Professional Documents
Culture Documents
Disusun oleh :
Rr. Fitriyana Kesumaningsih
3212027
Disahkan Pada :
Hari/Tanggal :
Oleh :
Mahasiswa
PENGKAJIAN KLIEN
Nama Mahasiswa : Rr. Fitriyana Kesumaningsih
NPM : 3212027
Tanggal Praktik : 26 November – 8 Desember 2012
A. IDENTITAS KLIEN
1. Nama : Nn W 6. Alamat : Dlingo
2. Umur : 52 tahun 7. Pendidikan : SD
3. Jenis kelamin : Perempuan 8. Pekerjaan : Petani
4. Status : Belum Kawin 9. Tanggal pengkajian : 29 November
5. Agama : Islam 2012
B. FAKTOR PRESIPITASI
Adik klien mengatakan dahulu waktu klien masih muda klien sering mengikuti kegiatan
pengajian. Di dalam pengajian tersebut klien dijodoh-jodohkan dengan pak kyai. Adik
klien mengatakan klien menyukai pak kyai tersebut, tetapi pak kyai tersebut tidak suka
dengan klien sehingga klien suka murung dan lama kelamaan suka ngomel-ngomel
sendiri, menyobeki baju, dan merusak barang-barang di rumah.
C. FAKTOR PREDISPOSISI
1. Riwayat mengalami gangguan jiwa:
Ya Tidak
2. Pengobatan sebelumnya:
Berhasil Belum berhasil Tidak berhasil
3. Trauma:
Pernah Tidak
Trauma Usia Pelaku Korban Saksi
Aniaya fisik
Aniaya seksual
Penolakan 30 th
Kekerasan dalam keluarga
Tindakan kriminal
Masalah Keperawatan:
Kepedihan kronis
D. PEMERIKSAAN FISIK
1. TD: 130/80 mmHg
2. HR: 88 x/menit
3. RR: 22 x/menit
0
4. S: 36, 5 C
5. TB: 150 cm
6. BB: 45 kg
7. Keluhan fisik: Ya Tidak
Yaitu:
Klien mengatakan kadang merasa kesemutan dan tremor. Klien mengatakan sering
merasa seperti tidak ada energi untuk melakukan aktivitas.
Masalah Keperawatan:
E. PSIKOSOSIAL
1. Genogram (minimal 3 generasi ke atas)
Keterangan
: Laki – laki
Masalah Keperawatan:
2. Konsep diri
a. Citra tubuh
Klien mengatakan walaupun dirinya tidak cantik, namun klien sudah puas dengan
bentuk tubuh.
b. Identitas diri
Klien merasa puas kalau dirinya seorang wanita, klien untuk saat ini belum puas
karena tidak bisa bekerja sesuai keinginannya karena badannya terasa lemas.
c. Peran
Klien belum menikah dan tinggal bersama keluarga adiknya. Peran klien dalam
keluarga yaitu membantu mengurus rumah tangga.
d. Ideal diri
Klien ingin dapat membantu keluarga adiknya yang telah merawatnya.
e. Harga diri
Klien mengatakan merasa masih memiliki harga diri dan akan berusaha untuk
sembuh dan tidak merepotkan adiknya.
Masalah Keperawatan:
________________________________________________________________
3. Hubungan sosial
a. Orang terdekat/yang berarti:
Klien tinggal bersama keluarga adiknya. Orang yang terdekat dan berarti bagi
klien adalah adik klien karena adik klien sudah merawat klien dari dulu sampai
sekarang dan dapat menerima klien.
Masalah Keperawatan:
4. Spiritual
a. Nilai dan keyakinan:
Klien memeluk agama Islam. Klien berharap Allah selalu memberi kesehatan.
b. Kegiatan Ibadah:
Klien dahulu rajin shalat dan mengikuti pengajian. Sekarang klien shalat apabila
diingatkan adik klien.
Masalah Keperawatan:
F. STATUS MENTAL
1. Penampilan
Tidak rapi
Penggunaan pakaian tidak sesuai
Cara berpakaian tidak seperti biasanya
Jelaskan:\
Cara berpakaian klien seperti biasa dan penggunaan pakaian juga sesuai, hanya
penampilan klien kurang rapi, rambut kurang rapi, dan baju yang dikenakan juga
kurang rapi.
