SURAT KETERANG AN

UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARG A

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

1. Nama Lengkap : Mariny Soraya Raupu, S.Pd

2. Tempat/tanggal lahir : Manado 3 Maret 1986
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Agama : Islam
5. Kebangsaan : Indonesia
6. Pangkat, Golongan/status
Kepegawaian : Penata Muda, III/a
7. Jabatan, Struktur/jenis
Kepegawaian : Tenaga Guru
8. Pada Instansi Dep/Lem : SMA Negeri 1 Lolak
9. Masa Kerja Golongan : 00 Tahun, 00 Bulan
10. Di Gaji menurut : PP Nomor……Tahun……. Dengan gaji pokok
Rp. 80% x Rp. 1.655.800 = Rp. 1.324.640
11. Alamat/tempat tinggal : Desa Kotabunan Kec. Kotabunan Kab. Bolaang Mongondow Timur
Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :
a. Di samping jabatan utama tersebut bekerja pula sebagai : -
…………………………………………………………………………………………….
Dengan mendapat penghasilan sebesar Rp.…………………………………sebulan
b. Mempunyai pensiun/pensiun janda Rp…………………………….…....sebulan
c. Kawin sah dengan ….………………………………………………………………….
No Nama istri/suami Tanggal Pekerjaan Penghasilan Keterangan
Kelahiran Perkawinan sebulan
(umur)
1 2 3 4 5 6 7
- - - - - -

d. Mempunyai anak-anak dalam daftar sebelah ini yaitu:

I. Anak Kandung (ak), Anak Tiri(at) dan Anak Angkat (aa) yang masih menjadi tanggungan belum
mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam daftar gaji
II. Anak Kandung (ak), Anak Tiri(at) dan Anak Angkat (aa) yang masih menjadi tanggungan tetapi tidak
masuk dalam daftar gaji
e. Jumlah anak seluruhnya ( ). Yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam daftar gaji.

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu) saya
bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan undang-undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan
semua uang tunjangan anak yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Bolaang Mongondow, Maret 2010

Mengetahui,
KEPALA DINAS PENDIDIKAN Yang menerangkan
KABUPATEN BOLAANG MONGONDOW

Dra. Hj. ULFA PAPUTUNGAN MARINY S. RAUPU, S.Pd

NIP. 19610813 198903 2 001 NIP. 19860303 201001 2 007
 SURAT KETERANG AN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARG A

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

1. Nama Lengkap : Sabiha Toana,S.Pd NIP : 19851220 201001 2 007

2. Tempat/tanggal lahir : Bolaang Monngondow, 20 Desember 1985
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Agama : Islam
5. Kebangsaan : Indonesia
6. Pangkat, Golongan/status
Kepegawaian : Penata Muda, III/a
7. Jabatan, Struktur/jenis
Kepegawaian : Tenaga Guru
8. Pada Instansi Dep/Lem : SMP Negeri 2 Lolak
9. Masa Kerja Golongan : 00 Tahun, 00 Bulan
10. Di Gaji menurut : PP Nomor……Tahun……. Dengan gaji pokok
Rp. 80% x Rp. 1.655.800 = Rp. 1.324.640
11.Alamat/ Alamat/tempat tinggal : Desa Bolang Itang Kec. Bolang Itang Barat Kab. Bolaang
Mongondow Utara
Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :
a. Di samping jabatan utama tersebut bekerja pula sebagai : -
…………………………………………………………………………………………….
Dengan mendapat penghasilan sebesar Rp.…………………………………sebulan
b. Mempunyai pensiun/pensiun janda Rp…………………………….…....sebulan
c. Kawin sah dengan ….………………………………………………………………….
No Nama istri/suami Tanggal Pekerjaan Penghasilan Keterangan
Kelahiran Perkawinan sebulan
(umur)
1 2 3 4 5 6 7
- - - - - -

d. Mempunyai anak-anak dalam daftar sebelah ini yaitu:

III. Anak Kandung (ak), Anak Tiri(at) dan Anak Angkat (aa) yang masih menjadi tanggungan belum
mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam daftar gaji
IV. Anak Kandung (ak), Anak Tiri(at) dan Anak Angkat (aa) yang masih menjadi tanggungan tetapi tidak
masuk dalam daftar gaji
e. Jumlah anak seluruhnya ( ). Yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam daftar gaji.

