ASUHAN KEPERAWATAN

PASIEN NY. R DENGAN GANGGUAN SISTEM REPRODUKSI

AKIBAT KETUBAN PECAH DINI DI RUANG BERSALIN

I. IDENTITAS
A. Identitas Pasien
Nama : Ny. R
Umur : 39 tahun
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : IRT
Agama : Islam
Suku/bangsa : Sunda/Indonesia
Tgl pengkajian : 17 November 2017
No medrek : 759756
Diagnosa medis : Ketuban Pecah Dini
Alamat : Otista

B. Identitas Penanggung Jawab

Nama : Tn. R
Umur : 40 tahun
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Wiraswasta
Agama : Islam
Suku/bangsa : Sunda/Indonesia
Hub dengan klien : Suami
Alamat : Otista

C. Keluhan Utama
Ibu mengatakan keluar cairan dari jalan lahir (vagina)

D. Riwayat kesehatan sekarang

 Klien mengatakan keluar cairan sejak 4 hari yang lalu yaitu dari tanggal 14-11-207
s/d 17-11-2017

E. Riwayat Kesehatan Keluarga

Dari keluarga tidak ada yang pernah mengalami abortus dan ketuban pecah dini.

II. DATA UMUM KESEHATAN

1. Tinggi badan : 147 cm
2. Berat badan sebelum hamil : 56 kg
3. Berat badan sekarang : 68 kg
4. Masalah kesehatan khusus :-
5. Mengkonsumsi obat : tidak ada minum obat khusus
6. Alergi : tidak ada alergi
7. Diet khusus :-
8. BAB : Sudah 2 hari belum BAB
9. BAK : Kuning
10. Kebiasaan tidur : Semenjak hamil masuk usia 7 bulan pola tidur
kurang baik, suka bangun malam

III. DATA PERSALINAN DAN KEHAMILAN

1. G2, P2, A1
2. Apakah kehamilan sekarang direncanakan? Ya
3. Berapa jumlah anak sekarang? Anak yang pertama keguguran, sekarang baru mau
melahirkan anak ke 2
4. HPHT : 19-02-2017
5. a. Apalah ibu mengikuti kelas persalinan? –
b. Apakah ibu melakukan prenatal care secara teratur? Tidak teratur
c. Pada usia kehamilan berapa ibu pertamakali memeriksakan kehamilan? 2 bulan
d. Sudah berapa kali ibu memriksakan kehamilan? –
6. Jelaskan kontrasepsi apa yang direncanakan oleh ibu setelah persalinan sekarang?
–
7. Bagaimana kondisi kehamilan ibu saat ini? Ketuban sudah pecah sejak empat hari
yang lalu, tapi belum ada kontraksi
 8. Bagaimanakah kondisi kehamilan ibu yang lalu? Kehamilan yang lalu ibu
mengalami keguguran pada saat usia kehamilan 5 minggu
9. Apakah ibu bersedia bersedia untuk rooming in?
10. Informasi apa yang ingin ibu ketahui : pemberian asi (y), pemberian minum
dengan botol (y).

IV. DATA PSIKOLOGI

1. Berapakah penghasilan keluarga tiap bulan –
2. Bagaimana pengalaman melahirkan yang lalu? Kehamilan yang pertama ibu
mengalami keguguran
3. Bagaimanakah perasaan ibu terhadap kehamilan sekarang? Ibu sangat menjaga
kehamilan yang sekarang
4. Bagaimana tanggapan suami dan teman dekat tentang kehamilan ibu? Suami
bahagia dengan kehamilan ibu saat ini
5. Apakah ibu mengalami kejadian menyenangkan atau pengalaman buruk pada
masa lalu? Ibu mengalami pengalaman buruk yaitu saat mengalami keguguran

