Professional Documents
Culture Documents
3.15
97FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)
Jl. Arjuna Utara No.6 Kebun Jeruk – Jakarta Barat
KEPANITERAAN KLINIK
STATUS ILMU PENYAKIT DALAM
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
Hari/Tanggal Ujian/Presentasi Kasus:
SMF ILMU PENYAKIT DALAM
RUMAH SAKIT: Koja
IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. W Jenis Kelamin : Perempuan
Usia : 52 tahun Suku Bangsa : Jawa
Status Perkawinan : Menikah Agama : Islam
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga Pendidikan : SLTA
Alamat : Jl. Lagoa Terusan Tanggal masuk : 30 September 2017
ANAMNESIS
Diambil dari : Autoanamnesis Tanggal : 30 September 2017 Jam : 13.00 WIB
Keluhan utama :
Sesak napas sejak 1 hari SMRS
1 hari SMRS os mengeluh sesak, sesak tidak dipengaruhi oleh aktivitas, cuaca dan emosi.
Sesak tidak berkurang dengan istirahat. Tidak ada mengi, nyeri dada (-), sembab pada tubuh (-),
berdebar-debar (-), dan tidak ada batuk. Demam ada, demam turun jika diberi obat penurun
panas. BAB cair masih dirasakan 1x. BAB cair dengan sedikit ampas berwarna kuning, tidak ada
darah dan lendir. Keluhan demam sudah tidak ada, namun keluhan lemas, pusing, mual dan nyeri
ulu hati semakin berat. Os dalam kondisi sadar penuh.
Pasien diketahui sakit kencing manis sejak ± 4 tahun yang lalu. Sejak ± 4 tahun yang
lalu os merasa sering lapar dan haus walau sudah banyak makan dan minum, serta mengeluh
badan sering terasa lemas. Os mengkonsumsi obat antihipoglikemi oral metformin 3x500mg,
tetapi os tidak kontrol ke dokter secara teratur. Os masih suka ngemil makanan manis dan
mengkonsumsi teh manis tiap makan.
Penyakit Dahulu
(-) Cacar (-) Malaria (-) Batu ginjal/Sal.kemih
(-) Cacar Air (-) Disentri (-) Burut (Hemia)
(-) Difteri (-) Hepatitis (-) Penyakit prostate
(-) Batuk Rejan (-) Tifus Abdominalis (-) Wasir
(-) Campak (-) Skirofula (+) Diabetes
(-) Influenza (-) Sifilis (-) Alergi
(-) Tonsilitis (-) Gonore (-) Tumor
(-) Khorea (-) Hipertensi (-) Penyakit Pembuluh
(-) Demam Rematik Akut (-) Ulkus Ventrikuli (-) Pendarahan Otak
(-) Pneumonia (-) Ulkus Duodeni (-) Psikosis
(-) Gastritis (-) Rhematoid Arthritis Lain-lain : (-) Operasi
(-) Kecelakaan
Riwayat Keluarga
Umur Keadaan
Hubungan Jenis Kelamin Penyebab Meninggal
(Tahun) Kesehatan
Ayah 71 Laki-laki Meninggal -
Ibu 70 Perempuan Meninggal -
Saudara 50 Perempuan Sehst -
Anak – anak 30 Perempuan Sehat -
ANAMNESIS SISTEM
Kulit
(-) Bisul (-) Rambut (-) Keringat Malam (-) Lain-lain
(-) Kuku (-) Kuning/Ikterus (-) Sianosis
Kepala
(-) Trauma () Sakit Kepala
(-) Sinkop (-) Nyeri pada Sinus
Mata
(-) Nyeri (-) Radang
(-) Sekret (-) Gangguan Penglihatan
(-) Kuning/Ikterus (-) Ketajaman Penglihatan menurun
Telinga
(-) Nyeri
(-) Sekret (-) Gangguan Pendengaran
(-) Tinitus (-) Kehilangan Pendengaran
Hidung
(-) Trauma (-) Gejala Penyumbatan
(-) Nyeri (-) Gangguan Penciuman
(-) Sekret (-) Pilek (-) Epistaksis
Mulut
(-) Bibir kering (-) Lidah kotor
(-) Gusi berdarah (-) Gangguan pengecapan
(-) Selaput (-) Stomatitis
Tenggorokan
(-) Nyeri Tenggorokan (-) Perubahan Suara
Leher
(-) Nyeri Leher (-) Benjolan
Dada ( Jantung / Paru – paru )
(-) Nyeri dada (+) Sesak Napas
(-) Berdebar-debar (-) Batuk Darah
(-) Ortopnoe (-) Batuk
Abdomen ( Lambung Usus )
(-) Rasa Kembung (-) Wasir (-) Perut Membesar
(+) Mual (+) Mencret
(-) Muntah (-) Tinja Darah
(-) Muntah Darah (-) Tinja Berwarna Dempul
(-) Sukar Menelan (-) Tinja Berwarna Ter
(+) Nyeri Perut (-) Benjolan