Masalah Keperawatan:
________________________________________________________________
2. Pembicaraan
Cepat
Keras
Gagap
Inkoheren
Apatis
Lambat
Membisu
Tidak mampu memulai pembicaraan
Jelaskan:
Klien tampak berbicara seperti biasa. Klien berbicara agak cepat serta mampu
memulai pembicaraan.
Masalah Keperawatan:
________________________________________________________________
3. Aktivitas motorik
Lesu Tic
Tegang Grimace
Gelisah Tremor
Agitasi Kompulsif
Jelaskan:
Aktivitas motorik klien biasa saja, seperti yang lainnya. Hanya saja klien
mengatakan sering gemetar dan lemas. Klien mengatakan sering merasa tidak
punya energi untuk beraktivitas
Masalah Keperawatan:
4. Alam perasaan
Sedih
Takut
Putus asa
Khawatir
Euphoria
Jelaskan:
Klien mengatakan bahwa dirinya sedih, namun sudah dapat menerima kalau
dirinya tidak punya anak dan suami. Klien sering mengatakan kalimat ”aku uwis
trima nek aku ora duwe anak bojo” di sela-sela wawancara.
Masalah Keperawatan:
Kepedihan kronis
5. Afek
Datar
Tumpul
Labil
Tidak sesuai
Jelaskan:
Ekspres klien terlihat tampak normal dan sesuai.
Masalah Keperawatan:
________________________________________________________________
6. Interaksi selama wawancara
Bermusuhan
Tidak kooperatif
Mudah tersinggung
Kontak mata kurang
Defensif
Curiga
Jelaskan:
Klien tampak kooperatif saat wawancara dan dapat menjawab pertanyaan yang
diajukan oleh perawat. Adik klien mengatakan bahwa klien memiliki sifat pendendam.
Apabila ada yang mengejek klien, klien akan mengumpat- umpat. Adik klien
mengatakan dahulu klien pernah dirawat di RSU Grsia karena mengomel-ngomel,
lalu menyobeki baju, dan suka merusak barang-barang.
Masalah Keperawatan:
Risiko Perlaku Kekerasan
7. Persepsi
Halusinasi:
Pendengaran
Penglihatan
Perabaan
Pengecapan
Penghidu
Jelaskan:
Klien mengatakan kadang tidak dapat tidur karena melihat arwah para leluhur
Masalah Keperawatan:
Gangguan persepsi sensori penglihatan
8. Isi pikir
Obsesi
Phobia
Hipokondria
Depersonalisasi
Ide terkait
Pikiran magis
Waham:
Agama
Somatik
Kebesaran
Curiga
Nihilistik
Sisip pikir
Siar pikir
Kontrol pikir
Jelaskan:
Klien tidak mengalami gangguan isi pikir.
Masalah Keperawatan:
________________________________________________________________
9. Proses pikir
Sirkumtansial
Tangensial
Kehilangan asosiasi
Flight of idea
Blocking
Pengulangan pembicaraan
Jelaskan:
Klien tidak mengalami gangguan proses pikir.
Masalah Keperawatan:
________________________________________________________________
Masalah Keperawatan:
________________________________________________________________
G. KEBUTUHAN SEHARI-HARI
Bantuan minimal Bantuan total
1. Makan
2. BAB/BAK
3. Mandi
4. Berpakaian/berhias
Penggunaan obat
Ya Tidak
5. Pemeliharaan Kesehatan
Perawatan lanjutan
Perawatan pendukung
6. Aktifitas di rumah
Mempersiapkan makanan
Menjaga kerapian rumah
Mencuci pakaian
Pengaturan keuangan
7. Aktivitas di luar rumah
Belanja
Transportasi
Lain-lain
8. Istirahat/tidur
Tidur siang lama: Klien tidak tidur siang
Tidur malam lama: 21. 00 s.d. 05. 00 WIB
Kegiatan sebelum/sesudah tidur:
Sebelum tidur klien mengatakan tidak ada kegiatan. Setelah bangun tidur klien
membantu mengurus urusan rumah tangga adik klien seperti menyapu dan
memasak.
