BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Puskesmas merupakan unit pelayanan kesehatan strata pertama yang bertugas
menyelenggarakan upaya kesehatan di satu wilayah tertentu. Upaya kesehatan yang
diselenggarakan termasuk upaya promotif, preventif, kuratif dan rehabilitatif. Dalam
menyelenggarakan pelayanan kesehatan yang bermutu demi terlaksananya pembangunan
berwawasan kesehatan, puskesmas harus dapat meningkatkan kinerja pelayanan kesehatan
dengan efektif dan efisien. Hal itu tentunya tidak lepas dari berbagai kendala yang muncul
dalam memberikan pelayanan kesehatan pada masyarakat baik dari segi internal maupun
eksternal puskesmas. Pelayanan kesehatan yang bermutu adalah pelayanan kesehatan yang
mengutamakan kepuasan pelanggan. Untuk itu puskesmas harus dapat meningkatkan
standard mutu pelayanan yang berorientasi pada kepuasan pelanggan. Dengan adanya
Akreditasi Puskesmas Moutong diharapkan dapat memenuhi kebutuhan dan tuntutan
masyarakat akan kualitas pelayanan kesehatan terstandar yang berorientasi pada kepuasan
pelanggan.
Manual mutu puskesmas merupakan pedoman bagi Puskesmas Moutong yang
menjelaskan secara garis besar Sistem Manajemen Mutu di Puskesmas. Manual mutu
adalah suatu dokumen yang digunakan untuk :
1. Mengkomunikasikan kebijakan dan sasaran mutu kepada seluruh personel puskesmas.
2. Menggambarkan keterkaitannya dengan prosedur sistem mutu yang terdokumentasi.
3. Memberikan gambaran bahwa puskesmas memiliki kebijakan dalam mengelola
organisasi untuk mencapai target mutu yang telah ditentukan.
A. Profil Organisasi
Puskesmas Moutong adalah salah satu Puskesmas dari 24 Puskesmas di Kabupaten
Parigi Moutong mempunyai tugas sebagai unit pelaksana teknis dinas kesehatan Kabupaten
Parigi Moutong untuk melaksanakan tiga fungsi pokok puskesmas. Upaya kesehatan yang
dilaksanakan meliputi : Upaya Kesehatan Perorangan , Upaya Kesehatan Masyarakat dan
Upaya Kesehatan Pengembangan.
Puskesmas Moutong memiliki 4 Puskesmas Pembantu, 15 Poskesdes dan 25
Posyandu, dengan jenis pelayanan berupa promotif, preventif, kuratif dan rehabilitatif.
Puskesmas Moutong beralamat di Jln.Samratulangi No 21 Moutong Utara dengan jumlah
penduduk 22.888 orang penduduk.

Puskesmas Moutong dengan karyawan sejumlah 50 orang, yang terdiri dari 1 orang
dokter umum, 19 orang perawat, 1 orang perawat gigi, 23 orang bidan Puskesmas (3 bidan
merangkap sebagai Pemegang program), 20 Bidan Desa, 1 orang tenaga gizi, 1 orang
sanitarian, 3 orang Sarjana Kesehatan Masyarakat, 2 orang tenaga S1. Administrasi , 1 orang
tenaga Pekarya dan 2 orang tenaga petugas kebersihan ( Cleaning Service).

1
I A. 2 Kebijakan Mutu, Visi Misi
A. VISI
Visi UPTD Puskesmas Moutong adalah “Terwujudnya Masyarakat Yang Sehat dan
Mandiri di Wilayah Kerja Moutong” tahun 2018.
B. MISI
1. Memotivasi kinerja Tenaga Kesehatan yang ada
2. Meningkatkan penyuluhan kesehatan masyarakat serta mendorong kemandirian
masyarakat untuk hidup sehat.
3. Meningkatkan kualitas sumber daya manusia.
4. Menerapkan sikap & perilaku yang baik dalam setiap memberikan pelayanan.
5. Meningkatkan pelayanan dasar bagi seluruh masyarakat terutama masyarakat miskin

C. KEBIJAKAN MUTU
Puskesmas Moutong bertekad memberikan pelayanan kesehatan yang optimal demi
kesembuhan dan kepuasan pasien.
D. BUDAYA KERJA PUSKESMAS MOUTONG
Tata nilai yang diterapkan pada puskesmas Moutong adalah TEPAT:
1. Tulus
- Tulus ikhlas melayani pasien
2. Efektif
- Efektif dan efisien waktu dalam memberikan pelayanan
3. Pasti
- Pastikan tidak menyulitkan pasien
4. Aman
- Aman dan nyaman dalam melayani
5. Terampil
- Terampil dalam melakukan tindakan

Struktur Organisasi Puskesmas Moutong

STRUKTUR ORGANISASI

2
 UPTD. PUSKESMAS MOUTONG

I A. 3 MAPPING MAP BISNIS PROCESS / PROSES PELAYANAN

ALUR PELAYANAN PUSKESMAS MOUTONG

3
Keterangan:
: Alur langsung
: Alur rujukan internal

B. RUANG LINGKUP
Pedoman mutu ini disusun berdasarkan standar akreditasi pukesmas dan
persyaratan ISO 9001:2008, yang meliputi: persyaratan umum, sistem manajemen mutu,
4
 tanggung jawab manajemen, manajemen sumber daya, proses pelayanan yang terdiri dari
penyelenggaraan Upaya Puskesmas, yang meliputi: upaya kesehatan perorangan dan
upaya kesehatan masyarakat.
Dalam penyelenggaraan upaya puskesmas dan pelayanan klinis memperhatikan
keselamatan pasien/pelanggan
Ruang Lingkup penerapan Sistem Manajemen Mutu di Puskesmas mencakup:
1. Jenis Layanan UKP Puskesmas Moutong meliputi:

 Pelayanan Poli Umum,

 Pelayanan Poli Gigi,
 Pelayanan Poli KIA/KB,
 Konsultasi Gizi
 Klinik Sanitasi
 Pelayanan Obat,
 Laboratorium
2. Jenis layanan UKM Puskesmas Moutong meliputi:
 Kesehatan Ibu dan anak/KB
 Promosi Kesehatan,
 Kesehatan Lingkungan
 Gizi
 P2M
 Imunisasi

C TUJUAN
Pedoman mutu ini disusun sebagai acuan bagi Puskesmas dalam membangun
sistem manajemen mutu baik untuk penyelenggaraan upaya kesehatan perorangan
maupun untuk upaya kesehatan masyarakat

D LANDASAN HUKUM DAN ACUAN

Landasan hukum yang digunakan dalam menyusun pedoman mutu ini adalah:
1. Undang-Undang Nomor 29 tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran (Lembaran
Negara Tahun 2004 Nomor 116 tambahan lembaran Negara Nomor 4431);
2. Undang-Undang Nomor 25 tahun 2009 tentang Pelayanan Publik ( lembaran Negara
tahun 2009 Nomor 112);
3. Undang-Undang Nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan (Lembaran Negara tahun
2009 Nomor 140 tambahan Lembaran Negara Nomor 5063);
4. Undang-Undang Nomor 23 tahun 2014 tentang Pemerintah Daerah;
5. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 72 tahun 2012 tentang Sistem
Kesehatan Nasional, Lembaran Negara Republik Indonesia tahun 2012 nomor 193;
6. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 12 tahun 2013 tentang Jaminan
Kesehatan Nasional.