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu) saya
bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan undang-undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan
semua uang tunjangan anak yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Bolaang Mongondow, Desember 2010

Mengetahui,
KEPALA SMP N 2 Lolak Yang menerangkan

ANWAR DJANU,S.Pd SABIHA TOANA,S.Pd

NIP. NIP. 19851220 201001 2 007

SURAT KETERANG AN
 UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARG A

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

1. Nama Lengkap : Sunaryo Bonde, S.Pd

2. Tempat/tanggal lahir : Nunuk 08 oktober 1985
3. Jenis Kelamin : Pria
4. Agama : Islam
5. Kebangsaan : Indonesia
6. Pangkat, Golongan/status
Kepegawaian : Penata Muda, III/a
7. Jabatan, Struktur/jenis
Kepegawaian : Tenaga Guru
8. Pada Instansi Dep/Lem : SMA Negeri 1 Lolak
9. Masa Kerja Golongan : 01 Tahun, 11 Bulan
10. Di Gaji menurut : PP Nomor 10Tahun 2008 Dengan gaji pokok
Rp.100% x Rp. 1.655.800
11. Alamat/tempat tinggal : Desa Kotabunan Kec. Kotabunan Kab. Bolaang Mongondow Timur
Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :
a. Di samping jabatan utama tersebut bekerja pula sebagai : -
…………………………………………………………………………………………….
Dengan mendapat penghasilan sebesar Rp.…………………………………sebulan
b. Mempunyai pensiun/pensiun janda Rp…………………………….…....sebulan
c. Kawin sah dengan ….………………………………………………………………….
No Nama istri/suami Tanggal Pekerjaan Penghasilan Keterangan
Kelahiran Perkawinan sebulan
(umur)
1 2 3 4 5 6 7
Rohaya Dilapanga 20 KAWIN TIADA TIADA -

d. Mempunyai anak-anak dalam daftar sebelah ini yaitu:

I. Anak Kandung (ak), Anak Tiri(at) dan Anak Angkat (aa) yang masih menjadi tanggungan belum
mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam daftar gaji
II. Anak Kandung (ak), Anak Tiri(at) dan Anak Angkat (aa) yang masih menjadi tanggungan tetapi tidak
masuk dalam daftar gaji
e. Jumlah anak seluruhnya ( ). Yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam daftar gaji.

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu) saya
bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan undang-undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan
semua uang tunjangan anak yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Bolaang Mongondow, Januari 2011

Mengetahui,
KEPALA SEKOLAH Yang menerangkan
SMA NEGERI 1LOLAK

Drs. AHMAD YANI MAMONTO SUNARYO BONDE. S.Pd

NIP. 1965 0902 200012 1002 NIP. 19851008 200902 1001
 SURAT KETERANG AN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARG A

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

1. Nama Lengkap : Endah Pratiwi Isa, S.Pd

2. Tempat/tanggal lahir : Gorontalo, 5 Maret 1986
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Agama : Islam
5. Kebangsaan : Indonesia
6. Pangkat, Golongan/status
Kepegawaian : Penata Muda, III/a
7. Jabatan, Struktur/jenis
Kepegawaian : Tenaga Guru
8. Pada Instansi Dep/Lem : SMP Negeri 4 Lolak
9. Masa Kerja Golongan : 00 Tahun, 00 Bulan
10. Di Gaji menurut : PP Nomor……Tahun……. Dengan gaji pokok
Rp. 80% x Rp. 1.743.400 = Rp. 1.394.720
11. Alamat/tempat tinggal : Desa Pentadio Barat Kec. Telaga Biru Kabupaten Gorontalo
Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :
a. Di samping jabatan utama tersebut bekerja pula sebagai : -
…………………………………………………………………………………………….
Dengan mendapat penghasilan sebesar Rp.…………………………………sebulan
b. Mempunyai pensiun/pensiun janda Rp…………………………….…....sebulan
c. Kawin sah dengan ….………………………………………………………………….
No Nama istri/suami Tanggal Pekerjaan Penghasilan Keterangan
Kelahiran Perkawinan sebulan
(umur)
1 2 3 4 5 6 7
- - - - - -

d. Mempunyai anak-anak dalam daftar sebelah ini yaitu:

I. Anak Kandung (ak), Anak Tiri(at) dan Anak Angkat (aa) yang masih menjadi tanggungan belum
mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam daftar gaji
II. Anak Kandung (ak), Anak Tiri(at) dan Anak Angkat (aa) yang masih menjadi tanggungan tetapi tidak
masuk dalam daftar gaji
e. Jumlah anak seluruhnya ( ). Yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam daftar gaji.

