Professional Documents
Culture Documents
1. Pengkajian
a. Data Umum Klien, berisi data-data umum tentang pasien misalnya nama, umur, jenis
kelamin, pekerjaan, alamat, tanggal masuk RS
b. Pengkajian Primer
1) Airway, kaji kepatenan jalan nafas klien, adanya sumbatan atau obstruksi, serta kaji bunyi
nafas tambahan
2) Breathing, kaji pola nafas klien, frekuensi pernafasan, pergerakan dada klien, bentuk dada,
atau adanya bantuan pernafasan
3) Circulation, kaji tanda-tanda vital klien, adanya akral dingin dan kaji Capillary Refill Time
(CRT)
4) Disability, kaji adanya penurunan tingkat kesadaran, adanya ganggun verbal, motorik dan
sesorik serta refleks pupil.
1) Promosi Kesehatan, kaji kesehatan umum klien, alasan masuk rumah sakit, dan riwayat
keluhan utama klien, riwayat penyakit masa lalu, riwayat pengobatan masa lalu, kemampuan
mengontrol kesehatan, faktor sosial ekonomi yang berpengaruh terhadap kesehatan, riwayat
pengobatan sekarang.
2) Nutrisi, melakukan pengkajian antropometri (Tinggi badan, berat badan, lingkar kepala,
lingkar dada, lingkar lengan atas,Indeks Massa Tubuh), Biochemical (data laboratorium
yang abnormal), Clinical (tanda-tanda klinis integumen, anemia), Diet (meliputi jenis,
frekuensi, nafsu terhadap makanan yang diberikan selama di RS), Energi (kemampuan
beraktivitas selama dirawat), Factor (penyebab masalah), Penilaian Status Gizi, pola asupan
cairan, jumlah intake dan output, penilaian status cairan (balance cairan), pemeriksaan
abdomen.
3) Eliminasi, mengkaji pola pembuangan urine, riwayat kandung kemih, pola urine, distensi
kandung kemih, sistem gastrointestinal (konstipasi dan faktor penyebab, pola eliminasi)
5) Persepsi dan Kognisi, mengkaji orientasi klien, sensasi dan persepsi, kemampuan
komunikasi
6) Persepsi diri
7) Peranan Hubungan (Role Relationship) mengkaji pola interaksi dengan orang lain atau
kedekatan dengan anggota keluarga atau orang terdekat
11) Keamanan, mengkaji adanya alergi, penyakit autoimmune, tanda-tanda infeksi, gangguan
termoregulasi, gangguan/ komplikasi (akibat tirah baring, proses perawatan, jatuh, obat-obat,
penatalaksanaan)
12) Kenyamanan, mengkaji adanya nyeri yang diarasakan (PQRST), rasa tidak nyaman lainnya
serta gejala-gejala yang menyertai
2. Diagnosa Keperawatan
h. Ansietas berhubungan dengan proses penyakit, ancaman atau perubahan pada status
kesehatan
3. Intervensi Keperawatan
Kriteria Hasil :
1) Status Gizi : Asupan Gizi : Keadekuatan pola asupan zat gizi yang biasanya
2) Selera Makan : Keinginan untuk makan dalam keadaan sakit atau sedang menjalani
pengobatan
Intervensi :
1) Manajemen Nutrisi : membantu atau menyediakan asupan makanan dan cairan diet
seimbang
Aktivitas Keperawatan
- Ketahui makanan kesukaan pasien
Rasional : Kandungan nutrisi yang tepat untuk meningkatkan energi klien beraktivitas
Rasional : agar klien dapat memenuhi kebutuhan nutrisi dan energi secara mandiri
- Kolaborasi dengan ahli gizi (jika perlu) jumlah kalori dan jenis zat gizi yang dibutuhkan
b. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan adanya eksudat di alveoli akibat
edema paru.
Kriteria Hasil:
Intervensi:
Rasional : untuk meningkatkan pernapasan disfragmatik yang tepat, ekspansi sisi, dan perbaikan
mobilitas dinding dada.
Rasional : Batuk yang tidak terkontrol melelehkan dan in efektif dapat menimbulkan frustasi
3) Observasi TTV
Rasional : Mengetahui keadaan umum pasien
Rasional : Posisi tubuh yang tepat dapat membantu ekspansi paru maksimum
Rasional : Aktivitas yang dapat ditoleransi agar tidak memperberat kondisi klien
Kriteria Hasil :
1) Perfusi jaringan : perifer : keadekuatan aliran darah melalui pembuluh darah kecil
ekstremitas untuk mempertahankan fungsi jaringan
Intervensi :
Aktvitas Keperawatan :
- Kaji secara komprehensif sirkulasi perifer (edema, CFR, warna, suhu, nadi perifer)
Rasional : untuk membantu penegakan diagnosa dan pemberian intervensi yang tepat
Kriteria Hasil :
1) Terlihat adekuatnya ventilasi dan oksigenasi dari jaringan dimana dalam batas-batas
normal dan bebas dari gejala respiratory distress
Intervensi :
4) Atur posisi tidur dengan bagian kepala ditinggikan 200 - 300, semi fowler, beri bantal pada
siku
Kriteria Hasil : Klien dapat meningkatkan/mempertahankan mobilitas pada tingkat paling tinggi
yang mungkin dapat mempertahankan posisi fungsional, meningkatkan kekuatan/fungsi
yang sakit dan mengkompensasi bagian tubuh, menunjukkan tekhnik yang memampukan
melakukan aktivitas.
Intervensi:
2) Bantu latihan rentang gerak pasif aktif pada ekstremitas yang sakit maupun yang sehat
sesuai keadaan klien.
Rasional : Meningkatkan kemandirian klien dalam perawatan diri sesuai kondisi keterbatasan
klien.
Rasional : Kalori dan protein yang cukup diperlukan untuk proses penyembuhan dan mem-
pertahankan fungsi fisiologis tubuh.
Rasional : Kerjasama dengan fisioterapis perlu untuk menyusun program aktivitas fisik secara
individual.
Kriteria Hasil :
2) Penghematan energi : tindakan individu untuk mengelola energi untuk memulai dan
menyelesaikan aktivitas
Intervensi :
1) Terapi latihan fisik : Mobilitas Sendi : menggunakan gerakan tubuh aktif atau pasif untuk
mempertahankan atau memperbaiki fleksibilitas sendi
Aktivitas Keperawatan :
- Kolaborasi pengobatan pereda nyeri sebelum aktivitas, apabila nyeri merupakan salah
satu penyebab
Kriteria hasil :
Intervensi :
Aktivitas Keperawatan :
Rasional : mengetahui sejauh mana pengetahuan pasien dan keluarga pasien setelah di beri
penjelasan tantang penyakitnya.
h. Ansietas berhubungan dengan proses penyakit, ancaman atau perubahan pada status
kesehatan
Kriteria hasil:
1) Ansietas berkurang
Intervensi :
Rasional : faktor ini mempengaruhi persepsi pasien terhadap ancaman diri, potensial siklus
ansietas, dan dapat mempengaruhi upaya medik untuk mengontrol ansietas.
2) Beri dorongan kepada pasien untuk mengungkapkan secara verbal pikiran dan perasaan
untuk mengeksternalisasikan ansietas.
Rasional : membantu pasien menurunkan ansietas dan memberikan kesempatan untuk pasien
menerima situasi nyata.
Rasional: menurunkan ansietas sehubungan dengan ketidaktahuan/harapan yang akan datang dan
memberikan dasar fakta untuk membuat pilihan informasi tentang pengobatan.
4) Jelaskan semua prosedur, termasuk sensasi yang biasanya di alami selama prosedur.
Rasional: memberikan dasar pengetahuan sehingga pasien dapat membuat pilihan yang tepat.
Menurunkan ansietas dan dapat meningkatkan kerjasama dalam program terapi, kerjasama
penuh penting untuk keberhasilan hasil setelah prosedur
DAFTAR PUSTAKA
Brunner, Suddarth. 2002. Keperawatan Medikal Bedah edisi 8 vol 3. Jakarta: EGC
Doengoes, Marilyn.E dkk. 1999. Rencana Asuhan Keperawatan Edisi 3. Jakarta: EGC
Doengoes, Marilyn.E dkk. 2000. Rencana Asuhan Keperawatan Edisi 3. Jakarta: EGC
Grace, Pierce A. & Neil R. Borley. 2006. At A Glance Ilmu Bedah Edisi 3.Jakarta: Erlangga.
Wilkinson, Judith.M, Nancy R.Ahern. 2011. Buku Saku Diagnosis Keperawatan : Diagnosa
NANDA, intervensi NIC, kriteria hasil NOC. Jakarta : EGC