5
 7. Peraturan Menteri PAN dan RB Nomor 35 tahun 2012 tentang Pedoman Penyusunan
Standart Operasional Prosedur Administrasi Pemerintahan;
8. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 71 tahun 2013 tentang Pelayanan Kesehatan
pada Jaminan Kesehatan Nasional;
9. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 tahun 2014 tentang Pusat Kesehatan
Masyarakat;
10. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 59 tahun 2015 tentang Komisi Akreditasi
Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama;
Acuan yang digunakan dalam menyusun pedoman mutu ini adalah: standar akreditasi
puskesmas dan persyaratan ISO 9001:2008

E ISTILAH DAN DEFINISI

1. Kebijakan : Peraturan/Surat Keputusan yang ditetapkan oleh Kepala Puskesmas
yang merupakan garis besar yang bersifat mengikat dan wajib dilaksanakan oleh
penanggung jawab maupun pelaksana.
2. Perencanaan Tingkat Puskesmas : Suatu proses kegiatan secara urut yang harus
dilakukan untuk mengatasi permasalahan dalam rangka mencapai tujuan yang telah
ditentukan dengan memanfaatkan sumber daya yang tersedia secara berhasil guna dan
berdaya guna.
3. Pedoman : Kumpulan ketentuan dasar yang memberi arah langkah-langkah yang
harus dilakukan. Merupakan dasar untuk menentukan dan melaksanakan kegiatan.
4. Standar Prosedur Operasional : Serangkaian instruksi tertulis yang dibakukan
mengenai berbagai proses penyelenggaraan aktivitas organisasi, bagaimana dan kapan
harus dilakukan, dimana dan oleh siapa dilakukan.
5. Referensi : Berisi dokumen eksternal sebagai acuan penyusunan dokumen
akreditasi, bisa berbentuk buku, peraturan perundang-undangan, ataupun bentuk lain
sebagai bahan pustaka.
6. Kerangka Acuan Kegiatan : Suatu dokumen yang menginformasikan gambaran
pendahuluan, latar belakang, tujuan umum dan tujuan khusus , kegiatan pokok dan
rincian kegiatan, cara melaksanakan kegiatan, sasaran, jadwal pelaksanaan kegiatan,
evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan serta pencatatan, pelaporan dan evaluasi
kegiatan.
7. Rekam Implementasi : Dokumen yang menjadi bukti obyektif dari kegiatan yang
dilakukan atau hasil yang dicapai di dalam kegiatan puskesmas dalam melaksanakan
regulasi internal atau kegiatan yang direncanakan

BAB II
SISTEM MANAJEMEN MUTU DAN SISTEM
6
 PENYELENGGARAAN PELAYANAN

A. PERSYARATAN UMUM
Puskesmas Moutong menetapkan, mendokumentasikan, memelihara system
manajemen mutu sesuai dengan Standar Akreditasi Puskesmas dan Standar ISO
9001:2008. Sistem ini disusun untuk memastikan telah diterapkannya persyaratan
pengendalian terhadap proses-proses penyelenggaraan pelayanan kepada masyarakat baik
penyelenggaraan upaya puskesmas maupun pelayananan klinis, yang meliputi kejelasan
proses pelayanan dan interaksi proses dalam penyelenggaraan pelayananan, kejelasan
penanggung jawab, penyediaan sumber daya, penyelenggaraan pelayanan itu sendiri
mulai dari perencanaan yang berdasar kebutuhan masyarakat/pelanggan, verifikasi
terhadap rencana yang disusun, pelaksanaan pelayanan, dan verifikasi terhadap proses
pelayanan dan hasil-hasil yang dicapai, monitoring dan evaluasi serta upaya
penyempurnaan yang berkesinambungan. Manajemen memantau / mengukur /
menganalisa setiap proses / kegiatan dan melakukan tindakan perbaikan. Kegiatan sistem
manajemen mutu menerapkan prinsip manajemen: PDCA Plan – Do – Check – Action
dan pengendalian proses dilakukan sejak awal. Manajemen mutu PDCA merupakan
sistem manajemen mutu yang berupa siklus dinamis dalam standar ISO 9001. PDCA
adalah proses yang berkesinambungan yang bertujuan untuk meningkatkan kepuasan
pelanggan dan memungkinkan perbaikan yang berkelanjutan.

B. PENGENDALIAN DOKUMEN:
Secara umum dokumen-dokumen dalam sistem manajemen mutu disusun meliputi:
1. Kebijakan/SK
2. Pedoman/Manual Mutu
3. Standard Operasional Prosedur/SOP
4. Rekaman-rekaman
5. Dokumen pendukung/dokumen eksternal

Dokumen sistem manajemen mutu dipastikan terkendali.

a) Dokumen sistem manajemen mutu adalah dokumen-dokumen yang memuat
informasi yang digunakan sebagai acuan untuk melaksanakan sistem manajemen
mutu.
b) Pengendalian dokumen dimaksudkan agar dokumen sistem manajemen
mutu yang dipergunakan adalah dokumen yang tepat dan benar.
c) Cara pengendalian dokumen diatur dalam prosedur dan dipahami oleh
semua pihak terkait.

d) Prosedur pengendalian dokumen mengatur hal – hal sebagai berikut :

1. Penetapan jenis dokumen
7
 2. Pembuatan dokumen
3. Pemeriksaan dokumen
4. Pengesahan dokumen
5. Penerbitan dokumen
6. Pendistribusian dan Penerimaan dokumen
7. Revisi dan Penerbitan ulang dokumen
8. Penarikan dan Pemusnahan Dokumen yang sudah tidak berlaku.
9. Peninjauan Ulang Dokumen
e) Kebijakan, Manual mutu dan dokumen asli dikendalikan di sekretariat
akreditasi sedangkan fotocopy dari kebijakan, manual mutu, pedoman, SOP dan
dokumen pendukung lainnya dikendalikan oleh masing – masing unit/ poli.

C. PENGENDALIAN REKAMAN
Semua rekaman / arsip dikelola dengan baik .
a. Arsip adalah dokumen berisi informasi historis yang timbul dari kegiatan
yang telah dilaksanakan.
b. Tujuan pengendalian arsip adalah untuk memastikan semua data kegiatan
dapat dimanfaatkan secara maksimal untuk perbaikan.
c. Arsip dipastikan aman, teridentifikasi dengan jelas, dan ditata dengan rapi
sehingga mudah dan cepat ditemukan bila diperlukan.
d. Arsip yang ada di unit/ poli dikendalikan oleh sekretariat akreditasi

BAB III
TANGGUNG JAWAB MANAJEMEN
8
A. KOMITMEN MANAJEMEN
Kepala Puskesmas, penanggung jawab manajemen mutu, penanggung jawab
upaya kesehatan baik perorangan maupun masyarakat, dan seluruh karyawan puskesmas
bertanggung jawab untuk menerapkan seluruh persyaratan yang ada pada manual mutu
ini
Manajemen bertekad untuk menjalankan sistem manajemen mutu secara konsisten
dan konsekuen untuk mendukung pencapaian sasaran-sasaran yang diinginkan. Kepala
puskesmas mewajibkan semua koordinator unit untuk :
 Memahami sistem manajemen mutu dan menjalankannya secara konsisten.
 Mengkomunikasikan kepada karyawan (pelaksana) tentang pentingnya mutu dan
kepuasan pasien.
 Mensosialisasikan kebijakan mutu dan sasaran – sasaran yang ingin dicapai
 Melakukan evaluasi untuk melihat efektifitas sistem manajemen mutu.
 Memastikan tersedianya sumberdaya untuk mendukung pelaksanaan sistem
 Memastikan perbaikan terus menerus dilakukan pada semua aspek kegiatan

B. FOKUS PADA PELANGGAN

Pelayanan yang disediakan oleh puskesmas dilakukan dengan berfokus pada
pelanggan. Pelanggan dilibatkan mulai dari identifikasi kebutuhan dan harapan
pelanggan, perencanaan penyelenggaraan upaya puskesmas dan pelayanan klinis,
pelaksanaan pelayanan, monitoring dan evaluasi serta tindak lanjut pelayanan.

C. KEBIJAKAN MUTU
Kebijakan mutu adalah pernyataan resmi puskesmas yang sejalan dengan visi misi
atau tujuan puskesmas yang memuat komitmen mutu dan kepedulian terhadap kepuasan
pelanggan.
a. Isi kebijakan Mutu sejalan dengan Visi, Misi atau Tujuan Puskesmas Moutong.
b. Kebijakan mutu menjadi acuan untuk menetapkan sasaran mutu, mengevaluasi
pencapaian sasaran serta acuan perbaikan
c. Kebijakan mutu disosialisasikan dan dipastikan dipahami oleh seluruh personil
Puskesmas.

