ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN

Diagnosa Keperawatan (NANDA) No. Register : Tanggal

Nama :
Bersihan jalan nafas tidak efektif b/d Jenis kelamin :
o Sekresi yang kental dan berdarah Umur :
o Kelemahan/ketidakmampuan untuk Dokter :
batuk Diagnosa Medis:
o Edema trakeal/faringeal Ruang/Kelas :
o ………………………..
Analisa Data Tujuan Keperawatan (NOC) Rencana Tindakan (NIC) Implepentasi Keperawatan
.............................………………………….. Setelah dilakukan asuhan Mandiri
........................................ keperawatan selama ….x ……. o Kaji fungsi nafas seperti bunyi
o …………………………………….. diharapkan: nafas, pola ritme, kedalaman,
o …………………………………….. o Jalan nafas efektif pemakaian otot bantu
o …………………………………….. o ………………………… pernafasan
o …………………………………….. o ………………………… o Identifikasi penyebab batuk,
Data Subjektif o ………………………… secret
o Sesak nafas Kriteria hasil : o Berikan posisi semi fowler
o Sekret tenggorokan susah keluar o Tidak ada secret dalam o Berikan latihan batuk efektif
o ………………………………… saluran nafas dan nafas dalam
Data Obyektif o Lakukan suction bila perlu
o TTV dbn
o Sekret kental keluar dengan bantuan o Pertahankan hidrasi cairan
obat o Tidak ada edema minimal 2.500 cc/hari/sesuai
o Dyspnea o Ronkhi negative indikasi
o Ronkhi positif o …………………………… o ………………………………..
o Edema tracheal ………......... ……………………..
o RR meningkat o ……………………………
o Bernafas dengan bantuan otot-otot ………......... o ………………………………..
pernafasan ……………………..
o ………………………..………….
o …………………………………….. Kolaborasi :
o Berikan obat sesuai Tx dokter
o Pemberian oksigen
o Perencanaan pemeriksaan
sputum BTA, BTA kultur,
MOR, pap TB, mantoux test,
SGOT/SGPT, LED, Dicount,
ureum, kreatinin
o Pemeriksaan thorak foto
o ………………………………..
……………………..
o ………………………………..
……………………..
 ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN
Diagnosa Keperawatan (NANDA) No. Register : Tanggal
Nama :
Hipertermia b/d Jenis kelamin :
o Dehidrasi Umur :
o Proses penyakit Dokter :
o Trauma Diagnosa Medis:
o Kecepatan metabolisme meningkat Ruang/Kelas :
o Efek pengobatan atau anastesia
o Ketidakmampuan atau menurunya
kemampuan berkeringat
o ………………………..
Analisa Data Tujuan Keperawatan (NOC) Rencana Tindakan (NIC) Implepentasi Keperawatan
…………………………............................... Setelah dilakukan asuhan Mandiri
........... keperawatan selama ….x ……. o Pantau suhu minimal setiap 2
…………………………............................... diharapkan: jam sesuai dengan kebutuhan
........... o Suhu tubuh normal o Pantau aktivitas kejang
…………………………............................... o …………………………… o Pantau fibrasi
........... ………......... o Pantau turgor kulit, kelembapan
o …………………………………….. o …………………………… membrane mukosa
o …………………………………….. ………......... o Pantau tekanan darah, nadi,
Data Subjektif Kriteria hasil : pernafasan
o Mual o Suhu tubuh dalam rentang o Ajarkan keluarga dalam
o Badan terasa panas normal mengukur suhu untuk
o ……………………….. o Kulit normal mencegah dan mengenali
o ……………………….. o Nadi dan pernafasan dalam secara dini hipertermia
Data Obyektif rentang normal o Lepaskan pakaian yang
o Kulit merah o Perubahan warna kulit tidak berlebihan dan tutupi pasien
o Suhu tubuh meningkat diatas ada dengan pakaian tipis
rentang normal o Keletihan dan mudah o Kompres dengan air normal
o Frekuensi nafas meningkat tersinggung tidak tampak pada aksila, leher dan lipatan
o Kejang/konvulsi o Kejang tidak terjadi paha
o Kulit hangat bila disentuh o Tidak menggigil o Anjurkan minum air putih yang
o Takikardia o Tidak terjadi distress nafas, banyak sesuai dengan
o Menggigil gelisah atau letargi kebutuhan
……………………….. o ……………………….. o ………………………………..