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu) saya
bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan undang-undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan
semua uang tunjangan anak yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Bolaang Mongondow,
Mengetahui,
KEPALA SEKOLAH Yang menerangkan
SMP NEGERI 4 LOLAK

Dra. Hj. ULFA PAPUTUNGAN ENDAH PRATIWI ISA, S.Pd

NIP. 19610813 198903 2 001 NIP. 19860305 201102 2 002

SURAT KETERANG AN
 UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARG A

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

1. Nama Lengkap : Wa Heni, S.Pd

2. Tempat/tanggal lahir : Pola, 11 Oktober 1986
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Agama : Islam
5. Kebangsaan : Indonesia
6. Pangkat, Golongan/status
Kepegawaian : Penata Muda, III/a
7. Jabatan, Struktur/jenis
Kepegawaian : Tenaga Guru
8. Pada Instansi Dep/Lem : SMA Negeri 1 Lolak
9. Masa Kerja Golongan : 00 Tahun, 00 Bulan
10. Di Gaji menurut : PP Nomor……Tahun……. Dengan gaji pokok
Rp. 80% x Rp. 1.743.400 = Rp. 1.394.720
11. Alamat/tempat tinggal : Kelurahan Dulalowo Timur Kec. Kota Tengah Kota Gorontalo
Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :
a. Di samping jabatan utama tersebut bekerja pula sebagai : -
…………………………………………………………………………………………….
Dengan mendapat penghasilan sebesar Rp.…………………………………sebulan
b. Mempunyai pensiun/pensiun janda Rp…………………………….…....sebulan
c. Kawin sah dengan ….………………………………………………………………….
No Nama istri/suami Tanggal Pekerjaan Penghasilan Keterangan
Kelahiran Perkawinan sebulan
(umur)
1 2 3 4 5 6 7

d. Mempunyai anak-anak dalam daftar sebelah ini yaitu:

I. Anak Kandung (ak), Anak Tiri(at) dan Anak Angkat (aa) yang masih menjadi tanggungan belum
mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam daftar gaji
II. Anak Kandung (ak), Anak Tiri(at) dan Anak Angkat (aa) yang masih menjadi tanggungan tetapi tidak
masuk dalam daftar gaji
e. Jumlah anak seluruhnya ( ). Yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam daftar gaji.

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu) saya
bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan undang-undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan
semua uang tunjangan anak yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Bolaang Mongondow, 01 Maret 2011

Mengetahui,
KEPALA SEKOLAH Yang menerangkan
SMA NEGERI 1LOLAK

Drs. AHMAD YANI MAMONTO Wa Heni, S.Pd

NIP. 1965 0902 200012 1002 NIP. 19861011 201102 2 002
 SURAT KETERANG AN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARG A

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

1. Nama Lengkap : Abdul Gias Junus, S.Pd

2. Tempat/tanggal lahir : Kabila, Kab. Gorontalo, 25 Oktober 1986
3. Jenis Kelamin : Laki-laki
4. Agama : Islam
5. Kebangsaan : Indonesia
6. Pangkat, Golongan/status
Kepegawaian : Penata Muda, III/a
7. Jabatan, Struktur/jenis
Kepegawaian : Tenaga Guru
8. Pada Instansi Dep/Lem : SMA Negeri 1 Lolak
9. Masa Kerja Golongan : 00 Tahun, 00 Bulan
10. Di Gaji menurut : PP Nomor……Tahun……. Dengan gaji pokok
Rp. 80% x Rp. 1.655.800 = Rp. 1.324.640
11. Alamat/tempat tinggal : Jln. Bolian Kel. Gogagoman Kota Kotamobagu
Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :
a. Di samping jabatan utama tersebut bekerja pula sebagai : -
…………………………………………………………………………………………….
Dengan mendapat penghasilan sebesar Rp.…………………………………sebulan
b. Mempunyai pensiun/pensiun janda Rp…………………………….…....sebulan
c. Kawin sah dengan ….………………………………………………………………….
No Nama istri/suami Tanggal Pekerjaan Penghasilan Keterangan
Kelahiran Perkawinan sebulan
(umur)
1 2 3 4 5 6 7
- - - - - -

d. Mempunyai anak-anak dalam daftar sebelah ini yaitu:

I. Anak Kandung (ak), Anak Tiri(at) dan Anak Angkat (aa) yang masih menjadi tanggungan belum
mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam daftar gaji
II. Anak Kandung (ak), Anak Tiri(at) dan Anak Angkat (aa) yang masih menjadi tanggungan tetapi tidak
masuk dalam daftar gaji
e. Jumlah anak seluruhnya ( ). Yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam daftar gaji.

