ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.

K DGN GANGGUAN SALURAN

PENCERNAAN:DISPEPSIA DI RUANG YOSEF 3 DAGO KAMAR 318
BED 1
RS St.BORROMEUS BANDUNG

I. PENGKAJIAN
A. Pengumpulan Data
1. Identitas klien
Nama : Ny. K
Umur : 55tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Kristen Protestan
Pendidikan : Lain-lain
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Suku/Bangsa : WNI
Status Perkawinan : Kawin
Tanggal masuk : 16 September 2017
Tanggal pengkajian : 20 September 2017
Diagnosa Medik : of H7+anemia+dispepsia
Alamat : Jln.Ancol timur III No 98
Dokter : dr.Jefry Tahari

Identitas Keluarga/Penanggung jawab :

 Nama : Tn.Y
 Pekerjaan : Petani
 Agama : Kristen Protestan
 Hubungan dengan klien : Suami
 Alamat : Jln.Ancol timur III No 98
Keadaan Saat Masuk :
 Masuk RS kiriman dari : UGD
 Cara masuk : Kursi roda
 Pengantar : Keluarga
 Kondisi : Sadar

2. Riwayat Kesehatan/Keperawatan
a. Riwayat Kesehatan Sekarang
  Alasan masuk RS :
Klien mengatakan badannya lemas.

 Riwayat penyakit sekarang->kronologis kejadian sampai klien

dirawat di RS&tindakan-tindakan yang telah didapatkan selama
di UGD/di RS:
Klien mengatakan sudah satu minggu kepalanya terasa
pusing,badan lemas,mual.
 Keluhan utama saat pengkajian:
Klien mengatakan terasa nyeri pada bagian abdomen

 Riwayat keluhan utama->PQRST:

Klien mengatakan nyeri bertambah jika tidur,dan berkurang
jika duduk. Nyeri terasa sedikit dan dapat di tahan. Jika di
gambarkan dalam skala,terletak di skala 1/10. Nyeri terasa pada
area ulu hati(tengah),dan menyebar keseluruh area abdomen.
Nyeri masih dirasakan hingga saat ini.

 Keluhan tambahan yang menyertai :

Klien mengatakan mual.

b. Riwayat kesehatan masa lalu

- Gangguan kesehatan yang pernah dialami(fisik,mental):
Klien mengatakan tidak pernah mengalami gangguan
kesehatan baik secara fisik maupun mental.
- Gangguan yang terjadi secara berulang-ulang.
Klien mengatakan tidak pernah mengalami gangguan apapun.
- Operasi yang pernah dijalani
Klien mengatakan pernah menjalani operasi usus buntu di
Papua pada tahun 1982.
- Perlukaan/kecelakaan
Klien mengatakan tidak pernah mengalami kecelakaan.
- Chemoteraphy
Klien mengatakan tidak pernah menjalani chemoteraphy.
- Transfusi
Klien mengatakan tidak pernah melakukan transfusi.
- Riwayat alergi(obat/makanan)&reaksinya
Klien mengatakan tidak memiliki alergi terhadap
obat/makanan.
- Riwayat pengobatan(nama,frekuensi,alasan)
Klien mengatakan tidak memiliki riwayat pengobatan.
 c. Riwayat kesehatan keluarga
Apakah ada salah satu anggota keluarga yang sakit sama seperti klien?
Klien mengatakan tidak ada anggota keluarga yang sakit sama seperti
klien.
Keadaan kesehatan anggota keluarga,yang mungkin mempengaruhi
keadaan sakit klien(faktor resiko terhadap
kesehatan)mis:DM,jantung,hipertes,asma,TBC,kelainan
darah,tumr/kanker,epilepsi,dll.
Klien mengatakan semua anggota keluarga dalam keadaan sehat.
Keadaan kesehatan lingkungan :
Klien mengatakan bertempat tinggal di perumahan yang padat
penduduk

3. Pola fungsi kesehatan/pola kebutuhan dasar

a. Hal/keadaan yang mempengaruhi kesehatan(merokok
aktif/pasif,minuman alkohol,kopi)
Sebelum sakit : Klien mengatakan tidak pernah merokok aktif dan
minum kopi..
Saat sakit : Klien mengatakan tidak merokok aktif dan minum kopi.

b. Pola aktivitas/mobilitas fisik

Aktivitas:
Kemampuan perawatan diri
- Makan dan minum : Klien tampak mandiri
- Mandi : Klien dibantu oleh orang lain
- Toileting : Klien dibantu oleh orang lain
- Berpakaian : Klien dibantu oleh orang lain
- Berpindah : Klien dibantu oleh orang lain
Latihan/mobilitas fisik
Sebelum sakit : Klien mengatakan sebelum sakit klien dapat
beraktivitas dengan normal..
Saat sakit: Klien mengatakan saat sakit klien tidak dapat beraktivitas
dengan leluasa

c. Pola istirahat-tidur:
Sebelum sakit: Klien mengatakan sebelum sakit klien dapat tidur
dengan nyenyak ,frekuensi jam tidur normal.
Saat sakit : Klien mengatakan saat sakit klien hanya tidur satu atau dua
jam.

d. Pola nutrisi-metabolik:
Saat sehat: Klien mengatakan saat sehat nafsu makan klien bagus,klien
makan 3x sehari dan habis 1 porsi.
 Saat sakit: Klien mengatakan saat sakit ,makan 3x sehari dan hanya
habis 1/2 porsi.

e. Pola eliminasi:
BAK:
Sebelum sakit: Klien mengatakan sebelum sakit mampu BAK ke toilet
mandiri,tanpa menggunakan alat bantu ataupun dibantu oleh perawat..
Saat sakit: Klien mengatakan saat sakit klien hanya BAK satu atau dua
kali dalam sehari dengan dibantu oleh perawat/menggunakan alat
bantu.
BAB :
Sebelum sakit: Klien mengatakan frekuensi BAB normal/teratur
Saat sakit: Klien mengatakan frekuensi BAB tidak teratur/menentu

f. Pola kognitif-persepsi :
Status mental klien sadar-orientasi
Bicara normal dan menggunakan bahasa Indonesia
Klien tampak mampu membaca dan mengartikan. Klien mampu
berinteraksi.
Pendengaran sebelah kanan klien tidak terganggu. Tidak terdapat
tinitus/berdenging.
Penglihatannya tidak terganggu. Tidak ada vertigo

g. Pola seksual-reproduksi:
Saat sehat: Klien mengatakan tidak nyeri saat menstruasi dan tidak
menggunakan alat kontrasepsi/KB.
Saat sakit : Klien mengatakan tidak nyeri saat menstruasi dan tidak
menggunakan alat kontrasepsi/KB.

4. Anamnese dan pemeriksaan fisik->head to toe

Keadaan kesehatan umum
Status kesehatan: keadaan sakit sedang
Kesadaran:
Kualitatif: Compos mentis
Kuantitatif : Respon motorik(6),respon verbal-bicara(5),dan respon
membuka mata(4). Jumlah=15

Data vital:
Tekanan darah: 100/60mmHg
Nadi : 80 kali/menit
Nyeri: ada,dengan skala 1/10
Suhu : 36,9Oc
Respirasi:16kali/menit
BB: 60 kg
TB: 150 cm
IMT: 26,6 Kategori: overweight
a. Pemeriksaan kepala
Rambut klien tampak bersih,distribusinya bagus,warna nya hitam dan
putih(karna uban),hygiene nya bagus ,rambut tidak mudah rontok ,dan
tidak ada kutu. Tidak tampak ada lesi.
b. Pemeriksaan wajah
Wajah klien tampak bersih.,tidak kering,dan tidak terdapat jerawat/lesi.
c. Pemeriksaan mata
Keadaan palpebra klien tampak bagus. Tidak tampak ada edema
ataupun cekung pada palpebra. Sklera pasien berwarna putih,dan
conjungtivanya berwarna merah muda.
d. Pemeriksaan hidung
Klien memiliki septum hidung. Tidak tampak ada benda asing atau
sekret pada hidung dan tidak tampak ada polip atau pun edema concha.
e. Pemeriksaan telinga
Daun dan liang telinga klien tampak .simetris,hygiene nya bersih,dan
membran timpaninya utuh
f. Pemeriksaan mulut&tenggorokan
Inspeksi : Rongga mulut ,gigi,dan lidah tampak bersih. Tidak tercium
bau mulut,dan tidak ada sariawan. Tidak ada karang gigi,caries
gigi,dan radang gusi. Lidah klien tampak bersih. Kedudukan tonsil
pasien ada di T1(normal). Tidak tampak ada kemerahan ataupun
radang pada pharynx.
Palpasi: Klien tampak tidak merasakan nyeri saat area mulut di palpasi.
g. Pemeriksaan leher dan sekitarnya
Inspeksi: Leher klien tidak tampak ada perubahan bentuk ataupun
warna.Dan tidak tampak ada pembesaran KGB. Kelenjar tiroid tampak
simetris.Tidak tampak ada kaku kuduk/tengkuk.
h. Pemeriksaan dada
Inspeksi: Bentuk thorax klien tampak normal. Tidak ada bentuk pigeon
chest ataupun barrel chest. Tidak terdengar bunyi stridor. Irama dan
frekwensi nafasnya normal.Tidak terdapat cyanosis,dan dyspnea.
Tidak ada suara batuk.
Palpasi : Tidak ada getaran dinding dada di seluruh lapang paru/dada.
Perkusi : Sonor
Auskultasi : Suara nafas diseluruh lapang paru adalah vesikuler.