Jelaskan:
Klien mengatakan sering tidak bisa tidur kalau malam hari apabila obat habis.
Masalah Keperawatan:
________________________________________________________________
H. MEKANISME KOPING
Adaptif Maladaptif
Berbicara dengan orang Minum alkohol
lain Reaksi lambat
Mampu menyelesaikan Bekerja berlebihan
masalah Menghindar
Teknik relaksasi Menciderai diri sendiri
Aktivitas konstruktif Lainnya
Olah raga ......................................
Distraksi
Lainnya
...................................
Jelaskan:
___________________________________________________________________
Masalah Keperawatan:
___________________________________________________________________
h. Masalah lainnya
-
Masalah Keperawatan:
___________________________________________________________________
J. KURANG PENGETAHUAN TENTANG:
Penyakit jiwa Faktor predisposisi
Koping Sistem pendukung
Penyakit fisik Obat-obatan
Lainnya
Jelaskan:
Adik Klien dan klien mengatakan bahwa belum mengetahui nama obat yang diberikan
dan kegunaannya. Adik klien dan klien mengatakan tidak tahu ti penentang penyakit fisik
akibat dari efek obat.
Masalah Keperawatan:
K. TAHAPAN PENANGANAN KLIEN
1. Skor kategori :
3. Tujuan pengobatan :
4. Intervensi keperawatan :
Hari,
No Tanggal, Data Masalah
Jam
1. Kamis, 29 DS: Kepedihan Kronis
November - Klien mengatakan saat ini merasa
2012 kurang bahagia, namun sudah bisa
menerima kalau tidak memiliki
anak dan suami
- Adik klien mengatakan dahulu
klien pernah mengalami cinta
bertepuk sebelah tangan dengan
seorang kyai
- Adik klien mengatakan kadang
klien mengomel-ngomel sendiri
apabila diejek oleh orang lain
- Klien mengatakan bahwa dirinya
tidak memiliki kekuatan atau
energi untuk melakukan aktivitas
atau bekerja
DO:
- Klien menderita depresi sejak
umur ± 30 tahun
- Raut muka klien tampak cemberut
- Klien sering mengatakan kalimat
”aku uwis trima nek aku ora duwe
anak bojo” di sela-sela wawancara
-
2. Kamis, 29 DS: Risiko Perilaku
November - Adik klien mengatakan klien Kekerasan (RPK)
2012 pernah dirawat di RSU Grasia
sebanyak 2 kali karena ngomel-
ngomel, menyobeki baju, dan
merusak barang-barang
- Adik klien mengatakan bahwa
klien suka ngomel-ngomel apabila
diejek oleh orang lain
- Klien mengatakan sering tidak
bias tidur kalau malam hari.
DO:
- TD : 130/80 mmHg
- HR : 88x/menit
- Raut muka klien tampak cemberut
3. Kamis, 29 DS: Gangguan persepsi
November - Klien mengatakan kadang melihat sensori : halusinasi
2012 arwah leluhur dimalam hari kalau penglihatan
tidak minum obat
- Klien mengatakan melihat arwah
leluhur hanya pada malam hari
saja
- Klien mengatakan perasaan klien
ketika melihat arwah leluhur
sangat ketakutan
DO:
- Klien menderita halusinasi
penglihatan
- Klien susah untuk berkonsentrasi
DIAGNOSIS KEPERAWATAN
1. Kepedihan kronis berhubungan dengan ketunadayaan kronis (mental)
2. Risiko Perilaku kekerasan berhubungan dengan faktor risiko masalah kesehatan
mental (depresi)
3. Gangguan persepsi sensori : halusinasi penglihatan berhubungan dengan stress
psikologik.
