BAB I

PENDAHULUAN

Dalam bahasa kedokteran Inggris, pinggang dikenal sebagai “low back”. Secara
anatomik pinggang adalah daerah tulang belakang L-1 sampai seluruh tulang sakrum dan otot-
otot sekitarnya. Tulang belakang lumbal sebagai unit struktural dalam berbagai sikap tubuh
dan gerakan ditinjau dari sudut mekanika. 1
Daerah pinggang mempunyai fungsi yang sangat penting pada tubuh manusia. Fungsi
penting tersebut antara lain, membuat tubuh berdiri tegak, pergerakan, dan melindungi
beberapa organ penting.1
Peranan otot-otot erektor trunksi adalah memberikan tenaga imbangan ketika
mengangkat benda. Dengan menggunakan alat petunjuk tekanan yang ditempatkan di dalam
nukleus pulposus manusia, tekanan intradiskal dapat diselidiki pada berbagai sikap tubuh dan
keadaan. Sebagai standar dipakai tekanan intradiskal ketika berdiri tegak.1,2
Tekanan intradiskal yang meningkat pada berbagai sikap dan keadaan itu diimbangi
oleh tenaga otot abdominal dan torakal. Hal ini dapat diungkapkan oleh penyelidikan yang
menggunakan korset toraks atau abdomen yang bisa dikembungkempiskan yang dikombinasi
dengan penempatan alat penunjuk tekanan di dalam lambung. Hasil penyelidikan tersebut
mengungkapkan bahwa 30% sampai 50% dari tekanan intradiskal torakal dan lumbal dapat
dikurangi dengan mengencangkan otot-otot torakal dan abdominal sewaktu melakukan
pekerjaan dan dalam berbagai posisi. 1
Kontraksi otot-otot torakal dan abdominal yang sesuai dan tepat dapat meringankan
beban tulang belakang sehingga tenaga otot yang relevan merupakan mekanisme yang
melindungi tulang belakang. Secara sederhana, kolumna vertebralis torakolumbal dapat
dianggap sebagai tong dan otot-otot torakal serta lumbal sebagai simpai.1
Hernia Nukleus Pulposus merupakan salah satu dari sekian banyak “Low Back Pain”
akibat proses degeneratif. Penyakit ini banyak ditemukan di masyarakat, dan biasanya dikenal
sebagai ‘loro boyok’. Biasanya mereka mengobatinya dengan pijat urat dan obat-obatan gosok,
karena anggapan yang salah bahwa penyakit ini hanya sakit otot biasa atau karena capek
bekerja. Penderita penyakit ini sering mengeluh sakit pinggang yang menjalar ke tungkai
bawah terutama pada saat aktifitas membungkuk (sholat, mencangkul). Penderita mayoritas
melakukan suatu aktifitas mengangkat beban yang berat dan sering membungkuk. 1,2
 BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

A. DEFINISI
----- HNP (Hernia Nukleus Pulposus) yaitu keluarnya nukleus pulposus dari discus melalui
robekan annulus fibrosus hingga keluar ke belakang atau dorsal menekan medulla spinalis atau
mengarah ke dorsolateral menekan radix spinalis sehingga menimbulkan gangguan.3
HNP dapat terjadi pada semua segmen vertebra, tetapi yang paling sering terjadi di
segmen lumbal. Kasus HNP yang paling sering terjadi adalah pada diskus intervertebralis L5-
S1, disusul oleh herniasi pada diskus intervertebralis L4-5, L3-4, L2-3, dan L1-2. Herniasi pada
diskus intervertebralis segmen thorakal relatif jarang, sedangkan pada segmen servikal dapat
mengenai diskus intervertebralis C5-6 atau C6-7.4

B. ANATOMI DAN FISIOLOGI VERTEBRAE

Anatomi tulang belakang perlu diketahui agar dapat ditentukan elemen yang terganggu
pada timbulnya keluhan nyeri punggung bawah.3
Columna vertebralis adalah pilar utama tubuh. Merupakan struktur fleksibel yang
dibentuk oleh tulang-tulang tak beraturan, disebut vertebrae.
Vertebrae dikelompokkan sebagai berikut:4
- Cervicales (7)
- Thoracicae (12)
- Lumbales (5)
- Sacroles (5, menyatu membentuk sacrum)
- Coccygeae (4, 3 yang bawah biasanya menyatu)
 Tulang vertebrae merupakan struktur kompleks yang secara garis besar terbagi atas 2
bagian. Bagian anterior tersusun atas korpus vertebra, diskus intervertebralis (sebagai
artikulasi), dan ditopang oleh ligamentum longitudinale anterior dan posterior. Sedangkan
bagian posterior tersusun atas pedikel, lamina, kanalis vertebralis, serta prosesus tranversus
dan spinosus yang menjadi tempat otot penyokong dan pelindung kolumna vertebrale. Bagian
posterior vertebrae antara satu dan lain dihubungkan dengan sendi apofisial (fascet joint).3
 Tulang vertebrae ini dihubungkan satu sama lainnya oleh ligamentum dan tulang
rawan. Bagian anterior columna vertebralis terdiri dari corpus vertebrae yang dihubungkan satu
sama lain oleh diskus fibrokartilago yang disebut discus invertebralis dan diperkuat oleh
ligamentum longitudinalis anterior dan ligamentum longitudinalis posterior.3,4
Diskus invertebralis menyusun seperempat panjang columna vertebralis. Diskus ini
paling tebal di daerah cervical dan lumbal, tempat dimana banyak terjadi gerakan columna
vertebralis, dan berfungsi sebagai sendi dan shock absorber agar kolumna vertebralis tidak
cedera bila terjadi trauma.3,4
 Discus intervertebralis terdiri dari lempeng rawan hyalin (Hyalin Cartilage Plate),
nukleus pulposus (gel), dan annulus fibrosus. Sifat setengah cair dari nukleus pulposus,
memungkinkannya berubah bentuk dan vertebrae dapat mengjungkit kedepan dan kebelakang
diatas yang lain, seperti pada flexi dan ekstensi columna vertebralis.5

