Importance of guidelines for allergic rhinitismanagement

Guidelines for the treatment of allergic rhinitis (AR) developed over the past 20 years have better
elucidated the care for patients with the disease. An expert workshop conducted by the World Health
Organization (WHO) in December 1999 led to an initiative called ‘‘Allergic Rhinitis and its Impact on
Asthma’’ (ARIA), of which initial evidence-based report had nearly 3000 references and was published in
2001.1An update of the ARIA report was published in 2008, based on new evidence.2This new report resulted
from an ongoing review of the literature on previously uncovered aspects, such as: Complementary and
Alternative Medicine, sports, update on the associations between rhinitis and asthma, and prevention and
treatment.

However, it is necessary to have clear information on the guidelines to facilitate their understanding and
acceptance. The ARIA Guide was the first guideline for chronic respiratory disease to use the classification of
the Grading of Recommendations, Assessment, Development and Evaluations (GRADE) system, an advanced
method that has been adopted by the WHO. A new ARIA review was published in2010,3ten years after the
publication of the first report of the ARIA-WHO workshop. The ARIA Initiative has been very successful in
disseminating information and evidence, as well as providing a classification of severity and proposing a
systemized treatment protocol. However, this is insufficient to guide new practices, especially when they
involve the participation of family physicians, pediatricians, and other health professionals. It is necessary to
develop algorithms that accurately indicate what should and can be done for a specific case in your region. A
recent publication of experts from the ARIA Initiative proposes a decision-making algorithm in clinical practice
for AR control in adolescents and adults.

The update of the Brazilian Consensus on Rhinitis --- 2017incorporates and adapts to the Brazilian reality the
relevant information published in all ARIA Initiative documents, as was done in previous versions of the
Brazilian document,6,7that were always created by representatives of the Brazilian Association of Allergy and
Immunology (Associacão Brasileirade Alergia e Imunologia) and the Brazilian Association of
Otorhinolaryngology and Head and Neck Surgery (Associacão Brasileira de Otorrinolaringologia e Cirurgia
Cérvico-Facial)and the Brazilian Society of Pediatrics (Sociedad e Brasileira de Pediatria).The main updates
made in the base document of 20127were thus established.

Rhinitis classification

Classification reflects the criteria utilized (clinical data, frequency and intensity of symptoms, nasal cytology,
etiological factors, and phenotypes [clinical, temporal pattern, severity, duration, control, treatment response,
and presence of comorbidities]).9In a recent document, the European Academy of Allergy and Immunology
proposed a classification of chronic rhinitis based on the main etiological agent. It consists of4 subgroups: (1)
infectious rhinitis, (2) allergic rhinitis,(3) non-infectious, non-allergic rhinitis, and (4) mixed rhinitis. Infectious
rhinitis is acute and self-limiting, and is usually caused by viruses, and less frequently by bacteria. Allergic
rhinitis is the most common form and is induced by inhalation of allergens in sensitized individuals. Non-
infectious, non-allergic rhinitis represents a heterogeneous group of patients with no signs of infection and no
systemic signs of allergic inflammation; examples include drug-induced rhinitis, rhinitis of the elderly, hormonal
rhinitis, gestational rhinitis, occupational non-allergic rhinitis, gustatory rhinitis, and idiopathic rhinitis. Mixed
rhinitis occurs in patients with chronic rhinitis who have more than one etiological agent, known or
unknown.10Another recent concept is that of the endo type that aims to identify the underlying mechanisms
involved in the genesis of the disease, thus allowing targeted and more accurate treatment for each
patient.9,10These endo types are complex and secondary to cell processes (eosinophils, neutrophils and
inflammatory mediators caused by them),molecular (total and specific serum Ig E, inflammatory cytokines and
chemokines) and structural damage of the nasal mucosa.9,10To date, four rhinitis endo types have been
identified: (a) with type 2 immune response; (b) with type 1immune response; (c) neurogenic rhinitis; (d)
epithelial dysfunction (9). A better characterized rhinitis can receive an individualized and more specific
treatment, with a greater chance of success.

Allergic rhinitis
The classification of the ARIA guide, based on symptom frequency and intensity, was maintained due to its
great acceptance in the Brazilian medical scenario.

Prevalence

As observed in several parts of the world, the International Study of Asthma and Allergic Diseases in
Childhood carried out in several Brazilian locations, has shown an increase in the prevalence of nasal
symptoms among children and adolescents in the last year, reaching 37.2% (oscillating between26.3% and
49.9%) and 16.2% (ranging from 15.4% to 27.9%)for allergic rhinoconjunctivitis. 1

Clinical picture

The clinical picture remains important for the diagnosis of allergic rhinitis. In addition to the characteristic
symptoms (sneezing, itching, rhinorrhea and nasal obstruction) products obtaining a personal and
comprehensive allergic history is crucial, as well as identifying any triggering factors.

Triggering factors

National studies have reinforced the involvement of house dust mites as the main etiological agents of allergic
rhinitis, followed by cockroach, pet epithelium and, more rarely, fungal allergens.13,14In the southern region of
the country, pollen is an important factor in the sensitization of adults and children.15The role of mucosal
irritants is reinforced, with special emphasis on pollutants and irritants (Table 1). 16Foods rarely trigger
respiratory symptoms alone. Most often they occur as manifestations associated with more severe conditions,
such as anaphylaxis.

Pathophysiology

Cellular and molecular mechanisms involved in the allergic reaction and responsible for allergic inflammation
are shown to facilitate the understanding of the different proposed endotypes of rhinitis.

Diagnostic resources

According to the purpose of evaluation they are divided into: (a) etiological diagnosis, (b) nasal cavity
assessment,(c) imaging assessment and (d) complementary assessment.

a) Etiological diagnosis The most important subsidiary exams in the etiological diagnosis of allergic rhinitis,
both for specificity and sensitivity, are the skin prick test (SPT) and the evaluation of serum levels of allergen-
specific Ig E. The diagnosis of allergy and the identification of the most relevant allergens in each case are
important for targeted preventive interventions, such as environmental control, pharmacological treatment
options and, finally, the possibility of specific immunotherapy with allergens. The SPTs with aeroallergens are
the most commonly used tests in the diagnosis of respiratory allergy and portray Ig E-mediated allergic
reactions. They should preferably be performed with standardized allergens, chosen according to the clinical
relevance of the patient’s history, age, profession, environment, and regional distribution of allergens; they
should be per-formed under direct supervision of an appropriately trained physician to avoid false-positive and
false-negative results and potential systemic reactions.18Thereaction intensity is generally reduced in the
extremes of life and in the presence of extensive eczema or dermographism. The use of oral antihistamines
and of topical corticosteroids in the preceding 7 days are contraindications for the test.18Although high levels of
total serum Ig E are recognized by some authors as synonymous with allergic disease, they can also be
detected in different diseases such as HIV infection, allergic pulmonary aspergillosis, allergic fungal sinusitis,
lymphomas, tuberculosis, parasitic diseases with a pulmonary cycle, and others. Thus, its significance in the
diagnosis of allergies is limited. Similar to the SPT, total serum Ig E levels are low in the first years of life. On
the other hand, the presence of serum specific Ig E to a particular allergen is a strong indicator of allergic
sensitization, but should not be considered in the absence of allergic symptoms. It has a sensitivity and
specificity similar to those of SPT, but it is more expensive and requires a venepuncture, specialized laboratory
techniques and takes longer to obtain the result. How-ever, it is not affected by medications and skin
conditions and does not harbor the risk of severe allergic reactions. It can be used to evaluate a greater
number of allergens, has better reproducibility and is not affected by the testtechnique. 20More recently, the
acquisition of Component Resolved Diagnostic (CRD) allowed the determination of specific Ig E to multiple
allergens (recombinant or not) using the microarray technique (e.g., Immuno solid phase allergen chip (ISAC)
assay) allowing greater diagnostic precision and the possibility to discriminate cross-sensitization co-
sensitization by different allergens that have the same protein in their composition.21,22In Brazil, Immuno Cap-
ISAC (Thermo Fisher Scientific), a multiple platform that identifies 112 natural or recombinant components
from 51 allergenic sources is available. Its high cost still limits its use to very special cases.

