ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN

PHATOLOGI FRAKTUR

Nama : Alfrida Sabak Toban

Nim : Ns 17.006
Ruangan : Lontara II Bawah Belakang (Orthopedi)
Tnggal : 05-10 Maret 2018

1. BIODATA
A. Identitas Klien
1. Inisial : Tn. “N”
2. Umur : 61 Tahun
3. Jenis kelamin : Laki-laki
4. Alamat : Bulu Kumba Kajang
5. Suku Bangsa : Bugis
6. Status perkawinan : Kawin
7. Agama : Islam
8. Pekerjaan : Petani
9. Diagnosa Medik : Phatologi Fraktur
10. No. Rekam medik : 835325
11. Tgl. Masuk RS : 04-03-2018
12. Tanggal pengkajian : 06-03-2018

B. Penanggung jawab
1. Nama : Tn”M”
2. Umur : 47 tahun
3. Jenis Kelamin : Laki-laki
4. Pekerjaan :-
5. Hubungan dengan klien: Keluarga
II. RIWAYAT KESEHATAN
A. Riwayat Kesehatan Saat Ini
a. Keluhan Utama : Nyeri pada paha kiri
b. Riwayat keluhan utama :
Sebelum klien masuk rumah sakit, satu bulan yang lalu klien memanjat
dinding menggunakan balok dan balok tersebut jatuh sehingga klien
pun jatuh ke tanah setinggi 2 meter dengan bokong kiri menyentuh
tanah terlebih dahulu sehingga klien tidak bisa bangun. Karena
keluarga kuatir dengan keadaan klien, keluarga klien memutuskan
untuk membawa klien ke RS Plamonia Makssar dan di rujuk ke RSUP.
DR. Wahidin Sudirohusodo Makassar untuk menjalani perawatan dan
pengobatan pada tanggal 04 Maret 2018. Klien mempunyai riwayat
Tumor pada kaki kanan dan dioperasi pada 1 bulan yang lalu di rumah
sakit Bulukumba.
Saat pengkajian pada tanggal 06 Maret 2018 keadaan umum klien
lemah. Klien mengatakan nyeri pada paha sebelah kiri, klien
mengatakan nyeri yang dirasakan hilang timbul dengan durasi 5-10
menit dengan skla nyeri 5 (0-10). Klien mengatakan tidak bisa
beraktifitas karena nyeri pada paha, klien mengatakan sebagian
aktivitasnya dibantu oleh keluarga, Klien mengatakan kuatir dengan
penyakitnya karena belum dioperasi, klien mengatakan batuk
berdahak.
c. Riwayat kesehatan masa lalu
Klien perna dirawat di PKM Bulukumba dan RSU Bulukumba.
 d. Riwayat kesehatan keluarga
Genogram 3 Generasi:
G1:

G2:

G3

Keteragan :

= Laki-laki = Meninggal
= Perempuan = Tinggal serumah
= Garis parkawinan ? = Tidak diketahui
= Garis keturunan
= klien

Kesimpulan :
GI : Kakek-Nenek klien sudah meninggal dengan penyakit yang tidak di
ketahui

GII : Orang tua klien sudah mninggal tanpa diketahui penyakitnya

GIII: Klien anak pertama (1) dari tiga (3) bersaudara

Klien tinggal bersama istri dan anaknya
III. RIWAYAT PSIKOSOSIAL
1. Status emosi

Klien dapat mengontrol emosinya dan tidak cepat tersinggung maupun

marah.

2. Kecemasan klien

Klien cemas dengan penyakitnya

3. Konsep diri

a. Identitas diri

Pandangan klien terhadap diri sendiri yaitu manusia sebagai makhluk

sosial dan klien dapat menerima keadaanya dan juga membutuhkan

bantuan orang lain dan keluarga.

b. Ideal diri

Harapan klien dapat secepatnya sembuh dan pulang kerumah sehingga

klien dapat melaksanakan perannya.

c. Harga diri

Klien mengatakan tidak bisa berbuat apa-apa karena penyakitnya,

tetapi keluarga selalu membantu bila klien membutuhkannya.

d. Citra tubuh

Klien menganggap tubuhnya biasa-biasa saja dan tidak ada istimewa,

klien menyukai semua bagian tubuhnya.