Diskus intervertebralis, baik anulus fibrosus maupun nukleus pulposusnya adalah

bangunan yang tidak peka nyeri. Bagian yang merupakan bagian peka nyeri adalah:4,5
  Lig. Longitudinale anterior
 Lig. Longitudinale posterior
 Corpus vertebra dan periosteumnya
 Articulatio zygoapophyseal
 Lig. Supraspinosum
 Fasia dan otot

Stabilitas vertebrae tergantung pada integritas korpus vertebra dan diskus

intervertebralis serta dua jenis jaringan penyokong yaitu ligamentum (pasif) dan otot (aktif).
Untuk menahan beban yang besar terhadap kolumna vertebrale ini stabilitas daerah pinggang
sangat bergantung pada gerak kontraksi volunter dan refleks otot-otot sakrospinalis,
abdominal, gluteus maksimus, dan hamstring.5
Dengan bertambahnya usia, kadar air nukleus pulposus menurun dan diganti oleh
fibrokartilago. Sehingga pada usia lanjut, diskus ini tipis dan kurang lentur, dan sukar
dibedakan dari anulus. Ligamen longitudinalis posterior di bagian L5-S1 sangat lemah,
sehingga HNP sering terjadi di bagian postero lateral.5

Dalam medulla spinalis lewat dua traktus dengan fungsi tertentu, yaitu traktus desenden
dan asenden. Traktus desenden berfungsi membawa sensasi yang bersifat perintah yang akan
berlanjut ke perifer. Sedangkan traktus asenden secara umum berfungsi untuk mengantarkan
informasi aferen yang dapat atau tidak dapat mencapai kesadaran. Informasi ini dapat dibagi
dalam dua kelompok, yaitu (1) informasi eksteroseptif, yang berasal dari luar tubuh, seperti
rasa nyeri, suhu, dan raba, dan (2) informasi proprioseptif, yang berasal dari dalam tubuh,
misalnya otot dan sendi.5

Traktus desenden yang melewati medulla spinalis terdiri dari: 6

1. Traktus kortikospinalis, merupakan lintasan yang berkaitan dengan gerakan-gerakan terlatih,

berbatas jelas, volunter, terutama pada bagian distal anggota gerak.

2. Traktus retikulospinalis, dapat mempermudah atau menghambat aktivitas neuron motorik

alpha dan gamma pada columna grisea anterior dan karena itu, kemungkinan
mempermudah atau menghambat gerakan volunter atau aktivitas refleks.

3. Traktus spinotektalis, berkaitan dengan gerakan-gerakan refleks postural sebagai respon

terhadap stimulus verbal.

4. Traktus rubrospinalis bertidak baik pada neuron-neuron motorik alpha dan gamma pada
columna grisea anterior dan mempermudah aktivitas otot-otot ekstensor atau otot-otot
antigravitasi.

5. Traktus vestibulospinalis, akan mempermudah otot-otot ekstensor, menghambat aktivitas

otot-otot fleksor, dan berkaitan dengan aktivitas postural yang berhubungan dengan
keseimbangan.

6. Traktus olivospinalis, berperan dalam aktivitas muskuler.

Traktus asenden yang melewati medulla spinalis terdiri dari:6

1. Kolumna dorsalis, berfungsi dalam membawa sensasi raba, proprioseptif, dan berperan
dalam diskriminasi lokasi.

2. Traktus spinotalamikus anterior berfungsi membawa sensasi raba dan tekanan ringan.

3. Traktus spinotalamikus lateral berfungsi membawa sensasi nyeri dan suhu.

4. Traktus spinoserebellaris ventralis berperan dalam menentukan posisi dan perpindahan,

traktus spinoserebellaris dorsalis berperan dalam menentukan posisi dan perpindahan.

5. Traktus spinoretikularis berfungsi membawa sensasi nyeri yang dalam dan lama.
Khususnya sistem traktus spinotalamikus akan dijelaskan pada bagian berikutnya.