Although nasal provocation tests (NPTs) are more commonly used in the research setting, they have shown to
be useful in allergic rhinitis diagnosis, including local allergic rhinitis, and non-allergic rhinitis.23---25They are
useful in the diagnosis of occupational rhinitis, aiming to identify and quantify the clinical relevance of inhaled
allergens or occupational irritants.23,24NPTs should be performed by specialized physicians at appropriate sites
and using standardized allergen extracts; the assessment of nasal response may be performed by symptom
score, but the use of the objective monitoring method isrecommended.

b) Nasal cavity assessment Other examinations such as nasal cytology, bacterioscopy, and culture of airway
secretions, olfaction evaluation, nasal permeability (by acoustic rhinometry, rhinomanometry, or peak nasal
flow) are used lessfrequently.

c) Imaging assessment The plain rhinopharynx radiograph is useful for the diagnosis of nasal obstruction by
pharyngeal tonsil hypertrophy (adenoid) or other rhinopharyngeal tumor processes. The paranasal sinuses
radiographs (Waters’and Caldwell’s Views) have no role in the diagnosis of allergic rhinitis.26Computed
tomography and magnetic resonance imaging of the paranasal sinuses may be necessary in the evaluation of
chronic inflammatory and infectious sinus conditions, complications of acute infectious conditions, and
evaluation of benign and malignant tumorprocesses.

d) Complementary assessment It is known that allergic rhinitis has a high impact on the lives of patients and
their families. Recently, self-administered questionnaires have been created to allow a broader evaluation of
patients and allow a more personalized and comprehensive therapeutic approach. The most important are
those that evaluate sleep disorders and those that assess quality of life. Sleep-related disorders (SRDs) are
associated with environmental, social, cultural, biological, family and emotional factors and are generally
underreported and often not considered and investigated.27,28Polysomno-graphy is the gold standard for the
diagnosis of SRDs and is an objective evaluation; however, it is expensive and difficult to perform, which limits
its use in population studies. Sleep diaries are inexpensive, but require time and compliance to complete, and
are difficult tointerpret.28Recently, written questionnaires have been developed to evaluate SRDs in different
age groups. They are self-administered and easy to apply, as well as low-cost and useful for use in large
studies.29,30One example is the Children’s Sleep Habits Questionnaire (CSHQ). A recent study documented a
significantly higher CSHQ score in children with asthma and/or rhinitis compared to healthy children, especially
those with poorly con-trolled disease.32Other tools that have been increasingly used in the follow-up of patients
with allergic rhinitis are the Health-Related Quality of Life (HRQL) questionnaires that allow a broader
assessment of how the disease interferes with the with the patient’s daily life. They are short, self-applied, easy
to understand and inexpensive.33Some examples of these questionnaires are the Rhinoconjunctivitis Quality of
Life Questionnaire (RQLQ),34the Mini Rhinoconjunc-tivitis Quality of Life Questionnaire (Mini RQLQ)35and the
Pediatric Rhinoconjunctivitis Quality of Life Questionnaire (PRQLQ).

Comorbidities

The main comorbidities associated with allergic rhinitisare asthma, allergic conjunctivitis, acute and chronic rhi-
no sinusitis, otitis media with effusion and changes in the craniofacial development of oral breathers in
children, as well as obstructive sleep apnea and hypopnea, both in children and in adults.

