PAUTAS PARA ANALISIS DE CASO CLINICO

Analizar:

1) Concepto de SITUACION / SERIES comprometidas

2) DIAGNOSTICO CLINICO según DSM – 5
3) DIAGNOSTICO PSICODINAMICO
4) ESTRATEGIAS e INTERVENCIONES del terapeuta
5) FOCO
6) SITUACION DE CRISIS (si la hay)

1) CONCEPTO DE SITUACION / SERIES COMPROMETIDAS

Primero, parece pertinente ubicar el concepto de situación de modo que modo que cada diagnostico se realiza
pensando en situación. El enfoque situacional es una suerte de corte del aquí y ahora, sincrónico, de aquellos factores
que están interviniendo al momento de la consulta. Fiorini, en “Exploración de la situación como una modalidad de
abordaje en psicoterapias”, 1993, afirma que la situación corresponde a una causalidad multideterminada por diversas
series que configuran un diagnostico; es resultante de la coexistencia de una diversidad de fenómenos de series
independientes. Asimismo, afirma que la situación es un objeto articulador, articula diversas series para poder integrar al
individuo dentro de su complejidad y no quedarse con un recorte de una serie en particular.

Por “serie” entiende una clase homogénea de fenómenos que responden a cierta legalidad, a cierto encadenamiento
causal que es propio de esa clase de fenómenos a lo largo de la vida del sujeto (diacrónico). El aparato psíquico circula
por todas las series. Series involucradas / comprometidas:

 CORPORAL (historia del cuerpo con sus resonancias icc y fantasmaticas)

 FAMILIAR (dinámica del grupo familiar a lo largo del tiempo, perdidas, movimientos, cambios,
reestructuraciones)
 EVOLUTIVA (problemática propia, o no, de la etapa evolutiva. Dificultad de elaboración de la propia etapa por
acumulación con otras situaciones de difícil elaboración)
 LABORAL (inserción en las estructuras laborales. Roles)
 PROSPECTIVA (Pregunta por si el conjunto de elementos que constituyen la situación de un paciente conduce a
configurar un proyecto o una abolición de proyectos)
 SOCIAL (grupo de referencia, inserción, aislamiento, estilo de vida, valores en juego)
 DE LOS FENOMENOS CLINICOS (nivel de los fenómenos observables. Nivel de angustia, intensidad de la
depresión, capacidad elaborativa, necesidad de medicar o no).

-----------------------------------------------------------------------------------------------------------

 VINCULO TERAPEUTICO (creación de un elemento dinámicamente nuevo, capaz de crear condiciones de

continencia. Introducción de una nueva serie)

En el paciente parecen estar involucradas las series ………………….

2) DIAGNOSTICO CLINICO (según DSM – 5)

Pasemos aquí a rastrear los criterios diagnósticos (DSM – 5) que nos permiten arribar a un diagnostico presuntivo de la
situación del paciente / caso / nombre del paciente.

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 TRASTORNOS DE ANSIEDAD
Todos los trastornos de ansiedad comparten el miedo excesivo o la ansiedad excesiva y las alteraciones de
conductas asociadas.

 El miedo es una respuesta emocional a una amenaza inminente, real o imaginaria, está asociada siempre a la
activación autonómica necesarios para la defensa o la fuga;
 La ansiedad es una respuesta anticipatoria a una amenaza futura. Se la asocia con una tensión muscular, una
vigilancia en relación a un peligro futuro y a comportamientos cautelosos o evitativos, es decir, cuando la
severidad del cuadro va aumentando y afecta a las distintas esferas de la vida cotidiana del paciente.

TRASTORNO DE ANSIEDAD GENERALIZADA (TAG) TRASTORNO DE PANICO

CONCEPTO  CONCEPTO 

El trastorno de ansiedad generalizada se caracteriza En el trastorno de pánico, la persona experimenta

por tener una ansiedad y una preocupación excesiva
(anticipación aprensiva) acerca de una serie de
acontecimientos y en varias esferas de la vida cotidiana,
lo laboral, el rendimiento escolar, la vida anímica y social,
etc. La intensidad, la duración, o la frecuencia de la
intensidad y la preocupación es desproporcionada a la
probabilidad o al impacto real del suceso anticipado.
recurrentes (más de uno) e inesperadas (aparece sin
señal) crisis de pánico (ataques de pánico) y esta
persistentemente intranquila o preocupada sobre tener
nuevas crisis o cambia de manera desadaptativa su
comportamiento debido a las crisis de pánico. La forma
de cambiar su conducta desadaptativa es la evitación,
evita hacer algo. Cada vez que aparece la evitación en
cualquier cuadro clínico, aumenta el grado de severidad
de la patología, se ve limitada su vida.

