simples regurgitações ate condições que

ameaçam a vida do paciente.

Definição  Complicações
 O refluxo gastroesofágico (RGE) é a passagem do  Decorrentes do refluxo  regurgitações e
conteúdo gástrico para o esôfago, com ou sem vômitos
regurgitação e/ou vômito.  Esofágicas  esofagite, estenose esofágica e
 Normal/fisiológico  ocorre varias vezes ao dia esôfago de Barret
em lactentes, crianças, adolescentes e adultos,  Extraesofágicas da DRGE  orais,
quando ocasiona poucos ou nenhum sintoma. respiratórias, neurocomportamentais,
 Patológico (DRGE)  quando causa sintomas ou otorrinolaringológicas
complicações, que se associam à morbidade
importante. Sinais e sintomas que podem estar associados
com a DRGE
A variabilidade das manifestações clínicas e do curso Vômitos, regurgitações
evolutivo a dificuldade de distinção entre RGE Perda de peso ou não ganho de peso
fisiológico e DRGE, associados à falta de uma Irritabilidade e choro
classificação que permita categorizar os pacientes e à Comportamento ruminativo
carência de exames diagnósticos específicos assim Azia ou dor torácica
como a falta de comprovação científica em relação à Saciedade precoce
eficácia de algumas medicações, geram muita confusão
Hematêmese
em relação à abordagem diagnóstica e terapêutica do
Disfagia e odinofagia
RGE e da DRGE em crianças.
Sibilância e estridor
Esofagite, estenose de esôfago e esôfago de Barret
 O diagnóstico é basicamente clinico, apesar da Inflamação de laringe ou de faringe
gama de exames diagnósticos, nenhum é Pneumonia de repetição
considerado padrão-ouro Anemia
 Em lactentes, com sintomas leves e nenhum sinal Erosão dentária
de alerta a terapêutica farmacológica é Recusa alimentar
desnecessária  esses lactentes são Postura distônica do pescoço/síndrome de Sandifer
considerados “vomitadores felizes”. (postura anormal da cabeça, com torcicolo, em
 Em lactentes e crianças menores com sintomas crianças neurologicamente normais, na presença de
de DRGE, a terapia não farmacológica pode ser a esofagite de refluxo)
opção de escolha (falta de medicamentos com Apneia ou eventos que ameaçam a vida
eficácia comprovada), exceto nos casos graves Tosse, rouquidão
(com aspiração, apneia, pneumonia), que Outras alterações no exame otorrinolaringológico
necessitam de investigação e terapêutica
individualizada.  Vômitos e regurgitações
 Em crianças maiores e adolescentes, nos quais os  Manifestações mais comuns
sintomas são mias claros e específicos, o  Geralmente pós-prandiais
tratamento farmacológico é mais  Dependendo do volume e frequência podem
frequentemente utilizado. ocasionar retardo no crescimento e
desnutrição
Quadro clínico  Diagnostico diferencial  alergia à proteína
 Variam de acordo com a idade e com a presença do leite de vaca e anomalias anatômicas
de complicações ou de comorbidades. congênitas (estenose hipertrófica de piloro e
 É heterogêneo, os sinais e sintomas são má rotação intestinal)
inespecíficos e com gravidade variável  desde
 Esofagite
 Pode manifestar-se por dor epigástrica, dor
precordial queimação retroesternal, choro
excessivo, irritabilidade, sono agitado,
hematêmese, melena, sangue oculto positivo
nas fezes, anemia, disfagia, odinofagia, recusa
alimentar e desnutrição.
 Extensão e gravidade encontrada nos exames
podem não se correlacionar com a
intensidade dos sintomas.
 O diagnóstico clínico não pode ser usado em
lactentes e crianças que não falam, e nas que
falam não é confiável.
 O estudo da DRGE em pediatria envolve três
grupos distintos: lactentes, crianças maiores e os
pacientes portadores de comorbidades que têm
predisposição à DRGE crônica e grave (risco
maior para DRGE)
- Lactentes
 O RGE é comum e, na maioria das vezes,
fisiológico.
 As regurgitações se tornam mais evidentes entre
o 2o e o 4o mês de vida, com pico de incidência o
4o e o 5o mês.
 Apresentam resolução espontânea entre 12 e 24
meses de idade.
