You are on page 1of 6

simples regurgitações ate condições que

ameaçam a vida do paciente.


Definição  Complicações
 O refluxo gastroesofágico (RGE) é a passagem do  Decorrentes do refluxo  regurgitações e
conteúdo gástrico para o esôfago, com ou sem vômitos
regurgitação e/ou vômito.  Esofágicas  esofagite, estenose esofágica e
 Normal/fisiológico  ocorre varias vezes ao dia esôfago de Barret
em lactentes, crianças, adolescentes e adultos,  Extraesofágicas da DRGE  orais,
quando ocasiona poucos ou nenhum sintoma. respiratórias, neurocomportamentais,
 Patológico (DRGE)  quando causa sintomas ou otorrinolaringológicas
complicações, que se associam à morbidade
importante. Sinais e sintomas que podem estar associados
com a DRGE
A variabilidade das manifestações clínicas e do curso Vômitos, regurgitações
evolutivo a dificuldade de distinção entre RGE Perda de peso ou não ganho de peso
fisiológico e DRGE, associados à falta de uma Irritabilidade e choro
classificação que permita categorizar os pacientes e à Comportamento ruminativo
carência de exames diagnósticos específicos assim Azia ou dor torácica
como a falta de comprovação científica em relação à Saciedade precoce
eficácia de algumas medicações, geram muita confusão
Hematêmese
em relação à abordagem diagnóstica e terapêutica do
Disfagia e odinofagia
RGE e da DRGE em crianças.
Sibilância e estridor
Esofagite, estenose de esôfago e esôfago de Barret
 O diagnóstico é basicamente clinico, apesar da Inflamação de laringe ou de faringe
gama de exames diagnósticos, nenhum é Pneumonia de repetição
considerado padrão-ouro Anemia
 Em lactentes, com sintomas leves e nenhum sinal Erosão dentária
de alerta a terapêutica farmacológica é Recusa alimentar
desnecessária  esses lactentes são Postura distônica do pescoço/síndrome de Sandifer
considerados “vomitadores felizes”. (postura anormal da cabeça, com torcicolo, em
 Em lactentes e crianças menores com sintomas crianças neurologicamente normais, na presença de
de DRGE, a terapia não farmacológica pode ser a esofagite de refluxo)
opção de escolha (falta de medicamentos com Apneia ou eventos que ameaçam a vida
eficácia comprovada), exceto nos casos graves Tosse, rouquidão
(com aspiração, apneia, pneumonia), que Outras alterações no exame otorrinolaringológico
necessitam de investigação e terapêutica
individualizada.  Vômitos e regurgitações
 Em crianças maiores e adolescentes, nos quais os  Manifestações mais comuns
sintomas são mias claros e específicos, o  Geralmente pós-prandiais
tratamento farmacológico é mais  Dependendo do volume e frequência podem
frequentemente utilizado. ocasionar retardo no crescimento e
desnutrição
Quadro clínico  Diagnostico diferencial  alergia à proteína
 Variam de acordo com a idade e com a presença do leite de vaca e anomalias anatômicas
de complicações ou de comorbidades. congênitas (estenose hipertrófica de piloro e
 É heterogêneo, os sinais e sintomas são má rotação intestinal)
inespecíficos e com gravidade variável  desde
 Esofagite Sinais de alarme em crianças com regurgitação ou
 Pode manifestar-se por dor epigástrica, dor vômito
precordial queimação retroesternal, choro Vômitos biliosos
excessivo, irritabilidade, sono agitado, Sangramento gastrointestinal (hematêmese,
hematêmese, melena, sangue oculto positivo hematoquezia)
Diarreia
nas fezes, anemia, disfagia, odinofagia, recusa
Distensão abdominal
alimentar e desnutrição.
Febre
 Extensão e gravidade encontrada nos exames
Letargia
podem não se correlacionar com a
Vômitos frequentes e em jato
intensidade dos sintomas.