Saluran Kemih / Alat Kelamin
(-) Disuria (-) Kencing Nanah
(-) Stranguria (-) Kolik
(-) Poliuria (-) Oliguria
(-) Polakisuria (-) Anuria
(-) Hematuria (-) Retensi Urin
(-) Kencing Batu (-) Kencing Menetes
(-) Ngompol(tidak disadari)(-) Penyakit Prostat
Saraf dan Otot
(-) Anestesi (-) Sukar Mengingat
(-) Parestesi (-) Ataksia
(-) Otot Lemah (-) Hipo / Hiper-esthesi
(-) Kejang (-) Pingsan
(-) Afasia (-) Kedutan (‘tick’)
(-) Amnesia (-) Pusing (Vertigo)
(-) Gangguan bicara (Disartri)
Ekstremitas
(-) Bengkak (-) Deformitas
(-) Nyeri sendi (-) Sianosis
Berat Badan :
Berat badan rata – rata (kg) : 70 kg
Berat tertinggi kapan (kg) : 75 kg
Berat badan sekarang : 65 kg
RIWAYAT HIDUP
Riwayat Kelahiran
Tempat lahir : (-) Di rumah (+) Rumah Bersalin (-) RS Bersalin
Ditolong oleh : (-) Dokter (+) Bidan (-) Dukun (-) lain – lain
Riwayat Imunisasi
(-) Hepatitis (-) BCG (-) Campak (-) DPT (-) Polio (-) Tetanus
Riwayat Makanan
Frekuensi / Hari : 3x Jumlah / kali : 1 porsi sedang
Variasi / hari : bervariasi Nafsu makan : menurun
Pendidikan
(-) SD (-) SLTP (+) SLTA (-) Sekolah Kejuruan
(-) Akademi (-) Universitas (-) Kursus (-) Tidak sekolah
Kesulitan
Keuangan :- Pekerjaan :-
Keluarga :- Lain-lain :-
PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan Umum
Tinggi Badan : 165 cm
Berat Badan : 65 kg
IMT : 23,88
Keadaan umum : tampak sakit sedang
Kesadaran : compos mentis
Tekanan Darah : 110/70 mmHg
Suhu : 36,7°C
Nadi : 108x/menit
Pernafasaan : 25x/menit
Keadaan gizi : baik
Sianosis : tidak ada
Edema umum : tidak ada
Habitus : atletikus
Cara berjalan : tegak
Mobilitas ( aktif / pasif ) : aktif
Umur menurut taksiran pemeriksa : sesuai umur
Aspek Kejiwaan
Tingkah Laku : wajar
Alam Perasaan : biasa
Proses Pikir : wajar
Kulit
Warna : sawo matang Effloresensi : tidak ada
Jaringan Parut : tidak ada Pigmentasi : tidak ada
Pertumbuhan rambut : merata, hitam Pembuluh darah : tidak tampak pelebaran
Suhu Raba : hangat Lembab/Kering : kering
Keringat : umum (+) Turgor : masih baik
Ikterus : tidak ada
Lapisan Lemak : merata
Edema : tidak ada
Lain-lain : tidak ada
Kelenjar Getah Bening
Submandibula : tidak teraba membesar Leher : tidak teraba membesar
Supraklavikula : tidak teraba membesar Ketiak : tidak teraba membesar
Lipat paha : tidak teraba membesar
Kepala
Ekspresi wajah : gelisah
Simetri muka : simetris
Rambut : merata, hitam, tidak mudah rontok
Pembuluh darah temporal : teraba pulsasi
Mata
Exophthalamus : tidak ada Enopthalamus : tidak ada
Kelopak : oedem (-) Lensa : jernih
Konjungtiva : anemis (-) Visus : normal
Sklera : ikterik (-) Gerakan Mata : aktif
Lapangan penglihatan : normal Tekanan bola mata : normal
Nistagmus : tidak ada
Telinga
Tidak dilakukan
Mulut
Bibir : normal Tonsil : T1 – T1 tenang
Langit-langit : tidak ada kelainan Bau pernapasan : bau napas aseton
Gigi geligi : utuh, karies dentis (-) Trismus : tidak ada
Faring : tidak hiperemis Selaput lendir : tidak ada bercak putih
Lidah : normal
Leher
Tekanan Vena Jugularis (JVP) : 5-1cmH2O
Kelenjar Tiroid : tidak teraba membesar
Kelenjar Limfe : tidak teraba membesar
Dada
Bentuk : simetris, sela iga normal
Pembuluh darah : kolateral (-), spider nevi (-), tidak terdapat lesi kulit
Buah dada : simetris, tidak ada ginekomastia
Paru – Paru
Depan Belakang
Inspeksi Kiri Simetris saat statis dan dinamis Simetris saat statis dan dinamis
Pernapasan cepat dan dalam Pernapasan cepat dan dalam
Kanan Simetris saat statis dan dinamis Simetris saat statis dan dinamis