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu) saya
bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan undang-undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan
semua uang tunjangan anak yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Bolaang Mongondow, 01 Maret 2011

Mengetahui,
KEPALA SEKOLAH Yang menerangkan
SMA NEGERI 1LOLAK

Drs. AHMAD YANI MAMONTO ABDUL GIAS JUNUS, S.Pd

NIP. 19650902 200012 1 002 NIP. 19861025 201001 1 003
 SURAT KETERANG AN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARG A

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

1. Nama Lengkap : Abdul Gias Junus, S.Pd

2. Tempat/tanggal lahir : Gorontalo, 25 Oktober 1986
3. Jenis Kelamin : Laki-laki
4. Agama : Islam
5. Kebangsaan : Indonesia
6. Pangkat, Golongan/status
Kepegawaian : Penata Muda, III/a
7. Jabatan, Struktur/jenis
Kepegawaian : Tenaga Guru
8. Pada Instansi Dep/Lem : SMA Negeri 1 Lolak
9. Masa Kerja Golongan : 02 Tahun, 06 Bulan
10. Di Gaji menurut : PP Nomor 10 Tahun 2008 Dengan gaji pokok
Rp. 1.743.400
11. Alamat/tempat tinggal : Desa Toto Utara Kec. Tilongkabila Kab. Bone Bolango Prov. Gorontalo
Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :
a. Di samping jabatan utama tersebut bekerja pula sebagai : -
…………………………………………………………………………………………….
Dengan mendapat penghasilan sebesar Rp.…………………………………sebulan
b. Mempunyai pensiun/pensiun janda Rp…………………………….…....sebulan
c. Kawin sah dengan ….………………………………………………………………….
No Nama istri/suami Tanggal Pekerjaan Penghasilan Keterangan
Kelahiran Perkawinan sebulan
(umur)
1 2 3 4 5 6 7
Siti Hartiyanti Hadju,S.Pd 26-5-1988 17-7-2011 Guru Rp.1.324.640 -
(24 Thn)
d. Mempunyai anak-anak dalam daftar sebelah ini yaitu:
I. Anak Kandung (ak), Anak Tiri(at) dan Anak Angkat (aa) yang masih menjadi tanggungan belum
mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam daftar gaji
II. Anak Kandung (ak), Anak Tiri(at) dan Anak Angkat (aa) yang masih menjadi tanggungan tetapi tidak
masuk dalam daftar gaji
e. Jumlah anak seluruhnya ( ). Yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam daftar gaji.

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu) saya
bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan undang-undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan
semua uang tunjangan anak yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Bolaang Mongondow, 24 September 2012

Mengetahui,
KEPALA SEKOLAH (Plh) Yang menerangkan
SMA NEGERI 1LOLAK

SHINTA LAPANTJE,S.Pd ABDUL GIAS JUNUS, S.Pd

NIP. 1967020 198703 2 004 NIP. 19861025 201001 1 003
 SURAT KETERANG AN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARG A

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

1. Nama Lengkap : Safarina, S.Pd

2. Tempat/tanggal lahir : Liantade, 12 Juni 1986
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Agama : Islam
5. Kebangsaan : Indonesia
6. Pangkat, Golongan/status
Kepegawaian : Penata Muda, III/a
7. Jabatan, Struktur/jenis
Kepegawaian : Tenaga Guru
8. Pada Instansi Dep/Lem : SMA Negeri 1 Lolak
9. Masa Kerja Golongan : 01 Tahun, 02 Bulan
10. Di Gaji menurut : PP Nomor 10 Tahun 2008 Dengan gaji pokok
Rp. 1.743.400
11. Alamat/tempat tinggal : Jln. Sultan Abd. Rahman Lingk. II Kel. Hinggaluwa Kab. Gorontalo
Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :
a. Di samping jabatan utama tersebut bekerja pula sebagai : -
…………………………………………………………………………………………….
Dengan mendapat penghasilan sebesar Rp.…………………………………sebulan
b. Mempunyai pensiun/pensiun janda Rp…………………………….…....sebulan
c. Kawin sah dengan ….………………………………………………………………….
No Nama istri/suami Tanggal Pekerjaan Penghasilan Keterangan
Kelahiran Perkawinan sebulan
(umur)
1 2 3 4 5 6 7
- - - - - -

d. Mempunyai anak-anak dalam daftar sebelah ini yaitu:

I. Anak Kandung (ak), Anak Tiri(at) dan Anak Angkat (aa) yang masih menjadi tanggungan belum
mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam daftar gaji
II. Anak Kandung (ak), Anak Tiri(at) dan Anak Angkat (aa) yang masih menjadi tanggungan tetapi tidak
masuk dalam daftar gaji
e. Jumlah anak seluruhnya ( ). Yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam daftar gaji.

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu) saya
bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan undang-undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan
semua uang tunjangan anak yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Bolaang Mongondow, 01 Maret 2011

Mengetahui,
KEPALA SEKOLAH Yang menerangkan
SMA NEGERI 1LOLAK

Drs. AHMAD YANI MAMONTO SAFARINA, S.Pd

NIP. 19650902 200012 1 002 NIP. 19860612 201001 2 003
 SURAT KETERANG AN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARG A

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

1. Nama Lengkap : Sri Rahmawaty, S.Pd.I

2. Tempat/tanggal lahir : Manado, 3 Oktober 1986
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Agama : Islam
5. Kebangsaan : Indonesia
6. Pangkat, Golongan/status
Kepegawaian : Penata Muda, III/a
7. Jabatan, Struktur/jenis
Kepegawaian : Tenaga Guru
8. Pada Instansi Dep/Lem : SMA Negeri 1 Lolak
9. Masa Kerja Golongan : 01 Tahun, 02 Bulan
10. Di Gaji menurut : PP Nomor 10 Tahun 2008 Dengan gaji pokok
Rp. 1.743.400
11. Alamat/tempat tinggal : Jln. Bailang No.11 Lingk. IV Kel. Bailang Kec. Bunaken Manado
Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :
a. Di samping jabatan utama tersebut bekerja pula sebagai : -
…………………………………………………………………………………………….
Dengan mendapat penghasilan sebesar Rp.…………………………………sebulan
b. Mempunyai pensiun/pensiun janda Rp…………………………….…....sebulan
c. Kawin sah dengan ….………………………………………………………………….
No Nama istri/suami Tanggal Pekerjaan Penghasilan Keterangan
Kelahiran Perkawinan sebulan
(umur)
1 2 3 4 5 6 7
- - - - - -

d. Mempunyai anak-anak dalam daftar sebelah ini yaitu:

I. Anak Kandung (ak), Anak Tiri(at) dan Anak Angkat (aa) yang masih menjadi tanggungan belum
mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam daftar gaji
II. Anak Kandung (ak), Anak Tiri(at) dan Anak Angkat (aa) yang masih menjadi tanggungan tetapi tidak
masuk dalam daftar gaji
e. Jumlah anak seluruhnya ( ). Yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam daftar gaji.

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu) saya
bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan undang-undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan
semua uang tunjangan anak yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Bolaang Mongondow, 01 Maret 2011

Mengetahui,
KEPALA SEKOLAH Yang menerangkan
SMA NEGERI 1LOLAK

Drs. AHMAD YANI MAMONTO SRI RAHMAWATY, S.Pd

NIP. 19650902 200012 1 002 NIP. 19861003 201001 2 003
 SURAT KETERANG AN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARG A