……………………..
Kolaborasi :
o Kolaborasi dalam pemberian
terapi antipiretik
o ………………………………..
……………………..
 ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN
Diagnosa Keperawatan (NANDA) No. Register : Tanggal
Nama :
Aktual/Resiko perdarahan b/d Jenis kelamin :
o Trauma Umur :
o Proses penyakit Dokter :
o ……………………….. Diagnosa Medis:
Ruang/Kelas :

Analisa Data Tujuan Keperawatan (NOC) Rencana Tindakan (NIC) Implepentasi Keperawatan
…………………………............................... Setelah dilakukan asuhan Mandiri
…………………………............................... keperawatan selama ….x ……. o Pantau perdarahan
…………………………............................... diharapkan: o Observasi TTV
…………………………............................... o Perdarahan berhenti atau o Pasang tourniquet bila
…………………………............................... tidak terjadi diperlukan
…………………………............................... o …………………………… o Pasang balut tekan
........... ………......... o Anjurkan klien untuk
o …………………………………….. Kriteria hasil : membatasi pergerakan
o …………………………………….. o Hbdbn o ………………………………..
o …………………………………….. o Sumber perdarahan dapat ……………………..
o …………………………………….. dihentikan o ………………………………..
o …………………………………….. o CRT normal ……………………..
o …………………………………….. o Kulit hangat
Data Subjektif o TTV dbn Kolaborasi :
o Badan terasa lemas o Tidak terjadi sianosis o Berikan obat sesuai Tx dokter
o ……………………….. o Warna kulit normal o Penunjang klinik lain :
o ……………………….. o ………………………………..
Data Obyektif ……………………..
o Tampak perdarahan massif o ………………………………..
o HB turun dibawah normal ……………………..
o CRT lambat
o Kulit dingin
o Nadi cepat dan lemah
o Pernafasan cepat
o Sianosis
o Warna kulit pucat
o ………………………..
 ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN
Diagnosa Keperawatan (NANDA) No. Register : Tanggal
Nama :
Aktual/Resiko kekurangan volume cairan Jenis kelamin :
b/d Umur :
o Kehilangan cairan, diare berlebihan, Dokter :
berkeringat, muntah Diagnosa Medis:
o Hipermetabolisme, deman Ruang/Kelas :
o Intake cairan yang tidak adekuat :
mual, anoreksia & letargi
o ………………………..
Analisa Data Tujuan Keperawatan (NOC) Rencana Tindakan (NIC) Implepentasi Keperawatan
…………………………............................... Setelah dilakukan asuhan Mandiri
........... keperawatan selama ….x ……. o Observasi TTV
…………………………............................... diharapkan: o Observasi CVP bila terpasang
........... Dehidrasi pasien dapat teratasi/tifdak o Berikan kompres hangat,
…………………………............................... terjadi pertahankan pakaian tetap
........... o kering dan pertahankan pakaian
…………………………............................... o …………………………… tetap kering dan pertahankan
........... ………......... kenyamanan suhu lingkungan
…………………………............................... Kriteria hasil : o Pantau turgor kulit, membrane
........... o Membran mukosa lembab mukosa dan rasa haus
…………………………............................... o Turgor kulit baik o Ukur intake dan output cairan
........... o TTV dbn dalam 24 jam
o …………………………………….. o Intake dan output seimbang o Anjurkan pemasukan cairan
o …………………………………….. (balance) sedikitnya 2500 ml/hari
o …………………………………….. o ……………………….. o ………………………………..
o …………………………………….. ……………………..
o …………………………………….. o ………………………………..
o …………………………………….. ……………………..
Data Subjektif
o Klien mengeluh haus Kolaborasi :
o ……………………….. o Berikan obat sesuai Tx dokter
Data Obyektif o Penunjang klinik lain :
o TD ↓ o ………………………………..
o Nadi ↑ ……………………..
o Turgor kulit jelek o ………………………………..
o Mukosa bibir kering ……………………..
o Intake dan output cairan tidak
seimbang
o ………………………..
 ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN
Diagnosa Keperawatan (NANDA) No. Register : Tanggal
Nama :
Resiko tinggi/aktual/kerusakan/pertukaran Jenis kelamin :
gas b/d Umur :
o Atektasksis Dokter :
o Kerusakan menbran alveoli Diagnosa Medis:
o Edema bronchial Ruang/Kelas :
o ↓ permukaan efektif paru

Analisa Data Tujuan Keperawatan (NOC) Rencana Tindakan (NIC) Implepentasi Keperawatan
…………………………............................... Setelah dilakukan asuhan Mandiri
…………………………............................... keperawatan selama ….x ……. o Identifikasi tanda dyspnea,
…………………………............................... diharapkan: takipnea, penurunan bunyi
…………………………............................... o Pertukaran gas efektif/tidak napas,, peningkatan usaha
…………………………............................... terjadi kerusakan pertukaran bernapas, ternaratasnya
…………………………............................... gas ekspansi dinding dada
........... o …………………………… o Monitor tingkat kesadaran,
o …………………………………….. ………......... sianosis (mukosa, kuku)
o …………………………………….. Kriteria hasil : o Tingkatkan bed rest
o …………………………………….. o Dispnea (-) o Batasi aktifitas
o …………………………………….. o Sianosis (-) o Bantu ADL, personal hygiene
o …………………………………….. o Tanda distress pernafasan (-) o ………………………………..
o …………………………………….. o GCS normal ……………………..
Data Subjektif o ……………………….. o ………………………………..
o Pasien mengeluh sesak napas ……………………..
o ………………………..
Kolaborasi :
Data Obyektif o Observasi AGD/nadi oksimetri
o Dispnea + o Berikan O2 sesuai indikasi
o Ronkhi + o Berikan obat sesuai tx dokter
o Distress pernafasan o Penunjang klinik lain :
o Takipnea o ………………………………..
o Bunyi nafas ↓ ……………………..
o ↓ ekspansi dinding napas o ………………………………..
o ……………………….. ……………………..
 ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN
Diagnosa Keperawatan (NANDA) No. Register : Tanggal
Nama :
Pola nafas tidak efektif b/d Jenis kelamin :
o Hiperventilasi Hipoventilasi Umur :
o Kelelahan Nyeri Dokter :
o Kelemahan muskulo skeletal Diagnosa Medis:
o Kecemasan Obesitas Ruang/Kelas :
o Kelelahan otot pernafasan
o Disfungsi neuromuscular
o Injuri tulang belakang
o ………………………
Analisa Data Tujuan Keperawatan (NOC) Rencana Tindakan (NIC) Implepentasi Keperawatan
…………………………............................... Setelah dilakukan asuhan Mandiri
…………………………............................... keperawatan selama ….x o Observasi TTV
…………………………............................... ……. diharapkan: o Kaji frekuensi , kedalaman
o …………………………………….. o Pola nafas kembali pernafasandan ekspansi dada
o …………………………………….. efektif o Catat upaya pernafasan termasuk
o …………………………………….. o …………………… penggunaan otot bantu
Data Subjektif ………………......... pernafasan/pe;lebaran nasal
o Dyspneu Kriteria hasil : o Tinggikan kepala dan bantu mengubah
o Nafas pendek o Pola nafas efektif posisi
o ……………………….. o Bunyi nafas normal o Observasi pola batuk dan karakter
Data Obyektif atau bersih secret
o Menggunakan otot pernafasan o TTV dbn o Ajarkan batuk efektif
tambahan o Batuk berkurang o Auskultasi bunyi nafas dan catat adanya
o Respirasi < 11-24 x/menit o Ekspansi paru bunyi nafas seperti krekels, wheezing
o Orthopnea mengembang o Monitor adanya kecemasan pasien
o Pernafasan cuping hidung o Tidak ada sianosis terhadap oksigenasi
o Perubahan gerakan dada atau dyspnea o Bersihkan mulut, hidung dan secret
o …………………………………….. o Irama nafas dan trakea
frekuensi dalam o Pasang mayo jika perlu
batas normal o Fisioterapi dada jika perlu
o …………………… o Suction jika perlu
….. o ………………………………..………
o ………………………………..………
Kolaborasi :
o Berikan obat sesuai tx dokter
o Berikan oksigen tambahan
o Berikan humidifikasi tambahan
misalnya : nebulizer
 ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN
Diagnosa Keperawatan (NANDA) No. Register : Tanggal
Nama :
Konstipasi atau diare b/d Jenis kelamin :
o Perubahan masukan diet Umur :
