Nuñez Morales Jorge Armando, 483

Hiperprolactinemia
La prolactina es una hormona hipofisiaria que estimula la producción de leche en la glándula
mamaria. Es secretada únicamente por los lactotropos de la hipófisis, por lo que la
hiperprolactinemia se produce por aumento de la secreción por parte de estas células, ya sea
autónomo o porque falla su inhibición. Fisiológicamente, su secreción es inhibida
tónicamente por dopamina secretada desde el hipotálamo, mientras que es estimulada por la
TRH. Los niveles normales de Prolactina oscilan entre 5 y 20 mcg/L.

Presentación Clínica
Las manifestaciones clínicas de la hiperprolactinemia son relativamente pocas y,
generalmente, fáciles de reconocer. Una vez identificado el exceso de prolactina,
inmediatamente se realiza la evaluación para determinar su causa. La presentación clínica es
distinta en mujeres premenopáusicas, hombres y mujeres postmenopáusicas.
 Mujeres premenopáusicas: Hipogonadismo hipogonadotrófico → infertilidad,
oligomenorrea o amenorrea, y menos frecuentemente galactorrea. También disminuye la
densidad mineral ósea que mejora al recuperar el ciclo menstrual, pero puede no revertir
totalmente. Excluyendo el embarazo, la hiperprolactinemia da cuenta aproximadamente del
10-20% de los casos de amenorrea. Mecanismo: inhibe la secreción de LH y también FSH,
mediante la inhibición de la GnRh.

- Los síntomas se correlacionan con la magnitud de la hiperprolactinemia:

 PRL >100 mcg/: hipogonadismo = concentraciones disminuidas de estradiol y sus
consecuencias, incluyendo amenorrea, bochornos y sequedad vaginal.
 Grados moderados de hiperprolactinemia, con valores 50-100 mcg/L, pueden causas
amenorrea u oligomenorrea.
 Grados leves de hiperprolactinemia (20-50 mcg/L), pueden causar solo déficit de
progesterona, acortando la fase lútea del ciclo menstrual, por lo que puede causar
infertilidad aun cuando no haya anormalidades del ciclo menstrual (20% mujeres
infértiles).
- Galactorrea: Hiperprolactinemia en mujeres premenopáusicas puede causar galactorrea,
pero la mayoría no tiene. Por otro lado, muchas mujeres que tienen galactorrea tienen PRL
normal (aprox 50%).

 Mujeres postmenopáusicas: Como ya tienen hipogonadismo (hipergonadotrófico), la

hiperprolactinemia no cambia esta condición. Como muchas mujeres son además
hipoestrogénicas, la galactorrea es rara. En general es pesquisado cuando un prolactinoma se
vuelve tan grande que causa cefaleas o problemas visuales como hemianopsia bitemporal por
compresión del quiasma óptico.

 Hombres: Causa hipogonadismo hipogonadotrófico, que se manifiesta como disminución

de la líbido, impotencia, infertilidad, ginecomastia y, rara vez, galactorrea. Como en las
mujeres, los síntomas se relacionan con el nivel de hiperprolactinemia.
Mecanismos:
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- Hipogonadismo hipogonadotrófico: ↓Testosterona con ↓LH. A largo plazo, las

consecuencias son disminución de la líbido, pérdida de masa muscular, pérdida del vello
corporal y osteoporosis.
- Disfunción eréctil: se relaciona por un mecanismo no producido por el hipogonadismo, ya
que no mejora con testosterona sino con la disminución de la PRL.
- Infertilidad: aunque puede causarlo, no es un hallazgo común en hombres infértiles (4%).
- Galactorrea: ocurre aún menos que en mujeres porque la glándula mamaria del hombre no
es sensible a la prolactina por ausencia de estimulación previa de estrógenos y progesterona.
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Causas Fisiológicas:
 Embarazo: Va aumentando hasta que llega a un pico en el parto, pero los rangos son muy
variables. La causa probable es el estado hiperestrogénico. Se normaliza la secreción aprox.
6 semanas post parto, incluso aunque la madre esté amamantando.
 Estimulación mamaria: la estimulación del pezón aumenta la PRL sanguínea, se cree que
por vía neural. Este fenómeno generalmente no ocurre en mujeres no lactantes.
 Estrés: puede ser debido a estrés físico o sicológico, tiende a subir más en las mujeres
porque hay mayor concentración de estrógenos en los lactotropos, pero en general casi nunca
excede los 40 mcg/L.
Causas Patológicas:
Aumento autónomo de la producción:
Prolactinomas:
- Tumores benignos que se producen por proliferación monoclonal de lactotropos. Rara vez
se malignizan. Incidencia 6/100.000. La mayoría se componen solo de lactotropos, pero
alrededor del 10% tiene además somatotropos y secretan PRL y GH. Se clasifican en macro
(> 1cm), que tienden a aumentar de tamaño, y micro (<1 cm), que no tienden a crecer.
- Prolactinomas son relativamente comunes, 30-40% de los adenomas hipofisarios.
Diagnóstico es más frecuente en mujeres, especialmente entre los 20 y 40 años. Sin embargo,
los que se dan en hombres generalmente son más grandes por una mayor tasa de crecimiento
y también en parte por la falta de síntomas y el retraso en buscar atención médica por
síntomas como la disfunción eréctil.
- La secreción de Prolactina generalmente es eficiente y proporcional: Microadenomas
pueden producir suficiente PRL para causar hiperprolactinemia, pero la concentración sérica
tiende a variar con el tamaño de prolactinoma, por lo tanto generalmente es marcador
indirecto del tamaño.

