You are on page 1of 15

Asuhan Keperawatan Umum Trauma Medulla Spinalis dan Spinal Shock

Pengkajian
1. Primary Survey
a. Airway
Jika penderita dapat berbicara maka jalan napas kemungkinan besar dalam keadaan
adekuat. Obstruksi jalan napas sering terjadi pada penderita yang tidak sadar, yang
disebabkan oleh benda asing, muntahan, jatuhnya pangkal lidah, atau akibat fraktur tulang
wajah. Usaha untuk membebaskan jalan napas harus melindungi vertebra servikalis
(servical spine control) yaitu tidak boleh melakukan ekstensi, fleksi, atau rotasi yang
berlebihan dari leher. Dalam hal ini, kita dapat melakukan chin lift atau jaw thrust sambil
merasakan hembusan napas yang keluar melalui hidung. Bila ada sumbatan maka dapat
dihilangkan dengan cara membersihkan dengan jari atau suction jika tersedia. Untuk
menjaga patensi jalan napas selanjutnya dilakukan pemasangan pipa orofaring. Bila
hembusan napas tidak adekuat perlu bantuan napas.Kaji ada tidaknya sumbatan pada jalan
nafas klien.Nilai airway sewaktu dengan mempertahankan posisi tulang leher tetap dalam
keadaan in line position.
L = Look/Lihat gerakan nafas atau pengembangan dada asimetris atau tidak, adanya
retraksi sela iga, warna mukosa/kulit dan kesadaran, bila diduga terjadi fraktur servical
maka lakukan jaw thrust.
L = Listen/Dengar aliran udara pernafasan, dengar suara nafas vesikuler atau tidak.
F = Feel/Rasakan adanya aliran udara pernafasan.
b. Breathing: sesak nafas, gagal napas.
Kaji ada atau tidaknya kelainan pada pernafasan misalnya dispnea, takipnea, bradipnea,
ataupun sesak.Kaji juga apakah ada suara nafas tambahan seperti snoring, gargling, rhonki
atau wheezing.Selain itu kaji juga kedalaman nafas klien.Berikan oksigenasi yang adekuat
dan bantuan ventilasi bila diperlukan.
c. Circulation: tekanan darah rendah, brakikardia,nadi cepat,vasokontriksi perifer,
CRT>2detik.
Status sirkulasi dinilai secara cepat dengan cara memeriksa tingkat kesadaran dan denyut
nadi. Kaji ada tidaknya peningkatan/penurunan tekanan darah, kelainan detak jantung
misalnya takikardi, bradikardi. Kaji juga ada tidaknya sianosis dan capilarrefil.Kaji juga
kondisi akral dan nadi klien.Kaji vena leher dan warna kulit (adanya sianosis), periksa
keluaran urin.
d. Disability
Kaji ada tidaknya penurunan kesadaran, kehilangan sensasi dan refleks, pupil anisokor
dan nilai GCS.Menilai kesadaran dengan cepat, apakah sadar, hanya respon terhadap nyeri
atau atau sama sekali tidak sadar. Tidak dianjurkan mengukur GCS. Adapun cara yang
cukup jelas dan cepat dengan metode AVPU.Namun sebelum melakukan pertolongan,
pastikan terlebih dahulu 3A yaitu aman penolong, aman korban dan aman lingkungan.Kaji
juga keluhan klien misalkan adanya nyeri pada daerah-daerah tertentu.
a) A = Alert : Korban sadar jika tidak sadar lanjut ke poin V
b) V = Verbal : Cobalah memanggil-manggil korban dengan berbicara keras di telinga
korban, pada tahap ini jangan sertakan dengan menggoyang atau menyentuh klien,
jika tidak merespon lanjut ke P.
c) P = Pain : Cobalah beri rangsang nyeri pada klien, yang paling mudah adalah
menekan bagian putih dari kuku tangan (di pangkal kuku), selain itu dapat juga
dengan menekan bagian tengah tulang dada (sternum) dan juga areal diatas mata
(supra orbital).
d) U = Unresponsive : setelah diberi rangsangan nteri tetapi tidak bereaksi klien berada
dalam keadaan unresponsive.
Nilai kekuatan tonus otot, terdapat lateralisasi apa tidak. Berikut tabel menyajikan
penilaian derajat kekuatan otot :

Skor Hasil Pemeriksaan

0 Kelumpuhan total

1 Teraba / terasanya kontraksi

2 Gerakan tanpa menahan gaya berat

3 Gerakan melawan gaya berat


4 Gerakan kesegala arah, tetapi kekuatan kurang

5 Tidak dapat diperiksa

NT

e. Exposure : akral dingin, kering


Melihat secra kesluruhan keadaan klien.Sien dalam keadaan sadar (GCS 15) dengan
simple head injury bila tidak ada deficit neurologis dilakukan rawat luka, pemeriksaan
radiolohgi, klien dipulangkan.Bila terjadi penurunan kesadaran segera bawa ke rumah
sakit.