Treatment
The treatment of the patient with allergic rhinitis includes non-pharmacological and pharmacological measures.
Non-pharmacological measures aim to reduce the patient’s exposure to irritants and/or agents to which they
are sensitized. Although there is debate about the effects of these environmental control measures on the
control of respiratory allergies, they have been defended by severalresearchers.37Table 2 lists the main
measures to be taken for effective environmental control.16For pharmacological measures, we highlight the
different classes of drugs commonly used in the therapeutic approach of patients with allergic rhinitis: H1
antihistamines alone (anti-H1, systemic or nasal topical), decongestants (systemic, nasal topical),
corticosteroids (systemic, nasal topical), disodium cromoglycate, and leukotriene receptor antagonists. In
addition to these, saline solution, allergen-specific immunotherapy and, more recently, immune biological
agents have constituted the therapeutic arsenal of patients with allergic rhinitis.12Anti-H1 agents are
considered first-line drugs for the treatment of AR, especially the second generation or non-classic
drugs.2,3,7As they act on the histamine H1 receptor, they effectively relieve the symptoms of the immediate
phase of AR, such as nasal pruritus, sneezing, rhinorrhea and associated ocular symptoms, and improve the
nasal obstruction characteristic of the late phase of the disease. 38Because they are less lipophilic and have low
passage through the blood-brain barrier, they bind poorly to brainH1 receptors and, therefore, cause fewer
adverse effects on the central nervous system, such as sedation. 39Second-generation anti-H1s have a rapid
onset of action; the duration of use of these medications varies from 1 to4 weeks, but they may be used for
prolonged periods of time in moderate to severe and persistent cases. Due to their excellent safety profile and
therapeutic advantages in the treatment of allergic rhinitis, second-generation anti-H1should always be
prescribed, rather than older compounds for all age groups.40---42In addition to oral formulations, antihistamines
are currently available for nasal and topical ophthalmological use. Nasal topical anti-H1 have similar efficacy to
the oral compounds, and have as a therapeutic advantage a faster onset of action and greater effectiveness in
controlling nasalobstruction.43---45Nasal decongestants are adrenergic or adrenomimetic stimulants with a
principal action of vasoconstriction, resulting in rapid relief of nasal obstruction in allergic rhinitis.46They are
divided into two groups: oral and nasal topical use. Pseudoephedrine is the most commonly used oral
decongestant, followed by phenylephrine. In Brazil, these are only available in combination with an anti-H1
agent. Pseudoephedrine should be used with caution due to its psychotropic action and potential
cardiovascular side effects. It is not recommended for patients younger than 4 years of age because of the
increased risk of toxicity, and pro-longed release formulations at doses of 120 mg are not recommended for
children under 12 years of age.46,47Top-ical nasal decongestants should be used at maximum for up to 5---7
days, as prolonged use increases the risk of drug-resistant rhinitis, very often a difficult problem to resolve.
Furthermore, they can cause important cardio-vascular effects, as well as affect the central nervous system
(imidazole derivatives); they are contraindicated in children below six years of age. They should also be
avoided in the elderly, due to the higher incidence of hypertension and urinary retention resulting in this
agegroup.46The combination of oxymetazoline and mometasone furoate for nasal topical use achieved a rapid
onset of action, better efficacy on nasal obstruction, and a reduction in polyp size in patients with seasonal
allergic rhinitis and nasal polyposis, compared to the two drugs administeredseparately. 48,49Corticosteroids,
which are potent anti-inflammatory agents, have been widely used in the treatment of several diseases,
including allergies. In patients with allergic rhinitis, systemic corticosteroids are reserved for patients with
severe exacerbations or severe forms of allergic rhinitis, and always for a short period of time (5---7 days) to
prevent adverse effects resulting from prolonged use.2,12However, parenteral administration of prolonged
action corticosteroids (known as depot),) is contraindicated in the management of rhinitis, especially in children
and the elderly, due to adverse systemic effects. 12A recent study evaluated the action of the combination of
Desloratadine (0.5 mg/mL) and prednisolone (4 mg/mL) for 7 days in children (2---12 years) with a severe
acute crisis of allergic rhinitis and documented significant symptom control in the first 24 h accompanied by a
lower incidence of adverse events, especially drowsiness.50Nasal corticosteroids (NCs) for topical use have a
broader safety profile, that allows them to be used for longer periods of time and are the anti-inflammatory
treatment of choice recommended by most specialists treating allergic rhinitis (from several medical societies 1--
-3,8,12,51). Nasal corticosteroids for topical use have also been shown to be effective in controlling occupational,
gestational, and idiopathic rhinitis.51NCs improve nasal congestion, olfactory alterations, rhinorrhea, sneezing,
nasal pruritus and associated ocular symptoms secondary to a possible action on the naso-ocular reflex
(allergic rhino conjunctivitis). Their use results in the improvement of quality of life, quality of sleep and day-
time concentration. Treatment with NCs also reduces the risk of complications such as rhino sinusitis,
secretory otitis and asthma.1,2,12In Brazil the available NC formulations are beclomethasone dipropionate
(BDP), budesonide (BUD), fluticasonepropionate (FP), mometasone furoate (MF), fluticasonefuroate (FF) and
ciclesonide (CIC). The NCs approved for use in individuals older than two years of age are MF and FF; for
those older than 4 years of age, they are BUD and FP, while BDP and CIC are reserved for those older than 6
years.12NC onset of action occurs 7---12 h after administration, but patients should be advised that the final
therapeutic benefit may take up to 14 days.12,51Although all of the agents have an anti-inflammatory action,
they differ in their pharmaco-dynamic and pharmacokinetic characteristics, which gives them different safety
profiles.51Studies show that the therapeutic effect of NCs depends not only on the effectiveness of the active
substance, but also on the deposition of the product in the nasal cavity(spray or aerosol),51,52their affinity for
the glucocorticoid receptor, and the concentration---time association at the site of action and lipophilicity, which
are important factors for both the therapeutic effect and the potential to reach the systemic circulation
(systemic availability) for itselimination.51,52It is believed that the ideal NCs should have high lipophilicity, low
systemic availability and high systemicclearance. 52,53The adverse effects of NC are, for the most part,
dependent on serum availability, which is decreased by the ability of the drug to bind to plasma proteins. The
new generation of NCs exhibits high affinity for plasma protein binding which affects its systemic bioavailability:
FF, FM and CIC bind in99%; FP in 90%, BUD in 88% and BDP in 87%. The main adverse effects related to the
use of NCs are local (irritation, bleeding, septal perforation) and can be observed with any of the drugs used
and are dependent on the dosage and the technique of administration. Systemic adverse effects (interference
with the hypothalamic-pituitary-adrenal axis, ocular effects, effects on growth, bone resorption and skin
effects), can vary according to the patient’s age, dosage and drug pharmacokinetics. 53,54Although indicated as
safe, even on a small scale, all NCs are absorbed systemically in part and may exhibit adverse effects. The
effects of NCs in children and in pregnant women are similar to those observed in adult patients.54However,
the use of NCs in pregnant women requires greater consideration, since there is always concern about
embryo-genesis. BUD is the only NC that falls into category B for use in pregnancy, mandating a prescription
at the smallest possible dose and duration.55The combination of anti-H1 (azelastine hydrochloride)and NC
(fluticasone propionate) for topical use in a single dispenser was initially recommended only for patients over12
years of age who had persistent moderate or severe symp-toms not controlled by an anti-H1 and/or NC.55---58It
has now been shown to be effective and safe in children aged four years and older.59,60Studies in patients with
allergic rhinitis have compared treatments with the combination of the two drugs to the drugs administered
separately and found that the combination was more effective in the control of these patients,55---60and there
was no loss of effectiveness even when they were administered for prolonged periods of time. 61The incidence
of adverse events has been similar to that observed with patients treated with placebo. To date, there are
insufficient data on their safety in pregnant or breastfeeding women. Disodium cromoglycate has a stabilizing
action on the membrane of mast cells and, consequently, prevents there lease of their chemical mediators
during the allergic reaction. They are superior to placebo, but much less effective compared to anti-H1 and
NCs in the control of rhinorrhea, sneezing and nasal pruritus, in addition to having little effect on nasal
obstruction. The drug has an excellent safety profile, making it an acceptable therapeutic alternative in infants,
an age group for which NCs are not approved. Due to its short half-life, it is administered 4 to 6 times a day,
which makes treatment adherence difficult. Montelukast sodium (MS) is the only compound representative of
leukotriene receptor antagonists available in Brazil. It is superior to placebo in symptom control and quality of
life improvement of patients with allergic rhinitis. Although MS is not the first choice for the treatment of patients
with allergic rhinitis, it has been suggested as a therapeutic alternative for patients with concomitant asthma
and allergic rhinitis66and in those with difficulty adhering to treatment regimens using topical nasal medication.
Additionally, they can be considered in cases of chronic rhino sinusitis with nasal polyposis, and in aspirin-
exacerbated respiratory disease (AERD).Recently an association between an anti-H1 (levocetirizine 5 mg +
montelucaste de sódio 10 mg) has been made available for individuals older than 18 years.67Studies in adults
have shown that the combined therapy is superior to both medications when given alone.68---70Allergen-specific
immunotherapy (SIT) remains the only treatment that can modify the allergic disease. 71Additionally, it provides
long-lasting benefits after itsdiscontinuation,72prevents the progression of disease, including the development
of asthma,73,74as well as the development of new sensitizations.75---77SIT is recommended for the treatment of
adults and children (>5 years) with intermittent moderate/severe allergic rhinitis and in all its persistent
forms,77always by a specialist in allergology. The indication of SIT must be based on the evidence of specific
allergen sensitization by in vivoor in vitro methods, the relevance of the allergen (s) for symptom onset, the
impossibility of avoiding exposure to the allergen (s) and the availability of standardized and confirmed
effective allergen extract.12,78It is a long-term therapeutic procedure. The following are absolute
contraindications to SIT: uncontrolled asthma, active autoimmune disease, malignant neoplasm, children under
two years old, and patients with human immunodeficiency virus (HIV) infection. The following are relative
contraindications: partially controlled asthma, autoimmune disease in remission, use of beta-blockers,
cardiovascular diseases, children between 2 and 5years of age, HIV infection (classification A and B, CD4 >
200cells/mm3), chronic infections, immune deficiencies and use of immunosuppressants.79Nasal lavage with
saline solution has been used as an adjuvant in the treatment of acute and chronic nasal conditions. As it is an
inexpensive, practical and well-tolerated method, it became very widespread. The use of saline solution
facilitates the removal of secretions, thus promoting symptomatic relief to patients.51In the specific case of
inflammatory and allergic rhinitis, nasal lavage also pro-motes the removal of inflammatory mediators present
in the nasal mucus, therefore improving the clinical picture.51Iso-tonic saline should be used 1---2× daily as
adjunct treatment for allergic rhinitis. Clinical observation recommends prior nasal lavage before the
administration of other nasal topical medications. Biological agents (human or humanized monoclonal anti-
bodies) developed for the treatment of severe asthma have been used with good results in other diseases,
such as chronic urticaria, chronic rhino sinusitis, nasal polyposis and allergic rhinitis. They have been
synthesized by living organisms and directed against a specific target, for instance, a cytokine or its
receptor.81The identification of different molecular pathways that have clinical significance helped establish the
treatment targets and led to the identification of the described endotypes in asthmatics and that could well be
transferred to allergic rhinitis.82In allergic diseases the targets against which biological agents have been
developed are: Ig E, Th2-responsecytokines, such as IL-4, IL-5, IL-9, IL-13, IL-31, and TSLP,CCR4 chemokine
receptor, and surface adhesion moleculesCD2, CD11a, CD20, CD25, CD52, and ligand OX40. However, there
is little evidence of the use of biologicals in allergic rhinitis. A meta-analysis evaluated the efficacy and safety of
oma-lizumab in patients with uncontrolled allergic rhinitis and verified that it achieved significant symptom
relief, reduced use of rescue medication, and quality of life improvement in these patients.83Omalizumab is
generally well tolerated and its re-administration is not followed by the formation of antibodies against the
medication and, therefore, it is notimmunogenic. 84Moreover, the addition of anti-Ig E agents to specific allergen
immunotherapy reduced the rate of systemic reactions to SIT.85---87Biologicals including anti-IL-5
(mepolizumab,reslizumab), anti-IL4/13 (dupilumab) were studied inpatients with different conditions, but
efficacy was notverified in all patients. The target of these biologicals are specific molecules that participate in
the pathogenetic mechanisms of asthma, rhinitis, atopic dermatitis and chronic rhinosinusitis.88What is
expected is the disease control through the reduction of immunological inflammation and production of Ig E
antibodies. Studies designed to evaluate the action of these therapeutic resources having allergic rhinitis as
the primary outcome are required.