 A evolução é benigna e autolimitada, não sendo
necessários exames diagnósticos nem o uso de
medicamentos.
 Se o lactente apresenta ganho de peso
satisfatório e ausência de sinais de alarme, o
pediatra deve esclarecer e tranquilizar os pais.
 Nos lactentes portadores de DRGE, a
irritabilidade e a recusa alimentar podem ser
correspondentes não verbais de queimação
retroesternal.
 Muitas vezes é difícil diferencias entre os
sintomas da DRGE e da alergia alimentar ou da
cólica infantil, pois ambos podem se manifestar
por choro e irritabilidade.
 Nas crianças que não são amamentadas, os
consensos aconselham tentar um teste
terapêutico com formulas hidrolisadas ou de
aminoácidos, antes de tratar a DRGE.
Sinais de alarme em crianças com regurgitação ou
vômito
Vômitos biliosos
Sangramento gastrointestinal (hematêmese,
hematoquezia)
Diarreia
Distensão abdominal
Febre
Letargia
Vômitos frequentes e em jato
Inicio dos vômitos após 1 ano de idade
Perda de peso ou parada no crescimento
Hepatoesplenomegalia
Abaulamento de fontanela
Macrocefalia
Microcefalia
Convulsões
Síndrome genético-metabólica
Mal estado geral
Disúria
Aumento anormal da circunferência da cabeça
- Crianças maiores
 A evolução para cronicidade ocorre com mais
frequência
 Pode haver períodos de remissão e de recidiva
durante anos, o que justifica a maior prevalência
e a maior gravidade das complicações esofágicas.
 As semelhanças com a DRGE do adulto e também
seu curso crônico possibilitam que elas sejam
consideradas portadoras de DRGE “tipo adulto”.
- Grupo de risco para DRGE
 Crianças que apresentam doenças subjacentes
têm maior risco de apresentar DRGE, crônica e
mais grave.
 Essas crianças apresentam maior probabilidade
de necessitar de tratamento por mais tempo e
até por toda a vida.
 Esses grupos de risco são:
 Neuropatas
 Crianças operadas de atresia de esôfago
 Pacientes portadores e hérnia hiatal
 Portadores de doenças respiratórias crônicas
(principalmente fibrose cística)
 Pacientes submetidos a transplante pulmonar
(antes e depois do transplante)
 Pacientes em uso de quimioterapia
  Prematuros
 Obesos
 De modo geral os pacientes dos grupos de risco
para DRGE apresentam maior prevalência das
complicações esofágicas do refluxo.
Obs.: independente da faixa etária e do grupo de
risco, a DRGE pode apresentar curso clínico silencioso
Diagnóstico
 A detecção do refluxo do conteúdo gástrico para
o esôfago em um exame não significa
necessariamente que o paciente seja portador de
DRGE.
 Por isso, é fundamental levar em consideração a
história clínica e o exame físico.
 Nos lactentes os sintomas são inespecíficos,
como choro, irritabilidade e recusa alimentar,
não sendo suficientes para diagnosticar ou
predizer a resposta à terapia.
 Por meio dos exames complementares procura-
se:
 Documentar a presença de RGE ou de suas
complicações
 Estabelecer uma relação entre o RGE e os
sintomas
 Avaliar a eficácia do tratamento, além de
excluir outras condições.
 Como nenhum método diagnóstico pode
responder a todas essas questões, é fundamental
que se compreendam as capacidades e as
limitações de cada um dos exames diagnósticos
para evitar submeter os pacientes a testes
invasivos, caros e inapropriados.
- Radiografia contrastada de esôfago, estômago e
duodeno (RxEED)
 O RxEED é um exame de baixo custo e de fácil
execução, mas não é adequado para diagnóstico
de DRGE
 Avalia apenas o RGE pós-prandial imediato, sem
a capacidade de quantificar os episódios de
refluxo.
 Seu papel é fazer a avaliação anatômica do trato
digestório alto.
 Não deve ser usado para diagnosticar ou
assessorar a gravidade da DRGE, mas deve ser
indicado quando há disfagia, vômitos biliosos ou
suspeita de volvo, obstrução, estenose,
membrana.