2. Secondary Survey
A :Alergi (adakah alergi pada klien, seperti obat-obatan, plester, makanan)
M : Medikasi/obat-obatan (obat-obatan yang diminum seperti sedang menjalani
pengobatan hipertensi, kencing manis, jantung, dosis, atau penyalahgunaan obat
P : Pertinent medical history (riwayat medis klien seperti penyakit yang pernah diderita,
obatnya apa, berapa dosisnya, penggunaan obat-obatan herbal)
L : Last meal (obat atau makanan yang baru saja dikonsumsi, dikonsumsi berapa jam
sebelum kejadian, selain itu juga periode menstruasi termasuk dalam komponen ini)
E : Events, hal-hal yang bersangkutan dengan sebab cedera (kejadian yang menyebabkan
adanya keluhan utama)

Saat dilakukan secondary survey, tahap pelaksanaan yang harus dilakukan adalah:
a. Anamnesa
1) Identitas
Identitas pasien meliputi nama, umur, jenis kelamin, agama, pendidikan,
pekerjaan, suku/bangsa, alamat, jenis kelamin, status perkawinan, dan
penanggung biaya.
2) Keluhan Utama
Terjadi defisit neurologis pada pasien, trauma berat pada kepala
3) Riwayat penyakit saat ini
Tanyakan pada pasien kapan terjadinya spinal syok, apa yang dirasakan klien dan
apa saja yang sudah dilakukan untuk mengatasi sakitnya, bagaimana
mekanismenya ,apapenyebab terjadinya karena KLL, penyakit sebelumnya,
olahraga atau yang lainnya.
4) Riwayat penyakit dahulu
Kaji adanya penyakit yag diderita seperti: SCI, trauma saraf spinal/ medulla dan
penyakit lainnya yang berhubungan. Kaji riwayat penggunaan obat dan aktivitas
fisik yang dilakukan dan asupan makanan.
5) Riwayat penyakit keluarga
Kaji adanya penyakit keluarga seperti osteoporosis, osteoarthritis,dll.
6) Riwayat penggunaan obat
Kaji obat-obatan yang dikonsumsi pasien,seperti penggunaan obat penenang,
anastesi spinal/ lumbal.
7) Pengkajian bio-psiko-sosio-spiritual
Berhubungan dengan perasaan dan emosi yang di alami pasien mengenai
kondisinya.Kaji juga kondisi psikologis pasien, stress psikologis, mungkin dalam
kondisi berduka atau kehilangan.Kaji pula spiritual pasien, persepsi pasien
terhadap kondisi sakitnya dan pola kebiasaan pasien sehari-hari.
b. Pemeriksaan fisik
1) Inspeksi : pucat,kulit kerirng,penurunan kesadaran, napas pendek dan
menggunakan otot bantu nafas
2) Palpasi : akral dingin , nadi cepat ,paraplegia, nyeri
3) Perkusi :-
4) Auskultasi : -
c. Pemeriksaan Diagnostik
1) Sinar X spinal: menentukan lokasi dan jenis cedera tulang (fraktur , dislokasi),
untuk kesejajaran traksi atau operasi
2) Scan CT: menentukan tempat luka/jejas, mengevalkuasi gangguan structural
3) MRI: mengidentifikasi adanya kerusakan saraf spinal, edema dan kompresi
4) Mielografi: untuk memperlihatkan kolumna spinalis jika terdapat oklusi pada
subaraknoid medulla spinalis
5) Rongent torak : untuk memperlihatkan keadan paru
6) Pemeriksaan fungsi paru: mengukur volume inspirasi maksimal dan ekpirasi
maksimal terutama pada kasus trauma servikal bagian bawah
7) GDA: menunjukan keefektifan pertukaran gas atau upaya ventilasi.