CRITERIOS DIAGNOSTICOS CRITERIOS DIAGNOSTICOS

A. El TAG implica una ansiedad y preocupación A. Ataques de pánico imprevistos recurrentes.

excesiva que se produce durante mas días de los
que ha estado ausente durante un mínimo de 6
meses en relación con diversos sucesos o
actividades (como en la actividad laboral o
escolar).
B. Al individuo le es difícil controlar la preocupación
C. La ansiedad y la preocupación se asocian a tres
(o más) de los seis síntomas siguientes (en niños
solo se requiere de un ítem). Si hay tres o más de
estos síntomas ya puede ser un TAG.
a. Inquietud o sensaciones de estar
atrapado o con los nervios de punta
b. Facilidad para fatigarse
c. Dificultad para concentrarse o quedarse
con la mente en blanco
d. Irritabilidad
e. Tensión muscular
f. Problemas de sueño (sueño inquieto o
insatisfactorio, dificultad para dormirse o
mantener el sueño)
D. La ansiedad, la preocupación o los síntomas
físicos causan siempre malestar clínicamente
significativo o deterior social, laboral o ataca a
otras áreas importantes del funcionamiento del
individuo.
E. La alteración no se puede atribuir a los efectos
fisiológicos de una sustancia ni a otra afección
médica.
F. La alteración no se explica por otro trastorno
mental
Un ataque de pánico es la aparición súbita de
miedo intenso o malestar intenso que alcanza su
máxima expresión en cuestión de minutos y
durante ese tiempo se producen 4 o más de los
siguientes síntomas:
a. Palpitaciones, golpeteo del corazón o
aceleración de la frecuencia cardiaca
b. Sudoración
c. Temblor o sacudidas
d. Sensación de dificultad para respirar o de
asfixia
e. Sensación de ahogo
f. Dolor o molestias en el tórax
g. Nauseas o malestar abdominal
h. Sensación de mareo, inestabilidad,
aturdimiento o desmayo
i. Escalofríos o sensación de calor
j. Parestesias (sensación de
entumensimiento u hormigueo)
k. Desrealización (sensación de irrealidad) o
despersonalización (separarse de uno
mismo)
l. Miedo a perder el control o de volverse
loco
m. Miedo a morir
B. Al menos uno de los ataques le ha seguido al
mes (o más) uno de los dos hechos siguientes:
a. Inquietud o preocupación continua acerca
de otros ataques de pánico o de sus
consecuencias (pérdida de control, tener
un ataque al corazón, volverse loco).
2
 b. Un cambio significativo de mala
adaptación en el comportamiento
relacionado con los ataques
(comportamientos destinados a evitar los
ataques de pánico, como evitación del
ejercicio o de las situaciones no
familiares).
C. La alteración no se puede atribuir a los efectos
fisiológicos de una sustancia (por ejemplo, una
droga o medicamento) ni a otra afección médica
(hipotiroidismo).
D. La alteración no se explica mejor por otro
trastorno mental

TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD
Según el DSM – 5, se define al trastorno de personalidad como “un patrón permanente de experiencia interna y de
comportamiento que se aparta acusadamente de las expectativas de la cultura del sujeto, siendo un fenómeno
generalizado y poco flexible, y que tiene su inicio en la adolescencia o edad adulta temprana, siendo estable en el
tiempo y dando lugar a malestar o deterioro clínicamente significativo.”

Este patrón se manifiesta en dos (o más) de las siguientes áreas:

 Cognición: formas de percibir e interpretarse a uno mismo, a otras personas y a los acontecimientos.
 Afectividad: rango, intensidad, labilidad y adecuación de la respuesta emocional.
 Funcionamiento interpersonal
 Control de los impulsos

GRUPO A (Raros o excéntricos): pertenecientes en mayor o menor grado a lo que se ha denominado “el
espectro de la esquizofrenia” con lo que se quiere indicar la similitud sintomatológica consecuente.
 Trastorno de la personalidad paranoide
 Trastorno de la personalidad esquizoide
 Trastorno de la personalidad esquizotipica

GRUPO B (Dramáticos, emocionales o erráticos): Se caracterizan por la inestabilidad emocional extrema

y las dificultades para controlar los impulsos.
 Trastorno de la personalidad antisocial
 Trastorno de la personalidad limite
 Trastorno de la personalidad narcisista
 Trastorno de la personalidad histriónica

GRUPO C (Ansiosos o temerosos): Tienen en común presentar un monto de ansiedad o miedo exagerados
motivados por el miedo a perder el control (de uno mismo, de otros significativos o de las situaciones)
 Trastorno de la personalidad evitativa
 Trastorno de la personalidad dependiente
 Trastorno de la personalidad obsesivo compulsivo

TRASTORNOS NARCISISTAS TRASTORNO DE LA PERSONALIDAD LIMITE (TPL) /

BORDERLINE

CONCEPTO  CONCEPTO 

Patrón dominante de grandeza (en la fantasía o en el La característica esencial del Trastorno límite de la
comportamiento), necesidad de admiración y falta de personalidad es un patrón persistente de inestabilidad
empatía, que comienza en las primeras etapas de la vida de las relaciones interpersonales, el afecto, la
adulta y se presenta en diversos contextos, y que se autoimagen, y un escaso control de los impulsos.