Jantung
Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat di dada.
Palpasi : Tidak ada thrill getaran ictus cordis.
Perkusi : Tidak ada pembesaran jantung.
Auskultasi : Bunyi jantung(I/II) pada katup-katup jantung adalah lup
dup.
 i. Pemeriksaan abdomen
Inspeksi : Abdomen tampak datar,dan umbilical tidak menonjol.
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan. Hepar tidak teraba. Lien tidak teraba
dan tidak ada pembesaran. Pada titik Mc Burney tidak ada nyeri tekan.
Auskultasi : Bising ususnya 10x/menit.
Perkusi : Pada semua kwadran tidak ada suara pekak.

Pemeriksaan ginjal
Secara perkusi tidak ada nyeri tekan.

j. Pemeriksaan genetalia/rektum
Kulit sekitar kelamin tampak bersih. Tidak ada jamur ataupun lesi.
Tidak ada sekret yang keluar. Tidak ada pembesaran kelenjar limphe
inguinal. Tidak ada massa. Tidak ada phimosis dan hypospadie.
Pada anus tidak ada hemoroid,fistula perianal.

k. Pemeriksaan punggung
Inspeksi: Tidak ada kelainan bentuk pada vertebrata.
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan.

l. Pemeriksaan ekstremitas: atas-bawah

Tidak ada edema. Rentang gerak terbatas. Rentang gerak simetris.
Kekuatan otot kiri dan kanan 3/5.
Ekstremitas atas dan bawah refleks dengan normal. Tidak ada clubbing
of finger dan spider naevi.

m. Pemeriksaan punggung.
Inspeksi: Tidak ada kelainan bentuk pada vertebrata.
Palpasi: Tidak ada nyeri tekan.

5. Data psikologis
a. Status emosi
Emosi klien terkendali. Mood yang paling dominan adalah
sedih.Ekspresi yang sering ditunjukkan adalah kesedihan.
b. Pandangan pasien mengenai dirinya adalah seorang ibu. Keadaan sakit
seperti ini adalah hal yang tidak di inginkan dan menyultkan..
Pengobatan ,biasanya berobat ke puskesmas.
c. Gaya komunikasi
Gaya komunikasinya adalah tenang dan sesuai. Bicaranya juga jelas.
d. Pola ineraksi
Hubungan dengan keluarga. Dan hubungan yang paling dekat adalah
keluarga.
e. Pola mengatasi masalah
Cara mengatasi stress adalah dengan tidur. Sehingga bisa melupakan
sejenak beban yang ada di pikiran.
 Masalah utama selama masuk RS
Masalahnya adalah perawatan diri,aktivitas,dan lingkungan yang
cenderung begitu saja.
Klien mengatakan tidak pernah mengalami kekerasan ,dan tidak
pernah merasa kehilangan atas perubahan diri.

6. Data sosial
a. Pendidikan dan pekerjaan
Keterampilan yang di miliki tidak ada. Klien bekerja dari pagi-siang.
b. Hubungan sosial
Klien tinggal dengan keluarga.
c. Pengaruh perawatan buat keluarga adalah memberikan kenyamanan
dan rasa aman
d. Sosial dan kultur yang di ikuti adalah papua
e. Gaya hidup terkesan bebas

7. Data spiritual
Klien beragama kristen protestan. Kegiatan agama yang diikuti adalah
berdoa.
Pandangan pasien tentang:
Peran Tuhan dalam kehidupan adalah segala sesuatu adalah kehendakNya.
Peran doa dalam kehidupan sebagai sumber kekuatan dan menyatukan diri
dengan Tuhan.
Sakit/penderitaan adalah cobaan dari Tuhan.
Kematian adalah awal kehidupan baru.
Agama adalah hormat dan percaya akan iman yang diyakini.

8. Data penunjang
Laboratorium :
Ureum darah = 39 mg/Dl
Kreatinin darah eGFR=33,5 ml/min
GDS= H292 mg/Dl
Natrium= L124
Kalium=L 31
Hemoglobin= L 75 g/Dl
Leukosit=8,82.10
Trombosit= 331 ribu
B. PENGELOMPOKAN/PENGORGANISASIAN DATA.
DATA SUBYEKTIF DATA OBYEKTIF
Klien mengatakan badannya lemas Klien tampak lemas dan tidak
bersemangat.
Klien mengatakan mual Makan,9
habis ½ porsi.
Kllen mengatakan nyeri di ulu hati Tekanan darah 100/60 mmHg
Klien mengatakan nyeri terasa Nadi 80 kali/menit
menyebar ke seluruh area abdomen.
Klien mengatakan skala nyeri nya 1 Suhu 36,9C

Respirasi 16 kali
BB:60 kg