V. LAPORAN PERSALINAN
1. Jam masuk 07.00 Tanggal 17-11-2017
2. Riwayat persalinan
a. Pada ibu
1. Kontraksi : belum ada kontraksi saat datang, setelah di berikan oxytocin
3 jam setelah diberikan baru ada kontraksi
2. Frekuensi : 3x10 lamanya 30 detik
3. Intensitas : sering
4. Berat badan : 68 kg
5. TTV : Td :120/80 mmHg
6. Payudara : membesar
7. Ektremitas : normal
8. Pembukaan : 3-4
9. Pendataran :
10. Hodge :2
11. Selaput ketuban :
12. Warna cairan ketuban :
 13. Mekonium :
b. Pada Janin
1. DJJ : 142 x/menit
2. Presentasi
3. Posisi
VI. LABORATORIU,
VII. PINDAH KAMAR BERSALIN
1. Tanggal/jam : -
2. Tanda dan gejala : -
3. Kontraksi :
a. Interval
b. Frekuensi
c. Lamanya
4. Pembukaan
5. Pendataran
6. Hodge
7. DJJ

AALISA DATA

Nama pasien : Ny. R Ruang/Unit : Bersalin

No. Register : Dx. Medis : KPD

NO HARI/TGL DATA ETIOLOGI PROBLEM

1. Data Subyektif : Gravida Nyeri
- Klien mengeluh mulas akut
- Klien mengeluh nyeri His berulang

Data obyektif : Peningkatan

- Klien terlihat kontraksi dan
menahan sakit pembukaan serviks
- klien terlihat gelisah
Skala nyeri 8-9 (9-10) Mengindikasi
nervus pudendalis
 Stimulasi nyeri

Nyeri

2. Data subyektif : Air ketuban Ansietas

- klien mengeluh banyak keluar
keluar cairan dari
dalam vagina Distosia (partus
- klien mengatakan kering)
takut terjadi sesuatu
terhadap bayi Leserasi pada jalan
lahir
Data obyektif :
- klien terlihat Kecemasan ibu
gelisah terhadap
- terlihat keluar keselamatan janin
cairan dari vagina dan ibunya

Ansietas

3. Data subyektif: Ketuban pecah dini Resiko

- infeksi
Tidak - ada
pelindung luar
untuk rahim

Mudahnya
mikroorganisme
masuk secara
asenden
 Resiko infeksi

PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama pasien : Ny. R Ruang/Unit : Bersalin

No. Register : Dx. Medis : KPD

NO. DX DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Gangguan rasa nyaman : nyeri b.d ketegangan otot rahim
2. Kecemasan / ansietas b.d ketuban pecah dini
3. Resiko infeksi b.d faktor resiko : efisiotomi

INTERVENSI KEPERAWATAN

Nama pasien : Ny. R Ruang/Unit : Bersalin

No. Register : Dx. Medis : KPD

TGL/WKT NO TUJUAN & INTERVENSI

DX KRITERIA HASIL KEPERAWATAN
17-11- 1. Nyeri berkurang setelah - Lakukan pengkajian nyeri secara
2017 dilakukan tindakan komprehensif termasuk lokal,
keperawatan. Dengan karakteristik, durasi, frekuensi,
kriteria hasil : kualitas dan faktor presipitasi.
-Mampu mengontrol nyeri -Obsrvasi reaksi nnverbal dari
(tahu penyebab nyeri, ketidaknyamanan
mampu menggunakan tehnik -Gunakan teknik terapeutik untuk
non farmakologi untuk mengetahui pengalaman nyeri
mengurangi nyeri, mencari pasien
bantuan) -Bantu pasien dan keluarga untuk
-Melaporkan bahwa nyeri mencari dan mnemukan dukungan
berkurang dengan -Kontrol lingkungan yang dapat
menggunakan manajemen mempengaruhi nyeri, seperti suhu
nyeri ruangan, pencahayaan dan
kebisingan
 -Mampu mengenali nyeri -Pilih dan lakukan penanganan nyeri
(skala intensitas frekuensi (farmakologi, non farmakologi dan
dan tanda nyeri) interpersonal)
-Menyatakan rasa nyaman -Ajarkan tentang teknik non
setelah nyeri berkurang farmakologi

2. Kecemasan berkurang
setelah dilakukan tindakan
keperawatan
-