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

1. Nama Lengkap : Hendratmo Kiay Demak, S.Pd

2. Tempat/tanggal lahir : Tondano, 1 Maret 1979
3. Jenis Kelamin : Laki-laki
4. Agama : Islam
5. Kebangsaan : Indonesia
6. Pangkat, Golongan/status
Kepegawaian : Penata Muda, III/a
7. Jabatan, Struktur/jenis
Kepegawaian : Tenaga Guru
8. Pada Instansi Dep/Lem : SMA Negeri 1 Lolak
9. Masa Kerja Golongan : 01 Tahun, 02 Bulan
10. Di Gaji menurut : PP Nomor 10 Tahun 2008 Dengan gaji pokok
Rp. 1.743.400
11. Alamat/tempat tinggal : Kel. Sinindian Kec. Kotamobagu Timur Kota Kotamobagu
Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :
a. Di samping jabatan utama tersebut bekerja pula sebagai : -
…………………………………………………………………………………………….
Dengan mendapat penghasilan sebesar Rp.…………………………………sebulan
b. Mempunyai pensiun/pensiun janda Rp…………………………….…....sebulan
c. Kawin sah dengan ….………………………………………………………………….
No Nama istri/suami Tanggal Pekerjaan Penghasilan Keterangan
Kelahiran Perkawinan sebulan
(umur)
1 2 3 4 5 6 7
- - - - - -

d. Mempunyai anak-anak dalam daftar sebelah ini yaitu:

I. Anak Kandung (ak), Anak Tiri(at) dan Anak Angkat (aa) yang masih menjadi tanggungan belum
mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam daftar gaji
II. Anak Kandung (ak), Anak Tiri(at) dan Anak Angkat (aa) yang masih menjadi tanggungan tetapi tidak
masuk dalam daftar gaji
e. Jumlah anak seluruhnya ( ). Yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam daftar gaji.

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu) saya
bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan undang-undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan
semua uang tunjangan anak yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Bolaang Mongondow, 01 Maret 2011

Mengetahui,
KEPALA SEKOLAH Yang menerangkan
SMA NEGERI 1LOLAK

Drs. AHMAD YANI MAMONTO HENDRATMO KIAYI DEMAK, S.Pd

NIP. 19650902 200012 1 002 NIP. 19790301 201001 1 005
 SURAT KETERANG AN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARG A

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

1. Nama Lengkap : Mariny Soraya Raupu, S.Pd

2. Tempat/tanggal lahir : Manado 3 Maret 1986
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Agama : Islam
5. Kebangsaan : Indonesia
6. Pangkat, Golongan/status
Kepegawaian : Penata Muda, III/a
7. Jabatan, Struktur/jenis
Kepegawaian : Tenaga Guru
8. Pada Instansi Dep/Lem : SMA Negeri 1 Lolak
9. Masa Kerja Golongan : 01 Tahun, 02 Bulan
10. Di Gaji menurut : PP Nomor 10 Tahun 2008 Dengan gaji pokok
Rp. 1.743.400
11. Alamat/tempat tinggal : Desa Kotabunan Kec. Kotabunan Kab. Bolaang Mongondow Timur
Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :
a. Di samping jabatan utama tersebut bekerja pula sebagai : -
…………………………………………………………………………………………….
Dengan mendapat penghasilan sebesar Rp.…………………………………sebulan
b. Mempunyai pensiun/pensiun janda Rp…………………………….…....sebulan
c. Kawin sah dengan ….………………………………………………………………….
No Nama istri/suami Tanggal Pekerjaan Penghasilan Keterangan
Kelahiran Perkawinan sebulan
(umur)
1 2 3 4 5 6 7
- - - - - -

d. Mempunyai anak-anak dalam daftar sebelah ini yaitu:

I. Anak Kandung (ak), Anak Tiri(at) dan Anak Angkat (aa) yang masih menjadi tanggungan belum
mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam daftar gaji
II. Anak Kandung (ak), Anak Tiri(at) dan Anak Angkat (aa) yang masih menjadi tanggungan tetapi tidak
masuk dalam daftar gaji
e. Jumlah anak seluruhnya ( ). Yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam daftar gaji.

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu) saya
bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan undang-undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan
semua uang tunjangan anak yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Bolaang Mongondow, 01 Maret 2011

Mengetahui,
KEPALA SEKOLAH Yang menerangkan
SMA NEGERI 1LOLAK

Drs. AHMAD YANI MAMONTO MARINY SORAYA RAUPU, S.Pd

NIP. 19650902 200012 1 002 NIP. 19860303 201001 2 007
 SURAT KETERANG AN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARG A