INTERVENSI KEPERAWATAN
Rencana Tindakan
No Diagnosis
TUK/SP Tindakan
1. Kepedihan kronis Setelah dilakukan tindakan 1. Bina hubungan saling percaya dengan klien dan
berhubungan dengan asuhan keperawatan selama 3 x keluarga.
ketunadayaan kronis pertemuan maka diharapkan a. Beri salam setiap berinteraksi
(mental) klien dapat mengontrol b. Perkenalkan nama, nama panggilan perwat, dan
kepedihan kronis tujuan berinteraksi
dengan indikator: c. Tanyakan dan panggil nama kesukaan klien
1. Klien dapat membina d. Tunjukkan sikap empati, jujur dan menepati
hubungan saling percaya janji
dengan perawat e. Tanyakan peasaan klien dan masalah yang
2. Klien dapat dihadapi
mempertahankan kontak f. Buat kontrak interaksi yang jelas
mata selama wawancara 2. Dorong dan beri kesempatan klien untuk
3. Klien dapat mengenal mengungkapkan perasaannya.
masalah yang dihadapi dan 3. Dengarkan ungkapan klien dengan empati
dapat mengungkapkan 4. Bantu klien mengidentifikasi perasaannya.
perasaannya. 5. Beri reinforcement positifitas kemampuan klien
4. Klien mengetahui cara mengungkapkan perasaannya.
mengontrol perasaannya 6. Beri masukan-masukkan kepada klien untuk belajar
dan berusaha mengontrol perasaannya.
2. Gangguan persepsi Setelah dilakukan tindakan 1. Bina hubungan saling percaya dengan klien dan
sensori : halusinasi keperawatan selama 3 x keluarga.
penglihatan pertemuan klien mampu a. Memberi salam setiap berinteraksi
berhubungan dengan mengontrol halusinasi dengan b. Perkenalkan nama, nama panggilan perwat,
stress psikologik. kriteria hasil dan tujuan berinteraksi
1. Klien dapat membina c. Tanyakan dan panggil nama kesukaan klien
hubungan saling percaya d. Tunjukkan sikap empati, jujur dan menepati
2. Klien dapat mempraktekan janji
cara mengontrol halusinasi e. Tanyakan peasaan klien dan masalah yang
3. Keluarga dapat mendukung dihadapi
klien dalam mengontrol f. Buat kontrak interaksi yang jelas
halusinasinya 2. Identifikasi jenis, isi, frekuensi,situasi yang
4. Klien dapat memanfaatkan menyebabkan dan respon klien terhadap halusinasi
obat dengan baik 3. Diskusikan masalah yang dirasakan keluarga dalam
merawat klien
4. Jelaskan cara-cara merawat klien halusinasi
5. Latih keluarga mempraktekkan cara merawat klien
dengan halusinasi
6. Latih keluarga melakukan cara merawat langsung
kepada klien halusinasi
7. Latih klien cara kontrol halusinasi dengan
menghardik
8. Latih klien cara kontrol halusinasi dengan
berbincang dengan orang lain
9. Latih klien cara kontrol halusinasi dengan kegiatan
(yang biasa dilakukan klien).
10. Jelaskan cara kontrol halusinasi dengan teratur
minum obat (prinsip 5 benar minum obat).
3. Risiko Perilaku Setelah dilakukan tindakan 1. Bina hubungan saling percaya dengan klien dan
kekerasan asuhan keperawatan selama 3 x keluarga.
berhubungan dengan pertemuan diharapkan klien a. Memberi salam setiap berinteraksi
faktor risiko masalah dapat mengontrol perilaku b. Perkenalkan nama, nama panggilan perwat, dan
kesehatan mental kekerasan dengan kriteria: tujuan berinteraksi
(depresi) 1. Klien dapat membina c. Tanyakan dan panggil nama kesukaan klien
hubungan saling percaya d. Tunjukkan sikap empati, jujur dan menepati
2. Klien terlindung dari janji
perilaku mencederai diri e. Tanyakan peasaan klien dan masalah yang
3. Klien dapat menggunakan dihadapi
dukungan sosial f. Buat kontrak interaksi yang jelas
4. Klien dapat menggunakan 2. Beri dorongan untuk mengungkapkan perasaannya
obat dengan benar dan 3. Diskusikan masalah yang dirasakan keluarga dalam
tepat merawat klien Perilaku Kekerasan
4. Jelaskan cara merawat klien pada Perilaku
Kekerasan
5. Kaji sistem pendukung keyakinan (nilai,
pengalaman masa lalu, aktivitas keagamaan,
kepercayaan agama).
6. Motivasi keluarga mendampingi klien minum obat.
7. Beri reinforcement positif bila menggunakan obat
dengan benar.