o Perubahan proses perencanaan Dokter :
o Efek samping terapi obat Diagnosa Medis:
o ……………………….. Ruang/Kelas :

Analisa Data Tujuan Keperawatan (NOC) Rencana Tindakan (NIC) Implepentasi Keperawatan
…………………………............................... Setelah dilakukan asuhan Mandiri
…………………………............................... keperawatan selama ….x ……. o Observasi warna feses, konsistensi,
…………………………............................... diharapkan: frekuensi dan jumlah
…………………………............................... o Fungsi eliminasi normal o Auskultasi bunyi usus
…………………………............................... o ………………………… o Anjurkan intake cairan 2.500-3.000
........... …………......... ml/hari
o …………………………………….. Kriteria hasil : o Hindarkan makanan yang
o …………………………………….. o Elimasi BAB normal membentuk gas seperti : kol,
o …………………………………….. o Bising usus normal nangka, dan durian
o …………………………………….. o ………………………… o Anjurkan makanan tinggi serat
Data Subjektif …………......... o Anjurkan mobilisasi
…………………………............................... o ………………………… o ………………………………..……
........... …………......... ………………..
…………………………............................... o ………………………………..……
........... ………………..
…………………………...............................
........... Kolaborasi :
…………………………............................... o Berikan obat sesuai tx dokter
........... o Konsul dengan ahli gizi : diit tinggi
…………………………............................... serat
........... o Penunjang klinik lain :
…………………………............................... o ………………………………..……
........... ………………..
Data Obyektif o ………………………………..……
o Pasien tidak bab lebih 2 hari ………………..
o Pasien diare
o Pola bab abnormal
o Mual/muntah
o Nyeri abdomen tiba-tiba, kram
o Gangguan bising usus
o ………………………..
o ………………………..
 ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN
Diagnosa Keperawatan (NANDA) No. Register : Tanggal
Nama :
Resiko tinggi / aktual/ kerusakan integritas Jenis kelamin :
kulit b/d Umur :
o Perubahan metabolik, anemia Dokter :
o Perubahan turgor kulit Diagnosa Medis:
(edema/dehidrasi) Ruang/Kelas :
o Mobilisasi menurun
o Akumulasi toksin dalam kulit
Analisa Data Tujuan Keperawatan (NOC) Rencana Tindakan (NIC) Implepentasi Keperawatan
…………………………............................... Setelah dilakukan asuhan Mandiri
…………………………............................... keperawatan selama ….x ……. o Periksa permukaan kulit/daerah
...........………………………….................... diharapkan: yang tertekan secara rutin
.....................……………………….............. o Integritas kulit o Massage area tulang yang menonjol
...........................……………........................ utuh/tidak terjadi dan tertekan, dan gunakan lotion
..................…………………………............. kerusakan integritas o Ubah posisi secara periodic saat
............................. kulit berbaring atau duduk
o …………………………………….. o ………………………… o Ajarkan dan bantu pasien latihan
o …………………………………….. …………......... room aktif atau pasif
o …………………………………….. o ………………………… o Pertahankan unen tetap kering dan
o …………………………………….. …………......... bebas lipatan
o …………………………………….. Kriteria hasil : o Gunting kuku pasien agar tetap
o …………………………………….. o Tidak ada lesi pada kulit pendek, berikan sarung tangan bila
Data Subjektif o Decubitus (-) perlu
o Mengeluh gatal pada daerah tangan o Kulit tidak terlihat o Berikan perawatan kulit, batasi
dan badan merah dan kehitaman pemakaian sabun
o ……………………….. o Turgor kulit elastis o Observasi adanya keluhan gatal
o Kulit lembab o ………………………………..……
Data Obyektif o Urium normal ………………..
o Kulit terlihat merah dan kehitaman o ……………………….. o ………………………………..……
o Turgor tidak elastis o ………………………… ………………..
o Ureum meningkat ………….........
o ……………………….. o ………………………… Kolaborasi :
o ……………………….. …………......... o Berikan obat sesuai tx dokter
o Penunjang klinik lain :
o ………………………………..……
………………..
o ………………………………..……
………………..
 ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN
Diagnosa Keperawatan (NANDA) No. Register : Tanggal
Nama :
Gangguan rasa nyaman nyeri b/d Jenis kelamin :
o Peningkatan tekanan vascular Umur :
serebral Dokter :
o Obstruksi duktus biliar Diagnosa Medis:
o Kontaminasi kimiawi pada Ruang/Kelas :
permukaan peritoneal oleh eksudat
pancreas/proses pencernaan
pankreas sendiri
o ………………………..
Analisa Data Tujuan Keperawatan (NOC) Rencana Tindakan (NIC) Implepentasi Keperawatan
…………………………............................... Setelah dilakukan asuhan Mandiri
...........………………………….................... keperawatan selama ….x ……. o Anjurkan istirahat pada fase akut
......................…………………………......... diharapkan: berikan tindakan untuk mengurangi
.................................……………………… o Nyeri dapat terkontrol rasa sakit : massase punggung dan
….......................................... o ………………………… leher, kompres dingin di kepala,
o …………………………………….. …………......... tehnik relaksasi
o …………………………………….. o ………………………… o Anjurkan pasien untuk tidak
o …………………………………….. …………......... mengedar batuk yang beruntun
o …………………………………….. Kriteria hasil : o Bantu pasien melakukan pergerakan
Data Subjektif o Pasien mengatakan nyeri bila diperlukan
o Mengatakan nyeri kepala hilang berkurang o Berikan makanan lunak
timbul o Pasien mengatakan leher o Anjurkan melakukan perawatan
o Mengatakan kaku pada belakang tidak kaku, tidak pusing, mulut
leher tidak mual, muntah dan o ………………………………..……
o Mengatakan pusing penglihatan baik ………………..
o Mengatakan penglihatan kabur o ………………………… o ………………………………..……
o Mengatakan mual, muntah …………......... ………………..
o Skala nyeri ↑ o …………………………
o ……………………….. …………......... Kolaborasi :
Data Obyektif o Berikan obat sesuai tx dokter
o Respon-respon otonom (+) o Penunjang klinik lain :
takikardi, takipnea, TD meningkat, o ………………………………..……
akral dingin ………………..
o Skala nyeri … o ………………………………..……
o ……………………….. ………………..
 ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN
Diagnosa Keperawatan (NANDA) No. Register : Tanggal
Nama :
Gangguan rasa nyaman nyeri b/d Jenis kelamin :
o Peningkatan tekanan vascular Umur :
serebral Dokter :
o Obstruksi duktus biliar Diagnosa Medis:
o Kontaminasi kimiawi pada Ruang/Kelas :
permukaan peritoneal oleh eksudat
pancreas/proses pencernaan
pankreas sendiri
o ………………………..
Analisa Data Tujuan Keperawatan (NOC) Rencana Tindakan (NIC) Implepentasi Keperawatan
Data Subjektif Setelah dilakukan asuhan …………………………………………
…………………………............................... keperawatan selama ….x ……. o …………………………………………
...........………………………….................... diharapkan: …………………………………………
......................…………………………......... o …………………………… o …………………………………………
.................................……………………… o …………………………… …………………………………………
…..........................................……………… o …………………………… o …………………………………………
…………..........................................……… o ……………………………. …………………………………………
………………….......................................... o …………………………… o …………………………………………
o …………………………………….. o …………………………… …………………………………………
o …………………………………….. o …………………………… o ………………………………………….
o …………………………………….. o …………………………… …………………………………………
o …………………………………….. Kriteria hasil : o …………………………………………
o …………………………………….. o …………………………… …………………………………………
o …………………………………….. o …………………………… o …………………………………………
Data Obyektif o …………………………… ………………………………………….
o …………………………………….. o ……………………………. o …………………………………………
o …………………………………….. o …………………………... …………………………………………
o …………………………………….. o …………………………… o …………………………………………
o …………………………………….. o …………………………… …………………………………………
o …………………………………….. o …………………………… o …………………………………………
o …………………………………….. ………......... …………………………………………
o …………………………………….. o …………………………………………
o …………………………………….. ………………………………………….
o …………………………………………
…………………………………………
o …………………………………………
…………………………………………
ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN