JURNAL TINDAKAN KEPERAWATAN

NAMA : SAPTO RIYANI

NIM : N420184388

JUDUL JURNAL : TEHNIK RELAKSASI DISTRAKSI

1. IDENTITAS
a. Identitas Klien
Nama : Ny.S
Umur : 35 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Alamat : Lekok 6/2 Penawangan
Pekerjaan : Tani
Suku/ Bangsa : Jawa
Status Perkawinan : Sudah menikah
Tanggal Masuk RS : 27 Maret 2018
No Rekam Medis : 29.74.63
Diagnosa Medis : Dyspepsia
b. Identitas Penanggung Jawab
Nama : Tn.A
Umur : 36 tahun
Jenis Kelamin : Laki - Laki
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Tani
Alamat : Lekok 6/2 Penawangan
Hubungan dengan klien : Suami
 A. ANALISA DATA
Nama : Ny. S Nomor CM : 297463
Umur : 35 tahun Diagnosa medis : Dyspepsia

No Hari/tgl/ Data Fokus Problem Etiologi Ttd

jam

1. 28/3/201 DS : pasien mengatakan Nyeri Akut Infeksi

8 nyeri pada perut penyakit
Jam DO: pasien tampak
14.30 menahan sakit
P: Pasien mengatakan
nyeri saat digunakan
aktivitas
Q: Nyeri seperti ditusuk-
tusuk
R: Abdomen (ulu hati)
S: Skala nyeri 5
T: Nyeri hilang timbul
Tekanan Darah: 130/70
mmHg
N : 80 x/menit
S : 37 0c
RR: 18 x/menit
BB: 54 kg
 2. 28/3/20 Ds: pasien mengatakan Ketidak Mual
18 tidak nafsu seimbangan muntah
jam
makan,merasa nu trisi
14.30
mual,muntah saat makan kurang dari
DO: pasien tampak mual
kebutuhan
dan muntah
tubuh

I. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

No Hari/tgl/jam Diagnosa Keperawatan TTD

1 Selasa Nyeri Akut (00132)

28/3/2018 Domain 12: Kenyamanan
Jam 14.30 Kelas 1 : Kenyamanan fisik
Definisi
Pengalaman sensori dan emosional tidak
menyenangkan yang muncul akibat kerusakan
jaringan actual atau potensial atau yang
digambarkan sebagai kerusakan awitan yang tiba-
tiba/lambat dari intensitas ringan hingga berat
dengan akhir yang dapat diantisipasi /diprediksi

2 Selasa Ketidakseimbangan nutrisi : kurang dari kebutuhan

28/3/2018
tubuh (00002)
14.30
Domain: nutrisi
Kelas : makan
Definisi :
Asupan nutrisi tidak cukup untuk memenuhi
kebutuhan metabolik
 B. RENCANA KEPERAWATAN
Nama : Ny. S Nomor CM : 297463
Umur : 35 tahun Diagnosa medis : Dyspepsia

No Hari/ Tujuan NOC Intervensi Rasional TTD

dx Tgl

1 Selasa, -Pain level 1.Kaji nyeri 1.Untuk

lokasi,durasi,pen mengetahui
28 -Pain control
cetus,intensitas tungkat
maret
nyeri nyeri
Setelah dilakukan
2018 asuhan keperawatan
2.Observasi
selama 2 x 24 jam
TTV
diharapkan 2.Untuk
gangguan rasa mengetahui
nyaman nyeri dapat dan
berkurang dengan mengawasi
kreteria hasil : TTV dan
tingkat nyeri
1.Mampu
3.Ajarkan tehnik
mengontrol nyeri 3.Mencegah
distraksi
timbulnya
relaksasi
2. Melapokan nyeri
nyeri
berkurang dengan
menggunakan 4.Dapat
menejemen nyeri 4.Berikan posisi mengurangi
nyaman nyeri
3.Ekpresi wajah
pasien rileks dan 5.Menghilan
tidak gelisah gkan nyeri
5.Kolaborasi
dan
4. Keadaan Umum dengan tim
mmpermuda
Pasien semakin medis dalam
h kerjasama
membaik pemberian terapi
dengan
intervensi
 5. Skala nyeri terapi lain
berkurang (0-3)

2 Selasa, Setelah dilakukan 1Kaji penyebab 1.Untuk

28 tindakan mual muntah mengetahui
Maret
keperawatan 2x24 penyebab
2018
jam diharapkan mual,munta
2.Berikan makan
nutrisi pasien h
sedikit tapi
terpenuhi dengan
2.Meminima
sering
KH:
lkan
-Pasien tidak mual
anoreksia
muntah 3.Kaji pola diet
-Mampu dan irigasi
pasien yang
mengidentifikasi gastro
disukai dan tidak
3.Untuk
kebutuhan nutrisi
disukai
memaksimal
4.Kolaborasi kan asupan
dengan tim makanan
medis dalam yang masuk
4.Menghilan
pemberian terapi
gkan mual
dan muntah
serta
5.Kolaborasi
mempermud
dengan tim gizi
ah
dalam
kerjasama
pemberian diet
dengan
pasien
intervensi
terapi lain
5.Memperm
udah
 kerjasama
dgn
intervensi
terapi lain

D. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Nama : Ny.S Nomor CM : 297463
Umur : 35 tahun Diagnosa medis : Dyspepsia

Hari/tgl DX Implementasi Respon TTD

/Jam Kep Keperawatan

Selasa, 1 Mengkaji DS: Pasien mengatakan nyeri

28 Maret
tingkat,lokasi perut
2018
DO:Pasien tampak meringis
Jam 14.30 karakteristik nyeri
kesakitan
P:nyeri saat beraktivitas
Q:Nyeri seperti ditusuk-tusuk
R:Abdomen(uluhati)
S:Skala nyeri 5
T:Nyeri hilang timbul
15.00 1,2
Memonitor TTV DS: Pasien mengatakan perutnya
Mengkaji keadaan
masih sakit,mual muntah setiap
umum pasien
makan
DO:Pasien tampak kesakitan,
tampak lemah
TD :130/70 mmhg
15.15 1
Suhu:37 0c
Mengajarkan Nadi :80 x/menit
DS: Pasien mengatakan nyeri
tehnik relaksasi
berkurang setelah diajarkan cara
distraksi
15.30 1
mengurangi nyeri dari perawat
DO: Pasien tampak lebih rileks
Mengkaji penyebab Skala nyeri 4
DS: Pasien mengatakan masih
mual muntah
mual,muntah jika makan,apalagi
16.00 1,2
 makan makanan yang asam
DO: Pasien tampak lemah,mual
Mengkolaborasikan
muntah 3x
dengan tim medis
DS: Pasien mengatakan mau
dalam pemberian
disuntik perawat
obat analgetik dan
DO: Pasien mengerti saat
16.30 1 untuk mengurangi
dijelaskan fungsi obat dan pasien
mual muntah
bersedia di masukkan injeksi,
Injeksi amoxillin masuk 1 gram
dan injeksi omeprazole 20 mg
17.00 2
Memberikan posisi
lewat selang infus.
senyaman mungkin
DS: Pasien mengatakan nyeri
berkurang saat berbaring
17.30 2
DO: Pasien tampak nyaman ketika
Mengkolaborasikan
berbaring
dengan tim gizi
Skala nyeri 3
untuk pemberian DS: Pasien mengatakan dapat nasi
diet pasien bubur dari RS
DO: Pasien tampak lemah,pasien
Mengkolaborasikan
dapat makan nasi bubur
dengan tim medis
DS: Pasien mengatakan sudah
dalam pemberian
minum obat yang diberikan
18.00 2 obat peroral
perawat
DO: Pasien tampak mengerti saat
dijelaskan fungsi obat ,dan cara
meminumnya yaitu sebelum
makan
Pasien minum 1 cth obat episan
Menganjurkan syrup,tidak tumpah.
Pasien masih terpasang infus RL
pasien makan
20 tpm
sedikit tapi sering
DS: Pasien mengatakan masih
mual ,muntah berkurang
DO: Pasien makan habis ½
 porsi,tampak mual muntah 2x

Rabu, 1,2 Mengkaji keadaan DS: Pasien mengatakan nyeri

29 Maret
umum pasien dan berkurang,mua,,muntah berkurang
2018
DO:Pasien rileks
14.00 mengkaji
P: Nyeri saat beraktivitas
tingkat,lokasi Q: Nyeri seperti ditusuk-tusuk
R:Abdomen(uluhati)
karakteristik nyeri
S: Skala nyeri 3
T: Nyeri hilang timbul
Pasien terpasang infus D5 5% 20
14.30 1 tpm
DS: Pasien mengatakan sudah
Menganjurkan
melakukan cara yang diajarkan
kepada pasien
perawat saat nyeri muncul
untuk melakukan DO: Pasien tampak lebih rileks
Skala nyeri 2
tehnik relaksasi
14.45 2 distraksi yang
sudah diajarkan
DS: Pasien mengatakan sudah
bila nyeri muncul.
tidak mual muntah
15.00 1,2
DO: Pasien tampak lebih segar.
Mengkaji adanya
tidak muntah
mual muntah DS: Pasien mengatakan nyeri
sudah berkurang, sudah tidak mual
Memonitor TTV muntah

DO: Pasien tampak rileks, dan

tampak lebih segar
15.30 2 TD :110/70 mmhg
Suhu:36.5 0c
Nadi : 84 x/menit
Skala nyeri 1
DS: Pasien mengatakan sudah
16.00 1.2
Menganjukan tidak mual , muntah saat makan
DO: Pasien tampak segar, makan
pasien makan
habis 1 porsi, tidak mual muntah
sedikit tapi sering
DS: Pasien mengatakan senang
Mengikuti visite dokter sudah memperbolehkan
 dokter pulang
Melepas infus DO: advis dokter ps boleh pulang ,
Infus dilepas

E. EVALUASI KEPERAWATAN

Hari/tgl/ DX EVALUASI TTD

jam Kep

Selasa/28 Maret 1 S: Pasien mengatakan nyeri perut berkurang

O: Pasien tampak lebih rileks
2018
Skala nyeri 3
Jam 18.00
TD : 130/70 mmHg
Suhu: 37 0c
Nadi : 80 x/mnt
A: Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi diangnosa 1
2 S: Pasien mengatakan mual mutah berkurang
O: Pasien makan habis ½ porsi,masih tampak
mual,muntah 2x
A: Masalah teratasi sebagian
P: Lanjutkan intervensi diagnosa 2

Rabu 29 Maret 1 S: Pasien mengatakan nyeri perut berkurang

O: Pasien tampak lebih rileks
2018
Skala nyeri 1
Jam 16.00
TD : 110/70 mmHg
Suhu: 36,5 0c
Nadi : 84 x/mnt
A: Masalah teratasi
P : Hentikan intervensi
Pasien pulang
2 S: Pasien mengatakan sudah tidak mual mutah
O: Pasien tampak segar makan habis 1 porsi,
tampaktidak mual,muntah.
A: Masalah teratasi
P: Hentikan intervensi
Pasien pulang