Clinical control assessment

Similar to what was observed in several chronic diseases, such as asthma and chronic urticaria, the concept of
clinical control in rhinitis has been appreciated in recent years. This concept can be defined as the level at
which the disease management objectives are achieved by the implementedtreatment. 90In contrast to the
disease severity level, a criterion classically used to define the treatment of rhinitis,2rhini-tis control seems to
be a more adequate criterion to guide its treatment.90However, the assessment of disease control should be
personalized and there is no substitute for adequate follow-up of allergic rhinitis in the context of the physician-
--patient relationship. Several tools have been developed with the aim of assisting the evaluation of rhinitis
control by physicians and/or in the screening of patients not controlled in the primary care. These include the
visual analog scale (VAS) and assessment questionnaires/scores. The VAS has recently been proposed by
some medical organizations and societies as a tool for routine patient self-evaluation and as an auxiliary
method for the pharmacological treatment management. The most recently proposed control assessment
questionnaires/scores differ in the focus given to the concept of control, either by more intensely addressing
the disease symptoms, or by assessing the impact of the consequences of rhinitis on activities of daily living.
Additionally, specific questionnaires for the evaluation of rhinitis and questionnaires that address both rhinitis
and asthma have been developed. These include: Rhinitis Control Assessment Test (RCAT); Rhinitis Control
Scoring System (RCSS)96and the Allergic Rhinitis Control Test.97The Control of Allergic Rhinitis and Asthma
Test (CARAT) was designed to jointly evaluate the control of adolescent and adult patients with asthma
andrhinitis98and the Control of Allergic Rhinitis and Asthma Test--- Kids (CARAT kids) for children aged 6---12
years.
Surgical treatment

Surgical treatment of allergic rhinitis aims to correct the associated chronic naso sinusal anatomical changes.
This is especially true for patients with nasal obstruction refractory to clinical treatment and those who exhibit
inferior turbinate hypertrophy.41The benefits reported by observational studies indicate potential improvement
in breathing and consequent improvement in quality of life, as well as better distribution of topical medications
in the nasalcavity.40To date, no technique has been established as the gold standard. The selection of the
technique to be employed is individualized and depends on factors such as: greater or lesser boney or
mucosal components of the inferior turbinate, surgeon’s experience, available equipment, and cost, among
others.
Importancia de las directrices para la gestión de la rinitis alérgica
Las pautas para el tratamiento de la rinitis alérgica (AR) desarrolladas en los últimos 20 años han aclarado
mejor cuidar a los pacientes con la enfermedad. Un taller de expertos realizado por la Organización Mundial
de la Salud (OMS) en Diciembre de 1999 condujo a una iniciativa llamada "Rhini alérgico y su impacto sobre
el asma" (ARIA), de la cual informe basado en la evidencia tenía casi 3000 referencias y era publicado en
2001. 1 Se actualizó el informe de ARIA publicado en 2008, basado en nueva evidencia. 2 Este nuevo informe
resultado de una revisión en curso de la literatura en aspectos previamente descubiertos, como:
Complementario y medicinas alternativas , deportes, actualización sobre las asociaciones entre la rinitis y el
asma, y prevención ytratamiento.

Sin embargo, es necesario tener información clara sobre las pautas para facilitar su comprensión y
aceptación . La Guía ARIA fue la primera guía para enfermedad respiratoria para usar la clasificación de la
clasificación del sistema de Recomendaciones, Evaluación, Desarrollo y Evaluación (GRADE), un método
avanzado que ha sido adoptado por la OMS. Se publicó una nueva revisión de ARIA en 2010 , 3 diez años
después de la publicación del primer informe deel taller ARIA-OMS. La Iniciativa ARIA ha sido muy exitoso en
la diseminación de información y evidencia, como así como proporcionar una clasificación de la gravedad y
proponer una protocolo de tratamiento sistematizado Sin embargo, esto es insuficiente guiar nuevas prácticas,
especialmente cuando involucran a participación de médicos de familia, pediatras y otros profesionales de la
salud. Es necesario desarrollar algoritmos que indica con precisión lo que debe y puede hacerse para un caso
específico en su región. Una publicación reciente de expertos de la Iniciativa ARIA propone un ITHM al gor de
toma de decisiones en la práctica clínica para el control de AR en adolescentes yadultos .

La actualización del Consenso brasileño sobre rinitis --- 2017 incorpora y adapta a la realidad brasileña el
relevante información publicada en todos los documentos de la Iniciativa ARIA, como se hizo en versiones
anteriores del documento brasileño, 6,7 que siempre fueron creadas por representantes de la Asociación de
Alergia e Inmunología ( Associac ão Brasileirade Alergia e Imunologia ) y la Asociación Brasileña
de Otorrinolaringología y Cirugía de cabeza y cuello
( Associac ão Brasileira de Otorrinolaringologia e Cirurgia Cérvico -Facial) y la Sociedad Brasileña de
Pediatría (Sociedad e Brasileira de Pediatria ). Se establecieron así las principales actualizaciones realizadas
en el documento base de 2012 7 .