3.2 Analisis Data

No Data Etiologi Masalah Keperawatan

1. DS : Pasien mengeluh sesak Blok saraf parasimpatis Pola napas tidak efektif
napas C1– C2

DO : Pasien terlihat ↓
menggunakan alat bantu,
Kelumpuhan otot
pucat dan pernapasan
pernapasan
cuping hidung, RR 23
x/mnt, napas pendek, cepat ↓

Ekspansi paru menurun


pernapasan

Pola napas tidak efektif

2. DS : pasien mengeluh tidak Trauma PK : Syok neurogenik


bisa menggerakkan

ekstremitas bawah dan
sesak napas
DO : TD 90/60 mmHg, nadi Cedera pada tulang
60 x/menit, akral dingin, leher / servikal
kelemahan ekstremitas

bawah
Lesi pada medulla
spinalis

Hilangnya tonus
vasomotor

Hipotensi,
vasokonstriksi perifer

Syok neurogenic

3. DS : klien mengeluhkan Trauma Disrefleksia


nyeri kepala berdenyut dan Autonomik

semakin parah dan mual
Cedera pada medulla
DO : TD : >300 mmHg,
spinalis
bradikardia (30-40x /menit),
penglihatan kabur,kongesti ↓
nasal, ansietas
Cedera padavertebra
torakal ke -7

Respon saraf simpatis

Hiperefleksi otonom

Disrefleksia Autonomik

4 DO : Nadi teraba lemah Syok Spinal Ketidakefektifan


(bradikardi) TD 100x/ menit perfusi jaringan perifer

hipotensi dan bradikardi

Gangguan perfusi
jaringan perifer

5. DS : Pasien mengeluh nyeri Fraktur Gangguan rasa nyaman


hebat saat beraktivitas, nyeri

DO : Skala nyeri pasien 7,
Memar, kerusakan
klien gelisah
laserasi sumsum

Pelepasan mediator
kimia

Nyeri

6. DS : pasien mengeluh reflek Fraktur servikal dan Perubahan pola


BAK hilang lumbal eliminasi urine

DO : pasien BAK secara ↓


involunter dan terpasan
Kompresi medula
kateter
spinalis

Gangguan fungsi vesika


urinaria

Inkontinensia urin

Gangguan Eliminasi

7. DS : pasien mengeluh tidak Cidera servikal Gangguan eliminasi


bisa BAB alvi

DO : peristaltik usus klien
Kompresi medula
menurun, abdomen distensi
spinalis

Kelumpuhan saraf usus


dan rektum

Gangguan eliminasi
alvi

8. Ds : Pasien mengalami Fraktur servikal dan Gangguan mobilitas


kelemahan pada ekstremitas lumbal fisik
bawah

kompresi medula
spinalis
DO : klien ↓
membutuhkan bantuan
Ganggunan motorik
dalam pemenuhan ADL
sensorik

kelumpuhan

Gangguan mobilitas

Diagnosa Keperawatan

1. Pola napas tidak efektif (00032)b.d kerusakan persarafan C1-C2


2. PK: Syok neurogenik
3. Disrefleksia autonomic (00009) b.d respon hiperefleksi otonom
4. Nyeri (00132) b.d trauma medulla spinalis
5. Ketidakseimbangan fungsi jaringan perifer (00204)b.d penurunan tekanan darah dan
brakikardia
6. Gangguan eliminasi urine (00016) b.d gangguan sensori motorik
7. Gangguan eliminasi alvi (00011) b.d gangguan neurologis :trauma medulla spinalis
8. Gangguan mobilitas fisik (00085) b.d kerusakan neuromuskuler

Intervensi Keperawatan

Domain 4. Activity / Rest


Class 4. Cardiovascular/pulmonary responses
00032 Pola napas tidak efektif b.d kerusakan persarafan C1-C2
NOC NIC
Domain II. Physiological health Domain 2. Physiological
Class E - Cardiopulmonary Class K – Respiratory management
0415 Respiratory status 3140 Airway management
1. Pertahankan jalan napas paten
041501 Respiratory Rate dalam batas 2. Posisikan klien untuk memaksimalkan
normal (16-24 x/menit) ventilasi yaitu semifowler 450
041504Auskultasi suara napas 3. Auskultasi suara nafas, catat adanya suara
(terdengar vesikuler) tambahan
041508 Saturasi oksigen > 95% 4. Kolaborasi pemberian oksigenasi simple
041513 Tanda sianosis tidak ada mask
041514 Dispnea hilang 5. Ajarkan klien untuk menggunakan inhaler
dengan tepat
6. Monitor RR, status O2, dan vital sign
7. Observasi adanya tanda-tanda hipoventilasi
8. Monitor adanya kecemasan klien terhadap
oksigenasi
9. Informasikan pada klien dan keluarga
tentang teknik relaksasi untuk memperbaiki
pola napas

