Professional Documents
Culture Documents
Pengkajian
1. Primary Survey
a. Airway
Jika penderita dapat berbicara maka jalan napas kemungkinan besar dalam keadaan
adekuat. Obstruksi jalan napas sering terjadi pada penderita yang tidak sadar, yang
disebabkan oleh benda asing, muntahan, jatuhnya pangkal lidah, atau akibat fraktur tulang
wajah. Usaha untuk membebaskan jalan napas harus melindungi vertebra servikalis
(servical spine control) yaitu tidak boleh melakukan ekstensi, fleksi, atau rotasi yang
berlebihan dari leher. Dalam hal ini, kita dapat melakukan chin lift atau jaw thrust sambil
merasakan hembusan napas yang keluar melalui hidung. Bila ada sumbatan maka dapat
dihilangkan dengan cara membersihkan dengan jari atau suction jika tersedia. Untuk
menjaga patensi jalan napas selanjutnya dilakukan pemasangan pipa orofaring. Bila
hembusan napas tidak adekuat perlu bantuan napas.Kaji ada tidaknya sumbatan pada jalan
nafas klien.Nilai airway sewaktu dengan mempertahankan posisi tulang leher tetap dalam
keadaan in line position.
L = Look/Lihat gerakan nafas atau pengembangan dada asimetris atau tidak, adanya
retraksi sela iga, warna mukosa/kulit dan kesadaran, bila diduga terjadi fraktur servical
maka lakukan jaw thrust.
L = Listen/Dengar aliran udara pernafasan, dengar suara nafas vesikuler atau tidak.
F = Feel/Rasakan adanya aliran udara pernafasan.
b. Breathing: sesak nafas, gagal napas.
Kaji ada atau tidaknya kelainan pada pernafasan misalnya dispnea, takipnea, bradipnea,
ataupun sesak.Kaji juga apakah ada suara nafas tambahan seperti snoring, gargling, rhonki
atau wheezing.Selain itu kaji juga kedalaman nafas klien.Berikan oksigenasi yang adekuat
dan bantuan ventilasi bila diperlukan.
c. Circulation: tekanan darah rendah, brakikardia,nadi cepat,vasokontriksi perifer,
CRT>2detik.
Status sirkulasi dinilai secara cepat dengan cara memeriksa tingkat kesadaran dan denyut
nadi. Kaji ada tidaknya peningkatan/penurunan tekanan darah, kelainan detak jantung
misalnya takikardi, bradikardi. Kaji juga ada tidaknya sianosis dan capilarrefil.Kaji juga
kondisi akral dan nadi klien.Kaji vena leher dan warna kulit (adanya sianosis), periksa
keluaran urin.
d. Disability
Kaji ada tidaknya penurunan kesadaran, kehilangan sensasi dan refleks, pupil anisokor
dan nilai GCS.Menilai kesadaran dengan cepat, apakah sadar, hanya respon terhadap nyeri
atau atau sama sekali tidak sadar. Tidak dianjurkan mengukur GCS. Adapun cara yang
cukup jelas dan cepat dengan metode AVPU.Namun sebelum melakukan pertolongan,
pastikan terlebih dahulu 3A yaitu aman penolong, aman korban dan aman lingkungan.Kaji
juga keluhan klien misalkan adanya nyeri pada daerah-daerah tertentu.
a) A = Alert : Korban sadar jika tidak sadar lanjut ke poin V
b) V = Verbal : Cobalah memanggil-manggil korban dengan berbicara keras di telinga
korban, pada tahap ini jangan sertakan dengan menggoyang atau menyentuh klien,
jika tidak merespon lanjut ke P.
c) P = Pain : Cobalah beri rangsang nyeri pada klien, yang paling mudah adalah
menekan bagian putih dari kuku tangan (di pangkal kuku), selain itu dapat juga
dengan menekan bagian tengah tulang dada (sternum) dan juga areal diatas mata
(supra orbital).
d) U = Unresponsive : setelah diberi rangsangan nteri tetapi tidak bereaksi klien berada
dalam keadaan unresponsive.
Nilai kekuatan tonus otot, terdapat lateralisasi apa tidak. Berikut tabel menyajikan
penilaian derajat kekuatan otot :
0 Kelumpuhan total
NT
2. Secondary Survey
A :Alergi (adakah alergi pada klien, seperti obat-obatan, plester, makanan)
M : Medikasi/obat-obatan (obat-obatan yang diminum seperti sedang menjalani
pengobatan hipertensi, kencing manis, jantung, dosis, atau penyalahgunaan obat
P : Pertinent medical history (riwayat medis klien seperti penyakit yang pernah diderita,
obatnya apa, berapa dosisnya, penggunaan obat-obatan herbal)
L : Last meal (obat atau makanan yang baru saja dikonsumsi, dikonsumsi berapa jam
sebelum kejadian, selain itu juga periode menstruasi termasuk dalam komponen ini)
E : Events, hal-hal yang bersangkutan dengan sebab cedera (kejadian yang menyebabkan
adanya keluhan utama)
Saat dilakukan secondary survey, tahap pelaksanaan yang harus dilakukan adalah:
a. Anamnesa
1) Identitas
Identitas pasien meliputi nama, umur, jenis kelamin, agama, pendidikan,
pekerjaan, suku/bangsa, alamat, jenis kelamin, status perkawinan, dan
penanggung biaya.
