Perjanjian Ini Telah Disesuaikan Dengan

Peraturan Perundang-Undangan
Termasuk Peraturan Otoritas Jasa
Keuangan

SURAT PERSETUJUAN DAN KUASA AUTODEBET PEMBAYARAN MINIMUM

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama :
Jabatan :
Tanggal Lahir :
Nomor Rekening BNI :
Nomor Kartu Kredit :

Untuk Selanjutnya disebut PEMBERI PERSETUJUAN/KUASA .

Berkenaan dengan pemberian fasilitas kartu kredit BNI, dengan ini memberikan persetujuan menjadi
pemegang Kartu Kredit BNI dengan segala fasilitas yang melekat dan tunduk pada semua ketentuan
dan syarat yang berlaku pada kartu kredit BNI sebagaimana tercantum pada Formulir Aplikasi Kartu
Kredit, Buku Petunjuk Layanan Kartu Kredit, Website BNI (www.bni.co.id), Lembar Penagihan dan
Media Promosi BNI.

Untuk keperluan tersebut di atas bersama ini memberikan kuasa kepada : PT. Bank Negara
Indonesia (Persero) Tbk untuk selanjutnya disebut PENERIMA PERSETUJUAN/KUASA untuk:

1. Mewakili serta bertindak untuk dan atas nama Pemberi Persetujuan/Kuasa melakukan pendebetan
setiap bulan terhadap rekening Taplus/Taplus Utama atau rekening penampungan gaji di BNI atas
nama PEMBERI PERSETUJUAN/KUASA, dan/atau rekening atas nama PEMBERI
PERSETUJUAN/KUASA lainnya yang merupakan rekening yang dipergunakan untuk
menerima/menampung gaji dan/atau penerimaan pembayaran lainnya yang dilakukan setelah
gaji/benefit/penerimaan pembayaran lainnya dikreditkan dalam rekening tersebut untuk kemudian
mengkreditkan ke rekening Kartu Kredit BNI atas nama PEMBERI PERSETUJUAN/KUASA
sebagaimana tersebut diatas, sebesar kewajiban pembayaran minimum (10% dari total tagihan atau
minimum Rp. 50.000,- untuk Kartu Kredit BNI Biru/Emas atau minimum Rp. 100.000,- untuk Kartu
Kredit BNI Style Titanium/Platinum/Infinite) ditambah tunggakan-tunggakan sebelumnya dan cicilan
tetap apabila ada, sesuai yang tertera pada lembar penagihan setiap bulannya.
2. Melakukan tindakan – tindakan lain yang dianggap perlu menurut Penerima Persetujuan/Kuasa
dalam pelaksanaan kuasa ini.

3. Mengkompensasikan dengan hak-hak yang diterima Pemberi Persetujuan/Kuasa (apabila ada)

dan/atau mendebet rekening-rekening Pemberi Persetujuan/Kuasa sebagaimana butir 1 di atas
apabila Pemberi Persetujuan/Kuasa pensiun mengundurkan diri atau diberhentikan dari kedinasan
guna melunasi seluruh kewajiban fasilitas kartu kredit Pemberi Persetujuan/Kuasa.

Demikian Surat Persetujuan/Kuasa ini saya berikan dengan hak substitusi untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
…..........., .....................................

PEMBERI PERSETUJUAN / KUASA,

Materai
Rp 6.000

(…..........nama jelas……......)