Clasificación de rinitis
La clasificación refleja los criterios utilizados (datos clínicos, frecuencia e intensidad de los síntomas, citología
nasal, factores etiológicos y fenotipos [patrón clínico, temporal, gravedad, duración, control , respuesta al
tratamiento ypresencia de comorbilidades]). 9 En un documento reciente, la Academia Europea de Alergia e
Inmunología propuso una clasificación de rhini tis crónica basada en el principal agente etiológico. Consta de 4
subgrupos: (1) rinitis infecciosa, (2) rinitis alérgica , ( 3) rinitis no infecciosa, no alérgica y (4) riñones
mixtos . La rinitis infecciosa es aguda y autolimitada, y es generalmente causado por viruse s, y menos
frecuentemente por bacte ria. La rinitis alérgica es la forma más común y es inducido por inhalación de
alérgenos en individuos sensibilizados. La rinitis no infecciosa y no alérgica representa
un grupo heterogéneo de pacientes sin signos de infección y sin signos sistémicos de inflamación
alérgica; Ejemplos incluyen rinitis inducida por medicamentos, rinitis de los ancianos, rinitis hormonal , rinitis
gestacional, rinitis no alérgica ocupacional, rinitis gustativa y rinitis idiopática. La rinitis mixta ocurre en
pacientes con rinitis crónica que tienen más de un agente etiológico, conocido o desconocido. 10 Otro concepto
reciente es el de la endo escribe eso tiene como objetivo identificar los mecanismos subyacentes involucrados
en el génesis de la enfermedad, permitiendo así dirigidos y más tratamiento preciso para cada
paciente 9,10 Estos endo tipos son complejos y secundarios a procesos celulares ( eosinófilos , neutrófilos y
mediadores inflamatorios causados por ellos), molecular (Ig de suero total y específica) E,
inflamatorio citocinas y quimiocinas ) y el daño estructural de la mucosa nasal. 9,10 Hasta la fecha, cuatro rinitis
endo tipos han sido identificado: (a) con respuesta inmune tipo 2; (b) con respuesta inmune tipo
1; (c) rinitis neurogénica ; (d) función de disfunción epitelial (9). Una rinitis mejor caracterizada puede recibir
una tratamiento individualizado y más específico, con un mayor posibilidad de éxito.

Rinitis alérgica
La clasificación de la guía ARIA, basada en el síntoma frecuencia e intensidad, se mantuvo debido a su
gran aceptación en el escenario médico brasileño.

Predominio
Como se observó en varias partes del mundo, la Internacional Estudio de asma y enfermedades alérgicas en
la infancia llevado en varios lugares de Brasil, ha mostrado un aumento en la prevalencia
de síntomas nasales en niños y adolescentes en el último año, llegando a 37.2% (oscilando entre 26.3% y
49.9%) y 16.2% (rango de 15.4% a 27.9%) para la rinoconjuntivitis alérgica. 1

Cuadro clinico

El cuadro clínico sigue siendo importante para el diagnóstico de la rinitis alérgica. En ción addi a
los timbales Symp característicos (estornudos, picazón, rinorrea y obstrucción nasal) productos obtener una
historia alérgica personal e integral es crucial, así como la identificación de cualquier factor desencadenante.

Factores desencadenantes

Los estudios nacionales han reforzado la participación de la casa los ácaros del polvo como los
principales agentes etiológicos de los rhinis alérgicos , seguidos por la cucaracha, el epitelio de las mascotas
y, más raramente, alérgenos de hongos. 13 , 14 En la región sur del país, el polen es un factor importante en la
sensibilización de los adultos y niños. 15 Se refuerza el papel de los irritantes de la mucosa, con especial
énfasis en contaminantes e irritantes (Tabla 1). 16 Los alimentos rara vez desencadenan síntomas respiratorios
solos. Más a menudo se producen como manifestaciones asociadas con más condiciones severas, como
anafilaxia.

Fisiopatología

Mecanismos celulares y moleculares involucrados en la alergia reacción y responsable de la inflamación

alérgica se muestran para facilitar la comprensión de las diferentes propuestas endotipos de la rinitis.

Recursos de diagnóstico

De acuerdo con el propósito de la evaluación, están divididos en: (a) diagnóstico etiológico, (b) evaluación de
la cavidad nasal , ( c) evaluación de imágenes y (d) evaluación complementaria.

a) Diagnóstico etiológico

Los exámenes subsidiarios más importantes en el campo etiológico El diagnóstico de rinitis alérgica ,
tanto para la especificidad como para la sensibilidad, es la prueba cutánea (SPT) y la evaluación de
los niveles séricos de Ig alergeno-específica E. El diagnóstico de La alergia y la identificación de los
alérgenos más relevantes en cada caso son importantes para la prevención selectiva. intervenciones,
como el control ambiental, lasopciones de tratamiento farmacológico y, finalmente, la posibilidad
de inmunoterapia específica con alergenos. Los SPT con aeroalérgenos son los más
comunes pruebas usadas en el diagnóstico de alergia respiratoria y retratar Ig E-reacciones alérgicas
mediadas Ellos deberían preferiblemente se realizará con alergenos estandarizados, elegido de
acuerdo con la relevancia clínica de la historia del paciente, edad, profesión, ambiente y distribución
regional de alérgenos; deben ser formados bajo la supervisión directa de un médico capacitado para
evitar resultados falsos positivos y falsos negativos y posibles reacciones sistémicas. 18 La intensidad
de reacción generalmente se reduce en los extremos de vida y en la presencia de un extenso
eczema o dermo grafismo . El uso de antihistamínicos orales y tópicos Los corticosteroides en los 7
días previos son contraindicaciones para la prueba. 18 Aunque altos niveles de Ig sérica total E son
reconocidos por algunos autores como sinónimo de enfermedad alérgica, también se pueden
detectar en diferentes enfermedades tales como infección por
VIH, aspergilosis pulmonar alérgica , sinusitis fúngicaalérgica , linfomas, tuberculosis,
parásitos enfermedades con un ciclo pulmonar, y otros. Por lo tanto, es la importancia en el
diagnóstico de alergias es limitada. Simi lar a la SPT, suero Ig total Los niveles de E son bajos en el
primeraños de vida. Por otro lado, la presencia de Ig específica de suero mi a un alérgeno en
particular es un fuerte indicador de sensibilización alérgica , pero no debe considerarse en ausencia
de síntomas alérgicos Tiene una sensibilidad yespecificidad similar a la del SPT, pero es más
costosa y requiere una venopunción , laboratorio especializado técnicas y toma más tiempo para
obtener el resultado. Sin embargo, no se ve afectado por los medicamentos y lasafecciones de
la piel y no alberga el riesgo de reacciones alérgicas severas. Se puede usar para evaluar una mayor
cantidad de alérgenos, tiene una mejor reproducibilidad y no se ve afectado por la prueba de la
técnica. 20 Más recientemente, la adquisición del componente resuelto Diagnóstico (CRD) permitió la
determinación de Yo G E a alérgenos múltiples (recombinantes o no) usando la técnica de
microarrays ( por ejemplo , Immuno sólido fase prueba de chip de alergeno (ISAC) que permite un
 mayor diagnóstico precisión y la posibilidad de discriminar la co-sensibilización cruzada por
diferentes alergenos que tener la misma proteína en su composición. 21,22 En Brasil, Immuno Cap-
ISAC (Thermo Fisher Scientific), una se encuentra disponible una plataforma múltiple que identifica
a 112 componentes naturales o recombinantes de 51 fuentes alergénicas. Su alto costo aún limita su
uso a casos muy especiales.