CATATAN PERKEMBANGAN
TUK/SP
No Hari/tgl Diagnosa Implementasi Evaluasi Paraf
KE-
1. Kamis, 29 Kepedihan 1, 2 1. Membina hubungan saling percaya S:
November kronis dengan klien dan keluarga. - Keluarga klien
2012 berhubungan a. Memberi salam setiap berinteraksi mengatakan senang
dengan b. Perkenalkan nama, nama telah diperhatikan dan
ketunadayaan panggilan perwat, dan tujuan dikunjungi
kronis (mental) berinteraksi - Klien mengatakan
c. Tanyakan dan panggil nama bahwa suka dipanggil
kesukaan klien Bu W
d. Tunjukkan sikap empati, jujur dan - Klien berkali-kali
menepati janji mengatakan bahwa
e. Tanyakan perasaan klien dan dia sudah rela tidak Fitria
masalah yang dihadapi punya anak dan suami
f. Buat kontrak interaksi yang jelas - Klien mengatakan
2. Mendorong dan memberi kesempatan suasana hatinya
klien untuk mengungkapkan sedang sedih.
perasaannya. - Adik klien
3. Mendengarkan ungkapan klien mengatakan bahwa
dengan empati klien pernah
4. Membantu klien mengidentifikasi mengalami cinta
perasaannya. bertepuk sebelah
5. Memberi reinforcement positifitas tangan dengan klien.
kemampuan klien mengungkapkan
perasaannya. O:
- Klien menerima
kedatangan petugas
kesehatan
- Klien mampu
membalas salam yang
diberikan
- Klien kooperatif
- Klien mampu
mengungkapkan
suasana hatinya.
- Ada kontak mata Fitria
antara klien dan
petugas kesehatan
A:
Masalah kepedihan kronis
teratasi sebagian yaitu
terciptanya hubungan
saling percaya, klien
mampu mempertahankan
kontak mata.
P:
Lanjutkan intervensi:
P: Lanjutkan intervensi
- Follow up cara Fitria
mengontrol marah
dengan aktivitas
A:
Masalah teratasi sebagian
yaitu tercapai hubungan
saling percya, keluarga
mendukung pengobatan,
klien tidak mencederai
dirinya maupun
lingkungan, klien tahu
waktu minum obat
P: Fitria
Lanjutkan intervensi:
1. Follow up minum
obat klien
2. Follow up keluarga
tentang cara merawat
klien dengan perilaku
kekerasan
5. Kamis, 6 Kepedihan 1,2,3,4 1. Membina hubungan saling percaya S:
Desember kronis dengan klien. - Klien mengatakan
2012 berhubungan 2. Mendorong dan memberi kesempatan dapat mengontrol
dengan klien untuk mengungkapkan perasaannya dengan
ketunadayaan perasaannya. berkebun
kronis (mental) 3. Mendengarkan ungkapan klien - Klien mengatakan
dengan empati tidak merasa sedih lagi
4. Mengevaluasi cara klien mengontrol O:
perasaan - Klien tampak
kooperatif
- Klien dapat
menyebutkan cara
mengontrol Fitria
perasaannya
A:
Masalah kepedihan
kronis teratasi
P:
Hentikan intervensi
A:
Masalah teratasi sebagian
yaitu terjalin hubungan
saling percaya, klien
mengetahui cara untuk
mengontrol halusinasi
yaitu menghardik dan
minum obat, klien dapat Fitria
meminum obat dengan
benar dan tepat.
P:
Lanjutkan intervensi
1. Jelaskan cara-cara
merawat klien
halusinasi
2. Latih keluarga
mempraktekkan cara
merawat klien dengan
halusinasi
3. Latih keluarga
melakukan cara
merawat langsung
kepada klien
halusinasi
- Latih cara mengontrol
halusinasi dengan
berbincang-bincang
A:
Masalah teratasi sebagian
yaitu terjalin hubungan
saling percaya, klien
mengetahui cara untuk
mengontrol halusinasi
yaitu menghardik,
mengobrol dan minum
obat, klien dapat
meminum obat dengan
benar dan tepat, keluarga
mendukung klien dalam
mengontrol
halusinasinya.
P:
Lanjutkan intervensi
1. Follow up cara
mengontrol halusinasi