Seperti telah disebutkan diatas, bahwa terdapat dua jalur yang tergabung pada traktus
spinotalamikus dimana pada tiap jalurnya rangsang impuls yang dibawa juga berbeda. Kedua
jalur tersebut adalah sebagai berikut :7

1. Traktus Spinotalamikus Anterior

Jalur ini merupakan serabut saraf yang fungsinya membawa stimulus sentuhan (raba).
Neuron pertama adalah sel saraf pseudounipolar ganglion spinalis. Biasanya cukup tebal, serat
perifer bermielin yang mengirim sensasi taktil dan sensasi tekanan yang tidak begitu berbeda
dari reseptor kulit, seperti keranjang rambut dan korpuskel taktil. Cabang sentral dari akson ini
berjalan melalui radiks posterior ke dalam funikuli posterior medulla spinalis. Di sini semua
mungkin berjalan naik untuk 2 sampai 15 segmen dan dapat memberikan kolateral ke bawah
untuk 1 sampai 2 segmen. Pada sejumlah tingkat, semua bersinaps dengan neuron kornu
posterior. Sel-sel saraf ini menggantikan “ neuron kedua” yang membentuk traktus
spinotalamikus anterior. Traktus ini menyilang komissura anterior di depan kanalis sentralis ke
sisi yang berlawanan dan berlanjut ke daerah perifer anterior dari funikulus anterolateral. Dari
sini traktus ini berjalan naik ke nukleus ventralis talamus posterolateral, bersama dengan
traktus spinitalamikus lateral dan lemniskus medialis. Sel-sel saraf talamus adalah “ neuron
ketiga “, memproyeksikan impuls ke dalam girus postsentralis melalui traktus
talamokortikalis.(6)

Dari beberapa penemuan tentang traktus ini didapatkan sebagai berikut :(7)

1. Traktus ini membawa impuls nyeri yang ditambahkan pada sentuhan.

2. Sebagian serat ini turun secara ipsilateral terhadap semua jalan menuju otak tengah, dimana
mereka bersilangan di daerah kommisura posterior dan selanjutnya diproyeksikan dalam
neuron intraluminer di talamus, dengan beberapa serat yang menjangkau substansia abu-
abu di otak tengah.

3. Traktus ini juga membawa motivasi terhadap sensasi nyeri, yang membedakan dengan
traktus spinotalamikus lateral adalah traktus ini hanya membawa sensasi tersebut pada
daerah-daerah tertentu. Eksistensi dari traktus ini sebagai traktus tersendiri masih
dipertanyakan. Sebagian peneliti memasukkan traktus ini dalam sistem serabut yang sama
 dengan traktus spinotalamikus. Secara fisiologi masuk ke dalam dua traktus yakni sistem
anterolateral.

Gambar 1. Lintasan-lintasan Raba dan Tekanan Ringan (Traktus Spinotalamikus

Anterior). Dikutip dari kepustakaan Diagnosis Topik Neurologi,
Anatomi, Fisiologi, Tanda, dan Gejala. Peter Duss.

2. Traktus Spinotalamikus Lateral

Jalur ini merupakan serabut saraf ascending yang terletak pada daerah medial sampai
dorsal dan bagian ventral traktus spinoserebral. Jalur ini berfokus pada transmisi sensasi nyeri
dan temperatur (suhu). Serabut-serabut saraf yang mengantarkan impuls pada jalur ini adalah
serabut penghantar cepat tipe A delta dan serabut penghantar lambat tipe C yang badan selnya
terdapat pada bagian dorsal ganglia saraf. Kedua jenis serabut saraf tersebut merupakan serabut
yang tidak bermielin. Serabut tipe A-delta memiliki kemampuan konduksi sekitar 5 – 30 m/s.
Serabut saraf tipe C memiliki kemampuan konduksi sekitar 0,5 – 2 m/s. Serabut penghantar
cepat menimbulkan kewaspadaan pada individu terhadap permulaan nyeri tajam dan serabut
penghantar lambat bertanggung jawab untuk timbulnya nyeri seperti rasa terbakar yang
berlarut-larut. Cabang sentral memasuki medula spinalis melalui bagian lateral radiks
posterior. Di dalam medula spinalis, cabang sentral ini terbagi menjadi kolateral pendek,
longitudinal, dimana di atas 1 atau 2 segmen berhubungan sinaps dengan sel-sel saraf
substansia gelatinosa (Rolandi). Cabang ini adalah ”neuron kedua” yang membentuk traktus
spinotalamikus lateral. Serat-serat dari traktus ini juga menyilang komisura anterior dan
berlanjut ke bagian lateral funikulus lateral dan ke atas ke talamus. Seperti serat funikuli
posterior, kedua traktus spinotalamikus juga tersusun dalam urutan somatotopik yang berasal
dari tungkai, terletak paling perifer dan yang berasal dari leher, terletak paling sentral
(medial).(5,6)

Traktus spinotalamikus lateral menyertai lemnikus medialis pada waktu lemnikus

spinalis melewati pusat otak. Traktus tersebut berakhir pada nukleus ventralis posterolateral
dari talamus. Dari sini, “neuron ketiga” membentuk traktus talamokortikalis.(6)

Gambar 2. Lintasan-Lintasan Nyeri dan Suhu (Traktus Spinotalamikus Lateral).

Dikutip dari kepustakaan Diagnosis Topik Neurologi, Anatomi, Fisiologi,
Tanda, dan Gejala, Peter Duss.