2) Keluhan Utama
Terjadi defisit neurologis pada pasien, trauma berat pada kepala
3) Riwayat penyakit saat ini
Tanyakan pada pasien kapan terjadinya spinal syok, apa yang dirasakan klien dan
apa saja yang sudah dilakukan untuk mengatasi sakitnya, bagaimana
mekanismenya ,apapenyebab terjadinya karena KLL, penyakit sebelumnya,
olahraga atau yang lainnya.
4) Riwayat penyakit dahulu
Kaji adanya penyakit yag diderita seperti: SCI, trauma saraf spinal/ medulla dan
penyakit lainnya yang berhubungan. Kaji riwayat penggunaan obat dan aktivitas
fisik yang dilakukan dan asupan makanan.
5) Riwayat penyakit keluarga
Kaji adanya penyakit keluarga seperti osteoporosis, osteoarthritis,dll.
6) Riwayat penggunaan obat
Kaji obat-obatan yang dikonsumsi pasien,seperti penggunaan obat penenang,
anastesi spinal/ lumbal.
7) Pengkajian bio-psiko-sosio-spiritual
Berhubungan dengan perasaan dan emosi yang di alami pasien mengenai
kondisinya.Kaji juga kondisi psikologis pasien, stress psikologis, mungkin dalam
kondisi berduka atau kehilangan.Kaji pula spiritual pasien, persepsi pasien
terhadap kondisi sakitnya dan pola kebiasaan pasien sehari-hari.
b. Pemeriksaan fisik
1) Inspeksi : pucat,kulit kerirng,penurunan kesadaran, napas pendek dan
menggunakan otot bantu nafas
2) Palpasi : akral dingin , nadi cepat ,paraplegia, nyeri
3) Perkusi :-
4) Auskultasi : -
c. Pemeriksaan Diagnostik
1) Sinar X spinal: menentukan lokasi dan jenis cedera tulang (fraktur , dislokasi),
untuk kesejajaran traksi atau operasi
2) Scan CT: menentukan tempat luka/jejas, mengevalkuasi gangguan structural
3) MRI: mengidentifikasi adanya kerusakan saraf spinal, edema dan kompresi
4) Mielografi: untuk memperlihatkan kolumna spinalis jika terdapat oklusi pada
subaraknoid medulla spinalis
5) Rongent torak : untuk memperlihatkan keadan paru
6) Pemeriksaan fungsi paru: mengukur volume inspirasi maksimal dan ekpirasi
maksimal terutama pada kasus trauma servikal bagian bawah
7) GDA: menunjukan keefektifan pertukaran gas atau upaya ventilasi.
1. DS : Pasien mengeluh sesak Blok saraf parasimpatis Pola napas tidak efektif
napas C1– C2
DO : Pasien terlihat ↓
menggunakan alat bantu,
Kelumpuhan otot
pucat dan pernapasan
pernapasan
cuping hidung, RR 23
x/mnt, napas pendek, cepat ↓
Hilangnya tonus
vasomotor
Hipotensi,
vasokonstriksi perifer
Syok neurogenic
Hiperefleksi otonom
↓
Disrefleksia Autonomik
Gangguan perfusi
jaringan perifer
Pelepasan mediator
kimia
Nyeri
Inkontinensia urin
Gangguan Eliminasi
Gangguan eliminasi
alvi
kompresi medula
spinalis
DO : klien ↓
membutuhkan bantuan
Ganggunan motorik
dalam pemenuhan ADL
sensorik
kelumpuhan
Gangguan mobilitas
Diagnosa Keperawatan
Intervensi Keperawatan
NOC NIC
0602 Hidration
Tujuan :
1. Auskultasi bising usus
Setelah diberikan tindakan
2. Observasi adanya distensi abdomen jika
keperawatan diharapkan eleminasi
bising usus tidak ada atau berkurang
klien tidak terganggu
3. Catat frekuensi, karakteristik dan jumlah
feses
Indikator :
4. Lakukan latihan defekasi secara teratur
1. Klien mampu menyebutkan teknik 5. Tekankan pentingnya menghindari
eleminasi feses mengejan untuk mencegah perdarahan
2. Pola eliminasi dalam rentang 6. Anjurkan klien untuk mengkonsumsi
normal 2-3x/minggu makanan berserat dan pemasukan cairan
3. Klien dapat mengeluarkan feses yang lebih banyak termasuk jus/sari buah
lunak 7. Kolaborasi dengan dokter untuk
4. Tidak mengejan ketika BAB pemberian enema, laksatif dan program
5. Hidrasi adekuat tinggi serat