3
Estas características se manifiestan fuertemente al inicio
manifiesta por cinco (o más) de los hechos siguientes (ver
criterios diagnósticos)
de la edad adulta. Encontramos las primeras
manifestaciones en la adolescencia. Los síntomas se
atenúan con la edad. El TPL es el más prevalente de los
TP. Su mayor incidencia se haya entre los 19 y 34 años y
se encuentra presente en todas las culturas del mundo.

Los individuos con TLP se caracterizan por sus actitudes

cambiantes, emociones erráticas o carentes de control,
impulsividad y ser impredecibles.
Además, presentan una competencia social deficiente y la
aparición de episodios psicóticos o pseudo-psicóticos
transitorios y reversibles. Estos episodios implican la
pérdida del contacto con la realidad

CRITERIOS DIAGNOSTICOS CRITERIOS DIAGNOSTICOS

 Tiene sentimientos de grandeza y prepotencia (p.
ej., exagera sus logros y talentos, espera ser
reconocido como superior sin contar con los
correspondientes éxitos).
 Está absorto en fantasías de éxito, poder,
brillantez, belleza o amor ideal ilimitado.
 Cree que es “especial” y único, y que sólo pueden
comprenderle o sólo puede relacionarse con otras
personas (o instituciones) especiales o de alto
estatus.
 Tiene una necesidad excesiva de admiración.
 Muestra un sentimiento de privilegio (es decir,
expectativas no razonables de tratamiento
especialmente favorable o de cumplimiento
automático de sus expectativas).
 Explota las relaciones interpersonales (es decir,
se aprovecha de los demás para sus propios
fines).
 Carece de empatía: no está dispuesto a
reconocer o a identificarse con los sentimientos y
necesidades de los demás.
 Con frecuencia envidia a los demás o cree que
éstos sienten envidia de él.
 Muestra comportamientos o actitudes arrogantes,
de superioridad.
Se manifiesta por 5 o más de los siguientes hechos:
 Esfuerzos desesperados para evitar el
desamparo real o imaginado
 Patrón de relaciones interpersonales inestables e
intensas caracterizado por la alternancia entre los
extremos de idealización y devaluación
 Alteración de la identidad, autoimagen o sentido
de sí mismo inestable
 Impulsividad en al menos dos áreas
potencialmente dañinas para sí mismo (Ej,
gastos, sexo, abuso de sustancias, atracones de
comida)
 Comportamientos intensos o amenazas suicidas
recurrentes o automutilación
 Inestabilidad afectiva
 Sentimientos crónicos de vacío
 Ira inapropiada e intensa o dificultades para
controlarla
 Ideación paranoide transitoria relacionadas con el
estrés
 Síntomas disociativos graves
 Comienzo en edad adolescencia y adultez
temprana

La característica principal para discriminar el trastorno de la personalidad narcisista del trastorno límite de la
personalidad es que sus estilos de interacción se caracterizan por la grandiosidad, la coquetería, la insensibilidad y la
necesidad respectivamente.

La relativa estabilidad de la propia autoimagen así como la falta de preocupaciones autodestructivas, de impulsividad
y de miedo al abandono lo distinguen del trastorno límite de la personalidad.

TRASTORNOS DEL ESTADO DE ANIMO / DEPRESIVOS

El rasgo común entre todos los trastornos depresivos es la presencia de un ánimo triste, vacío o irritable,
acompañado de cambios somáticos y cognitivos que afectan significativamente a la capacidad funcional del individuo.
Lo que los diferencia es la duración, la presentación temporal o la etiología.

DEPRESION MAYOR TRASTORNO DE DEPRESION PERSISTENTE /

DISTIMIA

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 CONCEPTO  CONCEPTO 

Episodios determinados de al menos dos semanas de
duración que implican cambios claros en el afecto, la
cognición y las funciones neurovegetativas y remisiones
interepisódicas. Para su diagnóstico se debe considerar
especialmente la diferencia entre la tristeza normal y la
tristeza del episodio depresivo mayor.
Forma más crónica de depresión, que dura al menos dos
años en los adultos o un año en los niños.
Se agrupan aquí el trastorno de depresión mayor crónico
y el trastorno distímico del DSM - IV.