Aunque las pruebas de provocación nasal (NPT) son más comúnmente usadas en el entorno de investigación,
han demostrado que ser útil en el diagnóstico de la rinitis alérgica, incluidos los rinitis alérgica y rinitis no
alérgica. 23 --- 25Son útil en el diagnóstico de rinitis ocupacional, con el objetivo para identificar y cuantificar la
relevancia clínica de la inhalación alérgenos o irritantes ocupacionales. 23,24 NPT deben ser realizado por
médicos especializados en sitios apropiados y el uso de extractos de alergenos estandarizados d; la
evaluación de la respuesta nasal puede realizarse por síntoma marcador, pero el uso del método de monitoreo
objetivo isrecommended.

b) evaluación de la cavidad nasal Otros exámenes como citología nasal, bacte rioscopia y cultivo de
secreciones de las vías respiratorias, olfato evaluación, rmeability pe
nasal (por rhinome acústica tratar, rinomanometría, o de flujo máximo nasal) se utilizan lessfrequently.

c) Evaluación de imágenes La radiografía de rinofaringe simple es útil para diagnóstico de obstrucción nasal
por amígdala faríngea hipertrofia (adenoide) u otro tumor rinofaríngeo procesos. Las radiografías
de senos paranasales (Vistas de Waters y Caldwell) no tienen ningún papel en el diagnóstico de rinitis
alérgica. 26 La tomografía computarizada y la resonancia magnética de los senos paranasales pueden ser
necesarias en el evaluación del seno inflamatorio e infeccioso crónico condiciones, complicaciones de las
condiciones infecciosas agudas y evaluación de procesos tumorales benignos y malignos .

d) Evaluación complementaria Se sabe que la rinitis alérgica tiene un alto impacto en las vidas de los
pacientes y sus familias. Recientemente, se han creado cuestionarios autoadministrados para permitir una
evaluación más amplia de los pacientes y permitir un enfoque terapéutico integral y más personalizado. los los
más importantes son los que evalúan los trastornos del sueño y aquellos que evalúan la calidad de vida. Los
trastornos relacionados con el sueño (SRD) están asociados con ambiental, social, cultural, biológico, familiar
y factores emocionales y generalmente no se denuncian y a menudo no considerado e
investigado. 27,28 Polysomno-graphy es el estándar de oro para el diagnóstico de los SRD y es una evaluación
objetiva; sin embargo, es costoso y difícil de realizar, lo que limita su uso en estudios de población . Los diarios
de sueño son baratos, pero requieren tiempo y cumplimiento para completar, y son difíciles de
interpretar. 28 Recientemente, se han desarrollado cuestionarios escritos para evaluar los dominios de
recursos compartidos en diferentes grupos de edad. Son autoadministrados y fáciles de aplicar, así como de
bajo costo y útil para usar en estudios grandes. 29 , 30 Un ejemplo es el cuestionario de hábitos de sueño de los
niños (CSHQ). Un estudio reciente documentó un CSHQ significativamente más alto puntaje en niños con
asma y / o rinitis en comparación a niños sanos, especialmente aquellos con enfermedades mal
controladas. 32 Otras herramientas que se han utilizado cada vez más en seguimiento de pacientes con rinitis
alérgica son los cuestionarios de calidad de vida relacionada con la salud (CVRS) que permiten una
evaluación más amplia de cómo la enfermedad interfiere con el con la vida diaria del paciente . Son
cortos, aplicado auto, fácil de entender y económico. 33 Algunos ejemplos deestos cuestionarios son la calidad
de Rhinoconjunctivitis of Life Questionnaire (RQLQ), 34 el cuestionario de calidad de vida Mini Rhinoconjunc-
tivitis (Mini RQLQ) 35 y el Pediátrica Rhinoconjunct ivitis Calidad de vida Pregunta naire (PRQLQ).

Comorbilidades

Las principales comorbilidades asociadas con la rinitis alérgica son asma, conjuntivitis alérgica, rhi aguda y
crónica -no sinusitis, otitis media con derrame y cambios en el desarrollo craneofacial de respiradores orales
en niños, comoasí como el sueño obstructivo una pnea e hipopnea, tanto en niños como en adultos.

Tratamiento

El tratamiento del paciente con rinitis alérgica incluye medidas no farmacológicas y farmacológicas. Las
medidas no farmacológicas tienen como objetivo reducir la exposición a irritantes y / o agentes a los que
están ubicados. Aunque hay debate sobre los efectos de estas medidas de control ambiental sobre el control
de alergias respiratorias, han sido defendidos por varios investigadores. 37 La Tabla 2 enumera las principales
medidas a tomar para un control ambiental efectivo. 16 Para medicamentos farmacológicos , destacamos
las diferentes clases de fármacos comúnmente utilizados en el tratamiento enfoque de los pacientes con rinitis
alérgica: antihistamínicos H1 solo (anti-H1, sistemamic o tópico nasal), descongestiona los tants (sistémico,
tópico nasal), corticosteroides (sistémico, tópico nasal), cromoglicato disódico y leucotrieno antagonistas del
receptor Además de éstos, solu ción salina, la inmunoterapia específica de alérgeno y, más recientemente, los
agentes biológicos inmunes han constituido la terapéutica arsenal de pacientes con rinitis alérgica. 12 Los
agentes anti-H1 se consideran medicamentos de primera línea para latratamiento de AR, especialmente la
segunda generación o medicamentos no clásicos. 2,3,7 A medida que actúan sobre el receptor de histamina
H1, efectivamente alivian los síntomas de lo inmediato fase de AR, como prurito nasal, estornudos, rinorrea y
síntomas oculares asociados, y mejorar la nasal obstrucción característica de la última fase de la
enfermedad. 38 Porque son menos lipofílicos y tienen un pasaje bajo a través de la barrera hematoencefálica,
se unen poco a los receptores brainH1 y, por lo tanto, causan menos efectos adversos en el sistema nervioso
central, como la sedación. 39 Los anti-H1 de segunda generación tienen un inicio de acción rápido; la duración
del uso de estos medicamentos varía de 1 a 4 semanas, pero se pueden usar durante períodos prolongados
de tiempo en casos moderados a severos y persistentes. Debido a su excelente perfil de seguridad y ventajas
terapéuticas en el tratamiento de la rinitis alérgica debe ser prescrito siempre en contra de la H1 de segunda
generación, en lugar de los compuestos más antiguos para todos los grupos de edad. 40 --- 42 Además de las
formulaciones orales , los antihistamínicos están actualmente disponibles para uso oftalmológico nasal y
tópico. El anti-H1 tópico nasal tiene una eficacia similar a los compuestos orales y tiene como ventaja
terapéutica un inicio más rápido. de acción y mayor efectividad en el control de la nasalobstrucción. 43 --- 45 Los
descongestionantes nasales son adrenérgicos o adrenomiméticos estimulantes con una acción principal
de soconstricción, que da como resultado un alivio rápido de la obstrucción nasal en la rinitis alérgica. 46 Se
dividen en dos grupos: uso tópico oral y nasal . La pseudoefedrina es la forma oral más comúnmente
utilizada descongestionante, seguido de fenilefrina. En Brasil, estos solo están disponibles en combinación
con un agente anti-H1. La seudoefedrina debe tomarse con precaución debido a su acción psicotrópica y los
posibles efectos secundarios cardiovasculares . No se recomienda para pacientes menores de 4 años de edad
debido al mayor riesgo de toxicidad, y las formulaciones de liberación prolongada a dosis de 120 mg no
son recomendado para niños menores de 12 años. 46 , 47 Los descongestionantes nasales tópicos se deben
usar al máximo para hasta 5 a 7 días, ya que el uso prolongado aumenta el riesgo de rinitis resistente a
medicamentos, muy a menudo un problema difícil de resolver. Además, pueden causar importantes efectos
cardiovasculares, así como afectar el sistema nervioso central sistema (derivados de imidazol); están
contraindicados en niños menores de seis años. También deberían ser evitado en los ancianos, debido a la
mayor incidencia de hipertensión y retención urinaria que resulta en este grupo de edad. 46 La combinación
de oxymetazoline y mometasone furoato para uso tópico nasal logró un inicio rápido de acción, mejor eficacia
en la obstrucción nasal y una reducción en tamaño de pólipo en pacientes con rinitis alérgica estacional
y poliposis nasal, en comparación con los dos medicamentos administrados por
separado. 48,49 Corticosteroides, que son potentes antiinflamatorios agentes, han sido ampliamente utilizados
en el tratamiento de variasenfermedades, incluidas las alergias. En pacientes con alergia rinitis, los
corticosteroides sistémicos están reservados para los pacientes con exacerbaciones graves o formas graves
de rhini alérgico , y siempre durante un corto período de tiempo (5 a 7 días) para prevenir los efectos adversos
resultantes del uso prolongado. 2,12 Sin embargo, la administración parenteral de corticosteroides de acción
prolongada (conocido como depósito), está contraindicada en el manejo de la rinitis, especialmente en niños
y ancianos, debido a efectos sistémicos adversos. 12 Un estudio reciente evaluó la acción de la combinación
de desloratadina (0,5 mg / ml) y prednisolona (4 mg / ml) durante 7 días enniños (2 a 12 años) con una crisis
aguda grave de alergia rinitis y control significativo de los síntomas en el primeras 24 h acompañado de una
menor incidencia de reacciones adversas eventos, especialmente somnolencia. 50 Los corticosteroides
nasales (NC) para uso tópico tienen un alcance más amplio perfil de seguridad, que les permite ser utilizados
por más tiempo períodos de tiempo y son el tratamiento antiinflamatorio de elección recomendado por
lamayoría de los especialistas en el tratamiento de la rinitis alérgica (de varias sociedades médicas 1 ---
3,8,12,51 ). Nasal También se ha demostrado que los corticosteroides para uso tópico son eficaz en el control de
la rinitis ocupacional, gestacional e idiopática . 51 NC mejora la congestión nasal , alteraciones olfativas, rhi
norrhea, estornudos, prurito nasal y ocular asociado síntomas secundarios a una posible acción en el naso -
ocular reflejo (rinoceronte alérgico)conjuntivitis). Su uso da como resultado el mejora de la calidad de vida,
calidad del sueño y concentración diurna. El tratamiento con NC también reduce la riesgo de complicaciones
como el rinoceronte sinusitis, otitis secretora y asma1 , 2,12 En Brasil, las formulaciones
NC disponibles son beclometha sone dipropionato (BDP), budesonida
(BUD), fluticasonepropionate (FP), mometasone furoato (MF), fluticasonefuroato (FF) y ciclesonida (CIC). Los
NC aprobados para su uso en individuos mayores de dos años de edad son MF y FF; para aquellos mayores
de 4 años de edad, son BUD y FP, mientras BDP y CIC están reservados para mayores de 6 años. 12 El inicio
de acción de NC ocurre 7 --- 12 h después de la administración, pero se debe advertir a los pacientes que el
beneficio terapéutico final puede tomar hasta 14 días. 12,51 Aunque todos los agentes tienen una acción
antiinflamatoria, difieren en sus características farmaco- dinámicas y farmacocinéticas, lo que da ellos
diferentes perfiles de seguridad. 51 Los estudios demuestran que el efecto terapéutico de las CN depende no
solo sobre la efectividad de la sustancia activa, sino también en la deposición del producto en la cavidad nasal
(aerosol o aerosol), 51,52 su afinidad por el glucocorticoide receptor, y la asociación concentración-tiempo en
el sitio de acción y Licity lipophi, que son fac tores importantes tanto para el efecto terapéutico y el potencial
de llegar a la circulación sistémica (disponibilidad sistémica) para su eliminación. 51,52 Se cree que las NC
ideales deberían tener alta lipofilia , baja disponibilidad sistémica y alta capacidad sistémica. 52,53 Los efectos
adversos de NC son, en su mayor parte, dependientes de la disponibilidad de suero, que se ve disminuida por
la capacidad de el medicamento para unirse a las proteínas plasmáticas. La nueva generación de NCs
muestra una alta afinidad por la unión a proteínas plasmáticas que afecta su biodisponibilidad sistémica: FF,
FM y CIC se unen en 99%; FP en 90%, BUD en 88% y BDP en 87%. Los principales efectos adversos
relacionados con el uso de CN sonlocal (irritación, hemorragia, perforación septal ) y puede ser observado con
cualquiera de los medicamentos utilizados y dependen de la dosificación y la técnica de
administración. Sistémico efectos adversos (interferencia con el eje hipotalámico-pituitario-adrenal, efectos
oculares, efectos sobre el crecimiento, la resorción ósea y efectos en la piel), pueden variar de acuerdo con
el la edad del paciente, la dosis y la farmacocinética del fármaco. 53,54 Aunque se indica como seguro, incluso
a pequeña escala, todas las NC se absorben sistémicamente en parte y pueden presentar efectos
adversos efectos. Los efectos de NC en niños y en embarazadas las mujeres son similares a las observadas
en pacientes adultos. 54 Sin embargo, el uso de NC en mujeres embarazadas requiere mayor consideración,
ya que siempre hay preocupación por la embriogénesis. BUD es el único NC que cae en la categoría B
para usar durante el embarazo, exigir una receta al menor dosis y duración posibles. 55 La combinación de
anti-H1 ( hidrocloruro de azelastina ) y NC (propionato de fluticasona) para uso tópico en un solo dispensador
se recomendó inicialmente sólo para los pacientes over12 años de edad que tenían persistentes -
toms Symp moderados o severos no controlados por un anti-H1 y / o NC. 55 --- 58 Tiene ahora demostrado ser
efectivo y seguro en niños de cuatro años años y más.59,60 Estudios en pacientes con rinitis alérgica han
comparado tratamientos con la combinación de los dos medicamentos a la medicamentos administrados por
separado y encontraron que la combinación fue más efectiva en el control de estos pacientes, 55-60 y no hubo
pérdida de efectividad incluso cuando fueron administrado por períodos prolongados de tiempo. 61 La
incidencia de eventos adversos ha sido similar a la observada con pacientes tratados con placebo. Hasta la
fecha, no hay datos suficientes sobre su seguridad en gestantes o
lactantes mujer. El cromoglicato disódico tiene una acción estabilizadora en el membrana de mastocitos y, en
consecuencia, evita que arrendamiento de sus medidores químicos durante la reacción alérgica . Son
superiores al placebo, pero mucho menos efectivos en comparación con anti-H1 y NC en el control de la
rinorrea, estornudos y prurito nasal, además de tener poco efectoen la obstrucción nasal. El medicamento
tiene una excelente seguridad perfil, por lo que es una alternativa terapéutica aceptable en bebés, un grupo de
edad para el que no se aprueban los NC. Debido a su corta vida media, se administra de 4 a 6 veces a día, lo
que dificulta la adherencia al tratamiento. Montelukast sodium (MS) es el único representante compuesto de
los antagonistas de los receptores de leucotrienos disponibles en Brasil. Es superior al placoebo en el control
de los síntomas y la calidad de la mejora de la vida de los pacientes con rinitis alérgica. Aunque MS no es la
primera opción para el tratamiento de pacientes con rinitis alérgica, se ha sugerido como una alternativa
terapéutica para pacientes concomitantes asma y rinitis alérgica 66 y en aquellos con dificultades adherirse a
las muestras de tratamiento usando medicación nasal tópica . Además, se pueden considerar en casos
derinoceronte crónico sinusitis con poliposis nasal y en la enfermedad respiratoria agudizada con aspirina
(AREA). Recientemente se ha realizado una asociación entre un anti-H1 (5 mg
de levocetina rizina + montelucaste de sódio 10 mg) disponible para personas mayores de 18 años. 67 Estudios
en los adultos han demostrado que la terapia combinada es superior a ambos medicamentos cuando se
administran solos. 68 --- 70 La inmunoterapia específica de alérgenos (SIT) sigue siendo la único tratamiento que
puede modificar la enfermedad alérgica. 71 Además, proporciona beneficios duraderos después de su
interrupción, 72 previene la progresión de la enfermedad, incluyendo el desarrollo de asma, 73,74 , así como
la desarrollo de nuevas sensibilizaciones. 75 --- 77 SIT se recomienda para el tratamiento de adultos y niños (> 5
años) con alergia moderada / severa intermitente rinitis y en todas sus formas persistentes, 77 siempre por un
especialista en alergología . La indicación de SIT debe basarse sobre la evidencia de sensibilización
alergénica específica por in vivo o métodos in vitro , la relevancia del alergeno (s) para aparición de síntomas,
la imposibilidad de evitar la exposición a alergeno (s) y la disponibilidad de productos estandarizados
y extracto de alergeno efectivo confirmado. 12,78 Es un largo plazo procedimiento terapéutico. Las siguientes
soncontraindicaciones absolutas para SIT: asma no controlada, una enfermedad autoinmune
ctiva, neoplasia maligna , niños menores de dos años y pacientes con infección por el virus de
la inmunodeficiencia humana (VIH). Lassiguientes son contraindicaciones relativas: parcialmente
controladas asma, enfermedad autoinmune en remisión, uso de bloqueadores beta, enfermedades
cardiovasculares, niños entre 2 y 5 años de edad, infección por VIH (clasificación A y B, CD4> 200 células /
mm 3 ), infecciones crónicas, deficiencias inmunitarias y uso de inmunosupresores. 79 El lavado nasal con
solución salina se ha utilizado como un adyuvante en el tratamiento de las condiciones nasales agudas y
crónicas . Como es económico, práctico y bien tolerado método, se hizo muy extendido. El uso de solución
salina solución facilita el retiro de las secreciones, promoviendo así el alivio sintomático a los pacientes. 51 En
el caso específico de la rinitis inflamatoria y alérgica, el lavado nasal también favorece la eliminación de los
mediadores inflamatorios presentes en el moco nasal, por lo tanto, mejorar el cuadro clínico. 51 La solución
salina isotónica se debe usar de 1 a 2 veces al día como tratamiento complementario para la rinitis alérgica La
observación clínica recomienda antes lavado nasal antes de la administración de otro tópico
nasal medicamentos. Los agentes biológicos (anticuerpos monoclonales humanos o humanizados)
desarrollados para el tratamiento del asma grave tienen sido utilizado con buenos resultados en otras
enfermedades, como urticaria crónica , rinoceronte crónico sinusitis, poliposis nasal y rinitis alérgica. Han sido
sintetizados por organismos vivientes y dirigidos contra un objetivo específico, por ejemplo, una citocina o su
receptor. 81 La identificación de diferentes vías moleculares que tienen importancia clínica ayudaron establecer
los objetivos de tratamiento y condujo a la identificación de los endotipos descritos en los asmáticos y que bien
podría ser transferido a la rinitis alérgica. 82 En enfermedades alérgicas , los objetivos contra los cuales se han
desarrollado agentes biológicos son: Ig E, Thy-responsecytokines, como IL-4, IL-5, IL-9, IL-13, IL-31 y TSLP,
receptor de quimioquina CCR4 y moléculas de adhesión superficial CD2, CD11a, CD20, CD25, CD52 y
ligando OX40. Sin embargo, hay poca evidencia del uso de productos biológicos en alérgicos rinitis. Un
metaanálisis evaluó la eficacia y seguridad de oma-lizumab en pacientes con rinitis alérgica no controlada
y verificado que logró un alivio significativo de los síntomas, reducido uso de medicación de rescate y mejora
de la calidad de vida en estos pacientes 83 Omalizumab generalmente es bien tolerado y su re-administración
no es seguida por la formación deanticuerpos contra la medicación y, por lo tanto, no es
inmunogénico. 84 Además, la adición de anti-Ig E agentes a la inmunoterapia específica con alérgenos redujo
la tasa de reacciones sistémicas a la TIE. 85 --- 87 Se estudiaronbiológicos incluyendo anti-IL-5 ( mepolizumab,
reslizumab ), anti-IL4 / 13 ( dupilumab ) en pacientes con diferentes condiciones, pero no se verificó
la eficacia en todos los pacientes. El objetivo de estos productos biológicos esmoléculas específicas que
participan en la patogenética mecanismos de asma, rinitis, dermatitis atópica y rinosinusitis crónica. 88 Lo que
se espera es la enfermedad control a través de la reducción de la inflamación inmunológica y la producción de
Ig E anticuerpos. Estudios diseñados para evaluar la acción de estos recursos terapéuticos teniendo rinitis
alérgica como el resultado primario se requieren.