D. PERENCANAAN SISTEM MANAJEMEN MUTU DAN PENCAPAIAN

SASARAN KINERJA/MUTU
Sasaran mutu ditetapkan berdasarkan standar kinerja/standar pelayanan minimal yang
meliputi indikator-indikator pelayanan klinis/upaya kesehatan perorangan, indikator
penyelenggaraan upaya kesehatan masyarakat. Perencanaan disusun dengan
memperhatikan kebutuhan dan harapan pelanggan, hak dan kewajiban pelanggan, serta
upaya untuk mencapai sasaran kinerja yang ditetapkan

9
 a. Koordinator unit/penanggung jawab program menetapkan sasaran
mutu unit. Sasaran mutu tersebut harus bersifat Spesific (Spesifik), Measurable
(terukur), Achievable (dapat tercapai), Reliable (realistis / wajar) dan Time Frame
(berjangka waktu).
b. Koordinator unit bertanggung jawab untuk memastikan unit yang
dipimpinnya membuat perencanaan pencapaian sasaran mutu, untuk memastikan
tercapainya target sasaran mutu masing - masing unit.
Sasaran mutu setiap unit dipastikan terdokumentasi

E. TANGGUNG JAWAB, WEWENANG DAN KOMUNIKASI

Tugas, tanggung jawab & wewenang pimpinan/karyawan diatur dengan jelas dan
terdokumentasi khususnya karyawan yang melaksanakan pekerjaan yang terkait
dengan mutu dan kepuasan pelanggan
1) Setiap karyawan/ koordinator dipastikan memahami tugas,
tanggung jawab dan wewenangnya.
2) Uraian tugas, tanggung jawab & wewenang dibuat Kepala
Puskesmas dibantu oleh bagian kepegawaian
3) Dokumen uraian tugas dipegang oleh karyawan yang
bersangkutan dan salinan disimpan oleh unit kepegawaian
4) Dokumen uraian tugas harus dikendalikan, isinya
diperbarui bila terjadi perubahan pekerjaan.

a. Kepala Puskesmas
Wewenang
- Menetapkan visi misi puskesmas yang telah disusun bersama
- Menetapkan kebijakan dan prosedur pelaksanaan program kesehatan di
puskesmas berdasarkan peraturan petunjuk Dinas Kesehatan Kabupaten Parigi
Moutong
- Menetapkan aturan dan kebijakan intern Puskesmas yang tidak bertentangan
dengan aturan diatasnya untuk mendukung pelaksanaan fungsi Puskesmas.
Tanggung Jawab
- Bertanggung jawab terhadap terselenggaranya pelayanan kesehatan di puskesmas
sesuai protap dan profesionalisme
- Bertanggung jawab dalam pengembangan organisasi puskesmas
- Bertanggung jawab pada kegiatan manajerial : perencanaan; pelaksanaan
pengawasan, pengendalian, pembinaan dan penilaian program kerja puskesmas.

Tugas
- Membuat keputusan operasional untuk implementasi sistem manajemen mutu
- Bersama seluruh Tim Mutu dan karyawan Puskesmas mengimplementasikan
sistem manajemen mutu
- Membuat perencanaan terpadu kegiatan maupun program kerja puskesmas serta
menyusun rencana evaluasi
10
 - Melakukan pembagian tugas pada staf-nya disesuaikan dengan jenis dan jumlah
tenaga yang diperlukan ( menetapkan pelaksana program berdasarkan
kompetensinya dan tugas tambahannya )
- Menjalankan semua kegiatan manajerial puskesmas dan kerjasama dengan lintas
sektor terkait.
Tugas Tambahan
- Melaksanakan tugas-tugas lain yang diberikan oleh Kepala Dinas Kesehatan

b. Ketua Tim Mutu Puskesmas/ wakil manajemen mutu,

Wewenang
- Memiliki wewenang penuh untuk menjalankan tugas dan tanggung jawabnya
sebagai wakil manajemen
Tanggung Jawab
- Bertanggung jawab untuk menjamin kesesuaian dan efektivitas implementasi
sistem manajemen mutu
Tugas
- Menjamin sistem dilaksanakan secara efektif pada semua fungsi.
- Menjamin sistem manajemen mutu diperbaiki terus menerus.
- Melaporkan hasil/ kinerja sistem manajemen mutu kepada Top Manjer
- Mengupayakan peningkatkan kesadaran/ pemahaman karyawan dalam
sistem manajemen mutu
- Mengkoordinasikan kegiatan internal audit

Tugas Tambahan
- Melaksanakan semua tugas tambahan yang diberikan oleh pimpinan
c. Sub bagian Tata Usaha
 Menyusun perencanaan dan kegiatan UPTD

 Melaksanakan urusan keuangan, rumah tangga, perlengkapan dan peralatan serta

kebersihan kantor

 Melaksanakan administrasi kepegawaian

 Melaksanakan pembinaan kelembagaan dan ketatalaksanaan

 Melaksanakan pemungutan dan penyetoran retribusi ke rekening umum kas daerah

 Melaksanakan koordinasi penyusunan laporan

 Melaksanakan tugas tugas lain yang diberikan oleh kepala UPTD sesuai dengan
tugas dan fungsinya.

d. Sub Unit Upaya Kesehatan Masyarakat

 Memberikan pelayanan kesehatan masyarakat

11
  Melaksanakan kegiatan kesejahteraan Ibu dan anak, Keluarga berencana, perbaikan
gizi, Usaha kesehatan Kerja serta usia lanjut

 Melaksanakan kegiatan program kesehatan Ibu dan Balita

 Meningkatkan kesehatan reproduksi dan keluarga berencana

 Melaksanakan kegiatan kesehatan lingkungan, usaha kesehatan kerja, usaha

kesehatan sekolah dan olah raga

 Melaksanakan tugas tugas lain yang diberikan oleh kepala UPTD sesuai dengan
tugas dan fungsinya

e. Sub Unit Pelayanan Kesehatan Perorangan

 Melaksanakan pelayanan kesehatan dasar

 Melaksanakan penyuluhan kesehatan masyarakat

 Melaksanakan kegiatan perawatan, rawat jalan

 Melaksanakan kegiatan perawatan, rawat inap

 Melaksanakan kegiatan laboratorium sederhana

 Melaksanakan pengelolaan obat-obatan

 Melaksanakan tugas tugas lain yang diberikan oleh kepala UPTD sesuai dengan
tugas dan fungsinya

f. Uraian Tugas Sekretaris Akreditasi

Wewenang
- Memiliki wewenang untuk melaksanakan semua tugas dan tanggung jawab
kesekretariatan Akreditasi

Tanggung Jawab
- Bertanggung jawab untuk menyiapkan seluruh dokumen internal dan eksternal
akreditasi Puskesmas Moutong
Tugas
- Menyiapkan semua dokumen internal dan dokumen eksternal
- Mengajukan semua dokumen yang sudah siap untuk diperiksa oleh Wakil
Manajemen dan disahkan oleh Kepala Puskesmas
- Menyusun dan mencatat semua dokumen yang ada di sekretariat secara rapi
- Memastikan seluruh dokumen untuk poli /unit terkait terdistribusi secara teratur
dan tercatat
Tugas Tambahan

12
 - Melaksanakan semua tugas tambahan yang diberikan oleh Kepala puskesmas dan
ketua tim akreditasi/wakil manajemen
g. Uraian Tugas Auditor Internal
Wewenang
- Memiliki wewenang dalam proses pengukuran dan penilaian secara sistematik,
objektif dan terdokumentasi untuk memastikan bahwa kegiatan manajemen mutu
telah sesuai dengan pengaturan

Tanggung Jawab
- Bertanggung jawab kepada Kepala Puskesmas atas hasil audit internalnya untuk
menyelesaikan permasalahan organisasi, terutama ditinjau dari perspektif mutu
dan kepuasan pelanggan dalam rangka meningkatkan kinerja organisasi secara
umum
Tugas
- Merencanakan pelaksanaan audit internal puskesmas, meliputi : pembagian
auditee dan auditor, jadwal pelaksanaan, pembuatan surat kepada wakil
manajemen,
manajemen, menyiapkan semua sarana untuk melakukan audit internal.
- Melakukan tugas audit internal terhadap seluruh poli/ unit yang ada di Puskesmas
meliputi: mengamati proses, meminta penjelasan, meminta peragaan, menelaah
dokumen, memeriksa dengan daftar periksa, mencari bukti-bukti, memeriksa
silang , mewawancarai auditee, melakukan survei, mencari informasi dari sumb
sumber
luar, menganalisis data dan informasi , dan menyimpulkan hasil temuan.
- Melaporkan semua hasil temuan audit kepada ketua tim akreditasi/wakil
manajemen
- Merencanakan audit internal yang akan dilakukan periode selanjutnya.
Tugas Tambahan
- Melaksanakan perintah lain yang diberikan oleh kepala puskesmas

h. Uraian Tugas Tim Survei Kepuasan Pelanggan

Wewenang
- Memiliki wewenang untuk melaksanakan semua tugas dan tanggung jawab
sebagai surveior di Puskesmas Moutong