CRITERIOS DIAGNOSTICOS CRITERIOS DIAGNOSTICOS

A. Cinco o más de los siguientes síntomas han A. Estado de ánimo deprimido durante la mayor
estado presentes durante el mismo periodo de parte del día, presente más días de los que está
dos semanas y representan un cambio del ausente, durante mínimo dos años. En niños y
funcionamiento previo; al menos uno de los adolescentes, el estado de ánimo puede ser
síntomas es 1) estado de ánimo deprimido o 2) irritable y la duración ha de ser como mínimo de
perdida de interés o de placer un año
a. Estado de ánimo deprimido la mayor B. Presencia de dos o más de los síntomas
parte del día, casi todos los días. En siguientes:
niños y adolescentes el estado de ánimo a. Poco apetito o sobrealimentación
puede ser irritable. b. Insomnio o hipersomnia
b. Disminución importante del interés o de c. Poca energía o fatiga
placer por todas o casi todas las d. Baja autoestima
actividades la mayor parte del día, casi e. Falta de concentración o dificultad para
todos los días. tomar decisiones
c. Pérdida importante de peso sin hacer f. Sentimientos de desesperanza.
dieta o aumento de peso o disminución C. Durante el período de dos años de la alteración,
del apetito casi todos los días el individuo nunca ha estado sin los síntomas
d. Insomnio o hipersomnia casi todos los durante más de dos meses seguidos
días D. Los síntomas no se pueden atribuir a los efectos
e. Agitación o retraso psicomotor casi todos fisiológicos de una sustancia o de otra afección
los días (observable por otros) médica o neurológica. Los síntomas causan
f. Fatiga o pérdida de energía casi todos los malestar significativo, deterioro social, laboral u
días otras áreas del funcionamiento.
g. Sentimientos de inutilidad o culpabilidad
casi todos los días
h. Disminución de la capacidad para
presentar o concentrarse, o para todas
decisiones, casi todos los días.
i. Pensamientos de muerte recurrentes,
ideas suicidas, etc
B. Los síntomas causan malestar significativo,
deterioro social, laboral u otras áreas del
funcionamiento.
C. Los síntomas no se pueden atribuir a los efectos
fisiológicos de una sustancia o de otra afección
médica o neurológica.
D. El episodio de depresión mayor no se explica
mejor por un trastorno esquizoafectivo u otro
trastorno del espectro de la esquizofrenia y otros
trastornos psicóticos
E. Nunca ha habido un episodio maniaco o
hipomaniaco

3) DIAGNOSTICO PSICODINAMICO

Pasemos aquí a rastrear los criterios psicodinámicos referente al trastorno del caso presentado.

5
EVALUACION DE LAS FUNCIONES YOICAS (Bodon, “Guia para la detección clínica y evaluación de las funciones
yoicas”, 2007)

Fiorini divide a las funciones yoicas en tres grupos:

1. Básicas
2. Defensivas
3. Sintéticas, integradoras u organizadoras

FUNCIONES BASICAS

Cuando hablamos de funciones básicas nos estamos refiriendo al conjunto de actividades mentales constituido por la
percepción, la atención, la memoria, la anticipación (planificación), el pensamiento, la exploración (conductas de rodeo),
la ejecución, control y coordinación de la acción. Aluden a características importantes de las funciones cognitivas. Los
contenidos psíquicos se ordenan, unifican y canalizan a través de los procesos del aparato cognitivo.

Son señales de fortaleza yoica tanto el presentarse no interferidas por mecanismos de defensa que las debiliten como su
grado de conservación y ajuste ante la angustia.

FUNCIONES DEFENSIVAS

Son las funciones yoicas que están dirigidas a “neutralizar las ansiedades mediante diversas modalidades de manejo de
conflicto reestableciendo el equilibrio psíquico, eliminando una fuente de peligro y tensión. Como denominador común de
todos los mecanismos de defensa encontramos que de cumplirse su cometido, logran limitar el desenvolvimiento de la
angustia y permiten al yo seguir funcionando globalmente. La presencia de ansiedad es indicadora de fracaso de las
mismas. Las conductas defensivas intervienen normalmente en el ajuste adaptativo del sujeto.

FUNCIONES SINTETICAS, INTEGRADORAS Y ORGANIZADORAS

Las funciones sintéticas son aquellas que permiten establecer conexiones entre aspectos diversos con el fin de obtener
una unidad, resultando esta siempre de una complejidad mayor que sus partes. Toda función sintética se alterna con su
complementaria de análisis (necesidad de descomponer para luego integrar).

La posibilidad de anticipación de un sujeto ante diversas situaciones es el reflejo del estado de estas funciones yoicas.
Se ponen a prueba cuando frente a cambios el sujeto debe reorganizar sus relaciones con el mundo acudiendo a nuevas
formas de adaptación.