- Cintilografia gastroesofágica
 Avalia apenas o RGE pós-prandial imediato
 Vantagens:
 Identificar o RGE mesmo após dieta com pH
neutro
 Avaliar o esvaziamento gástrico
 Detectar a aspiração pulmonar
 A detecção de esvaziamento gástrico lento não
confirma o diagnóstico de DRGE e deve ser
pesquisada apenas em pacientes com clínica de
retenção gástrica
 Um teste normal não exclui a possibilidade de
aspiração pulmonar
 Para avaliação de aspiração pulmonar, é
importante a realização de imagem tardia (24
horas)
- Ultrassonografia esofagogástrica
 Não é recomendada para avaliação clinica de
rotina da DRGE, no lactente nem na criança
maior  não há lugar para a USG como teste
diagnóstico de rotina para a DRGE na faixa etária
pediátrica
 Tem uma sensibilidade de 95%, mas uma
especificidade de apenas 11%, se comparada
com a pHmetria
 Não diferencia RGE de DRGE
 Tem papel importante no diagnostico diferencial
com estenose hipertrófica de piloro
- pHmetria esofágica
 Avalia o paciente em condições mais fisiológicas
e por longos períodos, quantifica o RGE e
correlaciona os episódios de refluxo com os sinais
e sintomas
 A sua principal limitação é não detectar episódios
de refluxo não ácidos ou fracamente ácidos
 Assim, especialmente em lactentes, com dieta
exclusiva ou predominante láctea, o RGE pós-
prandial pode não ser detectado, pela
neutralização do refluxo ácido provocado pelo
leite
 Deve ser realizada apenas nas situações em que
proporciona alterações no diagnóstico, no
tratamento ou no prognóstico do paciente em
questão.
 As principais indicações da pesquisa de RGE por
meio da pHmetria continuam sendo:
 Avaliação de sintomas atípicos ou
extradigestivos da DRGE
 Pesquisa de RGE oculto
 Avaliação da resposta ao tratamento clínico
em pacientes portadores de esôfago de Barret
ou de DRGE e difícil controle
 Avaliação pré e pós-operatória do paciente
com DRGE
- Impedância esofágica intraluminal
 Este é um novo método que detecta o
movimento retrógrado de fluidos, sólidos e ar no
esôfago, para qualquer nível, em qualquer
quantidade, independentemente do pH, ou seja,
das características físicas ou químicas, pois mede
as alterações de resistência elétrica e é realizado
com múltiplos canais.
 Por isso, essa nova técnica poderá ter maior valor
do que a pHmetria para monitorar a quantidade
e a qualidade do material refluído.
 Ela é utilizada em conjunto com a monitoração
do pH, chamada pH-impedanciometria ou pH-MII
(multichannel intraluminal impedance).
 A pH-MII é superior à monitoração isolada do pH
para avaliar a relação temporal entre sintomas e
RGE.
 As duas técnicas realizadas em conjunto
proporcionam medidas úteis, mas que ainda não
estão bem determinadas.
 Deve-se considerar usar pHmetria isolada, sem
impedância quando se planeja tratar o paciente
pediátrico com bloqueio ácido.
- Manometria esofágica
 Avalia a motilidade do esôfago, estando indicada
naqueles pacientes que apresentam quadro
sugestivo de dismotilidade, cujos principais
sintomas são a disfagia e a odinofagia
 Pode ser útil nos pacientes que não responderam
à supressão ácida e que tem endoscopia
negativa, no sentido de buscar uma possível
alteração da motilidade, como a acalasia ou
outras condições que mimetizam a DRGE
- Endoscopia digestiva alta com biópsia
 Permite a avalição macroscópica da mucosa
esofágica e a coleta de material para estudo
histopatológico, possibilitando o diagnostico das
complicações esofágicas da DRGE (esofagite,
estenose péptica ou esôfago de Barret),
importantes para a orientação da terapêutica
adequada e do prognóstico do paciente.