Domain 12. Comfort


Class 1. Physical Comfort
00132 Nyeri b.d trauma medulla spinalis
NOC NIC
Domain IV Health knowledge and Domain 1. Physiological: Basic
behavior Class E – Physical comfort promotion
Class R-Health Behaviour 1400 Pain Management
1605 Pain Control 1. Kaji rasa nyeri secara komprehensif untuk
menentukan lokasi, karakteristik,
160511 pasien mampu Merespon onset/durasi, frekuensi, kualitas, intensitas
Kontrol nyeri atau beratnya nyeri, dan faktor pencetus.
160502 pasien mampu Mengenal
penyebab nyeri
160501 pasien mampu Menjelaskan 2. Observasi tanda-tanda non verbal dari
factor penyebab ketidaknyamanan, terutama pada klien yang
160510 Menggunakan catatan untuk mengalami kesulitan berkomunikasi.
memonitor gejala setiap waktu 3. Tentukan dampak nyeri terhadap kualitas
160503 Menggunakan tindakan hidup klien (misalnya tidur, nafsu makan,
pencegahan aktivitas, kognitif, suasana hati, hubungan,
160504 pasien mampu Menggunakan kinerja kerja, dan tanggung jawab peran).
non analgesic tekhnik untuk 4. Kontrol faktor lingkungan yang mungkin
menghilangkan Nyeri menyebabkan respon ketidaknyamanan klien
(misalnya temperature ruangan, pencahayaan,
suara).
5. Pilih dan terapkan berbagai cara
(farmakologi, nonfarmakologi, interpersonal)
untuk meringankan nyeri.
6. Ajarkan penggunaan obat anti nyeri

Domain 4. Activity / Rest


Class 4. Cardiovascular/pulmonary responses
00204 Ketidakefektifan perfusi jaringan berhubungan dengan penurunan tekanan
darah dan bradikardi
NOC NIC
Domain II. Physiological health Domain 2. Physiological
Class E - Cardiopulmonary Class N – Tissue Perfusion Management
Tissue perfusion: Peripheral 4150 Hemodynamic Regulation

040715 CRT< 2 detik dan akral hangat, 1. Kaji hemodinamik komprehensif


kering, merah 2. Kaji status cairan
040710 Temperatur ekstremitas dalam 3. Kaji CRT
batas normal (36,5 - 37,5) 4. Monitoring TTV secara berkala
5. Periksa adanya edema perifer atau pitting
edema
040738 Denyut arteri karotis, 6. Monitoring tanda dan gejala gangguan
brankialis, radial dan femural teraba perfusi jaringan dengan mengecek JVP, kaji
dengan baik status perfusi
040727 Tekanan darah sistolik normal
(100-120)
040728 Tekanan darah diastolik
normal (80-100)
040712 Tidak ada edema perifer
040744 Tidak ada kelemahan otot
040748 Tidak ada parastesia

Domain 3 Elimination and exchange


Class 1 Urinary function
(00016) Gangguan eliminasi urine berhubungan dengan gangguan sensori motoric

NOC NIC

Tujuan : Urinary Elimination Management (0590)

