FORMATO DE DETERMINANTES SOCIALES EN PACIENTES CON IDEACIÓN/CONDUCTA SUICIDA

1. DATOS DE IDENTIFICACIÓN

NOMBRE COMPLETO: __________________________________________________________________ EDAD: __________

TIPO DE IDENTIFICACIÓN : T.I ___ C.C. ___ C.E. ___ N° DE IDENTIFICACION: ________________ GENERO: F__ M ___

ESTADO CIVIL : Soltero Casado / En Pareja Separado / Divorciado Viudedad

NIVEL DE ESCOLARIDAD : Primaria Secundaria Técnico Universitario Pos-Grado

GRUPO ÉTNICO EN EL QUE SE IDENTIFICA: Afrodesendiente Indígena Palanquero Ninguno

GRUPOS POBLACIONALES: Gestante Inmigrante Discapacitado Lactantes

VICTIMA DE VIOLENCIA ARAMADA: Desplazado Desmovilizado

DIRECCIÓN DE RESIDENCIA: MUNICIPIO: TELEFONO:

NIVEL SOCIOECONÓMICO Alto Medio Bajo OCUPACIÓN : EPS:

2. COMPOSICIÓN Y DINAMICA FAMILIAR

2.I. ECOMAPA-FAMILIOGRAMA
2.2. APGAR FAMILIAR :

NUNCA A VECES SIEMPRE

0 1 2

¿Está satisfecho (a) con la ayuda que recibe

de su familia cuando tiene un problema?

¿Conversan entre ustedes los problemas que

tienen en su casa?

¿Las decisiones importantes se toman en

conjunto en su casa?

¿Está satisfecho con el tiempo que su familia

y usted pasa juntos?

¿Siente que su familia lo (a) quiere?

Análisis: se evidencia familia moderadamente funcional que tiene lazos de armonía entre ellos,
donde predomina la compresión y la comunicación entre los habitantes del hogar, donde la
encuestada se siente querida y apoyada.

Puntaje Total: 6

2.3. TIPOLOGIA FAMILIAR :

Nuclear Monoparental Extensa Reconstruida Uniparental

3. ANTECEDENTES FAMILIARES, SOCIALES Y AMBIENTALES :

FACTORES A CONSIDERAR SI NO

FALTA DE APOYO SOCIAL/FAMILIAR

HISTORIA DE MALTRATO FISICO O ABUSO SEXUAL EN LA FAMILIA

ANTECEDESTES PSIQUIATRICOS FAMILIARES

ANTCEDENTES DE CONDUCTA O IDEACION SUICIDA EN LA FAMILIA

3.1.ALGUNA VEZ HA SIDO VICTIMA DE ALGUNO DE LAS SIGUIENTES TIPOS DE VIOLENCIA BASADAS EN GENERO:
 V.Psicologica V. Fisica V. Sexual V. Economica Y Patrimonial V. Conyugal

4. RELACIONES INTERPERSONALES :

41. CONSIDERA QUE SUS RELACIONES CON SU FAMILIA HAN SIDO:

Buenas Regulares Malas Porque : ______________________________________________________________

4.2. CONSIDERA QUE SUS RELACIONES CON LA PAREJA HAN SIDO :

Buenas Regulares Malas / Porque : _________________________________________________________________

4.3 CONSIDERA QUE SUS RELACIONES CON SU GRUPO DE AMIGOS HAN SIDO :

Buenas Regulares Malas Porque : _______________________________________________________________

4.5. CONSIDERA QUE SUS RELACIONES CON SU ENTORNO SOCIAL HAN SIDO :

Buenas Regulares Malas Porque : ______________________________________________________________

5. CUAL ES SU ORIENTACIÓN SEXUAL? :

Heterosexual Bisexual Homosexual Pansexual Trasn

5.1. HA SUFRIDO ALGUN TIPO DE DISCRIMINACIÒN POR SU CONDICIÒN SEXUAL :

No Si / Cual? : ____________________________________________________________________________

6. TIENE ALGUNA CREENCIA RELIGIOSA :

No Si / Cual? : ___________________________________________________________________________________

6.1.SU CREENCIA RELIGIOSA LE LIMITA SU LIBERTAD DE EXPERSION :

No Si / En Que Situacion?______________________________________________________________________
7. SE ENCUENTRA LABORANDO ACTUALMENTE :

Si No / Porque : __________________________________________________________________________________

7.1.. ESTA SASTIFECHO CON LA ACTIVIDAD QUE DESEMPEÑA EN SU TRABAJO :

Si No / Porque: _________________________________________________________________________________

7.2.. REALIZA ACTIVIDADES DE ESPARCIMIENTO EN EL TIEMPO LIBRE :

No Si / Cuales? : ________________________________________________________________________________

7.3. LA ACTIVIDAD QUE REALIZA DE ESPARCIMIENTO GENERA ALGUN RIESGO PARA SU VIDA :

NO SI / CUALES? : ____________________________________________________________________________

8. ANTECENDETES PSICOLÓGICOS / MÉDICOS SI NO

DEPRESIÓN MAYOR

ANSIEDAD

TRASTORNO PSICÓTICOS

ABUSO DE ALCOHOL / DROGAS

TRASTORNO CONDUCTA ALIMENTARIA

TRASTORNO BIPOLAR

TR. DE PERSONALIDAD , IMPULSIVIDAD Y AGRESIÓN

INTENTOS PREVIOS SUICIDIO

PRESENCIA RECIENTE DE IDEACIÓN SUICIDA

ENFERMEDAD FISICA, DOLOR, DISCAPACIDAD O CRONICIDAD

HISTORIA FAMILIAR PREVIA DE SUICIDIO

PRESENCIA DE EVENTOS VITALES ESTRESANTES

*NOTA : Si la persona manifiesta ideación o conducta suicida responda el siguiente apartado, de lo contrario omitir

9. CARACTERISTICAS DE LA CONDUCTA O INTENTO SUICIDA SI NO

INTOXICACIÓN MEDICAMENTOSA

INTOXICACIÓN POR OTRO PRODUCTO QUIMICO

AUTOLACERACIONES
 PLAN SUICIDA ESTUCTURADO

10 . ATENCIÓN EN SALUD SI NO

FUE OPORTUNA

RECIBIO ATENCIÓN POR PSICOLOGIA

ACTUALMENTE RECIBE ATENCIÓN PSICOTERAPEUTICA

CREE TENER LA NECESIDAD DE INICIAR PROCESO TERAPEUTICO

OBSERVACIONES:

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Nombre de quien realiza la investigacion de campo