Tanggung Jawab
- Bertanggung jawab penuh terhadap kepala puskesmas atas pelaksanaan dan
hasil survei yang telah dilakukannya
Tugas
- Merencanakan pelaksanaan survei Puskesmas
- Melaksanakan seluruh kegiatan survei Puskesmas
- Mengolah, menganalisa, dan melaporkan hasil survei kepada ketua tim akreditasi.
- Merencanakan pelaksanaan survei selanjutnya

13
 i. Uraian Tugas Koordinator Unit :
Wewenang :
- Menetapkan sasaran mutu setiap unit yang harus sesuai dengan kebijakan mutu dan
dipastikan terdokumentasi.
- Merencanakan Sistem Manajemen Mutu untuk unit kerjanya.
Tanggung Jawab :
- Mengkomunikasikan kepada seluruh staf unit mengenai target-target/ persyaratan
pasien dan memastikan semua terpenuhi.
- Memastikan unit yang dipimpinnya membuat perencanaan pencapaian sasaran mutu,
untuk memastikan tercapainya target sasaran mutu masing-masing unit.
- Melakukan evaluasi untuk melihat efektifitas Sistem Manajemen Mutu.
- Menindaklanjuti temuan Audit pada unitnya.
Tugas :
- Bersama pelaksana di unit membuat Standar Operasional Prosedur dan dipastikan
terdokumentasi.
- Meningkatkan kesadaran karyawan unit mengenai pentingnya peranan setiap
karyawan dalam pekerjaan mereka untuk mencapai sasaran mutu dan kepuasan
pasien.
- Mengupayakan dan menjaga agar lingkungan kerjanya terkendali yaitu agar
lingkungan kerja dalam keadaan rapi, bersih, aman dan nyaman.
- Melakukan koordinasi dengan bagian lain yang terkait termasuk Kepala Puskesmas
untuk pembahasan semua persyaratan pasien.
j. Karyawan / Karyawati Puskesmas :
Tanggung Jawab :
- Memahami tentang pentingnya mutu dan kepuasan pasien.
- Mengetahui target-target/ persyaratan pasien
Tugas :
- Bersama koordinator unit membuat standar operasional prosedur dan terdokumentasi.
- Menambah pengetahuan dan ketrampilan guna peningkatan mutu pelayanan.
- Bekerja secara profesional untuk mencapai kepuasan pelanggan.

F. WAKIL MANAJEMEN MUTU/PENANGGUNG JAWAB MANAJEMEN MUTU

Kepala Puskesmas menunjuk seorang wakil manajemen mutu yang bertanggung jawab
untuk mengkoordinir seluruh kegiatan mutu di Puskesmas:
 Memastikan sistem manajemen mutu ditetapkan, diimplementasikan, dan dipelihara
 Melaporkan hasil/ kinerja sistem manajemen mutu kepada Kepala Puskesmas
 Memastikan kesadaran seluruh karyawan terhadap kebutuhan dan harapan pelanggan

G. KOMUNIKASI INTERNAL

14
 Komunikasi internal antar pimpinan/karyawan merupakan kegiatan yang sangat penting
untuk menunjang mekanisme kerja, karenanya sistem komunikasi dipastikan diatur
dengan baik dan menekankan hal-hal sbb:
1. Kepala Puskesmas mengupayakan agar komunikasi dengan bawahannya dipastikan
berjalan lancar.
2. Komunikasi diarahkan untuk peningkatan pemahaman bawahannya mengenai sistem
manajemen mutu.
3. Komunikasi diarahkan agar karyawan memahami target-target pekerjaan yang ingin
dicapai .
4. Komunikasi diarahkan untuk memastikan persyaratan yang telah ditetapkan
dipenuhi.
5. Komunikasi internal diatur secara sistematis dan terdokumentasi.
6. Komunikasi internal untuk menjelaskan sistem manajemen mutu kepada karyawan
7. Komunikasi internal membangun kesadaran mutu demi kepuasan pelanggan
8. Penyelenggaraan rapat terkoordinasi dan diatur dengan baik.
9. Kepala Puskesmas mengadakan komunikasi internal dengan seluruh karyawan
minimal 1 kali dalam sebulan.

Komunikasi internal dilakukan dengan cara workshop (minilokakarya), pertemuan,

diskusi, email, sms/WA, memo dan media lain untuk melakukan komunikasi

BAB IV
TINJAUAN MANAJEMEN
A. UMUM
Evaluasi merupakan kegiatan manajemen yang sangat penting dalam rangka
pengendalian suatu proses dan kinerja termasuk evaluasi dalam implementasi
Sistem Manajemen Mutu.

B. MASUKAN DARI TINJAUAN

15
 Kepala Puskesmas menetapkan rapat tinjauan manajemen ( RTM ) 6 bulan
sekali atau dalam kondisi tertentu yang memerlukan perubahan segera.
Tinjauan Manajemen dipastikan terdokumentasi/ dinotulenkan
1) Agenda tinjauan manajemen ditentukan jauh hari
sebelum evaluasi dilaksanakan.
2) Agenda tinjauan manajemen mencakup antara lain
hal-hal sbb:
a) Hasil audit internal
b) Umpan balik/ keluhan pelanggan
c) Kinerja proses/ hasil pelayanan
d) Hasil tindakan koreksi/ pencegahan
e) Tindak lanjut dari hasil tinjauan sebelumnya
f) Rencana perubahan/ perbaikan Sistem manajemen Mutu

C. KELUARAN DARI TINJAUAN

1) Hasil tinjauan manajemen dibagikan kepada pihak-pihak
yang berkepentingan
2) Hasil tinjauan manajemen memuat keputusan-
keputusan/kesimpulan mengenai tindakan-tindakan yang perlu diambil,
perbaikan produk yang terkait dengan persyaratan pelanggan.

BAB V
MANAJEMEN SUMBER DAYA

1. PENYEDIAAN SUMBER DAYA

a) Sumberdaya untuk menjalankan Sistem manajemen Mutu serta untuk mencapai
sasaran yang telah ditetapkan dipastikan terpenuhi.
b) Sumberdaya yang diperlukan diidentifikasi oleh Kepala Tata Usaha dan
disampaikan kepada Kepala Puskesmas untuk diusulkan ke dinas kesehatan
melalui mekanisme yang telah diatur

2. MANAJEMEN SUMBER DAYA MANUSIA

2.1 Umum

16
 Puskesmas menjamin karyawan yang bekerja di pelayanan Rawat Jalan dan
pelayanan rawat inap memiliki kompetensi berdasarkan pendidikan, pelatihan,
keahlian dan pengalaman yang sesuai
2.2 Kompetensi, Kepedulian, dan Pelatihan
Kompetensi yang diperlukan oleh setiap karyawan agar dapat melaksanakan
tugas dan tanggung jawabnya secara tepat dan benar sesuai dengan sasaran dan
persyaratan yang telah direncanakan harus dipastikan dipenuhi.
Koordinator unit tata usaha bertanggung jawab untuk :
1) Menentukan pelatihan yang diperlukan oleh setiap
bawahannya
2) Memastikan pelatihan dilaksanakan. Pelatihan dapat
dilakukan dalam bentuk, atau kegiatan apapun yang bertujuan memberikan
kompetensi kepada karyawan.
3) Mengambil tindakan lainnya selain pelatihan yang sesuai
dengan permasalahan
4) Mengevaluasi efektif/ tidaknya tindakan yang telah diambil
5) Meningkatkan kesadaran karyawan mengenai pentingnya
peranan setiap karyawan dalam pekerjaan mereka untuk mencapai sasaran
mutu demi kepuasan pelanggan
6) Mengelola arsip karyawan yang memuat informasi
mengenai pelatihan, keterampilan dan pengalaman kerja karyawan.