Setelah dilakukan tindakan 1. Monitoring eliminasi urin meliputi


keperawatan selama 3 x 24 jam, klien frekuensi, konsistensi, bau, volume,
melaporkan pola eliminasi urin normal. dan warna jika diperlukan
2. Kolaborasikan dengan dokter untuk
Urinary Elimination (0503) tindakan Urinalisis jika diperlukan
Indikator : dengan mengumpulkan spesimen urin
porsi tengah
1. Kandung kemih kosong secara
3. Ajarkan teknik berkemih yang benar
penuh
dan kenali urgensi berkemih
2. Tidak ada residu urin >100-200cc
4. Ajarkan klien tentang tanda dan gejala
3. Intake cairan dalam rentang normal
ISK
4. Bebas dari ISK
5. Instruksikan klien dan keluarga untuk
5. Tidak ada spasme bladder
6. Balance cairan seimbang mencatat haluaran urin
7. Eliminasi urin tidak terganggu 6. Catat waktu eliminasi urin terakhir,
(bau, jumlah, warna urin normal, yang sesuai
kejernihan urin) 7. Anjurkan pasien / keluarga untuk
merekam output urin, yang sesuai
8. Masukkan supositoria uretra, yang
sesuai
9. Rujuk ke dokter jika tanda-tanda dan
gejala infeksi saluran kemih terjadi
10. Anjurkan pasien untuk minum 8 liter
perhari kecuali ada kontraindikasi

Domain 3: Elimination and Exchange. ELIMINATION AND EXCHANGE


Class 2 : Gastrointestinal Funtion
Konstipasi (00011) berhubungan dengan gangguan neurologis (Cidera cervikalis)
NOC NOC

0501 Bowl Elimination Constipation/Impaction Management (0450)

0602 Hidration
Tujuan :
1. Auskultasi bising usus
Setelah diberikan tindakan
2. Observasi adanya distensi abdomen jika
keperawatan diharapkan eleminasi
bising usus tidak ada atau berkurang
klien tidak terganggu
3. Catat frekuensi, karakteristik dan jumlah
feses
Indikator :
4. Lakukan latihan defekasi secara teratur
1. Klien mampu menyebutkan teknik 5. Tekankan pentingnya menghindari
eleminasi feses mengejan untuk mencegah perdarahan
2. Pola eliminasi dalam rentang 6. Anjurkan klien untuk mengkonsumsi
normal 2-3x/minggu makanan berserat dan pemasukan cairan
3. Klien dapat mengeluarkan feses yang lebih banyak termasuk jus/sari buah
lunak 7. Kolaborasi dengan dokter untuk
4. Tidak mengejan ketika BAB pemberian enema, laksatif dan program
5. Hidrasi adekuat tinggi serat

Domain 4 impaired physical mobility


Class 2. Activity/ excercise
00085 Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan kerusakan neuromuskular
NOC NIC
Domain I Functional health Domain 1 Physiological : Basic
Class C Mobility Class A : Activity and Exercise Management
0200 Ambulation 0221 Terapi Aktivitas : Ambulasi
020003 Berjalan pelan 1. Latih keterampilan mobilitas bertahap
0200010 berjalan berjarak pendek mulai dari tempat tidur, duduk, duduk ke
0200015 berjalan menyeret berdiri, berdiri ke berjalan.
Skala : 2. Pantau dan catat kemampuan pasien
1 : severely compromised menoleransi aktivitas.
2 : substantialy compromised 3. Kaji nyeri pasien sebelum beraktivitas,
3 : moderately compromised jika perlu lakukan terapi.
4 : mildly compromised 4. Konsultasikan dengan fisioterapis untuk
5 : not compromised latihan kekuatan dan mobilitas lanjut.
5. Berikan alat bantu sesuai kebutuhan
Domain I Functional health (kruk, walker, tongkat, kursi).
Class C Mobility 6. Konsultasikan dengan dokter keamanan
0208 Mobilitas dan keselamatan posisi untuk program
020801 Keseimbangan latihan fisik.
020809 Koordinasi
020803 Pergerakan otot 7. Bantu posisi mobilitasi dan berjalan,
020804 Pergerakan sendi sesegera mungkin jika tidak ada
020806 Berjalan kontraindikasi.
020814 Berpindah dengan mudah 8. Tingkatkan kemandirian pasien dalam
Skala : melakukan ADL.
1 : severely compromised a.
2 : substantialy compromised Domain 1 Physiological : Basic
3 : moderately compromised Class A : Activity and Exercise Management
4 : mildly compromised 0140 Promosi Bodi Mekanik
5 : not compromised a. Kolaborasikan dengan fisioterapi untuk
perencanaan promosi bodi mekanik, jika
diindikasikan.
b. Ajarkan pasien menggunakan postur dan
bodi mekanik yang tepat untuk mengurangi
kelelahan/ injuri.
c. Ajarkan posisi yang sesuai.
d. Monitor perkembangan postur / bodi
mekanik pasien.

You might also like