4. Pola kognitif

Hal yang selalu difikirkan klien saat ini adalah penyakitnya dan harapan

setelah menjalani perawatan yaitu ingin sembuh dan dapat beraktifitas

seperti biasanya dan kembali kerumah.

 5. Pola koping

Pengambilan keputusan dibantu oleh Istri, anak dan keluarga. Disamping

itu perubahan yang terjadi dan dirasakan saat sakit adalah merasa sangat

tergantung dengan orang lain.

6. Pola interaksi

Klien dapat berinteraksi dengan keluarga maupun dengan perawat, klien

dapat berbicara dengan jelas, klien juga mampu mengungkapkan semua

keluhannya dan dapat mengerti orang lain, bahasa yang digunakan adalah

bahasa Indonesia.

IV. RIWAYAT SPIRITUAL

1. Ketaatan klien beribadah

Sumber kekuatan klien adalah Allah. Kepercayaan penting bagi klien yaitu

Allah, kegiatan keagamaan yang dilakukan oleh pasien yaitu sholat 5

waktu dan kengiatan keagamaan lainnya, namun saat sakit hanya sebagian

yang dilakukan.

2. Dukungan keluarga

Keluarga selalu mendoakan agar klien cepat sembuh dan selalu

mengingatkan agar selalu mematuhi segala anjuran dari perawat dan

dokter serta selalu minum obat dan menyerahkan kepada Allah tentang

penyakitnya.

3. Ritual yang dijalankan oleh klien

Sebelum makan klien berdoa terlebih dahulu.

V. PEMERIKSAAN FISIK.
A. Keadaan Umum klien
1. Tanda-tanda distress : Tampak lemah dan Gelisah
2. Penampilan dihubungkan dengan usia : usia 61 Tahun
3. Ekspresi wajah meringis
4. Tingkat Kesadaran: Compos Mentis
5. Hasil pemeriksaan GCS :15 E :4 V :5 M:6
6. TB: -
7. BB: -
B. Tanda – Tanda Vital