Pernapasan cepat dan dalam Pernapasan cepat dan dalam
Palpasi Kiri Tidak ada benjolan Tidak ada benjolan
Fremitus taktil simetris Fremitus taktil simetris
Nyeri tekan (-) Nyeri tekan (-)
Kanan Tidak ada benjolan Tidak ada benjolan
Fremitus taktil simetris Fremitus taktil simetris
Nyeri tekan (-) Nyeri tekan (-)
Perkusi Kiri Sonor di seluruh lapang paru Sonor di seluruh lapang paru
Kanan Sonor di seluruh lapang paru Sonor di seluruh lapang paru
Auskultasi Kiri Suara vesikuler Suara vesikuler
Wheezing (-) Rhonki (-) Wheezing (-) Rhonki (-)
Kanan Suara vesikuler Suara vesikuler
Wheezing (-) Rhonki (-) Wheezing (-) Rhonki (-)
Jantung
Inspeksi : Iktus kordis terlihat di ICS IV, garis midklavikula kiri
Palpasi : Iktus kordis teraba di ICS IV, garis midklavikula kiri
Perkusi : Batas atas : ICS II linea parasternal kiri
Batas kanan : ICS V linea sternalis kanan
Batas kiri : ICS V 1 cm lateral linea midklavikula kiri
Auskultasi : BJ1-BJ2 murni regular, murmur (-), gallop (-)
Pembuluh Darah
Arteri Temporalis : Teraba pulsasi
Arteri Karotis : Teraba pulsasi
Arteri Brakhialis : Teraba pulsasi
Arteri Radialis : Teraba pulsasi
Arteri Femoralis : Teraba pulsasi
Arteri Poplitea : Teraba pulsasi
Arteri Tibialis Posterior : Teraba pulsasi
Arteri Dorsalis Pedis : Teraba pulsasi
Perut
Inspeksi : Datar, benjolan (-), pembuluh darah (-), caput medusa (-), spider nevi (-),
dilatasi vena (-)
Palpasi : Dinding perut: tidak ada rigit, nyeri tekan suprapubik (-), nyeri tekan epigastrium
(-), nyeri lepas (-), defans muskular (-) , massa (-)
Hati : tidak teraba
Limpa : tidak teraba
Ginjal : ballotemen (-), nyeri ketuk CVA (-)
Lain-lain : tidak ada
Perkusi : timpani, shifting dullness (-), undulasi (-)
Auskultasi : BU(+)
Refleks dinding perut: baik
Anggota Gerak
Lengan Kanan Kiri
Otot
Tonus : Normotonus Normotonus
Massa : Eutrofi Eutrofi
Sendi : tidak ada kelainan tidak ada kelainan
Gerakan : aktif aktif
Kekuatan : 5+ 5+
Lain-lain : ptekie (-), oedem (-) ptekie (-), oedem (-)
Reflex
Kanan Kiri
Refleks Tendon
Bisep Positif Positif
Trisep Positif Positif
Patela Positif Positif
Achiles Positif Positif
Kremaster Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Refleks kulit Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Refleks patologis Negatif Negatif
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium 30 September 2017, pukul 10.00 WIB
Darah rutin:
Hb : 10.7 g/dL 13.5-18.0
Leukosit : 15.260 /μL 4.000-10.500
Ht : 31.3% 42.0-52.0
Trombosit : 302.000/μL 163.000-337.000
Elektrolit:
Na : 133 mEq/L 135-147
K : 4.59 mEq/L 3.5-5.0
Cl : 98 mEq/L 96-108
Troponin I Kuantitatif : 0.008 ng/mL <0.020
Glukosa sewaktu : 584 mg/dL
Dewasa
70-99 : bukan Diabetes Melitus
100-199 : belum pasti Diabetes Melitus
>=200 : Diabetes Melitus
Ureum : 49.0 mg/dL 16.6-48.5
Kreatinin : 0.82 mg/dL 0.67-1.17
Analisa Gas Darah:
- pH : 7.373 7.350 - 7.450
- p CO2 : 12.0 mmHg 32.0 - 45.0
- p O2 : 132.1 mmHg 95.0 - 100.0
- HCO3 : 7.0 mEq/L 21.0 - 28.8
- Base Excess : -18.4 mmol/L -2.5 – +2.5
- O2 Saturation : 98.7 % 94.00 – 100.00
Keton : 1.5 mmol/L <0.6
RINGKASAN
Perempuan 52 tahun BAB cair sebanyak 3 kali sejak 2 hari SMRS. BAB sedikit ampas, warna
kuning. Pasien merasa mual, nyeri ulu hati. Pasien mengeluh demam dan telah membaik dengan
minum paracetamol. Pasien lemas, pusing, napsu makan menurun.. 1 hari SMRS os mengeluh
sesak, BAB cair masih dirasakan 1x dengan sedikit ampas berwarna kuning. Pasien merasa
lemas, pusing, mual dan nyeri ulu hati semakin berat.