3. INFRASTRUKTUR / SARANA PRASARANA

a. Infrastruktur / sarana prasarana untuk mendukung pekerjaan
dan mencapai sasaran dan persyaratan produk/ proses dipastikan terpenuhi.
b. Melakukan pemeliharaan secara teratur terhadap alat – alat
medis maupun fasilitas pendukungnya agar senantiasa dalam kondisi baik dan
siap dioperasikan.

c. Sarana prasarana baru yang diperlukan secepatnya

diidentifikasi dan ditindak lanjuti sesuai prosedur yang berlaku.
d. Koordinator Unit bertanggung jawab untuk memastikan
kecukupan dan kelengkapan sarana kerja dan kelaikan kondisi sarana kerja pada
bagian yang dipimpinnya.

4. LINGKUNGAN KERJA
a. Lingkungan tempat kerja dikendalikan
b. Pengendalian lingkungan kerja dimaksudkan agar
lingkungan kerja senantiasa dalam keadaan rapi, bersih, aman dan nyaman.
c. Pimpinan dan karyawan berkewajiban mengupayakan dan
menjamin agar lingkungan kerjanya terkendali.
17
 d. Pengendalian lingkungan kerja dimaksudkan untuk
mendukung komitmen mutu dan kepuasan pelanggan dan untuk mencapai
kesesuaian terhadap persyaratan proses pelayanan yang telah ditetapkan.

BAB VI
PENYELENGGARAAN PELAYANAN

A. UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT PUSKESMAS

1. Perencanaan Upaya Kesehatan Masyarakat, akses dan Pengukuran Kinerja
 Perencanaan kegiatan dilakukan dengan pembuatan POA (Plan Of Action) masing
masing penanggung jawab program UKM
 POA disusun dengan mempertimbangkan harapan dan kebutuhan masyarakat,
masalah kesehatan yang ada di wilayah puskesmas , kebijakan / kegiatan dari
pusat yang harus dilaksanakan serta sesuai dengan target kegiatan puskesmas
yang belum tercapai
 Harapan dan kebutuhan masyarakat diperoleh melalui Survei Masyarakat Desa,
Survei kebutuhan masyarakat, penggalian informasi pada saat lintas sektor
 Akses pelayanan langsung berhubungan dengan masyarakat
 Hasil kegiatan dianalisa secara langsung setelah kegiatan berjalan dan ditentukan
rencana tindak lanjut yang akan dilakukan
2. Proses yang berhubungan dengan sasaran
a. Penetapan persyaratan sasaran
 Penanggung jawab program harus memahami secara jelas semua
persyaratan sasaran yang menjadi target pelaksanaan program kegiatan
 Penanggung jawab program melakukan koordinasi dengan lintas program
dan lintas sektor terkait untuk pembahasan semua persyaratan sasaran
 Hasil pembahasan semua persyaratan sasaran dikomunikasikan kepada
masyarakat melalui Musyawarah Masyarakat Desa (MMD), pertemuan
kader, pertemuan lintas sektor, penyuluhan masyarakat

18
 b. Tinjauan terhadap persyaratan sasaran
Puskesmas melakukan peninjauan terhadap sasaran program mengacu
pada kebijakan dan pedoman yang diberlakukan oleh pemerintah
c. Komunikasi dengan sasaran
Puskesmas melakukan komunikasi dengan sasaran program.
Setiap kali melakukan komunikasi harus selalu dicatat .
Komunikasi dengan sasaran diarahkan untuk memahami
kebutuhan/persyaratan sasaran antara lain untuk :
 Mendapatkan konfirmasi/ persyaratan penyelenggaraan upaya
kesehatan masyarakat yang diinginkan masing masing kelompok
sasaran
 Menjawab pertanyaan-pertanyaan sasaran program,
 Mengklarifikasi ketidak jelasan mengenai persyaratan sasaran
 Membahas masukan/ usul/ saran/ keluhan sasaran

3. Pembelian
Untuk upaya kesehatan masyarakat pembelian yang dilaksanakan Puskesmas
Moutong dikecualikam karena hanya berkisar pada pembelian bahan promkes dalam
skala kecil yang didanai menggunakan dana kapitasi dari BPJS.

4. Penyelenggaraan UKM
a. Pengendalian proses penyelenggaraan upaya
 Proses penyelenggaraan upaya kesehatan masyarakat
dipastikan dijalankan secara terkendali.
 Kegiatan UKM dilakukan sesuai dengan POA masing masing
program
 Pengendalian penyelenggaraan upaya kesehatan masyarakat
dilaksanakan berdasarkan SPO dan dimonitor oleh koordinator program dan
koordinator UKM
 Tiap penanggung jawab pogram membuat SPO untuk setiap
tindakan yang dikerjakan.
 SPO dibuat untuk membimbing petugas pelaksana agar
dapat melaksanakan kegiatan sesuai prosedur.
 Peralatan yang diperlukan untuk proses penyelenggaraan
upaya kesehatan masyarakat dipastikan tersedia dan memenuhi persyaratan.
b. Validasi proses penyelenggaraan upaya
 Validasi diarahkan untuk mengkonfirmasi dan membuktikan
bahwa proses yang akan dijalankan memiliki kemampuan untuk mencapai
hasil yang disyaratkan
 Pelaksanaannya dikerjakan oleh personil yang ditugaskan
sebagai penanggung jawab program.

19
c. Identifikasi dan mampu telusur
 Semua tahap – tahap penyelenggaraan upaya kesehatan masyarakat harus
dipastikan diberikan identifikasi secara jelas.
 Semua catatan yang berkaitan dengan penyelenggaraan upaya kesehatan
masyarakat harus dipastikan diberikan identifikasi dan dapat ditelusur
secara jelas.
 Identifikasi dimaksudkan untuk menghindari kesalahan atau ketidak-
sesuaian yang tidak diinginkan.

d. Hak dan Kewajiban sasaran

 Hak dan kewajiban sasaran upaya kesehatan masyarakat diketahui dan
dipahami oleh penanggung jawab program masing masing
 Hak dan kewajiban sasaran UKM adalah sebagai berikut :

1) Hak Sasaran Program

 Hak untuk mendapatkan informasi mengenai program kesehatan ,
tujuan dan kegiatan yang dilaksanakan
 Hak untuk mengikuti kegiatan- kegiatan program yang dilaksanakan
oleh puskesmas
 Hak untuk menolak mengikuti kegiatan-kegiatan program yang
dilaksanakan puskesmas
 Hak untuk berperan aktif dalam UKBM

2) Kewajiban Sasaran Program

 Memberikan data dan informasi serta kelengkapan yang dibutuhkan
oleh petugas pelaksana dalam kaitannya dengan kegiatan program
yang dilakukan dan diikuti oleh sasaran
 Memberikan identitas yang jelas dan benar untuk pendataan yang
dibutuhkan oleh petugas pelaksana
 Mengikuti dan menaati aturan serta jadwal kegiatan program yang
dibuat sesuai kesepakatan yang
 Mendorong kemandirian hidup sehat bagi keluarga dan masyarakat di
wilayah kerja Puskesmas Moutong
 memelihara dan meningkatkan kesehatan perorangan, keluarga dan
masyarakat beserta lingkungannya;

 Meningkatkan kesadaran, kemauan dan kemampuan hidup sehat bagi

setiap orang yang bertempat tinggal di wilayah kerja Puskesmas
Moutong agar terwujud derajat kesehatan yang setinggi- tingginya;

e. Pemeliharaan barang milik pelanggan

 Barang milik sasaran program adalah barang-barang yang bukan milik
Puskesmas yang berada di wilayah tanggung jawab Puskesmas

20
  Barang milik sasaran program harus ditangani dengan hati- hati untuk
mencegah hal-hal yang tidak diinginkan.
 Semua fungsi/ pihak yang secara langsung atau tidak langsung terlibat
dengan penggunaan, penyimpanan,pemeriksaan barang milik sasaran
program harus melakukan identifikasi, verifikasi, melindungi dan
mengamankan barang-barang milik pelanggan sesuai dengan prosedur
yang telah ditetapkan.
 Yang termasuk barang milik pelanggan dalam penyelenggaraan upaya
kesehatan masyarakat antara lain KMS, pembukuan kader, register
UKS, lembar penilaian hasil skrining dan pemeriksaan berkala

f. Manajemen resiko dan keselamatan

 menentukan masalah/kesenjangan yang terjadi di masyarakat
 mengumpulkan bukti-bukti yang nyata
 melakukan wawancara
 meneliti lingkungan kejadian
 mengenali faktor-faktor yang berkontribusi terhadap timbulnya kejadian
 menentukan pemecahan masalah