Talamus

Jauh di dalam otak dekat dengan nukleus basal terdapat diensefalon, suatu struktur
garis-tengah (midline) yang membentuk dinding-dinding rongga ventrikel ketiga, salah satu
ruang tempat lewatnya cairan serebrospinalis. Diensefalon terdiri dari dua bagian utama,
talamus dan hipotalamus.(2)
 Talamus berfungsi sebagai stasiun penyambung dan pusat integrasi sinaps untuk
pengolahan pendahuluan semua masukan sensorik dalam perjalanannya ke korteks. Bagian ini
menyaring sinyal-sinyal yang tidak bermakna dan mengarahkan impuls-impuls sensorik
penting ke daerah somatosensorik yang sesuai, serta ke daerah-daerah lain. Talamus, bersama
dengan batang otak dan daerah asosiasi korteks, penting untuk kemampuan kita mengarahkan
perhatian ke rangsangan yang menarik. Sebagai contoh, orang tua dapat tidur nyenyak
walaupun diluar rumah bising karena lalu lintas ramai, tetapi cepat terbangun mendengar
rengekan kecil bayi mereka. Talamus juga mampu menentukan kesadaran kasar berbagai jenis
sensasi tetapi tidak dapatmembedakan lokasi atau intensitasnya. Kesadaran dengan derajat
tertentu juga terdapat di sini. Selain itu, talamus juga berfungsi penting dalam kontrol motorik
dengan secara positif memperkuat perilaku motorik volunter yang dimulai oleh korteks.(5)

C. EPIDEMIOLOGI

Herniasi diskus intervertebralis atau hernia nukleus pulposus sering terjadi pada
pria dan wanita dewasa dengan insiden puncak pada dekade ke 4 dan ke 5. Kelainan ini
banyak terjadi pada individu dengan pekerjaan yang banyak membungkuk dan
mengangkat. HNP pada daerah lumbal lebih sering terjadi pada usia sekitar 40 tahun
dan lebih banyak pada wanita dibanding pria. HNP servikal lebih sering terjadi pada
usia 20-40 tahun. HNP torakal lebih sering pada usia 50-60 tahun dan angka kejadian
pada wanita dan pria sama.8
Hampir 80% dari HNP terjadi di daerah lumbal. Sebagian besar HNP terjadi
pada diskus L4-L5 dan L5-S1. Sedangkan HNP servikal hanya sekitar 20% dari insiden
HNP. HNP servikal paling sering terjadi pada diskus C6-C7, C5-C6, C4-C5. Selain
pada daerah servikal dan lumbal, HNP juga dapat terjadi pada daerah torakal namun
sangat jarang ditemukan. Lokasi paling sering dari HNP torakal adalah diskus T9-T10,
T10-T11, T11-T12. Karena ligamentum longitudinalis posterior pada daerah lumbal
lebih kuat pada bagian tengahnya, maka protrusi diskus cenderung terjadi ke arah
posterolateral, dengan kompresi radiks saraf.8
Sebagian besar HNP terjadi pada L4-L5 dan L5-S1 karena:1
 Daerah lumbal, khususnya daerah L5-S1 mempunyai tugas yang berat, yaitu
menyangga berat badan. Diperkirakan 75% berat badan disangga oleh sendi L5-S1.
  Mobilitas daerah lumabal terutama untuk gerak fleksi dan ekstensi sangat tinggi.
Diperkirakan hamper 57% aktivitas fleksi dan ekstensi tubuh dilakukan pada sendi
L5-S1
 Daerah lumbal terutama L5-S1 merupakan daerah rawan karena ligamentum
longitudinal posterior hanya separuh menutupi permukaan posterior diskus. Arah
herniasi yang paling sering adalah postero lateral.

D. ETIOLOGI
Beberapa faktor yang mempengaruhi terjadinya HNP adalah sebagai berikut :7
1) Riwayat trauma
2) Riwayat pekerjaan yang perlu mengangkat beban beban berat, duduk, mengemudi
dalam waktu lama.
3) Sering membungkuk.
4) Posisi tubuh saat berjalan
5) Proses degeneratif (usia 30-50 tahun).
6) Struktur tulang belakang.
7) Kelemahan otot-otot perut, tulang belakang.
Jika beban pada discus bertambah, annulus fibrosus tidak kuat menahan nucleus
pulposus (gel) akan keluar, akan timbul rasa nyeri oleh karena gel yang berada di canalis
vertebralis menekan radiks.8

