Surat Permohonan

Kebutuhan Sarana Prasarana Akreditasi

Banda Aceh, 1 January 2018
Kepada yth :
Direktur PT Cempaka Lima Utama
c.q Direktur Klinik Cempaka Lima
Di -
Banda Aceh

Dengan hormat,
1. Sehubungan dengan pelaksanaan Akreditasi di Klinik Cempaka Lima Utama dengan ini
kami mohon agar dapat disediakan kebutuhan sarana & prasarana pendukung pelaksanaan
akreditasi. Kebutuhan sarana dan prasarana tersebut sangat dibutuhkan untuk mendukung
program Peningkatan Mutu & Keselamatan Pasien agar sesuai standar Akreditasi.

2. Adapun Kebutuhan Tersebut adalah

No Sarana/Prasarana Jumlah Keterangan
1 Baju seragam pegawai 67 Buah
2 Kotak saran 6 Buah
3 Bet nama pegawai 67 Buah
4 Akrilik hak pasien 5 Buah Diameter 3,5
keluarga Diameter 4,5
5 Buku tamu 1 Buah
6 Buku pengaduan 1 Buah
7 Brosur/Leaflet 50 Buah Brosur Terlampir

8 cctv 12 buah
9 Kartu skala nyeri 35 buah
10 Kartu tamu, bet tamu 20 buah
11
3. Demikian, atas perhatian dan pertimbangan Bapak/Ibu diucapkan terima kasih

Mengetahui Hormat saya,

Sekretariat Akreditasi Ketua POKJA MPO

Jefri Baruna