5. Pengukuran, analisis dan penyempurnaan sasaran kinerja

a. Umum
 Semua Pemegang program pelayanan kesehatan masyarakat melakukan
pengukuran dan pemantauan terhadap kegiatannya.
 Pemantauan dan pengukuran direncanakan sebelum dilaksanakan.
 Data kegiatan dikumpulkan untuk dianalisa.
 Hasil pengukuran / pemantauan / analisa dipakai untuk :
a) Membuktikan kesesuaian pelayanan
b) Memastikan kesesuaian sistem mutu
c) Melakukan perbaikan secara terus-menerus
d) Memastikan tercapainya target kinerja UKM yang dinilai dengan
SPM dan PKP
 Metoda pemantauan / pengukuran / analisa / perbaikan dipastikan sesuai
dengan tujuan.

b. Pemantauan dan Pengukuran

1. Kepuasan Pelanggan
 Kepuasan pelayanan di masyarakat yang diberikan puskesmas harus
dipantau 6 bulan sekali melalui survei kepuasan sasaran/ survei umpan
balik pelanggan
 Pemantauan dimaksudkan untuk menilai dan mengukur kinerja sistem
mutu serta mengetahui apakah persyaratan sasaran telah dipenuhi.

2. Audit Internal

21
  Tujuan audit adalah untuk memastikan sistem mutu di implementasikan
secara efektif dan hasilnya sesuai dengan yang telah direncanakan.
 Rencana audit direncanakan oleh tim audit dengan mempertimbangkan
tingkat kepentingan dan kekritisan bagian yang akan diaudit.
 Audit harus dilakukan sesuai dengan prosedur audit yang telah
ditetapkan setiap 6 bulan sekali.
 Pelaksanaan audit dilakukan secara objektif dan mengikuti ketentuan
persyaratan audit.
 Penanggung jawab program yang diperiksa bertanggung jawab untuk
menindak - lanjuti temuan audit pada bagiannya.
 Tindak lanjut audit harus mencakup verifikasi terhadap tindakan-
tindakan yang telah diambil.

3. Pemantauan dan Pengukuran Proses

 Metode pemantauan dan pengukuran proses yang digunakan untuk
mengevaluasi efektivitas sistem mutu dan pelaksanaan kegiatan harus
menggunakan metode yang benar untuk pemantauan.
 Metode-metode yang digunakan harus dapat dibuktikan
kemampuannya untuk mencapai hasil yang telah direncanakan.
 Bila hasil yang direncanakan tidak tercapai maka tindakan koreksi dan
pencegahannya harus dilakukan untuk memastikan kesesuaian terhadap
pelaksanaan kegiatan program.

4. Pemantauan dan Pengukuran Hasil Kegiatan Program

 Pemantauan pelaksanaan kegiatan program dilakukan sesuai prosedur.
 Tujuan pemantauan pelaksanaan kegiatan untuk memastikan semua
persyaratan pelaksanaan kegiatan terpenuhi.
 Pemantauan dilaksanakan pada tahapan yang telah ditentukan.
 Catatan hasil pemantauan harus dicatat termasuk petugas yang
melaksanakan.

c. Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai

 Pelaksanaan kegiatan yang tidak sesuai adalah kegiatan yang
kondisinya berada di luar batas persyaratan yang telah ditetapkan.
 Pelaksanaan kegiatan yang tidak sesuai dikendalikan serta dicegah
agar tidak terjadi/ terulang pada proses/tahap berikutnya.
 Ketidaksesuaian dan tindakan yang diambil harus dicatat
 Bilamana kegiatan yang tidak sesuai diperbaiki maka harus dilakukan
verifikasi ulang.

22
  Bilamana kegiatan yang tidak sesuai telah terlanjur diterima oleh
sasaran, maka Puskesmas harus mengambil langkah-langkah yang
sesuai untuk menanggulangi akibat / potensi akibatnya.

d. Analisis Data
 Data-data proses atau implementasi sistem mutu harus dikelola dengan
baik.
 Data dianalisa dengan menggunakan teknik-tehnik yang sesuai,
misalkan menggunakan tehnik statistik.
 Analisa data dilakukan oleh Tim Survei Kepuasan Pelanggan /
penanggung jawab program untuk mengetahui tanggapan pelanggan
terhadap kualitas pelayanan puskesmas.
 Analisa data harus mengarah pada pengidentifikasian ketidaksesuaian,
ketidakefektifan dan tindakan-tindakan perbaikan yang diperlukan.
 Data dianalisa untuk memantau kepuasan pelanggan.

e. Peningkatan berkelanjutan
 Seluruh karyawan dan pimpinan Puskesmas wajib melakukan
perbaikan secara terus menerus terhadap efektivitas sistem mutu sesuai
dengan tugas, tanggung jawab dan wewenangnya.
 Semua perbaikan mengacu pada komitmen yang tertuang dalam
kebijakan mutu, sasaran mutu, hasil audit, analisa data survei kepuasan
pelanggan, tindakan perbaikan dan pencegahan serta Rapat Tinjauan
Manajemen

f. Tindakan Korektif
1. Tindakan perbaikan harus sesuai dengan penyebab ketidaksesuaian yang
ditemukan.
2. Puskemas mengambil tindakan perbaikan untuk mengurangi penyebab
ketidaksesuaian dalam rangka untuk mencegah ketidaksesuaian terulang
lagi.
3. Prosedur perbaikan harus mencakup
 Meninjau ketidaksesuaian termasuk keluhan pelanggan.
 Menentukan penyebab ketidaksesuaian.
 Menentukan dan menerapkan tindakan yang dibutuhkan.
 Merekam hasil tindakan yang diambil.
 Meninjau tindakan perbaikan yang diambil.

g. Tindakan Preventif
1. Puskesmas menentukan tindakan untuk mengurangi penyebab potensial
ketidaksesuaian untuk mencegah peristiwa tersebut. Tindakan pencegahan
harus sesuai dengan penyebab masalah yang potensial.

23
 2. Prosedur pencegahan harus mencakup
a) Menentukan potensi ketidaksesuaian dan penyebabnya.
b) Mengevaluasi tindakan yang dibutuhkan untuk, mencegah peristiwa
ketidaksesuaian.
c) Menentukan dan menerapkan tindakan yang dibutuhkan.
d) Merekam hasil tindakan yang diambil.
e) Meninjau tindakan pencegahan yang diambil.

B. UPAYA KESEHATAN PERORANGAN

1. Perencanaan Pelayanan Klinis
a. Kepala Puskesmas menetapkan, melaksanakan dan memelihara Rencana
Manajemen Mutu untuk mencapai tujuan dan sasaran sesuai dengan kebijakan
Puskesmas.
b. Rencana Manajemen Mutu yang ada di setiap unit kerja meliputi :

 Perencanaan dan tanggung jawab untuk mencapai tujuan dan sasaran pada
setiap fungsi yang berhubungan dalam Puskesmas.
 Langkah kegiatan dan batas waktu yang dicapai.
c. Kepala Puskesmas mengadakan rapat tinjauan manajemen jika ada perubahan
pada aktivitas pelayanan, terjadi ketidaksesuaian, pelayanan baru, atau adanya
aktivitas Pengembangan Pelayanan Puskesmas.

d. Setiap koordinator unit berkewajiban membuat perencanaan kerja untuk unitnya masing
masing meliputi
1. Merencanakan sistem manajemen mutu untuk unit kerjanya.
2. Memastikan sistem manajemen mutu yang telah dibuat dijalankan secara
efektif .
3. Memastikan semua sasaran dan persyaratan yang telah ditetapkan dicapai
4. Memelihara / mempertahankan sistem manajemen mutu pada unitnya
5. Melakukan perbaikan / penyempurnaan sistem manajemen mutu