EFECTO DEL EJERCICIO DE LAS FUNCIONES YOICAS

En nuestro trabajo terapéutico cada vez que intentemos evaluar el estado y funcionamiento de las funciones yoicas de un
paciente en los diferentes dominios (adaptativos, creativos, elaborativos) estaremos centrándonos en la detección del
efecto del ejercicio de las funciones descritas anteriormente. Son mucho más detectables en la clínica los efectos que las
funciones en sí mismas:

 Adaptación a la realidad: grado de ajuste que presenta un sujeto a las pautas normativas de su cultura. En la
práctica es detectable por la calidad de su funcionamiento en situaciones sociales cotidianas. Para su logro no
solo intervienen funciones yoicas elementales sino también sintéticas y de integración, ej, capacidad de
anticipación.
 Prueba de realidad: capacidad que le permite al sujeto la distinción del origen de una idea, ya sea del mundo
externo o del mundo interno y verificar la exactitud de la misma. Las alucinaciones constituyen un típico ejemplo
de falla de la prueba de realidad.
 Sentido de realidad: capacidad de cargar libidinalmente la representación del estado real del mundo exterior y del
self. Volviéndose así coherentes la experiencia del mundo y del sí mismo.
 Regulación y control de impulsos: capacidad de captar deseos y/o necesidades y llevarlas a la acción.
 Tolerancia a la frustración: implica poder recibir una frustración libidinal sin que aumente excesivamente la
angustia y sin tener que apelar a defensas marcadamente regresivas.
 Tolerancia a la angustia: capacidad de contener los montos de angustia producidos por las vicisitudes cotidianas,
sin tener que actuar para descargarlo.
 Capacidad sublimatoria: ciertas actividades humanas que no guardan relación con la sexualidad pero que
hallarían su energía en la fuerza de la pulsión sexual (Freud). La pulsión se sublima en la medida en que es
derivada hacia un nuevo fin, sin perder gran intensidad y apunta hacia objetos valorados socialmente.
6
 TRASTORNOS DE ANSIEDAD

TRASTORNO DE ANSIEDAD GENERALIZADA (TAG) TRASTORNO DE PANICO

ASPECTOS PSICODINAMICOS ASPECTOS PSICODINAMICOS

Crits Christoph  “Tratamiento psicodinámico interpersonal de
trastornos de ansiedad generalizada”, 2002
PREOCUPACION
 Rasgo central del TAG
 Forma de evitación que distrae a las personas
con TAG de temas y recuerdos penosos
Las teorías psicodinámicas clásicas sobre la
preocupación y la ansiedad se han enfocado más allá de
la evitación (defensa) en otros determinantes de niveles
excesivos de ansiedad. Se centraron en el impacto de las
relaciones interpersonales humanas en el crecimiento
psicológico.
El modelo de apoyo expresivo del TAG propone la
hipótesis de que una serie de experiencias
interpersonales peligrosas o traumáticas conduce a un
conjunto de deseos, expectativas, creencias y
sentimientos básicos acerca de uno mismo y de otras
personas. Estos deseos y expectativas implican obtener
amor, estabilidad o protección de los demás y están
conectados con los temores respecto de que otros
puedan abandonar, maltratar, decepcionar o criticar.
La ansiedad conectada a estos deseos y creencias
interpersonales es fuerte, tan fuerte, que la persona con
TAG evita pensar en deseos, sentimientos y recuerdos
que han contribuido a dichos temores.
Una manera de evitar pensar en estos deseos es
demostrar una preocupación cognitivamente excesiva por
ciertos eventos actuales de la vida.
Bleichmar  “Distintos tipos de intervenciones terapéuticas en
los trastornos de angustia. La concepción modular vs. El
principio de homogeneidad”, 1998.
Hay que separar 1) los orígenes de la angustia, 2) la
forma de reaccionar del cuerpo ante la angustia y 3) los
significados que los sistemas de codificación cc e icc
otorgan a todo lo anterior.
FUENTES DE LA ANGUSTIA
 Angustias que surgen del conflicto
 Por la persecución del superyó
 Por las problemáticas del narcisismo
 Problemáticas del apego
 De la sexualidad
 Por el carácter traumático de la realidad.
Cuando estas angustias crecen en algunas personas, por
una disposición de naturaleza biológica, se producen
ciertos fenómenos de tipo neurobiológicos de procesos
corporales que son los que componen el cuadro típico de
la crisis de pánico (fenómenos cardiovasculares,
sensaciones de ahogo y opresión, mareos).
Por lo cual, no es la falta de simbolización lo que produce
la reacción corporal sino una particular predisposición
biológica que puede hacer que ante la angustia se
responda con la crisis de pánico.
Una vez producida la descarga de tipo corporal, a su vez,
el icc y la cc “escuchan” al cuerpo, captan lo que pasa y le
dan un significado.
La persona siente que ha perdido el control de su mente y
de su cuerpo. Algo emerge bruscamente, algo que la
persona no puede controlar.

