ASUHAN KEPERAWATAN GANGGUAN DIABETES MELITUS

Kasus:

Seorang pasien perempuan bernama nyonya x yang merupakan ibu rumah tangga,
usia 57 tahun .Datang ke rumah sakit mengeluh lemas, pasien menderita hiperglikemia
dengan kadar glukosa darah sewaktu 420 mg/dL. Pasien juga mengeluh luka kotor di kaki
akibat Diabetes mellitus yang dialami sejak 5 tahun yang lalu. Area sekitar luka berwarna
merah dan pada daerah luka mulai kehilangan sensitivitas saat disentuh dan mengeluarkan
nanah dan berbau busuk.

Biodata:

Nama : Nyonya X

Umur : 57 tahun

Jenis kelamin : Perempuan

Pendidikan : SLTA

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Agama : Islam

No. RM : 112233

Tanggal masuk : 25 Oktober 2017

Tanggal pengkajian : 25 Oktober 2017

Alamat : Surabaya

Diagnosa medis : hiperglikemia dengan luka

Riwayat Kesehatan:

• Keluhan Utama

Lemas karena kadar glukosa darah sewaktu 420 mg/dL, luka sejak 5 tahun yang lalu dan area
sekitar luka berwarna merah, pada daerah luka mulai kehilangan sensitivitas saat disentuh
dan mengeluarkan nanah dan berbau busuk.

• Riwayat kesehatan sekarang

Klien dibawa ke Rumah Sakit pada tanggal 25 Oktober 2017 dengan keluhan lemas dan kaki
kehilangan sensitivitas serta mengeluarkan nanah dan berbau busuk, suhu 37 ˚C. Klien
mengatakan telah menderita penyakit etrsebut sudah 5 tahun.
• Riwayat kesehatan masa lalu

Menurut keterangan keluarga sebelumnya klien tidak pernah menderita penyakit seperti ini,
dan tidak ada anggota keluarga klien yang menderita penyakit yang sama. Klien tidak
mempunya alergi terhadap apapun, klien juga tidak merokok dan minum alcohol.

Pemeriksaan Fisik:

• Pemeriksaan umum

a. Keadaan umum: baik

b. Tanda-tanda vital:

1. Tekanan darah : 90/120 mmHg

2. Suhu : 37 ᵒC

3. RR : 17 x /menit

4. Nadi : 90 x / menit

c. Berat badan:

1. BB sebelum sakit : 58 kg

2. BB sekarang : 55 kg

• Pemeriksaan Head to toe

a. Kepala

1. Wajah dan kulit kepala Bentuk muka oval, ekspresi wajah gelisah dan pucat, rambut
hitam tapi beruban, bersih dan tidak rontok, tidak ada nyeri tekan.

2. Mata kanan dan kiri simetris, mata cekung, konjungtiva anemis, seklera tidak ikterit,
tidak ada sekret, gerakan bola mata normal, tidak ada benjolan, tidak ada nyeri tekan,
fungsi penglihatan menurun.

3. Hidung tidak ada polip, keadaan seputum bersih, tidak ada sektet, tidak ada radang,
tidak ada benjolan, fungsi penghidu baik.

4. Telinga Canalis bersih, pendengaran baik, tidak ada benjolan pada daun telinga, tidak
memakai alat bantu pendengaran.

5. Mulut Gigi bersih, tidak ada karies gigi, tidak memakai gigi palsu, gusi tidak ada
peradangan, lidah bersih, bibir kering.

b. Leher
Tidak ada pembesaran kelenjar thyroid, tidak ada nyeri tekan, tidak ada bendungan vena
jugularis dan tidak ada pembesaran kelenjar thyroid.

c. Thorax dan paru

Tidak ada kelainan pada thorax dan paru

d. Abdomen

1. Inspeksi : abdomen simetris, datar dan tidak ada luka

2. Auskultasi : peristartik 25x/ menit

3. Palpasi : ada nyeri di kuadran kiri atas.

4. Perkusi : suara hypertimpani.

e. Genitalia

Tidak ada kelaian, tidak terpasang kateter

f. Musculoskeletal

Ekstresmitas atas : simetris, tidak ada odema atau lesi, tidak ada nyeri tekan, tangan kanan
terpasang infuse RL 20 tetes/ menit.

Ekstremitas bawah : kaki kanan dan kaki kiri simetris tidak ada kelainan.

g. Integument

Warna kulit kuning kecoklatan, turgor kulit jelek/ kering tidak ada lesi.

h. Pemeriksaan Lab

1. Pemeriksaan darah

Pemeriksaan darah meliputi : GDS > 200 mg/dl, gula darah puasa >120 mg/dl dan dua jam
post prandial > 200 mg/dl. glukosa darah sewaktu klien adalah 420 mg/dL.

2. Urine

Pemeriksaan didapatkan adanya glukosa dalam urine. Pemeriksaan dilakukan dengan cara
Benedict ( reduksi ). Hasil dapat dilihat melalui perubahan warna pada urine : hijau ( + ),
kuning ( ++ ), merah ( +++ ), dan merah bata ( ++++ ).