PF: tampak gelisah, RR 25x/menit, tampak pernapasan Kussmaul, dan bau napas aseton.
Laboratorium: Hb 10.7 g/Dl, Leukosit 15.260 /μL, Ht 31.3%, Na 133, Glukosa sewaktu 584
mg/dL, Ureum 49.0 mg/dL, p CO2 12.0 mmHg, p O2 132.1 mmHg, HCO3 7.0 mEq/L, Base
Excess -18.4mmol/L, Keton 1.5 mmol/L.
MASALAH
1. Diare akut
2. Ketoasidosis diabetikum (KAD)
3. Diabetes mellitus
Rencana diagnostik:
- Analisis feses rutin pada diare inflamatorik akan menunjukkan peningkatan jumlah
leukosit feses, tes darah samar tinja positif, laktoferin dan calciprotein positif
- Kultur feses dapat dilakukan bila dengan pengobatan antibiotik 3 hari diare tidak
terjadi perbaikan klinis
Rencana pengobatan:
- Rehidrasi oral dianjurkan agar banyak minum air, bila perlu menggunakan oralit
karena diare pada pasien ini termasuk dalam diare dengan dehidrasi ringan, dilihat
dari pasien masih sadar, nadi masih normal, turgor kulit masih baik, dan mata masih
normal
- Atalpugit 2 tablet x 620mg tiap diare, bila pasien masih mengeluh BAB cair > 2 kali
dalam 1 hari
- Injeksi ranitidin 2x1 ampul untuk mengatasi mual dan nyeri ulu hati pada pasien diare
- Paracetamol tablet 3x500mg per oral bila pasien demam lagi
- Tidak diberikan antibiotik untuk diare ini karena dipikirkan diare disebabkan karena
virus
Rencana edukasi:
- Makan dengan porsi sedikit tapi sering
- Dijelaskan agar menjaga kebersihan diri dan lingkungan agar tidak mudah diare
- Dijelaskan perlunya minum yang banyak untuk mengganti cairan yang keluar
Rencana edukasi:
- Perlu di jelaskan pantangan makan dan mengapa harus menghindari gula untuk
pasien DM
- Dijelaskan olahraga yang aman untuk pasien diabetes
- Edukasi agar kontrol dan minum obat teratur
PROGNOSIS
a. Ad vitam : dubia ad bonam
b. Ad functionam : dubia ad bonam
c. Ad sanationam : dubia ad bonam
CATATAN PERKEMBANGAN
Tanggal 01-02 Oktober 2017 Jam 07.30
1. Diare akut
S: masih mual, nyeri ulu hati, tapi napsu makan sudah membaik
O: Nyeri tekan epigastrium +
A: keluhan sudah membaik, sementara diare akut teratasi dan menjadi masalah pasif.
Masalah yang tersisa yaitu dispepsia
P: berikan omeprazole 2x20mg
2. Ketoasidosis diabetikum (KAD)
S: masih sesak namun sudah berkurang
O: TD 130/80mmHg, RR:21x/menit, N 80x/menit, napas Kussmaul (-), napas bau aseton (-)
A: keluhan sesak karena KAD membaik dilihat dari RR: 25x/menit menjadi 21x/menit,
sudah tidak ada napas Kussmaul dan napas bau aseton
P: O2 3L/menit untuk keluhan sesak
terapi cairan menjadi NaCl 0.9% 12 tetes/menit
injeksi ceftri 2x1gram
3. Diabetes mellitus
S: mulai napsu makan
O: 01 Oktober: GDS / 4 jam: 05:00 = 214mg/dL; 09:00 = 287mg/dL
02 Oktober: GDK : 365g/dL; 234 /dL
A: kadar gula darah mulai turun
P: Sansulin R 3x5U