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

1. Nama Lengkap : Jahra Al Amry, S.Ag

2. Tempat/tanggal lahir : Sangihe Talaud, 17 April 1973
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Agama : Islam
5. Kebangsaan : Indonesia
6. Pangkat, Golongan/status
Kepegawaian : Penata Muda, III/a
7. Jabatan, Struktur/jenis
Kepegawaian : Tenaga Guru
8. Pada Instansi Dep/Lem : SMA Negeri 1 Lolak
9. Masa Kerja Golongan : 07 Tahun, 11 Bulan
10. Di Gaji menurut : PP Nomor 10 Tahun 2008 Dengan gaji pokok
Rp. 1. 875.000
11. Alamat/tempat tinggal : Perkamil Lingk. IV Kecamatan Tikala, Manado SULUT
Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :
a. Di samping jabatan utama tersebut bekerja pula sebagai : -
…………………………………………………………………………………………….
Dengan mendapat penghasilan sebesar Rp.…………………………………sebulan
b. Mempunyai pensiun/pensiun janda Rp…………………………….…....sebulan
c. Kawin sah dengan ….………………………………………………………………….
No Nama istri/suami Tanggal Pekerjaan Penghasilan Keterangan
Kelahiran Perkawinan sebulan
(umur)
1 2 3 4 5 6 7
- - - - - -

d. Mempunyai anak-anak dalam daftar sebelah ini yaitu:

III. Anak Kandung (ak), Anak Tiri(at) dan Anak Angkat (aa) yang masih menjadi tanggungan belum
mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam daftar gaji
IV. Anak Kandung (ak), Anak Tiri(at) dan Anak Angkat (aa) yang masih menjadi tanggungan tetapi tidak
masuk dalam daftar gaji
e. Jumlah anak seluruhnya ( ). Yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam daftar gaji.

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu) saya
bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan undang-undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan
semua uang tunjangan anak yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Bolaang Mongondow, 01 Maret 2011

Mengetahui,
KEPALA SEKOLAH Yang menerangkan
SMA NEGERI 1LOLAK

Drs. AHMAD YANI MAMONTO JAHRA AL AMRY, S.Ag

NIP. 19650902 200012 1 002 NIP. 19730417 201001 2 003
 SURAT KETERANG AN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARG A

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

1. Nama Lengkap : Dwi Purwati Sukoco, S.Pd

2. Tempat/tanggal lahir : Bolaang Mongonodow, 10 Februari 1984
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Agama : Islam
5. Kebangsaan : Indonesia
6. Pangkat, Golongan/status
Kepegawaian : Penata Muda, III/a
7. Jabatan, Struktur/jenis
Kepegawaian : Tenaga Guru
8. Pada Instansi Dep/Lem : SMA Negeri 1 Lolak
9. Masa Kerja Golongan : 02 Tahun, 06 Bulan
10. Di Gaji menurut : PP Nomor 10 Tahun 2008 Dengan gaji pokok
Rp. 1.743.400
11. Alamat/tempat tinggal : Desa Lolak, Kecamatan Lolak Kab. Bolaang Mongondow
Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :
a. Di samping jabatan utama tersebut bekerja pula sebagai : -
…………………………………………………………………………………………….
Dengan mendapat penghasilan sebesar Rp.…………………………………sebulan
b. Mempunyai pensiun/pensiun janda Rp…………………………….…....sebulan
c. Kawin sah dengan ….………………………………………………………………….
No Nama istri/suami Tanggal Pekerjaan Penghasilan Keterangan
Kelahiran Perkawinan sebulan
(umur)
1 2 3 4 5 6 7
01 Sulasno 1-9-1987 6-9-2009 Wiraswasta 1.000.000 -
(25)
d. Mempunyai anak-anak dalam daftar sebelah ini yaitu:
I. Anak Kandung (ak), Anak Tiri(at) dan Anak Angkat (aa) yang masih menjadi tanggungan belum
mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam daftar gaji
II. Anak Kandung (ak), Anak Tiri(at) dan Anak Angkat (aa) yang masih menjadi tanggungan tetapi tidak
masuk dalam daftar gaji
e. Jumlah anak seluruhnya ( ). Yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam daftar gaji.