Inicio dos vômitos após 1 ano de idade
 O diagnóstico clínico não pode ser usado em Perda de peso ou parada no crescimento
lactentes e crianças que não falam, e nas que Hepatoesplenomegalia
falam não é confiável. Abaulamento de fontanela
 O estudo da DRGE em pediatria envolve três Macrocefalia
grupos distintos: lactentes, crianças maiores e os Microcefalia
pacientes portadores de comorbidades que têm Convulsões
predisposição à DRGE crônica e grave (risco Síndrome genético-metabólica
maior para DRGE) Mal estado geral
Disúria
- Lactentes Aumento anormal da circunferência da cabeça
 O RGE é comum e, na maioria das vezes,
fisiológico. - Crianças maiores
 As regurgitações se tornam mais evidentes entre  A evolução para cronicidade ocorre com mais
o 2o e o 4o mês de vida, com pico de incidência o frequência
4o e o 5o mês.  Pode haver períodos de remissão e de recidiva
 Apresentam resolução espontânea entre 12 e 24 durante anos, o que justifica a maior prevalência
meses de idade. e a maior gravidade das complicações esofágicas.
 A evolução é benigna e autolimitada, não sendo  As semelhanças com a DRGE do adulto e também
necessários exames diagnósticos nem o uso de seu curso crônico possibilitam que elas sejam
medicamentos. consideradas portadoras de DRGE “tipo adulto”.
 Se o lactente apresenta ganho de peso
satisfatório e ausência de sinais de alarme, o - Grupo de risco para DRGE
pediatra deve esclarecer e tranquilizar os pais.  Crianças que apresentam doenças subjacentes
 Nos lactentes portadores de DRGE, a têm maior risco de apresentar DRGE, crônica e
irritabilidade e a recusa alimentar podem ser mais grave.
correspondentes não verbais de queimação  Essas crianças apresentam maior probabilidade
retroesternal. de necessitar de tratamento por mais tempo e
 Muitas vezes é difícil diferencias entre os até por toda a vida.
sintomas da DRGE e da alergia alimentar ou da  Esses grupos de risco são:
cólica infantil, pois ambos podem se manifestar  Neuropatas
por choro e irritabilidade.  Crianças operadas de atresia de esôfago
 Nas crianças que não são amamentadas, os  Pacientes portadores e hérnia hiatal
consensos aconselham tentar um teste  Portadores de doenças respiratórias crônicas
terapêutico com formulas hidrolisadas ou de (principalmente fibrose cística)
aminoácidos, antes de tratar a DRGE.  Pacientes submetidos a transplante pulmonar
(antes e depois do transplante)
 Pacientes em uso de quimioterapia
 Prematuros indicado quando há disfagia, vômitos biliosos ou
 Obesos suspeita de volvo, obstrução, estenose,
 De modo geral os pacientes dos grupos de risco membrana.
para DRGE apresentam maior prevalência das
complicações esofágicas do refluxo. - Cintilografia gastroesofágica
 Avalia apenas o RGE pós-prandial imediato
Obs.: independente da faixa etária e do grupo de  Vantagens:
risco, a DRGE pode apresentar curso clínico silencioso  Identificar o RGE mesmo após dieta com pH
neutro
Diagnóstico  Avaliar o esvaziamento gástrico
 A detecção do refluxo do conteúdo gástrico para  Detectar a aspiração pulmonar
o esôfago em um exame não significa  A detecção de esvaziamento gástrico lento não
necessariamente que o paciente seja portador de confirma o diagnóstico de DRGE e deve ser
DRGE. pesquisada apenas em pacientes com clínica de
 Por isso, é fundamental levar em consideração a retenção gástrica
história clínica e o exame físico.  Um teste normal não exclui a possibilidade de
 Nos lactentes os sintomas são inespecíficos, aspiração pulmonar
como choro, irritabilidade e recusa alimentar,  Para avaliação de aspiração pulmonar, é
não sendo suficientes para diagnosticar ou importante a realização de imagem tardia (24
predizer a resposta à terapia. horas)
 Por meio dos exames complementares procura-
se: - Ultrassonografia esofagogástrica
 Documentar a presença de RGE ou de suas  Não é recomendada para avaliação clinica de
complicações rotina da DRGE, no lactente nem na criança
 Estabelecer uma relação entre o RGE e os maior  não há lugar para a USG como teste
sintomas diagnóstico de rotina para a DRGE na faixa etária
 Avaliar a eficácia do tratamento, além de pediátrica
excluir outras condições.  Tem uma sensibilidade de 95%, mas uma
 Como nenhum método diagnóstico pode especificidade de apenas 11%, se comparada
responder a todas essas questões, é fundamental com a pHmetria
que se compreendam as capacidades e as  Não diferencia RGE de DRGE
limitações de cada um dos exames diagnósticos  Tem papel importante no diagnostico diferencial
para evitar submeter os pacientes a testes com estenose hipertrófica de piloro
invasivos, caros e inapropriados.
