FORMULIR PENDAFTARAN PROGRAM DIPLOMA III

SELEKSI PENERIMAAN MAHASISWA BARU (SIPENMARU) JALUR PMDP

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES TANJUNGKARANG
TAHUN AJARAN : 2018/2019 - Ganjil

Pilihan Program Studi

Pilihan 1 : FARMASI - D3

Pilihan 2 : KEPERAWATAN - D3

Terdaftar pada Tanggal : 08 Maret 2018

1. NOMOR PENDAFTARAN : 18060107062603

2. NAMA LENGKAP : ANDIKA CHANIAGO
3. NIK : 1804101511990001
3. TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR : LAMPUNG BARAT, 01-12-1999
4. UMUR : 18 tahun
5. JENIS KELAMIN : Laki-laki
6. BERAT BADAN : 48 kg
7. TINGGI BADAN : 162 cm
8. ASAL SEKOLAH

a. SMA/SMK : SMA N 7 BANDAR LAMPUNG

JLN. TEUKU CIK DITIRO NO 2 BERINGIN RAYA KEMILING TELP (0721)271180 KODE POS 35158 BANDAR
b. ALAMAT SEKOLAH :
LAMPUNG
9. AGAMA : ISLAM

JL. RAYA LIWA DESA CANGGU KEC. BATU BRAK KAB. LAMPUNG BARAT, CANGGU, BATU BRAK,
10. ALAMAT CALON MAHASISWA :
LAMPUNG BARAT, LAMPUNG
11. EMAIL/TELP : Andikachaniago03@gmail.com / 085374387488
12. ORANG TUA

a. NAMA AYAH/IBU : Hi. YURZI / Hj. HENDERAWATI

b. PEKERJAAN : PNS/TNI/Polri / PNS/TNI/Polri
c. ALAMAT : JL. RAYA LIWA DESA CANGGU KEC. BATU BRAK KAB. LAMPUNG BARAT
d. PENGHASILAN AYAH/IBU : Rp. 2,000,000 - Rp. 4,999,999 / Rp. 2,000,000 - Rp. 4,999,999
e. TELP RUMAH/NO. HP : 081379332241
12. WALI

a. NAMA WALI :

b. PEKERJAAN :

c. ALAMAT :

d. PENGHASILAN WALI : Rp. 2,000,000 - Rp. 4,999,999

13. IJAZAH :

a. SMA : SMA N 7 BANDAR LAMPUNG

b. TAHUN LULUS : 2018
c. NO. IJAZAH :

Bandar Lampung, 08 Maret 2018

-------------------------------
ANDIKA CHANIAGO