PATOLOGIA DE CONFLICTO

“Existe un predominio de funcionamiento de patología de conflicto en ………………”

Killingmo  “Conflicto y déficit, implicaciones para la técnica, 1989

La psicopatología es conceptualizada en términos de conflicto intersistemico. Esto implica diferentes patrones de

oposición entre los tres sistemas estructurales (Ello, Yo, Superyó y la realidad).
7
Tiene que establecerse una diferenciación relativamente estable entre la representación de sí mismo y la
representación del objeto.
En tercer lugar, el individuo debe haber alcanzado un nivel de desarrollo estructural que le permite utilizar la represión
como principal mecanismo de defensa.
TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD
TRASTORNOS NARCISISTAS
ASPECTOS PSICODINAMICOS
Fiorini  “Trastorno del narcisismo. Teoría y técnica”, 2015
Las problemáticas de la identidad dan lugar a lo que se
ha llamado a veces personalidades “como si”. El sujeto
se desempeña “como si” tuviera una identidad de la que
no dispone, pero la toma prestada.
CUATRO PARAMETROS PARA DEFINIR
NORMALIDAD O PATOLOGIA EN LOS TRASTORNOS
DEL NARCISISMO (TN)
 La imagen de si  tiene cierta definición o bien
es confusa o difusa. Hablaríamos de un
narcisismo más normal cuando el sujeto tiene
alguna imagen de si de la que puede apropiarse.
 Parámetro de estabilidad de esa imagen vs. La
inestabilidad de la imagen. Un narcisismo más
normalizado tiene una imagen de sí mismo
estable, mientras que un narcisismo afectado,
más fragilizado, tiene una inestabilidad de la
imagen de sí.
 El parámetro de la cohesión (ser el mismo a
pesar de los cambios) o dispersión de las
imágenes de sí mismo
 La estima que esa imagen de si pueda recibir vs.
La imagen devaluada, atacada, denigrada en el
polo del trastorno narcisista. Una imagen de
estima más estable es más compatible con un
narcisismo que llamamos normal.
La problemática del trastorno narcisista en la medida en
que las representaciones de si están frágiles e inestables,
contiene una experiencia que sería la falta de sostén
interno.
Un estado de autocuestionamiento que conduce a
inhibiciones o depresiones y un estado de dependencia
de los otros que bloquea el desarrollo propio. El sujeto
esta constreñido al límite de lo que el otro le permita para
sostenerse.
La imagen no está interiorizada y tampoco lo está el otro
como sostén de sí mismo, está siempre en una función
TRASTORNO LIMITE DE LA PERSONALIDAD (TPL) /
BORDERLINE
ASPECTOS PSICODINAMICOS
Fonagy  “Aspectos patológicos y acción terapéutica”, 2000
Fonagy trata de integrar 3 aspectos:
 Pautas de apego de Bowlby
 Trastorno de la personalidad Borderline
 Concepto de Mentalización
Propuso algunas hipótesis
 Los individuos con trastorno de la personalidad
fueron víctimas de maltrato infantil
 Lo afrontaron rechanzando captar los
pensamientos de sus figuras de apego (fallas en
la capacidad de mentalizar)
 Con esto lograron evitar pensar en los deseos de
los cuidadores de hacerles daño.
Existen evidencias de una asociación específica entre el
maltrato infantil y ciertos trastornos de personalidad.
Siendo infantes, estos sujetos tuvieron cuidadores que
estaban dentro del llamado “espectro borderline” de los
trastornos de personalidad severos. Es aspecto de la
herencia social puede ser una pista importante para
nuestra comprensión del trastorno.
Los sujetos con diagnóstico de trastorno de personalidad
bordeline tienen mayoritariamente patrones de apego
preocupados asociados con experiencias no resueltas de
trauma y una llamativa reducción de la capacidad
reflexiva.
Propone que algunos sujetos con trastornos de
personalidad, son aquellas víctimas de maltrato infantil,
que lo afrontaron rechazando captar los pensamientos de
sus figuras de apego, evitando así tener que pensar sobre
los deseos de sus cuidadores de hacerles daño. El
continuar alterando defensivamente su capacidad para
representarse estados mentales propios y de los otros les
lleva a operar con impresiones esquemáticas e
imprecisas sobre los sentimientos y pensamientos. Son
inmensamente vulnerables a las relaciones íntimas. Dos
proposiciones:
8
externa. Esto hace a lo que llamamos la dependencia
patológica.
Fiorini  “Direcciones del proceso en el abordaje psicoanalítico
del trastorno narcisista”, 1993
 Narcisismo normal: representación de si
(cohesión, coherencia, estabilidad, discriminación,
sentimiento de si, autoestima).
 Narcisismo patológico: fallas en representaciones
de si y en autoestima. Funcionamiento a
predominio del yo ideal. Relaciones de
dependencia, todo evento tiene saldo en el yo,
angustia de aniquilación.
Si partimos de una primera caracterización del “perfil
clínico y psicodinámico”, ubicamos ya ciertos problemas
que definen al trastorno narcisista: la problemática
centrada en la imagen de sí mismo, dificultades en la
configuración de un esquema corporal, los modos
primarios de vínculo con el objeto de dependencia
narcisistica.
1. Los individuos que sufren un trauma precoz
(maltrato infantil) pueden inhibir defensivamente
su capacidad su para mentalizar
2. Algunas características de los trastornos de la
personalidad pueden estar basadas en dicha
inhibición.
Fallas en la capacidad de mentalizar, y
consecuentemente en la regulación de los afectos, se
relacionan con la presencia de trastornos de personalidad
(Fonagy, 1999).
Los déficits en la mentalización y tendencia a las
desregulaciones son característico de personas con
patología borderline. La causa es tanto una deficiente
capacidad de mentalización como una serie de problemas
en asumir la intencionalidad de sus acciones o
pensamientos.
TRASTORNO DE LA PERSONALIDAD Y DEFICIT DE
MENTALIZACION
Algunos problemas de violencia y de estados borderline
pueden ser explicados como formas de organización de
un self no mentalizante. Podemos asumir que el maltrato
se asocia con un fraccionamiento o escisión de la
capacidad reflexiva. En un desarrollo normal podemos
pensar en la integración del modelo mentalizante del
comportamiento