3. Kultur pus

Mengetahui jenis kuman pada luka dan memberikan antibiotik yang sesuai dengan jenis
kuman.
 Diagnosa:

NO. DIAGNOSA NOC NIC

1. Resiko  Pengetahuan: Manajemen hiperglikemia

ketidakseimbangan Manajemen
diabetes  Rawat luka dengan
kadar glukosa darah
baik dan benar :
Domain 2, kelas 4  kadar glukosa membersihkan luka
darah secara aseptik
00179 menggunakan larutan
 manajemen diri: yang tidak iritatif,
diabetes angkat sisa balutan
Definisi  tingkat depresi yang menempel pada
luka dan nekrotomi
Kerentanan terhadap  status nutrisi jaringan yang mati.
variasi kadar glukosa /
gula darah dari rentang R: merawat luka dengan
normal, yang dapat teknik aseptik, dapat
mengganggu kesehatan Kriteria hasil menjaga kontaminasi luka
 dapat dan larutan yang iritatif akan
mengontrol merusak jaringan granulasi
Faktor resiko kadar glukosa tyang timbul, sisa balutan
darah jaringan nekrosis dapat
 kurang menghambat proses
pengetahuan  pemahaman granulasi.
tentang manajemen
manajemen diabetes  memonitor kadar
diabetes glukosa dalam darah
 dapat melakukan
 pemantauan tindakan R: untuk mengetahui kondisi
glukosa darah pencegahan glukosa dalam darah apakah
tidak adekuat dengan mengalami peningkatan /
perawatan kaki penurunan
 stress
berlebihan  melaporkan luka  pantau tanda-tanda
yang tidak hiperglikemia:
 manajemen sembuh kepada poliuria, polidipsia,
diabetes tidak pemberi polifagia, kelesuan
tepat pelayanan
R: poliuria, polidipsia,dan
primer
polifagia dapat menyebabkan
 dapat tingkat kelesuan berlebih
menggunakan pada tubuh klien karena
prosedur yang pengontrolan fungsi
tepat dalam
 mengelola tubuh yang tidak sesuai.
insulin
 mengintruksikan
 dapat pasien dan keluarga
memanajemen mengenai manajemen
tanda dan gejala diabetes selama
depresi periode sakit,
termasuk penggunaan
 mengetahui insulin dan/atau obat
faktor penyebab, oral, monitor asupan
tanda dan gejala cairan, penggantian
awal penyakit karbohidrat, dan
 dapat mengatasi kapan mencari
perasaan depresi bantuan petugas
kesehatan, sesuai
 dapat memenuhi kebutuhan
asupan gizi,
makanan, dan R: agar dapat memanajemen
cairan diabetes yang dialami oleh
klien dan mengetahui cara
penanganan terhadap
hiperglikemia dan cara
penggunaan insulin

 memberikan insulin
sesuai resep

R: agar dapat mengontrol

hiperglikemia

 melakukan review
riwayat kadar
glukosa darah pasien
dan/atau keluarga

R: untuk mengetahui
penyebab terjadinya
hiperglikemia

Konseling Nutrisi

 mengkaji asupan
makanan dan
kebiasaan makan
 pasien

R: untuk mengetahui dan

memberikan asupan
makanan yang tepat untuk
pasien

2. Resiko infeksi  status imun Kontrol Infeksi

Domain 11, kelas 1  kontrol resiko:  monitor tanda dan

proses infeksi gejala infeksi
00004 sistemik dan lokal

R: untuk mengetahui pada

Kriteria hasil daerah mana saja beresiko
Definisi
 klien bebas dari terhadap infeksi serta
Rentan mengalami tanda dan gejala penyebaran dari infeksi
invasi dan multiplikasi infeksi tersebut
organisme patogenik
yang dapat  jumlah leukosit  monitor granulosit,
mengganggu kesehatan dalam batas WBC
normal R: untuk mengetahui jumlah
 menunjukan kadar leukosit akibat adanya
Faktor resiko perilaku hidup gangguan system kekebalan
sehat tubuh
 Diabetes
mellitus  berikan terapi
antibiotic untuk
 Obesitas
proteksi terhadap
 Kerusakan infeksi
integritas kulit
R: antibiotic yang sesuai
 Malnutrisi dapat mencegah dan
melindungi dari penyebaran
 Prosedur infasif infeksi menjadi semakin
parah
 Pertahanan
primer tidak  ajarkan pasien cara
adekuat menghindari infeksi
 Pengetahuan R: untuk mencegah klien
yang tidak terpapar ataupun kembali
cukup untuk terinvasi infeksi
menghindari
pemajanan
pathogen
 Evaluasi:

1. Setelah dilakukan tindakan keperawatan dalam waktu 1x24 jam, kadar gula pasien
menurun.

2. Setelah dilakukan tindakan keperawatan dalam waktu 1x24 jam, luka pasien bersih
dan terhindar dari infeksi.