2. Proses yang berhubungan dengan Pelanggan

a. Puskesmas melakukan komunikasi dengan pelanggan. Setiap kali

melakukan komunikasi harus selalu dicatat .
b. Komunikasi dengan pelanggan diarahkan untuk memahami
kebutuhan/persyaratan pelanggan antara lain untuk :
 Mendapatkan konfirmasi/ persyaratan pelayanan rawat jalan
yang diinginkan pelanggan
 Menjawab pertanyaan-pertanyaan pelanggan,
 Mengklarifikasi ketidak jelasan mengenai persyaratan pelanggan
 Membahas kontrak / perubahan kontrak / perubahan persyaratan
 Membahas masukan/ usul/ saran/ keluhan pelanggan
c. Catatan hasil komunikasi dengan pelanggan disimpan.
24
 2. Pembelian/pengadaan barang terkait dengan pelayanan klinis
a. Proses pembelian
Pembelian yang dilakukan puskesmas Lambunu I dilakukan secara langsung
dan di bawah pengawasan dari dinas kesehatan. Pembelian yang dilakukan
terkait dengan operasional puskesmas baik menggunakan dana APBD
maupun dana dari BPJS. Untuk dana dari BPJS sebelum pembelian
dilakukan pengajuan Nota Pencairan Dana ke dinas kesehatan kota
sebelumnya. Setelah mendapat persetujuan dari pejabat yang berwenang di
dinas kesehatan kota baru puskesmas melakukan pembelian. Untuk
pembelian obat yang didanai APBD dilakukan oleh dinas kesehatan,
puskesmas hanya mengajukan permintaan.

b. Verifikasi barang yang dibeli

Puskesmas Moutong memiliki team Panitia Penerima Hasil Pekerjaan
(PPHP). Team ini bertugas dan bertanggung jawab memverifikasi semua
barang yang dibeli puskesmas, melakukan pemeriksaan hasil pekerjaan
pengadaan barang/jasa sesuai dengan ketentuan, menerima hasil pengadaan
barang/jasa setelah melalui pemeriksaan, membuat dan menandatangani berita
acara serah terima hasil pekerjaan.

c. Kontrak dengan Pihak Ketiga

Puskesmas Moutong tidak melakukan kontrak dengan pihak ketiga terkait
dengan pembelian/pengadaan barang di puskesmas. Keadaan ini terjadi
karena pembelian yang dilakukan hanya skala kecil kurang dari 50 juta.

4. Penyelenggaraan Pelayanan Klinis

a. Pengendalian Proses Pelayanan Klinis
 Proses pelayanan rawat jalan dan rawat Inap dipastikan
dijalankan secara terkendali.
 Pengendalian pelayanan rawat jalan dan rawat inap
dilaksanakan sesuai perencanaan.
 Tiap unit menyediakan Standar Operasional Prosedur (SOP)
untuk setiap tindakan yang dipandang kritis.
 SOP dibuat untuk membimbing petugas pelaksana agar
dapat melaksanakan proses pelayanan sesuai yang direncanakan.
 Peralatan yang diperlukan untuk proses pelayanan rawat
jalan dan rawat inap dipastikan tersedia dan memenuhi persyaratan.

b. Validasi Proses Pelayanan

 Proses pelayanan rawat jalan dipastikan divalidasi sebelum
dilaksanakan
 Validasi diarahkan untuk mengkonfirmasi dan membuktikan
bahwa proses yang akan dijalankan memiliki kemampuan untuk
mencapai hasil yang disyaratkan
25
  Pelaksanaannya dikerjakan oleh personil yang ditugaskan
sebagai penanggung jawab pelaksana prosedur tersebut oleh koordinator
unit.

c. Identifikasi dan Ketelusuran

 Semua tahap – tahap pelayanan rawat jalan harus dipastikan diberikan
identifikasi secara jelas.
 Semua catatan medis pasien dan catatan lain yang terkait dengan
pelayanan rawat jalan harus dipastikan diberikan identifikasi secara jelas.
 Identifikasi dimaksudkan untuk menghindari kesalahan atau ketidak-
sesuaian yang tidak diinginkan.
 Bilamana persyaratan ketelusuran merupakan suatu keharusan yang
dipersyaratkan oleh pelanggan maka identifikasi wajib dilaksanakan
berdasarkan persyaratan yang diminta pelanggan pada semua tahapan
d. Hak dan Kewajiban Pasien
 Hak dan kewajiban pasien harus mudah dipahami dan dimengerti pasien
 Hak dan kewajiban pasien dengan mudah bisa diketahui dan dibaca pasien
 Hak dan kewajiban pasien bisa di letakkan di loket/tempat lain yang
mudah dibaca oleh pasien
 Petugas memberitahu adanya hak dan kewajiban pasien melalui
penyuluhan
e. Pemeliharaan Barang Milik Pelanggan
 Barang milik pelanggan adalah barang-barang yang bukan milik
Puskesmas yang berada di wilayah tanggung jawab Puskesmas
 Barang milik pelanggan harus ditangani dengan hati- hati untuk mencegah
hal-hal yang tidak diinginkan.
 Semua fungsi/ pihak yang secara langsung atau tidak langsung terlibat
dengan penggunaan, penyimpanan, pemeriksaan barang milik pelanggan
harus melakukan identifikasi, verifikasi, melindungi dan mengamankan
barang-barang milik pelanggan sesuai dengan prosedur yang telah
ditetapkan.
 Yang termasuk barang milik pelanggan adalah Kartu Status Pasien/Rekam
Medik Pasien, Spesimen dll
f. Manajemen Resiko dan Keselamatan Pasien
 Kepala puskesmas membentuk team manajemen mutu
 Team harus bisa melakukan identifikasi ,analisa resiko dan keselamatan pasien
serta tindak lanjut yang telah dilakukan
 Team harus melakukan pelaporan dan pencatatan bila ada insiden kejadian yang
dialami pasien dengan baik agar kejadian tersebut tidak terulang kembali
 Team harus melaporkan semua insiden kepada kepala puskesmas

26
5. Peningkatan Mutu Pelayanan Klinis dan Keselamatan Pasien
a. Penilaian indikator kinerja klinis
 Dalam penilaian indikator pelayanan klinis beberapa hal perlu diperhatikan,yaitu: bahwa
indikator yang digunakan memang dapat diukur dengan cara pengukuran tertentu, hasil
pengukurannya reliable dan valid, serta relevan untuk digunakan.
 Penilaian indikator pelayanan klinis dilakukan setiap 6 bulan sekali, dilakukan evaluasi
setiap bulan dan ditindak lanjuti
b. Pengukuran pencapaian sasaran keselamatan pasien
Hal hal yang harus diperhatikan antara lain :
1. Ketetapan identifikasi pasien
2. Peningkatan Komunikasi yang efektif
3. Peningkatan Keamanan Obat yang perlu diwaspadai
4. Kepastian tepat lokasi, tepat prosedur, tepat pasien operasi
5. Pengurangan risiko infeksi terkait pelayanan kesehatan
6. Pengurangan risiko jatuh

c. Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien

 Setiap terjadi Insiden Keselamatan Pasien diidentifikasi dan segera dianalisa
 Hasil analisa dilaporkan ke Kepala Puskesmas untuk dievaluasi dan
didiskusikan dengan unit terkait untuk mencegah kejadian terulang kembali
 Setiap terjadi Insiden harus tercatat
d. Analisis dan Tindak Lanjut
 Setiap kejadian harus dapat dianalisa penyebabnya dan dicatat dalam buku
laporan KTD, KTC, KPC dan KNC/ buku ketidaksesuaian dalam pelayanan
 Rencana tindak lanjut penanganan KTD, KTC, KPC atau KNC yang telah
disepakati harus dicatat dan dievaluasi
e. Penerapan Manajemen Resiko
 Manajemen risiko meliputi ancaman dan peluang (maksimalisasi peluang,
minimalisasi ancaman, dan meningkatkan kepuasan dan hasil)
 Manajemen risiko memerlukan pemikiran yang logis dan sistematis untuk
meningkatkan kinerja yang efektif dan efisien
 Manajemen risiko mensyaratkan akuntabilitas dalam pengambilan keputusan
 Manajemen risiko memerlukan pemikiran yang seimbang antara biaya untuk
mengatasi risiko (dan meningkatkan peluang perbaikan) dengan manfaat yang
diperoleh

27
6. Pengukuran, Analisis dan Penyempurnaan
A. Umum
 Semua Poli / Unit pelayanan melakukan pengukuran dan pemantauan
terhadap kegiatannya.
 Pemantauan dan pengukuran direncanakan sebelum dilaksanakan.
 Data kegiatan dikumpulkan untuk dianalisa.
 Hasil pengukuran / pemantauan / analisa dipakai untuk :
a) Membuktikan kesesuaian pelayanan
b) Memastikan kesesuaian sistem mutu
c) Melakukan perbaikan secara terus-menerus
d) Memastikan tercapainya sasaran Mutu
 Metoda pemantauan / pengukuran / analisa / perbaikan dipastikan sesuai
dengan tujuan.