 Tem papel fundamental no diagnostico
diferencial com outras doenças pépticas e não
pépticas que são capazes de produzir sintomas
semelhantes aos da DRGE, como:
 Esofagite eosinofílica (EoE)
 Esofagite fúngicas
 Ulcera duodenal
 Gastrite por H. pylori
 Gastroenteropatia eosinofílica
 Malformações
 Neoplasias
 Não se valoriza mais a esofagite de refluxo
apenas histológica ou microscópica
 Só se considera esofagite endoscópica quando há
lesões na macroscopia (erosões ou úlceras)
 As biopsias endoscópicas são fundamentais para
diagnostico diferencial
 A ausência de esofagite na endoscopia não exclui
a DRGE, pois alguns pacientes apresentam a
doença do refluxo endoscópico-negativa (non-
erosive reflux disease – NERD)
- Teste terapêutico empírico com supressão ácida
 As crianças maiores e os adolescentes, com
sintomas típicos de DRGE, sem sinais de alerta,
podem ser submetidos a um teste empírico
terapêutico com IBP, durante 4 semanas,
podendo estender esse tempo para 12 semanas,
se houver melhora clínica.
 Os sintomas típicos são: azia, dor epigástrica em
queimação, tosse crônica, principalmente
relacionada a alimentação, náuseas e
regurgitações, dor torácica e dispepsia.
 Não há evidencias para indicar um teste
terapêutico em crianças menores, nas quais os
sintomas são bem menos específicos

Tratamento
 Os principais objetivos do tratamento da DRGE
são a promoção do crescimento e do ganho de
peso adequados, o alívio dos sintomas, a
cicatrização das lesões teciduais, a prevenção da
recorrência destas e das complicações
associadas a DRGE
- Tratamento conservador (não medicamentoso)
 Não usar roupas apertadas
 Sugerir troca das fraldas antes das mamadas
 Evitar uso de fármacos que exacerbam o RGE
 Orientar infusões lentas nas crianças com sondas
nasogástricas
 Evitar o tabagismo (ativo ou passivo) pois a
exposição ao tabaco induz o relaxamento do
esfíncter esofágico inferior (EEI), aumenta os
índices de asma, pneumonia, apneia e da
síndrome de morte súbita
 Orientações dietéticas e da postura anti-RGE
- Orientações dietéticas e posturais
 Em adolescentes, as refeições volumosas e
altamente calóricas devem ser evitadas
 Alimentos gordurosos não são recomendados 
tornam o esvaziamento gástrico mais lento,
diminuem a pressão do EEI
 Evitar chocolates, refrigerantes, chás e café
 Não comer algumas horas antes de dormir
 As fórmulas AR (atirregurgitação e não anti-RGE)
podem diminuir a regurgitação visível, mas não
resultam em diminuição mensurável na
frequência dos episódios de refluxo
Atualmente recomenda-se para os lactentes normais
ou para os portadores de DRGE, posição supina para
dormir, pois o risco de morte súbita é mais importante
do que o benefício ocasionado pela posição anti-RGE.
Para os adolescentes, assim como para os adultos, é
provável que a melhor posição seja o decúbito lateral
esquerdo com a cabeceira elevada.
A redução de peso nos obesos é fundamental.
Tratamento medicamentoso
 Embora haja discussões ou controvérsias, os
fármacos recomendados são:
 Antiácidos de contato, recomendados apenas
como sintomáticos, para sintomas
esporádicos ou diminuição da acidez noturna
 Procinéticos que ajudam a controlar os
sintomas, principalmente de vômitos e
regurgitação
 Medicamentos que diminuem a secreção
ácida (antagonistas do receptor H2 da
histamina ou IBP), quando os sintomas, como
dor retroesternal e azia, e/ou complicações,
coma a esofagite, estão associados à ação do
ácido no estômago ou em outros órgãos como
os sintomas respiratórios.
- Procinéticos
 aumentam o tônus do EEI e melhoram a
depuração esofágica, o esvaziamento gástrico,
efeitos antirregurgitação;
 Não se mostraram eficazes em diminuir a
frequência dos relaxamentos transitórios do EEI,
em induzir a cicatrização das lesões e não
possuem efeitos anti-RGE;
 Os efeitos colaterais são mais importantes do
que os possíveis benefícios
 Motoclopramida:
 melhora o esvaziamento gástrico e a
peristalse esofágica, e aumenta a pressão no
EEI, mas a estreita margem entre os efeitos
terapêuticos e os efeitos adversos no SNC
dificulta o seu uso na DRGE da criança.
 Domperidona:
 Aumenta a pressão do EEI e melhora a
motilidade, mas seu uso é limitado em
pediatria por falta de estudos que
demonstrem sua eficácia.
 Causa efeitos colaterais extrapiramidais
(agitação e aumento das cólicas nos
lactentes), também podem ocorrer
manifestações cardiovasculares como
prolongamento do intervalo QT e arritmias
ventriculares.
- Antagonistas do receptor H2 da histamina
 Diminuem a acidez gástrica, por inibirem os
receptores H2 de histamina nas células parietais
gástricas
 Uma dose de ranitidina de 5mg/Kg aumenta o pH
gástrico durante 9 a 10 horas, com um tempo de
ação de 30min, em lactentes, o que possibilita
seu uso como sintomático, para alivio rápido dos
sintomas.
 A eficácia na cicatrização das lesões erosivas é
maior nos casos leves e moderados  IBPs são
superiores nas lesões mais graves
 Efeito colateral: cefaleia, sonolência, ato de
bater a cabeça, entre outros  são
frequentemente interpretados como sintomas
persistentes de refluxo, o que pode resultar em
um aumento inapropriado da dose. Causa
taquifilaxia (diminuição da resposta) com o uso
crônico
- Inibidores da bomba de prótons
 Estão indicados nos casos de esofagite erosiva,
estenose péptica ou esôfago de Barrett, bem
como nas crianças que necessitam de um
bloqueio mais efetivo da secreção ácida, por
exemplo, nas portadoras de doença respiratória
crônica grave ou problemas neurológicos.
 O efeito do IBP não diminui com seu uso crônico.
 Mantém o pH gástrico acima de 4 por períodos
mais longos e inibe a secreção ácida provocada
pela alimentação
 A sua potente supressão ácida acarreta
diminuição do volume intragástrico nas 24 horas,
o que facilita o esvaziamento gástrico e diminui o
volume do refluxo.
 Os IBPs atualmente existentes são: omeprazol,
pantoprazol, esomeprazol, lansoprazol,
rabeprazol e dexlansoprazol.
 Podem causar quatro tipos de efeitos colaterais
nas crianças:
 Reações idiossincráticas: cefaleia,
constipação e náuseas
 Interações com outras drogas
 Hipergastrinemia: hiperplasia das células
parietais e pólipos hiperplásicos de fundo
gástrico
 Hipocloridria induzida por droga: vários
estudos associam a hipocloridria às PAC,
gastroenterites, candidíases e enterocolite
 Além disso, podem alterar a flora intestinal do
paciente, e alguns estudos sugerem que a
supressão ácida pode predispor ao
desenvolvimento de alergias alimentarem.
 Devem ser usados antes da primeira refeição e
protegidos do ácido gástrico pela cobertura
entérica
 Só existem em comprimidos ou cápsulas, e ao
desmanchá-lo pode ser inativado por retirar a
proteção gástrica, já que devem chegar intactos
ao duodeno para serem absorvidos
 As formulações MUPS, por serem solúveis e por
conterem um grande número de microesferas
com proteção individual, permitem o uso do
omeprazol e do esomeprazol em qualquer idade
e por sonda, pois tornam possível a diluição do
medicamento
 A administração a longo prazo não é
aconselhada, sem investigação prévia e
adequada.
 Nos casos que a supressão ácida é necessária,
deve-se utilizar a mínima dose possível
 Após uso prolongado, deve-se diminuir
gradativamente a dose para não causar efeito
rebote na produção de ácido.
 Omeprazol: 0,7 a 3,5 mg/Kg/dia
 Lactentes normais, com sintomas de RGE, devem
ser tratados com medidas conservadoras e
avaliados para alergia à proteína do leite de vaca.
A maioria melhora com o tempo e não apresenta
doença induzida pelo ácido, não se beneficiando
com o IBP
 Devem ser usados apenas em lactentes com
doença induzida pelo ácido documentada, como
esofagite erosiva. Sem doença comprovada, o
balanço risco benefício não é favorável
 Os testes diagnósticos disponíveis e os sintomas
não são acurados o suficiente para indicar o
tratamento com IBP em lactentes
Tratamento cirúrgico
 Pode ser necessário nos casos graves e
refratários ao tratamento clínico, naqueles que
necessitam de tratamento medicamentoso
contínuo e em casos de grande hérnia hiatal ou
esôfago de Barret