E. PATOFISIOLOGI

PERJALANAN NYERI
Perjalanan nyeri termasuk suatu rangkaian proses neurofisiologis kompleks yang
disebut sebagai nosiseptif (nociception) yang merefleksikan 4 proses komponen yang
nyata yaitu transduksi, transmisi, modulasi dan persepsi, dimana terjadinya stimuli yang
kuat diperifer sampai dirasakannya nyeri di susunan saraf pusat (cortex cerebri).9
Proses Transduksi
Merupakan proses perubahan rangsang nyeri menjadi suatu aktifitas listrik yang
akan diterima ujung-ujung saraf. Rangsang ini dapat berupa stimuli fisik, kima ataupun
panas.1,20 Proses Transmisi Proses penyaluran impuls melalui saraf sensori sebagai
lanjutan proses transduksi melalui serabut A-delta dan serabut C dari perifer ke medulla
spinalis, dimana impuls tersebut mengalami modulasi sebelum diteruskan ke thalamus
oleh tractus spinothalamicus dan sebagian ke traktus spinoretikularis. Traktus
spinoretikularis terutama membawa rangsangan dari organ-organ yang lebih dalam dan
visceral serta berhubungan dengan nyeri yang lebih difus dan melibatkanemosi. Selain
itu juga serabut-serabut saraf disini mempunyai sinaps interneuron dengan saraf-saraf
berdiameter besar dan bermielin. Selanjutnya impuls disalurkan ke thalamus dan
somatosensoris di cortex cerebri dan dirasakan sebagai persepsi nyeri.8
Proses Modulasi
Proses perubahan transmisi nyeri yang terjadi disusunan saraf pusat (medulla
spinalis dan otak). Proses terjadinya interaksi antara sistem analgesik endogen yang
dihasilkan oleh tubuh kita dengan input nyeri yang masuk ke kornu posterior medulla
spinalis merupakan proses ascenden yang dikontrol oleh otak. Analgesik endogen
(enkefalin, endorphin, erotonin, noradrenalin) dapat menekan impuls nyeri pada kornu
posterior medulla spinalis. Dimana kornu posterior sebagai pintu dapat terbuka dan
tertutup untuk menyalurkan impuls nyeri untuk analgesik endogen tersebut. Inilah yang
menyebabkan persepsi nyeri sangat subjektif pada setiap orang.8
Persepsi
Hasil akhir dari proses interaksi yang kompleks dari proses tranduksi, transmisi
dan modulasi yang pada akhirnya akan menghasilkan suatu proses subyektif yang
dikenal sebagai persepsi nyeri, yang diperkirakan terjadi pada thalamus dengan korteks
sebagai diskriminasi dari sensorik.8
Pada umumnya HNP terjadi karena adanya proses degeneratif. Dimana discus
intervertebralis mengalami kehilangan protein polisakarida, sehingga kandungan air
dalam nukleus pulposus menurun. HNP dapat timbul setelah trauma seperti jatuh,
kecelakaan, dan pengangkatan beban berat dalam pekerjaannya sehari – hari.8
 F. GEJALA KLINIS
Manifestasi klinis yang timbul tergantung lokasi lumbal yang terkena. HNP dapat
terjadi kesegala arah, tetapi kenyataannya lebih sering hanya pada 2 arah, yang pertama ke arah
postero-lateral yang menyebabkan nyeri pinggang, sciatica, dan gejala dan tanda-tanda sesuai
dengan radiks dan saraf mana yang terkena. Berikutnya ke arah postero-sentral menyebabkan
nyeri pinggang dan sindroma kauda equina. 2,3,5

Kedua saraf sciatic (N. Ischiadicus) adalah saraf terbesar dan terpanjang pada tubuh.
masing-masing hampir sebesar jari. Pada setiap sisi tubuh, saraf sciatic menjalar dari tulang
punggung bawah ,di belakang persendian pinggul, turun ke bokong dan dibelakang lutut. Di
sana saraf sciatic terbagi dalam beberapa cabang dan terus menuju kaki. 5

Ketika saraf sciatic terjepit, meradang, atau rusak, nyeri sciatica bisa
menyebarsepanjang panjang saraf sciatic menuju kaki. Sciatica terjadi sekitar 5% pada orang
Ischialgia, yaitu suatu kondisi dimana saraf Ischiadikus yang mempersarafi daerah bokong
sampai kaki terjepit. Penyebab terjepitnya saraf ini ada beberapa faktor, yaitu antara lain
kontraksi atau radang otot-otot daerah bokong, adanya perkapuran tulang belakang atau adanya
Herniasi Nukleus Pulposus (HNP), dan lain sebagainya. 6
Sciatica merupakan nyeri yang terasa sepanjang perjalanan nervus ischiadicus sampai
ke tungkai, biasanya mengenai hanya salah satu sisi. Nyeri dirasakan seperti ditusuk jarum,
sakit nagging, atau nyeri seperti ditembak. Kekakuan kemungkinan dirasakan pada kaki.
Berjalan, berlari, menaiki tangga, dan meluruskan kaki memperburuk nyeri tersebut, yang
diringankan dengan menekuk punggung atau duduk.

Gejala yang sering ditimbulkan akibat ischialgia adalah : 7-9

 Nyeri punggung bawah.
 Nyeri daerah bokong.
 Rasa kaku/ tertarik pada punggung bawah.
 Nyeri yang menjalar atau seperti rasa kesetrum dan dapat disertai baal, yang dirasakan
dari bokong menjalar ke daerah paha, betis bahkan sampai kaki, tergantung bagian saraf
mana yang terjepit.
 Rasa nyeri sering ditimbulkan setelah melakukan aktifitas yang berlebihan, terutama
banyak membungkukkan badan atau banyak berdiri dan berjalan.
 Rasa nyeri juga sering diprovokasi karena mengangkat barang yang berat, batuk, bersin
akibat bertambahnya tekanan intratekal.
 Jika dibiarkan maka lama kelamaan akan mengakibatkan kelemahan anggota badan
bawah/ tungkai bawah yang disertai dengan mengecilnya otot-otot tungkai bawah dan
hilangnya refleks tendon patella (KPR) dan achilles (APR).
 Bila mengenai konus atau kauda ekuina dapat terjadi gangguan defekasi, miksi dan
fungsi seksual. Keadaan ini merupakan kegawatan neurologis yang memerlukan
tindakan pembedahan untuk mencegah kerusakan fungsi permanen.
 Kebiasaan penderita perlu diamati, bila duduk maka lebih nyaman duduk pada sisi yang
sehat.
G. DIAGNOSA