Disminución de la inhibición dopaminérgica: incluye principalmente 2 mecanismos:

1. Enfermedad hipotalámica y pituitaria:
- Tumores hipotalámicos, benignos (ej. Craneofaringioma) o maligno (ej. metástasis cáncer
mama)
- Enfermedades infiltrativas del hipotálamo (ej. Sarcoidosis)
- Sección del tallo (traumática, quirúrgica)
- Otros adenomas hipofisarios
2. Drogas: Pueden causar hiperprolactinemia por ser antagonistas del receptor D2 de
dopamina: antipsicóticos (risperidona, haloperidol), proquinéticos (Metoclopramida,
domperidona). La magnitud de la elevación depende de la droga pero en general alcanza
máximo 80 mcg/L. Otras drogas: antihipertensivos Metildopa y reserpina, Verapamil
(mecanismo desconocido), Inhibidores selectivos de la recaptura de serotonina (Fluoxetina).

Otras causas:
 Estrógenos: incrementan la secreción de prolactina en forma proporcional. Los estrógenos
normales de las mujeres no suben significativamente la prolactina pero explican porque su
respuesta es más sensible a los estímulos fisiológicos. Embarazo causa hiperprolactinemia,
ACO no. Mecanismos: lactotropos son sensibles a estrógenos: receptor intracelular que
estimula el gen de la prolactina.
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 Hipotiroidismo: puede producir hiperprolactinemia por hipersecreción de TRH. Se corrige

al corregir el hipotiroidismo. Puede ser también causa de hiperplasia hipofisiaria por
hiperplasia de las tirotropas, de los lactotropos o ambos, es importante diferenciarlo de un
prolactinoma.
 Lesiones de la pared torácica: quemaduras severas, herpes zoster, incrementan la
prolactina por un mecanismo presumiblemente neural similar al de la succión del pezón.
 IRC: incrementa la secreción de PRL y disminuye el clearance renal de PRL.
 Hiperprolactinemia idiopática: en muchos pacientes con concentraciones entre 20 y 100
mcg/L no se logra encontrar una causa. Puede deberse a microadenomas que no se ven en las
imagines, pero en la mayoría la secreción se mantiene en el tiempo.
 Macroprolactinemia: existen 2 formas de PRL: no glicosilada (mayoría) y glicosilada. Se
agregan moléculas de la PRL glicosilada y forman “PRL grande”. Se distingue de la
hiperprolactinemia por técnicas especializadas. Prácticamente no cursan con síntomas típicos
y parece ser una condición benigna.
Evaluación Diagnóstica
Medición PRL en sangre: Puede ser medida en cualquier momento del día. Podrían elevarse
levemente durante el sueño, ejercicio extenuante, estrés, estimulación intensa de la mama y
comidas con alto contenido proteico, por lo que un valor levemente elevado (21-40) debe
repetirse el examen antes de confirmar hiperprolactinemia. Si el valor es definitivamente
elevado → determinar la causa. En líneas generales:
o PRL 20-200 mcg/L → en cualquier causa de hiperprolactinemia
o PRL >200 mcg/L → prolactinoma

-Historia clínica: embarazo, drogas (estrógenos, neurolépticos, metoclopramida,

antidepresivos, metildopa, reserpina, verapamil, risperidona). Importante preguntar cefaleas,
síntomas visuales, síntomas de hipotiroidismo e historia de enfermedad renal.
- Examen físico: evaluar campo visual para examinar compresión del quiasma (hemianopsia
bitemporal) y buscar signos de hipotiroidismo, hipogonadismo y daño hepático crónico.
- Laboratorio: descartar otras causas
o TSH para estudio de hipotiroidismo
o Creatinina y pruebas hepáticas.
- Si todas las otras causas han sido descartadas o existe alta sospecha por valores de PRL:
RNM cerebral:
o Si es identificada una masa en la hipófisis es necesario evaluar los otros ejes
hipofisarios ya que la masa podría estar causando hiposecreción de otras hormonas.
o Si la RNM muestra una hipófisis normal y no hay una causa identificable de
hiperprolactinemia secundaria, se diagnostica hiperprolactinemia idiopática. Puede
deberse a microadenomas que no se ven en las imágenes.
Algoritmo Diagnóstico y manejo

Sospecha clínica: Hx Clínica + Ex Físico + Lab

PEDIR PRL PRL ↑
(TSH, Creatinina, PH)
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Líneas básicas de tratamiento

- Según causa: hipotiroidismo (Levotiroxina), IRC (diálisis), fármacos (reemplazo o
suspensión de ser posible).
- Prolactinoma: tratamiento → Cabergolina o Bromocriptina, agonistas receptor D2
de Dopamina. Cabergolina tiene menos efectos adversos. Principales efectos
adversos son náuseas, vómitos, cefalea.