ASUHAN KEPERAWATAN KRITIS/EMERGENCY

PADA TN M DENGAN CKB

DI RUANG ICU RSUD SETCONEGORO WONOSOBO

A. PENGKAJIAN
Tanggal Masuk : 25/9/2016
Tanggal Pengkajian : 26/9/2016

I. Identitas Klien
Nama : Tn. M (L)
Tempat & Tgl Lahir : 31/12/1191
Pendidikan Terakhir : SMA
Agama : Islam
Suku : Jawa
Status Perkawinan : Belum Kawin
Pekerjaan :Karyawan
TB/BB : 165cm /55 Kg
Golongan Darah :O
Diagnosa Medis : CKB
Alamat :Kejajar, Wonosobo
No. RM : 680862

Identitas Penanggung Jawab

Nama : Tn. Y
Umur : 52 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Kejajar, Wonosobo
Hub. Dengan Klien : Ayah

II. PRIMARY SURVEY

 AIRWAY
Pasien terpasang ventilator pertanggal 27 September 2016 (mode RR) ,
terdengar suara gurgling di areal jalan napas.
 BREATHING
Tidak ada napas spontan, terpasang ventilator mekanik, RR : 25x/mnt tidak
ada tarikan intercosta.
 CIRCULATION
Nadi : 98 x/menit, irama irreguler, epiktatsis kurang lebih 25 cc.
Tekanan Darah : 100/83mmHg, saturasi O2 : 85%, CRT>2 detik.
 DISABILITY
Kesadaran : Sopor
GCS :5
Mata :1, Motorik :2 Verbal : 2
pupil anisokor, terdapat papil edema
fraktur cruris sinistra, tidak ada pendarahan.
 EXPOSURE
Ada jejas di dada, terpasang neckcollar, terpasang foley cateter, terpasang
NGT.
III.SECUNDERY SURVEY
A. Alasan masuk ICU
pasien post KLL mengendarai sepeda motor, jatuh tanpa menggunakan helm
saat menghindari truk. Terjadi benturan pada temporal kanan. Masuk IGD
RSUD setjonegoro Wonosobo. Terjadi subatan jalan napas, kesadaran sopor
GCS 5.
B. Pengkajian Sistem Tubuh
Keadaan umum : kondisi belum stabil
Tingkat kesadaran : Sopor
Galscow Coma Scale (GCS): E1 M2 V2 = 5
Tanda-tanda vital : Tekanan darah : 100/83 mmHg, Denyut nadi : 98
x/menit, frekuensi pernapasan : 25x/menit, Temperatur : 36,90C

1. Sistem Pernafasan
Tidak ada napas spontan, tidak ada retraksi dinding dada, terpasang
ventilator dengan mode RR, frekuensi napas 25x/menit, terdengar suara
gurgling, Nampak skret di area mulut.
Taktil fremitus kanan=kiri, suara perkusi sonor, Nampak kebiruan pada
bibir.

2. Sistem Kardiovaskuler
Tekanan darah 100/83 mmHg bacaan EKG tanggal 2/9/2016 sinus
takikardi. Denyut nadi : 98x/menit. CRT > 2 detik. Tidak ada suara
jantung tambahan.konjungtiva anemis, tidak terjadi kardiomegali.

3. Sistem Persarafan dan muskuloskeletal

Kesadaran : sopor GCS : 100/83 mmHg
Fraktur cruris sinistra, tidak ada riwayat kejang, tidak ada reflek
patologis

4. Sistem Integumen
Ada beberapa lesi yang telah terbaut kasa di ekstremitas
Ada luka di cruris, kondisi kering. Turgor baik

5. Sistem Perkemihan
Terpasang folley cateter, dalam urine bag terdapat urine sebanyak 250
cc. tidak ada retensi, warna kuning, bau khas.

6. Sistem Gastrointestinal
Pasien terpasang NGT, diit cair. BB : 56 kg
Tidak ada masa dala abdomen, bising usus 6 x/mnt, BAB cair satu kali
semenjak perawatan. Kondisi gigi dan mulut ada secret. Tidak ada
pembesaran tonsil

7. Sistem Penginderaan
Kesadaran pasien sopor. GCS : 5. Mata :1, Motorik :2 Verbal : 2
Respon mata tidak ada. Pupil anisokor. Tidak ada riwayat gangguan pada
system penginderaan sebelumnya, baik mata, telinga, hidung, lidah dan
kulit. Tidak ada pendarahan pada mata, hidung dan telinga.
 8. Sistem Endokrin
Tidak ada riwayat gangguan perkembangan, tidak ada riwayat DM.
Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid.

9. Sistem Cairan dan elektrolit

Tidak ada tanda-tanda dehidrasi.turgor kulit baik tidak ada edema.
Intake : diit : 1000 mL, infuse 250 ml, =1250 ml
Output : urin : 850 ml , bab = 250 ml, iwl=150, = 1250 ml
BC = output-intajke = 1250 – 1250 =0 ml

10. Sistem imunitas

Tidak ada riwayat gangguan imunitas. Tidak ada pembesaran kelenjar
limfa.

11. Sistem Reproduksi

Pasien belum menikah. Jenis kelamin laki-laki. Kebersihan genetalia
terjaga. Pasien sudah khitan saat usia 12 tahun.

b. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
 Pemeriksaan Laboratorium
Tanggal 2/9/2016
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai
normal
Haemoglobin 9,8 gr/dL 12 – 15
Ht 43.40 % 40-54
Eritrosit 6.25 10^6/ul 4,5 – 6,5
Lekosit 24.56 10^3/ul 4 - 11
Trombosit 270 10^3/ul 150 – 400
Urea 32 mg/dl 10-50
Kreatinin 1,00 mg/dl 0,5-1,2
SGOT 23 u/L 0-31
SGPT 12 u/L 0-32
K 41 Mmol/L 3,4-5,4
Na 140 Mmol/L 135-155
Cl 93 Mmol/L 95-108
HbsAg Negatif
WBC 14,59 [10^3/uL] 4,8-10,8
RBC 3,99 [10^6/uL] 4,2-5,4
HGB 10,3 [g/dL] 12-16
HCT 32,6 [%] 37-47
 Pemeriksaan EKG
Sinus rithem
 Pemeriksaan CTScan
Epidural hematome

 THERAPY
Nama Golongan Indikasi Dosis
obat
Cefotaxim antibiotic Infeksi-infeksi 2x1 gr
golongan yang disebabkan
sefalosporin oleh kuman antara
lain:
Ø Infeksi saluran
pemafasan bagian
bawah (termasuk
pneumonia).
Ø Infeksi kulit dan
struktur kulit.
Ø Infeksi tulang
dan sendi.
Ø Infeksi intra-
abdominal.
Ø infeksi saluran
kemih
Piracetam nootropic Pengobatan infark 3x1 gr
agents serebral
Ranitidin Antasid Terapi untuk tukak 2x1 amp
lambung
Keterolac Analgesik Terapi jangka 3x30 mg
pendek untuk nyeri
akut berat
Phenytoin Natrium Anti kejang, 2x1 amp
Fenitoin antiaritmia.
Kalnex tranexamic untuk membantu 3x500mg
acid menghentikan
kondisi perdarahan
Manitol Untuk menurunkan 4x125ml
TIK, menurunkan
edema otak.
RL Mengembalikan 20 tts/i
keseimbangan
elektrolit pad
dehidrasi
B. Analisa data

Tgl/Jam Data Fokus Etiologi Masalah

26/09/2016 DS: - Penurunan kesadaran Ketidakefe
10.00 DO: ktifan
- Terdapat suara napas gurgling bersihan
- Nampak ada secret di daerah mulut Pemasangan ventilasi jalan napas
dan area intubasi
- Tidak ada respon batuk
Tidak ada reflek batuk

Penumpukan sekret
26/09/2016 DS: - trauma Ketidakefe
10.00 DO: ktifan pola
- Tidak ada napas spontan napas
- Tidak ada pergerakan dinding dada kerusakan area
- Pasien terpasang ventilator (mode neurologis
RR)
- Frekuensi napas 25 x/mnt
kehilangan kesadaran
control respirasi

26/09/2016 DO : Trauma kepala Risiko

10.00 - Tingkat kesadaran spoor ketdakefekt
GCS :5 ifan perfusi
Mata :1, Motorik : Penambahan volume di jaringan
2 Verbal : 2 otak otak
- 100/83 mmHg, Denyut nadi : 98
- Gambaran CT Scan : Epidural
hematoma Peningkatan TIK
- CRT > 2 detik
- Akral dingin
- Saturasi O2 : 85% Penurunan suplai darah
ke otak

C. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Ketidakefektian jalan napas b.d penumpukan sekret (00031)
2. Ketidakefektifan pola napas b.d gangguan neurologis (00032)
3. Risiko ketdakefektifan perfusi jaringan otak (00201)