 Anamnesa
Adanya nyeri di pinggang bagian bawah yang menjalar ke bawah (mulai dari bokong,
paha bagian belakang, tungkai bawah bagian atas). Hal ini dikarenakan mengikuti jalannya N.
Ischiadicus yang mempersarafi tungkai bagian belakang.9
  Nyeri mulai dari pantat, menjalar kebagian belakang lutut, kemudian ke tungkai bawah
(sifat nyeri radikuler).
 Nyeri semakin hebat bila penderita mengejan, batuk, mengangkat barang berat.
 Nyeri bertambah bila ditekan antara daerah disebelah L5 – S1 (garis antara dua krista
iliaka).
 Nyeri Spontan
 Sifat nyeri adalah khas, yaitu dari posisi berbaring ke duduk nyeri bertambah hebat,
sedangkan bila berbaring nyeri berkurang atau hilang.

 Pemeriksaan Motoris
 Gaya jalan yang khas, membungkuk dan miring ke sisi tungkai yang nyeri dengan fleksi
di sendi panggul dan lutut, serta kaki yang berjingkat.
 Motilitas tulang belakang lumbal yang terbatas.10

 Pemeriksaan Sensoris
 Lipatan bokong sisi yang sakit lebih rendah dari sisi yang sehat.
 Skoliosis dengan konkavitas ke sisi tungkai yang nyeri, sifat sementara.10

 Tes-tes Khusus 11
1. Tes Laseque (Straight Leg Raising Test = SLRT)
Tungkai penderita diangkat perlahan tanpa fleksi di lutut sampai sudut 90°.
2. Gangguan sensibilitas, pada bagian lateral jari ke 5 (S1), atau bagian medial dari
ibu jari kaki (L5).

3. Gangguan motoris, penderita tidak dapat dorsofleksi, terutama ibu jari kaki (L5),
atau plantarfleksi (S1).
 Tes dorsofleksi : penderita jalan diatas tumit
 Tes plantarfleksi : penderita jalan diatas jari kaki
4. Kadang-kadang terdapat gangguan autonom, yaitu retensi urine, merupakan
indikasi untuk segera operasi.
5. Kadang-kadang terdapat anestesia di perineum, juga merupakan indikasi untuk
operasi.
 6. Tes provokasi : tes valsava dan naffziger untuk menaikkan tekanan intratekal.
7. Tes kernique

 Tes Refleks
Refleks tendon achilles menurun atau menghilang jika radiks antara L5 – S1 terkena.

 Penunjang 7,8,9
 Darah rutin : tidak spesifik
 Urine rutin : tidak spesifik
 Liquor cerebrospinalis : biasanya normal. Jika terjadi blok akan didapatkan
peningkatan kadar protein ringan dengan adanya penyakit diskus. Kecil
manfaatnya untuk diagnosis.
 Myelogram mungkin disarankan untuk menjelaskan ukuran dan lokasi dari
hernia. Bila operasi dipertimbangkan maka myelogram dilakukan untuk
menentukan tingkat protrusi diskus.
 MRI tulang belakang bermanfaat untuk diagnosis kompresi medula spinalis
atau kauda ekuina. Alat ini sedikit kurang teliti daripada CT scan dalam hal
mengevaluasi gangguan radiks saraf.
 Foto : foto rontgen tulang belakang. Pada penyakit diskus, foto ini normal atau
memperlihatkan perubahan degeneratif dengan penyempitan sela invertebrata
dan pembentukan osteofit.

 EMG : untuk membedakan kompresi radiks dari neuropati perifer

 Myelo-CT untuk melihat lokasi HNP
H. PENATALAKSANAAN 10-12

Terapi Konservatif
Tujuan terapi konservatif adalah mengurangi iritasi saraf, memperbaiki kondisi fisik
pasien dan melindungi dan meningkatkan fungsi tulang punggung secara keseluruhan.
Perawatan utama untuk diskus hernia adalah diawali dengan istirahat dengan obat-obatan untuk
nyeri dan anti inflamasi, diikuti dengan terapi fisik. Dengan cara ini, lebih dari 95 % penderita
akan sembuh dan kembali pada aktivitas normalnya. Beberapa persen dari penderita butuh
untuk terus mendapat perawatan lebih lanjut yang meliputi injeksi steroid atau pembedahan.

Terapi konservatif meliputi:

1. Tirah baring
Tujuan tirah baring untuk mengurangi nyeri mekanik dan tekanan intradiskal, lama
yang dianjurkan adalah 2-4 hari. Tirah baring terlalu lama akan menyebabkan otot melemah.
Pasien dilatih secara bertahap untuk kembali ke aktifitas biasa.
 Posisi tirah baring yang dianjurkan adalah dengan menyandarkan punggung, lutut dan
punggung bawah pada posisi sedikit fleksi. Fleksi ringan dari vertebra lumbosakral akan
memisahkan permukaan sendi dan memisahkan aproksimasi jaringan yang meradang.
2. Medikamentosa
1. Analgetik dan NSAID
2. Pelemas otot: digunakan untuk mengatasi spasme otot
3. Opioid: tidak terbukti lebih efektif dari analgetik biasa. Pemakaian jangka
panjang dapat menyebabkan ketergantungan
4. Kortikosteroid oral: pemakaian masih menjadi kontroversi namun dapat
dipertimbangkan pada kasus HNP berat untuk mengurangi inflamasi.
5. Analgetik ajuvan: dipakai pada HNP kronis
3. Terapi fisik
 Traksi pelvis
Menurut panel penelitian di Amerika dan Inggris traksi pelvis tidak terbukti
bermanfaat. Penelitian yang membandingkan tirah baring, korset dan traksi dengan tirah baring
dan korset saja tidak menunjukkan perbedaan dalam kecepatan penyembuhan.
 Diatermi/kompres panas/dingin
Tujuannya adalah mengatasi nyeri dengan mengatasi inflamasi dan spasme
otot. keadaan akut biasanya dapat digunakan kompres dingin, termasuk bila terdapat edema.
Untuk nyeri kronik dapat digunakan kompres panas maupun dingin.
 Korset lumbal
Korset lumbal tidak bermanfaat pada HNP akut namun dapat digunakan untuk
mencegah timbulnya eksaserbasi akut atau nyeri HNP kronis. Sebagai penyangga korset dapat
mengurangi beban diskus serta dapat mengurangi spasme.