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu) saya
bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan undang-undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan
semua uang tunjangan anak yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Bolaang Mongondow, 24 September 2012

Mengetahui,
KEPALA SEKOLAH (Plh) Yang menerangkan
SMA NEGERI 1LOLAK

SHINTA LAPANTJE,S.Pd DWI PURWATI SUKOCO, S.Pd

NIP. 1967020 198703 2 004 NIP. 19840210 201001 2 009
 SURAT KETERANG AN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARG A

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

1. Nama Lengkap : Sukmawaty Zees,SKM

2. Tempat/tanggal lahir : Limboto, 22 Oktober 1981
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Agama : Islam
5. Kebangsaan : Indonesia
6. Pangkat, Golongan/status
Kepegawaian : Penata Muda, III/a
7. Jabatan, Struktur/jenis
Kepegawaian : Tenaga Kesehatan
8. Pada Instansi Dep/Lem :
9. Masa Kerja Golongan : 02 Tahun, 00 Bulan
10. Di Gaji menurut : PP Nomor 10 Tahun 2008 Dengan gaji pokok
Rp. 1.743.400
11. Alamat/tempat tinggal : Desa Mongkoinit, Kecamatan Lolak Kab. Bolaang Mongondow
Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :
a. Di samping jabatan utama tersebut bekerja pula sebagai : -
…………………………………………………………………………………………….
Dengan mendapat penghasilan sebesar Rp.…………………………………sebulan
b. Mempunyai pensiun/pensiun janda Rp…………………………….…....sebulan
c. Kawin sah dengan ….………………………………………………………………….
No Nama istri/suami Tanggal Pekerjaan Penghasilan Keterangan
Kelahiran Perkawinan sebulan
(umur)
1 2 3 4 5 6 7
01 Hendratmo Kiayi 1-3-1979 3-8-2008 PNS 1.900.000 -
Demak,S.Pd
d. Mempunyai anak-anak dalam daftar sebelah ini yaitu:
III. Anak Kandung (ak), Anak Tiri(at) dan Anak Angkat (aa) yang masih menjadi tanggungan belum
mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam daftar gaji
IV. Anak Kandung (ak), Anak Tiri(at) dan Anak Angkat (aa) yang masih menjadi tanggungan tetapi tidak
masuk dalam daftar gaji
e. Jumlah anak seluruhnya ( ). Yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam daftar gaji.

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu) saya
bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan undang-undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan
semua uang tunjangan anak yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Bolaang Mongondow, 04 Mei 2012

Mengetahui,
KEPALA PUSKESMAS Yang menerangkan

……………………………………… SUKMAWATY ZEES,SKM

NIP. NIP. 19811022 201001 2 002
 PEMERINTAH KABUPATEN BOLAANG MONGONDOW
DINAS KESEHATAN
Desa Lolak Kecamatan Lolak Telp./Fax.-

SURAT KETERANG AN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARG A

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

1. Nama Lengkap : Sukmawaty Zees,S.Km

2. Tempat/tanggal lahir : Limboto, 22 Oktober 1981
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Agama : Islam
5. Status Kepegawaian : PNS
6. Jabatan structural/fungsional : Tenaga Kesehatan
7. Pangkat Golongan : Penata Muda, III/a
8. Pada Instansi Dep/Lem : Dinas Kesehatan Kab. Lolak
9. Masa Kerja Golongan : 03 Tahun, 09 Bulan
10. Di Gaji menurut : PP Nomor 15 Tahun 2012
Dengan gaji pokok : Rp. 2.350.600
11. Alamat : Desa Mongkoinit Kec. Lolak Kab. Bolaang Mongondow
Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :
a. Di samping jabatan utama tersebut bekerja pula sebagai : ……………………………
Dengan mendapat penghasilan sebesar Rp.………………………………… bulan

b. Mempunyai pensiun/pensiun janda Rp…………………………….…....bulan

c. Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut :

Tanggal
No Nama (Jumlah Tanggungan) Pekerjaan Keterangan
Kelahiran Perkawinan
1 2 3 4 5 6
1. Hendratmo Kiay Demak,S.Pd 01-03-1979 03-08-2008 PNS Suami
2. Awaliyah Nurrahmah Kiay Demak 01-03-2010 Anak

d. Jumlah Tanggungan : 2 (Dua) juga termasuk yang tidak dalam daftar gaji.
Keterangan ini saya buat dengan benar dan apabila kemudian hari ternyata keterangan ini tidak benar
(palsu), maka saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan undang-undang yang berlaku, dan bersedia
mengembalikan semua penghasilan telah saya terima yang seharusnya bukan hak saya.

Bolaang Mongondow, November 2013

Mengetahui,
KEPALA PUSKESMAS Yang menerangkan

SUKIRMAN NANGUNE SUKMAWATY ZEES, SKM

NIP. NIP. 19811022 201001 2 002