TD : 140 / 90mmHg

N : 88 x / mnt

P :26 x / mnt

S : 36,7 ºc

C. Sistem Pernapasan
1. Hidung
Inspeksi : Septum lurus, lubang hidung kiri dan kanan simetris,
terdapat pergerakan cuping hidung, tidak ada polip, warna mukosa
merah mudah, tidak ada sekret.
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
2. Leher
Inspeksi: Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid , tidak ada kesulitan
saat menelan.
Palpasi : Tidak teraba pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada nyeri
tekan
3. Dada
Inspeksi : Bentuk dada normo chest, Perbandingan antara ukuran
anterior-posterior dengan transversal (1:2) Pengembangan dada
simetris kiri dan kanan,
 Palpasi : vocal premitus : getaran lapang paru kiri dan kanan sama
kuat
Perkusi : Bunyi lapang paru resonance
Auskultasi : bunyi nafas vesikuler, tidak ada nafas tambahan.
D. Sistem Cardiovaskuler
1. Inspeksi : Konjungtiva anemi, arteri carotis kuat, tekanan vena
jugularis, tidak terdapat sianosis pada kuku, CRT < 2 detik.
2. Palpasi
- Irama jantung teratur
- Nadi 80 x/menit
3. Perkusi
- Batas-batas jantung
 Pada ICS 3 dan 4 linea sternalis kiri
 Pada ICS 5 linea midclavicularis kiri
4. Auskultasi
- BJ I : Bunyi Lup penutupan katup mitral dan trikuspidalis
terdengar pada ICS 4 dan 5
- BJII : Bunyi dup penutupan katup pulmonalis dan aorta
terdengar pada 2 dan 3
- Irama jantung (monitoring ) : S 1 dan S 2 teratur (sinus ritme)
E. Sistem Pencernaan
1. Sklera warna putih
2. Mulut :
Bibir kering, tidak terdapat stomatitis, tidak ada labiozkysis, tidak
ada palatozkysis
3. Abdomen :
Inpeksi : tidak ada pembesaran, tidak ada kelainan umblikus,
Auskultasi : Peristaltik usus 8x/menit
Perkusi : pekak
Palpasi : Nyeri tekan pada kuadran kanan bawah
4. Anus : Klien menolak untuk dilakukan pengkajian
F. Sistem Indera
1. Mata
Inpeksi : Warna sklera putih, konjungtiva merah muda, lapang
pandang 1800, ada alis mata
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
2. Hidung
Inspeksi : Septum lurus, lubang hidung kiri dan kanan simetris,
tidak ada pergerakan cuping hidung, tidak ada polip, warna mukosa
merah mudah.
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
3. Telinga
Inpeksi : Simetris kiri dan kanan, tidak ada sumbatan di MAE,
serumen sedikit tidak ada sekret keluar dari membran
tympany, fungsi pendengar dapat mendengar suara
bisikan.
Palpasi : Tidak ada nyeri pada auricula
G. Sistem Saraf
1. Fungsi Serebral
a. Status mental:
Orientasi waktu :klien dapat mengetahui hari ini (selasa).
Orientasi orang : klien dapat membedakan orang yang ada
disekitarnya dan mengetahui nama anggota keluarganya.
Orientasi tempat : klien dapat mengetahui bahwa sekarang ia
sedang berada di rumah sakit.
b. Kesadaran Composmentis, GCS : 15 (E=4, M =6, V =5)
c. Bicara jelas
2. Fungsi Cranial
Nervus I (Olfaktorius):
 Klien dapat membedakan bau kopi dan jeruk
Nervus II (Optikus):
 Klien dapat melihat ke segala arah dengan jelas, visus ( tidak ada
kartu snellen) , lapang pandang 1800
Nervus III, IV,VI (Okulomotorius, Troklearis, Abducen):
 Dapat mengangkat kelopak mata atas, pupil isokor, dapat
menggerakkan bola mata ke bawah dan ke dalam, klien mampu
menggerakkan bola mata ke 6 arah cardinal
Nervus V (Trigeminus):
 Sensorik : Klien dapat merasakan sensasi usapan pada wajah
 Motorik : Kontraksi otot masester dan temporal (+) saat
mengunyah
Nervus VII (Facialis):
 Sensorik : Klien dapat merasakan manis, asam dan asin pada
sensasi 2/3 bagian anterior lidah.
 Motorik : Gerakan wajah saat tersenyum simetris
 Otonom : Sekresi saliva banyak

Nervus VIII (Vestibulocochlearis):

 Klien dapat mendengar suara dengan berbisik
Nervus IX (Glossofaringeus):
 Klien dapat merasakan rasa pahit pada 1/3 posterior lidah,
dapat menelan tetapi sakit saat menelan
Nervus X (Vagus):
 Klien dapat mengunyah dan pergerakannya simetris
Nervus XI (Accesorius):
 Otot sternokledomastadeus : klien dapat menoleh ke kiri dan ke
kanan
 Trapesius : klien dapat mengangkat bahu saat di tahan
Nervus XII (Hipoglossus):
 Posisi lidah simetris, lidah dapat di gerakkan ke atas, bawah, kiri
 dan ke kanan
3. Fungsi motorik: Massa otot kenyal, kekuatan otot 5 5
4 3
4. Fungsi sensorik: Klien dapat membedakakan suhu panas dan dingin
5. Refleks: Bisep positif, trisep positif, patella positif, babinzky positif
H. Sistem Muskuloskeletal
1. Kepala
Inspeksi : Bentuk kepala mesochepal, gerakan dapat digerakkan
ke atas/ke bawah, menoleh kekiri dan ke kanan.
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
2. Ekstremitas atas
Inspeksi :Tidak bengkak, dapat digerakkan, terpasang IVFD
Ringer Laktat 20 tpm pada tangan kanan.
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
3. Ekstremitas bawah
Inspeksi : bengkak pada paha sebelah kiri tidak terdapat
gerakan dan tidak dapat menahan gravitasi pada kaki sebelah kiri.
Palpasi : nyeri tekan pada paha sebelah kiri
I. Sistem Integumen
a. Rambut : warna hitam namun ada uban sebagian. Lengket, tidak
terdapat ketombe, tidak mudah tercabut
b. Kulit : warna sawo matang turgor kulit elastis, lembab,
penyebaran bulu kulit merata, kulit bersih
c. Kuku : warna agak pucat , tidak mudah patah, kuku pendek dan
bersih, permukaan datar.
J. Sistem Endokrin
1. Kelenjar Tyroid : tidak ada pembesaran kelenjar tyroid