 Latihan
Direkomendasikan melakukan latihan dengan stres minimal punggung seperti jalan
kaki, naik sepeda atau berenang. Latihan lain berupa kelenturan dan penguatan. Latihan
bertujuan untuk memelihara fleksibilitas fisiologik, kekuatan otot, mobilitas sendi dan jaringan
lunak. Dengan latihan dapat terjadi pemanjangan otot, ligamen dan tendon sehingga aliran
darah semakin meningkat.
  Proper body mechanics
Pasien perlu mendapat pengetahuan mengenai sikap tubuh yang baik untuk mencegah
terjadinya cedera maupun nyeri. Beberapa prinsip dalam menjaga posisi punggung adalah
sebagai berikut:
 Dalam posisi duduk dan berdiri, otot perut ditegangkan, punggung tegak dan lurus. Hal
ini akan menjaga kelurusan tulang punggung.
 Ketika akan turun dari tempat tidur posisi punggung didekatkan ke pinggir tempat tidur.
Gunakan tangan dan lengan untuk mengangkat panggul dan berubah ke posisi duduk.
Pada saat akan berdiri tumpukan tangan pada paha untuk membantu posisi berdiri.
 Posisi tidur gunakan tangan untuk membantu mengangkat dan menggeser posisi
panggul.
 Saat duduk, lengan membantu menyangga badan. Saat akan berdiri badan diangkat
dengan bantuan tangan sebagai tumpuan.
 Saat mengangkat sesuatu dari lantai, posisi lutut ditekuk seperti hendak jongkok,
punggung tetap dalam keadaan lurus dengan mengencangkan otot perut. Dengan
punggung lurus, beban diangkat dengan cara meluruskan kaki. Beban yang diangkat
dengan tangan diletakkan sedekat mungkin dengan dada.
 Jika hendak berubah posisi, jangan memutar badan. Kepala, punggung dan kaki harus
berubah posisi secara bersamaan.
 Hindari gerakan yang memutar vertebra. Bila perlu, ganti wc jongkok dengan wc duduk
sehingga memudahkan gerakan dan tidak membebani punggung saat bangkit.

Terapi Operatif
Terapi bedah berguna untuk menghilangkan penekanan dan iritasi saraf sehingga nyeri
dan gangguan fungsi akan hilang. Tindakan operatif HNP harus berdasarkan alasan yang kuat
yaitu berupa:
 Defisit neurologik memburuk.
 Gangguan otonom (miksi, defekasi, seksual).
 Paresis otot tungkai bawah.

 Laminectomy
 Laminectomy, yaitu tindakan operatif membuang lamina vertebralis, dapat dilakukan
sebagai dekompresi terhadap radix spinalis yang tertekan atau terjepit oleh protrusi nukleus
pulposus.

 Discectomy
Pada discectomy, sebagian dari discus intervertebralis diangkat untuk mengurangi
tekanan terhadap nervus. Discectomy dilakukan untuk memindahkan bagian yang menonjol
dengan general anesthesia. Hanya sekitar 2 – 3 hari tinggal di rumah sakit. Akan diajurkan
untuk berjalan pada hari pertama setelah operasi untuk mengurangi resiko pengumpulan darah.
Untuk sembuh total memakan waktu beberapa minggu. Jika lebih dari satu diskus yang harus
ditangani jika ada masalah lain selain herniasi diskus. Operasi yang lebih ekstensif mungkin
diperlukan dan mungkin memerlukan waktu yang lebih lama untuk sembuh (recovery).
 Mikrodiskectomy
Pilihan operasi lainnya meliputi mikrodiskectomy, prosedur memindahkan fragmen of
nucleated disk melalui irisan yang sangat kecil dengan menggunakan – ray dan
chemonucleosis. Chemonucleosis meliputi injeksi enzim (yang disebut chymopapain) ke
dalam herniasi diskus untuk melarutkan substansi gelatin yang menonjol. Prosedur ini
merupakan salah satu alternatif disectomy pada kasus-kasus tertentu.