Ortiz Fragola  “El self en el borderline”, 2014

Dos ejes. El narcisismo (perdida transitoria de cohesión,

fuerza e integración del self) y la intersubjetividad
(relaciones arcaicas y fallidas, condiciones internas y
externas fallidas, medio ambiente patológico) son dos
ejes centrales a la hora de considerar los fenómenos
borderline. En este tipo de pacientes se producen estados
de desequilibrio narcisista que ejercen un efecto
inquietante y perturban su estabilidad emocional.

PATOLOGIA DE DEFICIT (predominio de funcionamiento del yo ideal)

“Existe un predominio de funcionamiento de patología de déficit en ………………”

Killingmo  “Conflicto y déficit, implicaciones para la técnica, 1989

La patología basada en el déficit se caracteriza por las fallas intrasistemicas (con el Yo), como una estructura
defectuosa del sí mismo, falta de constancia del objeto, la difusión de la identidad, la falta de capacidad para
relacionarse emocionalmente con los objetos. La estructura del yo ha sido dañada.

El mecanismo defensivo predominante es la escisión.

TRASTORNOS DEL ESTADO DE ANIMO / DEPRESIVOS

TRASTORNO DEPRESIVO MAYOR TRASTORNO PERSISTENTE DEPRESIVO / DISTIMIA

9
ASPECTOS PSICODINAMICOS

Bleichmar  “Algunos subtipos de depresión, sus interrelaciones y consecuencias para el tratamiento psicoanalítico”, 2003

ESTADO DEPRESIVO
Los componentes que caracterizan el estado depresivo son:
1. Fijación a cierto deseo que ocupa un lugar central en el mundo interno del sujeto y que es sentido
como no realizable
2. Una presentación de sí mismo como impotente / indefenso para satisfacer ese deseo
3. Los componentes afectivos y motivacionales que acompañan a las dos condiciones mencionadas (el
afecto depresivo y cierto grado de inhibición psicomotriz).

La expresión estado afectivo se distingue respecto al trastorno clínico depresivo que está constituido por el estado
depresivo más los intentos de salir de ese estado depresivo más los beneficios que la depresión pudiera producir:
rabia coercitiva para recuperar al objeto perdido o el llanto como intento para conseguir ayuda como instrumento
mágico para hacer que vuelva el objeto, o autorreproches para disminuir sentimientos de culpa u obtener el amor del
superyó, o momentos en los que predomina la identificación proyectiva con la finalidad de atribuir la culpa al otro como
medio de hacer que los otros satisfagan los deseos del sujeto a través de promover lastima o culpa (ganancia
secundaria de la enfermedad).

CAMINOS QUE CONDUCEN AL ESTADO DEPRESIVO

 Experiencias traumáticas
 Identificación con padres depresivos
 Depresión debida a un trastorno narcisista previo
 Agresión y depresión
 Agresión y deterioro del objeto interno
 Ansiedades persecutorias
 Deficitis yoicos

PATOLOGIA DE CONFLICTO

“Existe un predominio de funcionamiento de patología de conflicto en ………………”

Killingmo  “Conflicto y déficit, implicaciones para la técnica, 1989

La psicopatología es conceptualizada en términos de conflicto intersistemico. Esto implica diferentes patrones de

oposición entre los tres sistemas estructurales (Ello, Yo, Superyó y la realidad).

Tiene que establecerse una diferenciación relativamente estable entre la representación de sí mismo y la
representación del objeto.

En tercer lugar, el individuo debe haber alcanzado un nivel de desarrollo estructural que le permite utilizar la represión
como principal mecanismo de defensa.

SITUACION DE CRISIS

MANIFESTACIONES CLINICAS

Angustia, aumento de ansiedad, desconfianza, inseguridad e impotencia, depresión, retracción yoica, paralización,
confusión, extrañamiento de sí mismo y sus tareas (criterios clínicos). Interconsulta con psiquiatras

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ASPECTOS PSICODINAMICOS

El impacto de un acontecimiento desorganiza al yo, ya sea por un exceso de cantidad de excitación que no puede
asimilarse en poco tiempo, ya por el impacto de significaciones que no pueden ser pensadas y desbaratan los
enunciados del yo o del superyó, produciendo las pérdidas de referencias identificatorias. Sabemos que la función del
aparato psíquico es ir ligando la energía, las cantidades de excitación para impedir la libre circulación y cada ligadura,
cada esfuerzo de simbolización permite lograr una postergación de la descarga para realizarla de un modo adecuado.