2. Suhu tubuh seimbang 36,7 ºc, tidak terdapat keringat berlebihan

3. Tidak ada riwayat bekas air seni dikelilingi semut

K. Sistem Perkemihan

1. tidak terlihat adanya edema palpebra, tidak terlihat adanya moon

face, tidak ada edema anasarka
2. tidak ada kesulitan dan gangguan dalam berkemih/dysuria, nocturia
dan kencing batu
3. klien tidak memiliki penyakit hubungan seksual
L. Sistem Reproduksi
Tidak terpasang Kateter urine
M. Sistem Imun
1. Tidak ada riwayat alergi cuaca, makanan, obat-obatan, debu, bulu

binatang, dsb.

2. ada riwayat transfusi darah.

 VI. AKTIVITAS SEHARI-HARI

NO POLA AKTIFITAS SEBELUM SAKIT SAAT SAKIT

1 Makanan/minuman - klien makan nasi biasa, -klien makan nasi biasa,

- 1 porsi dihabiskan Telur, sayur, buah 1

- Tidak ada makanan porsi dihabiskan

pantangan -tidak ada makanan pantangan

- Klien minum air putih+kopi - klien minum air putih+susu

- Frekuensi tidak menentu - frekuensi tidak menentu

2 Istirahat tidur - jarang tidur siang - tidur siang tidak menentu

- malam jam 21.00-05.30 - malam jam 21.00-06.00.

3 Personal hygiene - klien mandi 2x/hari - klien di mandikan dan

- sikat gigi 2x/hari keramas

- cuci rambut 1x/hari

4 Eliminasi BAB :

- 2x/hari

- konsistensi lembek -klien BAB di pot/pampres

BAK : -

- 3x/hari
 - jumlah di ukur - Jumlah tidak menentu

- warna kuning, bau amoniak -1500/hari

5 Aktifitas - bekerja -terpasang kateter urine

-warna bercampur dara

-klien terbaring dan duduk

lemah di tempat tidur

-K.U lemah

-klien gelisah

-klien cemas.
VII. TES DIAGNOSTIK
Nama : Tn. ‘’N’’ Tgl.Register : 04-03-2018 02:06:46
No. RM: 835325 Tgl. Hasil : 04-03-2018 03:04:57
PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN SATUAN
HEMATOLOGI
Hematologi Rutin
Jam 1= 13/jam
Laju Endap Darah <10 mm
11= 30
Koagulasi
Waktu Bekuan 8.00 4-10 Menit
Waktu Pendarahan 3.00 1-7 Menit
KIMIA DARAH
Glukosa
GDS 89 140 mg/dl
Fungsi Ginjal
Ureum 16 10-50 mg/dl
Kreatinin 0.74 L(<1.3),P(<1.1) mg/dl
Fungsi Hati
SGOT 64 <38 u/l
SGPT 39 <41 u/l
Albumin 4.0 3.5-5.0 Gr/dl
Elektrolit
Natrium 138 136-145 mmol/l
Kalium 4.0 3.5-5.1 mmol/l
Klorida 102 97-111 mmol/l
Halaman 1/ 1
 Nama : Tn.’’N’’
RBC
HGB
HCT
MCV 97.4
MCH 31.3
MCHC 32.1
RDW 55.3

PLT
MPV
PCT
PDW

VIII. THERAPI SAAT INI :

- IVFD Ringer Laktat (RL) 20 tts/mnt
- Ketorolac 30 mg/8 jam/IV
- Esome 40 mg/24 jam IV skin tes
- N.ace 200mg/8 jam oral
 DATA FOKUS

CP. 1 A

Nama : Tn. ‘’N’’

No. RM : 835325

Ruang Rawat : Lontara 2 Bawah Belakang (Orthopedi)