Evaluación de control clínico

Similar a lo que se observó en varias enfermedades crónicas, como el asma y la urticaria crónica , el concepto
de clínica el control en la rinitis se ha apreciado en los últimos años. Esta concepto puede definirse como el
nivel en que la enfermedad los objetivos de gestión se logran mediante el tratamiento implementado. 90 En
contraste con el nivel de severidad de la enfermedad, un criterio usado clásicamente para definir el
tratamiento de la rinitis, el control de 2rhinati parece ser un criterio más adecuado para guía su
tratamiento. 90 Sin embargo, la evaluación de la enfermedad el control debe ser personalizado y no hay
sustituto para un seguimiento adecuado de la rinitis alérgica en el contexto de la relación médico -
paciente. Varias herramientas tienen desarrollado con el objetivo de ayudar a la evaluación del control de la
rinitis por los médicos y / o en el cribado de pacientes no controlados en la atención primaria.Estas incluyen
la escala analógica visual (VAS) y los cuestionarios / puntajes de evaluación. El VAS ha sido propuesto
recientemente por algunas organizaciones médicas y sociedades como una herramienta para la
autoevaluaciónrutinaria de los pacientes y como un método auxiliar para la gestión del tratamiento
farmacológico. Los últimos cuestionarios / puntajes de evaluación de control propuestos difieren en el enfoque
dado al concepto de control, ya sea abordando más intensamente la enfermedad síntomas, o al evaluar el
impacto de las consecuencias de la rinitis en las actividades de la vida diaria. Además, específico Los
cuestionarios para la evaluación de la rinitis y los naires depreguntas que abordan tanto la rinitis como el asma
han sido desarrollado. Estos incluyen: Prueba de evaluación del control de la rinitis (RCAT); Rhinitis Control
Scoring System (RCSS) 96 y el Prueba de control de la rinitis alérgica. 97El Control de alérgenos Rhini tis y
prueba de asma (CARAT) fue diseñado para evaluar conjuntamente el control de pacientes adolescentes y
adultos con asma y rinitis 98 y el control de la rinitis alérgica y la prueba de asma --- Niños (CARAT niños) para
niños de 6 a 12 años.

Tratamiento quirúrgico

El tratamiento quirúrgico de la rinitis alérgica tiene como objetivo corregir el naso crónico asociado cambios
anatómicos sinusal . Esto es especialmente cierto para pacientes con obstrucción nasal refractaria al
tratamiento clínico y aquellos que muestran hipertrofia del cornete 41 Los beneficios informados
por estudios observacionales indican una mejora potencial en la respiración y la consiguiente mejora en la
calidad de vida, también como una mejor distribución de medicamentos tópicos en la cavidad nasal. 40 Hasta
la fecha, no se ha establecido ninguna técnica como el oro estándar. La selección de la técnica a emplear es
individualizado y depende de factores tales como: mayoro componentes menores óseos o mucosos de la
inferior turbinado, experiencia del cirujano, equipo disponible y costo, entre otros.