellular matrix protein, anti – colagen XVII,
anti BP180) , asoc cu vitiligo, tiroidita, anemie pernicioasa, fen Koebner pozitiv
Clinic
- initial papule alb-sidefii stralucitoare, usor reliefate, 1-10 mm, bine delim, putin
deprimate in centru unde exista o ridicatura albicioasa + scuama
14
Lichen
- nepruriginoase
- la barbati – gland, preput (fimoza acuta), rar zona perianala – prurit, durere, decalotare
dificila, flux urinar redus; formele avansate = BALANITIS XEROTICA
OBLITERANS
Trat:
- urmarire dat risc crescut de SCC (2-5% la femei) – biopsii din fisurile care nu se vindeca, ulceratii,
noduli
1. DC potenti– efecte mai mari daca sunt aplicati precoce inaintea stadiului scleroatrofic definitiv
2. androgenii topici – pomada cu testosteron 2% - potenteaza efectul steroizilor (pot induce virilizare)
15