DATA SUBJEKTIF DATA OBJEKTIF

- Klien mengatakan nyeri pada
paha kiri
- Klien mengatakan nyeri yang
di rasakan hilang timbul
dengan durasi 5-10 menit
- Klien mengatakan tidak
mampu melakukan aktivitas
- Klien mengatakan sebagian
aktivitasnya di bantu oleh
keluarga
- Klien mengatakan kwatir
dengan proses penyakitnya.
- Klien mengatakan batuk
berdahak
- Keadaan umum lemah
- Ekspresi wajah meringis
- Nyeri tekan pada paha kiri
- Skala nyeri : 5 (0-10)
- Klien selalu bertanya tentang
keadaannya
- Klien gelisah
- Klien cemas
- Klien hanya terbaring dan duduk
ditempat tidur
- Aktivitas klien dibantu oleh
keluarga
- Klien tampak batuk
- TTV: TD: 140/90 mmHg
N: 88x/i
P: 26x/i
S: 36,7ºC
 ANALISA DATA

CP. I B

Nama : Tn. ‘’N’’

No. RM : 835325

Ruang Rawat : Lontara 2 Bawah Belakang (Orthopedi)

NO KLASIFIKASI DATA ETIOLOGI MASALAH

1 Nyeri b/d agen cidera fisik
DS:
 Klien mengatakan nyeri pada
daerah punggung bawah.
 Klien mengatakan nyeri
yang di rasakan hilang
timbul dengan durasi 5-10
menit
DO:
 Keadaan umum lemah
 Ekspresi wajah meringis
 Nyeri tekan pada
Penurunan kalsium, kekurangan vit.D, NYERI
gangguan fungsi hormon paratiroid,
kalsitonin, obesitas, kelemahan otot
abdominal, masalah struktur
Diskus intervertebralis mengalami
perubahan menjadi fibrokartilago yang
pada dan tidak beraturan karena
kurangnya kalsium dan pembentukan
tulang yang lain sehingga untuk
memenuhinya akan di ambil dari bagian
terdekat dari tulang
Diskus lumbal ( L4-L5 dan L5-SI)
mengalami stres berat dan perubahan
regenerasi berat

punggung bagian bawah

 Skala nyeri : 5 (0-10) Penonjolan diskus dan mengganggu
suplai darah ke jaringan
 TTV:
TD: 140/90 mmHg
Penekanan pada akar syaraf
N: 88x/i
P: 26x/i
Nyeri menyebar ke ekstremitas
S: 36,7ºC bawah

NYERI
2 Penekanan pada akar syaraf GANGGUAN
Gangguan intoleransi INTOLERANSI
AKTIVITAS
aktivitas b/d kelemahan fisik
immobilitas
DS:
 Klien mengatakan tidak pergerakan terbatas
mampu dalam memenuhi
aktivitasnya karena klien gangguan intoleransi aktivitas
merasa lemah
 Klien nmengatakan
sebagian aktivitasnya di
bantu oleh keluarga
DO:
 Klien hanya terbaring dan
duduk ditempat tidur
 Aktivitas klien dibantu
oleh keluarga
 Terpasang kateter urine
 TTV:
TD: 140/90 mmHg
N: 88x/i
P: 26x/i
S: 36,7ºC
3 Factor psikologis ANSIETAS
Ansietas b/d perubahan status
kesehatan Perubahan status kesehatan
DS:
 Klien mengatakan kwatir
Stressor meningkat
dengan perubahan
keseimbangan tubunya
Koping individu tidak efektif
DO:
 Klien selalu bertanya
Ansietas
tentang keadaannya
 Klien gelisah
 Klien cemas

DIAGNOSA KEPERAWATAN

CP. 2

Nama : Tn. ‘’H’’

No. RM : 776392

R. Rawat : Lontara 2 Bawah Belakang (Orthopedi)

DIAGNOSA TGL
NO TGL TERATASI
KEPERAWATAN DITEMUKAN
1 Nyeri b/d Agen cidera fisik 25-10-2016 -

Gangguan intoleransi aktivitas -

2 25-10-2016
b/d kelemahan fisik

Ansietas b/d Perubahan status

3 25-10-2016 -
kesehatan