- pHmetria esofágica
- Radiografia contrastada de esôfago, estômago e  Avalia o paciente em condições mais fisiológicas
duodeno (RxEED) e por longos períodos, quantifica o RGE e
 O RxEED é um exame de baixo custo e de fácil correlaciona os episódios de refluxo com os sinais
execução, mas não é adequado para diagnóstico e sintomas
de DRGE  A sua principal limitação é não detectar episódios
 Avalia apenas o RGE pós-prandial imediato, sem de refluxo não ácidos ou fracamente ácidos
a capacidade de quantificar os episódios de  Assim, especialmente em lactentes, com dieta
refluxo. exclusiva ou predominante láctea, o RGE pós-
 Seu papel é fazer a avaliação anatômica do trato prandial pode não ser detectado, pela
digestório alto. neutralização do refluxo ácido provocado pelo
 Não deve ser usado para diagnosticar ou leite
assessorar a gravidade da DRGE, mas deve ser
 Deve ser realizada apenas nas situações em que alteração da motilidade, como a acalasia ou
proporciona alterações no diagnóstico, no outras condições que mimetizam a DRGE
tratamento ou no prognóstico do paciente em
questão. - Endoscopia digestiva alta com biópsia
 As principais indicações da pesquisa de RGE por  Permite a avalição macroscópica da mucosa
meio da pHmetria continuam sendo: esofágica e a coleta de material para estudo
 Avaliação de sintomas atípicos ou histopatológico, possibilitando o diagnostico das
extradigestivos da DRGE complicações esofágicas da DRGE (esofagite,
 Pesquisa de RGE oculto estenose péptica ou esôfago de Barret),
 Avaliação da resposta ao tratamento clínico importantes para a orientação da terapêutica
em pacientes portadores de esôfago de Barret adequada e do prognóstico do paciente.
ou de DRGE e difícil controle  Tem papel fundamental no diagnostico
 Avaliação pré e pós-operatória do paciente diferencial com outras doenças pépticas e não
com DRGE pépticas que são capazes de produzir sintomas
semelhantes aos da DRGE, como:
- Impedância esofágica intraluminal  Esofagite eosinofílica (EoE)
 Este é um novo método que detecta o  Esofagite fúngicas
movimento retrógrado de fluidos, sólidos e ar no  Ulcera duodenal
esôfago, para qualquer nível, em qualquer  Gastrite por H. pylori
quantidade, independentemente do pH, ou seja,  Gastroenteropatia eosinofílica
das características físicas ou químicas, pois mede  Malformações
as alterações de resistência elétrica e é realizado  Neoplasias
com múltiplos canais.  Não se valoriza mais a esofagite de refluxo
 Por isso, essa nova técnica poderá ter maior valor apenas histológica ou microscópica
do que a pHmetria para monitorar a quantidade  Só se considera esofagite endoscópica quando há
e a qualidade do material refluído. lesões na macroscopia (erosões ou úlceras)
 Ela é utilizada em conjunto com a monitoração  As biopsias endoscópicas são fundamentais para
do pH, chamada pH-impedanciometria ou pH-MII diagnostico diferencial
(multichannel intraluminal impedance).  A ausência de esofagite na endoscopia não exclui
 A pH-MII é superior à monitoração isolada do pH a DRGE, pois alguns pacientes apresentam a
para avaliar a relação temporal entre sintomas e doença do refluxo endoscópico-negativa (non-
RGE. erosive reflux disease – NERD)
 As duas técnicas realizadas em conjunto
proporcionam medidas úteis, mas que ainda não - Teste terapêutico empírico com supressão ácida
estão bem determinadas.  As crianças maiores e os adolescentes, com
 Deve-se considerar usar pHmetria isolada, sem sintomas típicos de DRGE, sem sinais de alerta,
impedância quando se planeja tratar o paciente podem ser submetidos a um teste empírico
pediátrico com bloqueio ácido. terapêutico com IBP, durante 4 semanas,
podendo estender esse tempo para 12 semanas,
- Manometria esofágica se houver melhora clínica.