B. Pemantauan dan Pengukuran

1. Kepuasan Pelanggan
 Persepsi pelanggan dan kepuasan pelayanan yang diberikan
puskesmas harus dipantau 6 bulan sekali melalui survei kepuasan pelanggan/
survei umpan balik pelanggan
 Pemantauan dimaksudkan untuk menilai dan mengukur kinerja sistem
mutu serta mengetahui apakah persyaratan pelanggan telah dipenuhi.
 Metode untuk memperoleh informasi dan pemanfaatan informasi
yang diperoleh dipastikan tertuang dalam prosedur.

2. Audit Internal
 Tujuan audit adalah untuk memastikan sistem mutu di
implementasikan secara efektif dan hasilnya sesuai dengan yang telah
direncanakan.
 Rencana audit direncanakan oleh tim audit dengan
mempertimbangkan tingkat kepentingan dan kekritisan bagian yang akan
diaudit.
 Audit harus dilakukan secara sistematis, objektif, terencana dan
terdokumentasi
 Audit harus dilakukan sesuai dengan prosedur audit yang telah
ditetapkan setiap 6 bulan sekali.
 Dalam setiap pelaksanaan audit, auditor harus memperhatikan hasil
audit yang terdahulu untuk mengevaluasi efektivitasnya.

28
  Kriteria audit, lingkup, frekuensi dan metode-metode yang akan
digunakan dipastikan ditentukan dalam prosedur internal audit.
 Pelaksanaan audit dilakukan secara objektif dan mengikuti ketentuan
persyaratan audit.
 Koordinator poli / unit yang diperiksa bertanggung jawab untuk
menindak - lanjuti temuan audit pada bagiannya.
 Tindak lanjut audit harus mencakup verifikasi terhadap tindakan-
tindakan yang telah diambil.
 Tim audit bertanggung jawab terhadap hasil audit dan melapor
kepada Wakil Manajemen dengan tembusan kepada kepala puskesmas.

3. Pemantauan dan Pengukuran Proses kinerja

 Metode pemantauan dan pengukuran proses yang digunakan untuk
mengevaluasi efektivitas sistem mutu dan pelayanan harus menggunakan
metode yang pantas untuk pemantauan.
 Metode-metode yang digunakan harus dapat dibuktikan
kemampuannya untuk mencapai hasil yang telah direncanakan.
 Bila hasil yang direncanakan tidak tercapai maka tindakan koreksi
dan pencegahannya harus dilakukan untuk memastikan kesesuaian terhadap
pelayanan.

4. Pemantauan dan Pengukuran Hasil Layanan

 Pemantauan pelayanan dilakukan sesuai prosedur.
 Tujuan pemantauan pelayanan untuk memastikan semua persyaratan
pelayanan terpenuhi.
 Pemantauan dilaksanakan pada tahapan yang telah ditentukan.
 Catatan hasil pemantauan harus dicatat termasuk personil yang
melaksanakan.

C. PENGENDALIAN JIKA ADA HASIL YANG TIDAK SESUAI

 Pelayanan tidak sesuai adalah pelayanan yang kondisinya berada di
luar batas persyaratan yang telah ditetapkan.
 Pelayanan tidak sesuai dikendalikan serta dicegah agar tidak
dipergunakan atau dikirim ke proses berikutnya.
 Pengendalian dan tanggung jawab serta wewenang untuk menangani
pelayanan tidak sesuai ditetapkan dalam prosedur .
 Ketidaksesuaian dan tindakan yang diambil harus dicatat
 Bilamana pelayanan tidak sesuai diperbaiki maka harus dilakukan
verifikasi ulang.

29
  Bilamana pelayanan tidak sesuai telah terlanjur diterima oleh
pelanggan, maka Puskesmas harus mengambil langkah-langkah yang sesuai untuk
menanggulangi akibat / potensi akibatnya.

D. ANALISA DATA
 Data-data proses atau implementasi sistem mutu harus dikelola
dengan baik.
 Data dianalisa dengan menggunakan teknik-tehnik yang sesuai,
misalkan menggunakan tehnik statistik.
 Analisa data dilakukan oleh Tim Survei Kepuasan
Pelanggan/koordinator unit untuk mengetahui tanggapan pelanggan terhadap
kualitas pelayanan puskesmas.
 Analisa data harus mengarah pada pengidentifikasian
ketidaksesuaian, ketidakefektifan dan tindakan-tindakan perbaikan yang
diperlukan.
 Data dianalisa untuk memantau kepuasan pelanggan.
E. PENINGKATAN BERKELANJUTAN
 Seluruh karyawan dan pimpinan Puskesmas wajib melakukan
perbaikan secara terus menerus terhadap efektivitas sistem mutu sesuai dengan
tugas, tanggung jawab dan wewenangnya.
 Semua perbaikan mengacu pada komitmen yang tertuang dalam
kebijakan mutu, sasaran mutu, hasil audit, analisa data survei kepuasan pelanggan,
tindakan perbaikan dan pencegahan serta Rapat Tinjauan Manajemen

F. TINDAKAN PERBAIKAN/KOREKTIF
1. Tindakan perbaikan harus sesuai dengan penyebab ketidaksesuaian yang
ditemukan.
2. Puskemas mengambil tindakan perbaikan untuk mengurangi penyebab
ketidaksesuaian dalam rangka untuk mencegah ketidaksesuaian terulang lagi.
3. Prosedur perbaikan harus mencakup
 Meninjau ketidaksesuaian termasuk keluhan pelanggan.
 Menentukan penyebab ketidaksesuaian.
 Mengevaluasi tindakan yang dibutuhkan untuk memastikan ketidaksesuaian
tidak terulang.
 Menetukan dan menerapkan tindakan yang dibutuhkan.
 Merekam hasil tindakan yang diambil.
 Meninjau tindakan perbaikan yang diambil.

G. TINDAKAN PENCEGAHAN

30
 1. Puskesmas menentukan tindakan untuk mengurangi penyebab potensial
ketidaksesuaian untuk mencegah peristiwa tersebut. Tindakan pencegahan harus
sesuai dengan penyebab masalah yang potensial.
2. Prosedur pencegahan harus mencakup
a) Menentukan potensi ketidaksesuaian dan penyebabnya.
b) Mengevaluasi tindakan yang dibutuhkan untuk, mencegah peristiwa
ketidaksesuaian.
c) Menentukan dan menerapkan tindakan yang dibutuhkan.
d) Merekam hasil tindakan yang diambil.
e) Meninjau tindakan pencegahan yang diambil.

BAB VII
PENUTUP

Demikian manual mutu dibuat dan telah disahkan oleh Kepala Puskesmas untuk
dijadikan acuan dalam bertindak dan mengambil keputusan dalam rangka menjalankan
sistem serta tugas dan tanggung jawab masing-masing sesuai dengan kapasitas dan
wewenang yang telah diberikan.
Bagi kami, apabila Puskesmas Moutong lolos dalam Penilaian Akreditasi dan
mendapat Sertifikasi Akreditasi, bukan merupakan hasil akhir dari proses implementasi
mutu, tetapi merupakan awal dari penerapan kualitas secara sistematis dan terorganisir
karena Total Sistem Mutu terdiri dari aspek pelaksanaan implementasi sistem kualitas dan
peningkatan kualitas secara terus menerus
Harapan kami komitmen yang sudah terbentuk tetap terjaga dan tetap kokoh
sehingga improvement learning selalu berjalan untuk memenuhi tuntutan konsumen global.

31
HISTORIS PERUBAHAN

Isi Perubahan
No Tanggal Berlaku
Dahulu Sekarang

32