Pencegahan
Peregangan yang mendadak pada punggung. Jangan sekali-kali mengangkat benda atau
sesuatu dengan tubuh dalam keadaan fleksi atau dalam keadaan membungkuk. Hindari kerja
dan aktifitas fisik yang berat untuk mengurangi kambuhnya gejala setelah episode awal.
BENAR
 Istirahat mutlak di tempat tidur, kasur harus yang padat. Diantara kasur dan tempat tidur
harus dipasang papan atau “plywood” agar kasur jangan melengkung. Sikap berbaring
terlentang tidak membantu lordosis lumbal yang lazim, maka bantal sebaiknya ditaruh di
bawah pinggang. Penderita diperbolehkan untuk tidur miring dengan kedua tungkai sedikit
ditekuk pada sendi lutut.
Istirahat mutlak di tempat tidur berarti bahwa penderita tidak boleh bangun untuk mandi
dan makan. Namun untuk keperluan buang air kecil dan besar orang sakit diperbolehkan
meninggalkan tempat tidur. Oleh karena buang air besar dan kecil di pot sambil berbaring
terlentang justru membebani tulang belakang lumbal lebih berat lagi.
Analgetika yang non adiktif perlu diberikan untuk menghilangkan nyeri. Selama nyeri
belum hilang fisioterapi untuk mencegah atrofi otot dan dekalsifikasi sebaiknya jangan
dimulai, setelah nyeri sudah hilang latihan gerakan sambil berbaring terlentang atau miring
harus diajurkan.
Traksi dapat dilakukan di rumah sakit dengan fasilitas yang sesuai dapat dilakukan
“pelvic traction”, alat-alat untuk itu sudah automatik. Cara “pelvic traction”, sederhana kedua
tungkai bebas untuk bergerak dan karena itu tidak menjemukan penderita. Maka pelvic traction
dapat dilakukan dalam masa yang cukup lama bahkan terus-menerus. Latihan bisa dengan
melakukan flexion excersise dan abdominal excersise.
Masa istirahat mutlak dapat ditentukan sesuai dengan tercapainya perbaikan. Bila
iskhilagia sudah banyak hilang tanpa menggunakan analgetika, maka orang sakit
diperbolehkan untuk makan dan mandi seperti biasa. Korset pinggang atau griddle support
sebaiknya dipakai untuk masa peralihan ke mobilisasi penuh.
Penderita dapat ditolong dengan istirahat dan analegtika serta nasehat untuk jangan
sekali-kali mengangkat benda berat, terutama dalam sikap membungkuk. Anjuran untuk segera
kembali ke dokter bilamana terasa nyeri radikuler penting artinya. Dengan demikian ia datang
kembali dan “sakit pinggang” yang lebih jelas mengarah ke lesi diskogenik.

I. PROGNOSIS 9

 Sebagian besar pasien akan membaik dalam 6 minggu dengan terapi konservatif.
 Sebagian kecil  berkembang menjadi kronik meskipun sudah diterapi.
 Pada pasien yang dioperasi : 90%  membaik terutama nyeri tungkai, kemungkinan
terjadinya kekambuhan adalah 5% sehingga prognosis HNP:
 Ad Vitam : bonam
 Ad functionam: dubia ad bonam
 Ad sanationam: bonam
 DAFTAR PUSTAKA

1. Sidharta, Priguna. Neurologi Klinis Dasar, edisi IV, cetakan kelima. Jakarta : PT Dian
Rakyat. 87-95. 1999
2. Sidharta, Priguna. Sakit Neuromuskuloskeletal Dalam Praktek Umum. Jakarta : PT
Dian Rakyat. 182-212.
3. Purwanto ET. Hernia Nukleus Pulposus. Jakarta: Perdossi
4. Nuarta, Bagus. Ilmu Penyakit Saraf. In: Kapita Selekta Kedokteran, edisi III, jilid
kedua, cetakan keenam. Jakarta : Media Aesculapius. 54-59. 2004
5. Sakit Pinggang. In: Neurologi Klinis Dalam Praktik Umum, edisi III, cetakan kelima.
Jakarta : PT Dian Rakyat. 203-205
6. Mardjono, Mahar, Priguna Sidharta. 2003. Neurologi Klinis Dasar, hal 70-71. Jakarta:
Dian Rakyat.
7. 2. Sherwood,Lauralee.2001.Fisiologi Manusia dari Sel ke Sistem, edisi kedua. Jakarta
: EGC.
8. 3. Waxman, Tephen. 2003. Clinical Neuroanatomy, edisi 25. New York: McGraw-Hill.
9. 4. Snell, Richard, editor: Sjamsir .1996. Clinical Noeuroanatomy For Medical Student
“Neoroanatomi Klinik Snell”, edisi ke-2, hal 365-378. Jakarta: EGC.
10. 5. Sidharta, Dewanto. 1986. Anatomi Susunan Saraf Pusat Manusia. Jakarta: PT. Dian
Rakyat.
11. 6. Duss, Peter. 1996. Diagnosis Topik Neurologi, Anatomi, Fisiologi, Tanda, dan
Gejala. Jakarta: EGC.
12. 7. Adel K.Afifi, Ronald A.Bergman. 2004. Funtional Neuroanatomy text and Atlas 2nd
Edition. Jakarta : Lange medical Book / MGraw-Hill.
 REFERAT
HERNIA NUKLEUS PULPOSUS

CITRA ANGGAR KASIH MASANG (112016011)

OKTARITA GRACIA NENOBAIS (112017036)

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYKIT SARAF

RSUD KOJA
PERIODE 13 NOVEMBER 2017-16 DESEMBER 2017