 Avalia a motilidade do esôfago, estando indicada  Os sintomas típicos são: azia, dor epigástrica em
naqueles pacientes que apresentam quadro queimação, tosse crônica, principalmente
sugestivo de dismotilidade, cujos principais relacionada a alimentação, náuseas e
sintomas são a disfagia e a odinofagia regurgitações, dor torácica e dispepsia.
 Pode ser útil nos pacientes que não responderam  Não há evidencias para indicar um teste
à supressão ácida e que tem endoscopia terapêutico em crianças menores, nas quais os
negativa, no sentido de buscar uma possível sintomas são bem menos específicos
 Antiácidos de contato, recomendados apenas
Tratamento como sintomáticos, para sintomas
 Os principais objetivos do tratamento da DRGE esporádicos ou diminuição da acidez noturna
são a promoção do crescimento e do ganho de  Procinéticos que ajudam a controlar os
peso adequados, o alívio dos sintomas, a sintomas, principalmente de vômitos e
cicatrização das lesões teciduais, a prevenção da regurgitação
recorrência destas e das complicações  Medicamentos que diminuem a secreção
associadas a DRGE ácida (antagonistas do receptor H2 da
histamina ou IBP), quando os sintomas, como
- Tratamento conservador (não medicamentoso) dor retroesternal e azia, e/ou complicações,
 Não usar roupas apertadas coma a esofagite, estão associados à ação do
 Sugerir troca das fraldas antes das mamadas ácido no estômago ou em outros órgãos como
 Evitar uso de fármacos que exacerbam o RGE os sintomas respiratórios.
 Orientar infusões lentas nas crianças com sondas
nasogástricas - Procinéticos
 Evitar o tabagismo (ativo ou passivo) pois a  aumentam o tônus do EEI e melhoram a
exposição ao tabaco induz o relaxamento do depuração esofágica, o esvaziamento gástrico,
esfíncter esofágico inferior (EEI), aumenta os efeitos antirregurgitação;
índices de asma, pneumonia, apneia e da  Não se mostraram eficazes em diminuir a
síndrome de morte súbita frequência dos relaxamentos transitórios do EEI,
 Orientações dietéticas e da postura anti-RGE em induzir a cicatrização das lesões e não
possuem efeitos anti-RGE;
- Orientações dietéticas e posturais  Os efeitos colaterais são mais importantes do
 Em adolescentes, as refeições volumosas e que os possíveis benefícios
altamente calóricas devem ser evitadas  Motoclopramida:
 Alimentos gordurosos não são recomendados   melhora o esvaziamento gástrico e a
tornam o esvaziamento gástrico mais lento, peristalse esofágica, e aumenta a pressão no
diminuem a pressão do EEI EEI, mas a estreita margem entre os efeitos
 Evitar chocolates, refrigerantes, chás e café terapêuticos e os efeitos adversos no SNC
 Não comer algumas horas antes de dormir dificulta o seu uso na DRGE da criança.
 As fórmulas AR (atirregurgitação e não anti-RGE)  Domperidona:
podem diminuir a regurgitação visível, mas não  Aumenta a pressão do EEI e melhora a
resultam em diminuição mensurável na motilidade, mas seu uso é limitado em
frequência dos episódios de refluxo pediatria por falta de estudos que
demonstrem sua eficácia.
Atualmente recomenda-se para os lactentes normais  Causa efeitos colaterais extrapiramidais
ou para os portadores de DRGE, posição supina para (agitação e aumento das cólicas nos
dormir, pois o risco de morte súbita é mais importante lactentes), também podem ocorrer
do que o benefício ocasionado pela posição anti-RGE.
manifestações cardiovasculares como
Para os adolescentes, assim como para os adultos, é
prolongamento do intervalo QT e arritmias
provável que a melhor posição seja o decúbito lateral
ventriculares.
esquerdo com a cabeceira elevada.
A redução de peso nos obesos é fundamental.
- Antagonistas do receptor H2 da histamina
 Diminuem a acidez gástrica, por inibirem os
Tratamento medicamentoso receptores H2 de histamina nas células parietais
 Embora haja discussões ou controvérsias, os gástricas
fármacos recomendados são:
 Uma dose de ranitidina de 5mg/Kg aumenta o pH supressão ácida pode predispor ao
gástrico durante 9 a 10 horas, com um tempo de desenvolvimento de alergias alimentarem.
ação de 30min, em lactentes, o que possibilita  Devem ser usados antes da primeira refeição e
seu uso como sintomático, para alivio rápido dos protegidos do ácido gástrico pela cobertura
sintomas. entérica
 A eficácia na cicatrização das lesões erosivas é  Só existem em comprimidos ou cápsulas, e ao
maior nos casos leves e moderados  IBPs são desmanchá-lo pode ser inativado por retirar a
superiores nas lesões mais graves proteção gástrica, já que devem chegar intactos
 Efeito colateral: cefaleia, sonolência, ato de ao duodeno para serem absorvidos
bater a cabeça, entre outros  são  As formulações MUPS, por serem solúveis e por
frequentemente interpretados como sintomas conterem um grande número de microesferas
persistentes de refluxo, o que pode resultar em com proteção individual, permitem o uso do
um aumento inapropriado da dose. Causa omeprazol e do esomeprazol em qualquer idade
taquifilaxia (diminuição da resposta) com o uso e por sonda, pois tornam possível a diluição do
crônico medicamento
 A administração a longo prazo não é
- Inibidores da bomba de prótons aconselhada, sem investigação prévia e
 Estão indicados nos casos de esofagite erosiva, adequada.
estenose péptica ou esôfago de Barrett, bem  Nos casos que a supressão ácida é necessária,
como nas crianças que necessitam de um deve-se utilizar a mínima dose possível
bloqueio mais efetivo da secreção ácida, por  Após uso prolongado, deve-se diminuir
exemplo, nas portadoras de doença respiratória gradativamente a dose para não causar efeito
crônica grave ou problemas neurológicos. rebote na produção de ácido.
 O efeito do IBP não diminui com seu uso crônico.  Omeprazol: 0,7 a 3,5 mg/Kg/dia
 Mantém o pH gástrico acima de 4 por períodos  Lactentes normais, com sintomas de RGE, devem
mais longos e inibe a secreção ácida provocada ser tratados com medidas conservadoras e
pela alimentação avaliados para alergia à proteína do leite de vaca.
 A sua potente supressão ácida acarreta A maioria melhora com o tempo e não apresenta
diminuição do volume intragástrico nas 24 horas, doença induzida pelo ácido, não se beneficiando
o que facilita o esvaziamento gástrico e diminui o com o IBP
volume do refluxo.  Devem ser usados apenas em lactentes com
 Os IBPs atualmente existentes são: omeprazol, doença induzida pelo ácido documentada, como
pantoprazol, esomeprazol, lansoprazol, esofagite erosiva. Sem doença comprovada, o
rabeprazol e dexlansoprazol. balanço risco benefício não é favorável
 Podem causar quatro tipos de efeitos colaterais  Os testes diagnósticos disponíveis e os sintomas
nas crianças: não são acurados o suficiente para indicar o
 Reações idiossincráticas: cefaleia, tratamento com IBP em lactentes
constipação e náuseas
 Interações com outras drogas Tratamento cirúrgico
 Hipergastrinemia: hiperplasia das células  Pode ser necessário nos casos graves e
parietais e pólipos hiperplásicos de fundo refratários ao tratamento clínico, naqueles que
gástrico necessitam de tratamento medicamentoso
 Hipocloridria induzida por droga: vários contínuo e em casos de grande hérnia hiatal ou
estudos associam a hipocloridria às PAC, esôfago de Barret
gastroenterites, candidíases e enterocolite
 Além disso, podem alterar a flora intestinal do
paciente, e alguns estudos sugerem que a