Perez Lloveras  “Etapas en el proceso en la elaboración de una situación de crisis”, 2008

ETAPAS EN EL PROCESO TERAPEUTICO DE LAS CRISIS (Etapas de duración variable)

1. Momento de confusión desestructurante: inicio de la crisis, cuando el impacto masivo produce una invasión violenta
con efectos desestructurantes. Es el tiempo del caos, en el cual falla la eficacia de los mecanismos defensivos que
mantenían un equilibrio. La ansiedad tiene características confusionales, no se entiende que ha pasado, no se puede
creer y no puede ser pensado. Caen las certezas y se derrumban los enunciados identificatorios que conllevan una
pérdida de sentido de pertenencia. Los modos de intervención se refieren a ayudar a contener. En esta etapa es
necesario contar con una evaluación de la serie grupal y familiar, para el caso que se requirieran redes de contención
grupal. Puede ser necesario, también, prestar nuestra capacidad de pensamiento para organizar junto con el paciente,
algunas decisiones.
2. Etapa de enfrentamiento paranoide: luego de la desorganización comienzan a esbozarse las primeras formas de
organización, que suelen manifestarse bajo un tinte paranoide. Predomina la ansiedad persecutoria y la situación
comienza a configurarse rudimentariamente, con una primera manifestación que consiste en ubicar un enemigo. Esto
permite un primer modo de organización de sentido y establecer nuevamente un afuera y un adentro y a su vez reunir
fuerzas para atacar al enemigo. La rabia y el dolor por lo vivido se hace más tolerable si se deposita en el afuera, y así
el sujeto recupera defensas que le permiten lograr un modo de organización más tolerable.
3. Trabajo de duelo: Solo a partir de cierta organización lograda en la etapa anterior se puede comenzar el trabajo de
duelo. En toda situación de crisis en algún momento se realiza un trabajo de duelo. El duelo es un trabajo interno que
produce un dolor diferente, acompañado de tristeza y depresión, y que comienza por restablecer cierta preocupación
por uno mismo y también por el otro. En el trabajo de duelo el yo acepta el juicio de realidad, reconoce que algo se ha
perdido. Tenemos el inicio de una organización temporal, donde se puede comenzar a pensar y organizar la historia,
darle algún sentido a lo que pasó y anticipar mejor las actividades de corto plazo. Comienza a restablecerse la
temporalidad. También se reorganiza la imagen de sí mismo.
4. Adaptación al cambio: comienza a aparecer una resignación constructiva. Hay un cambio en la posición subjetiva. Al
metabolizar de algún modo lo vivido, hay un sentimiento de aceptación del cambio que ha devenido que permite el
investimiento de metas y nuevos objetivos. Se ha reacomodado el ideal y hay posibilidades de que se invista
gradualmente el futuro. En este periodo suele darse una experiencia de descubrimiento de capacidades nuevas, de
recursos y posibilidades del propio sujeto para enfrentar problemas.

4) ESTRATEGIAS E INTERVENCIONES DEL ANALISTA

TRASTORNOS DE ANSIEDAD

TRASTORNO DE ANSIEDAD GENERALIZADA (TAG) TRASTORNOS DE PANICO

ESTRATEGIA

ESTRATEGIA DE INSIGHT

OBJETIVOS

Experiencia, registro y comprensión de conflictos ICC, ansiedades y defensas ligadas a los mismos. Captación de las
condiciones de mantenimiento y activación de esos conflictos en situaciones de interacción (dinamismos grupales y de
interacciones individuo-grupo). Trabajo en referencia a una historia infantil fantasmatizada y a una historia de redes
generacionales con sus mitos.

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RELACION PACIENTE-TERAPEUTA

Creación de una situación vincular “abierta” (terapeuta con roles múltiples, dando lugar a movimientos de presencia-
ausencia) lo que permite desplegar un “material clínico”, activar transferencias, concentrar atención en la experiencia
verbalizada y corporizada

EJEMPLOS DE INDICACIONES CLINICAS

Consultas a nivel de conflicto prevalentemente neurótico, síntomas y dificultades en la experiencia de desarrollo en
áreas vitales diversas: sexual, laboral, social, vocacional, familiar de pareja.

INTERVENCIONES DEL TERAPEUTA

Bleichmar  “Distintos tipos de intervenciones terapéuticas en Crits Christoph  “Tratamiento psicodinámico interpersonal de
los trastornos de angustia. La concepción modular vs. El trastornos de ansiedad generalizada”, 2002
principio de homogeneidad”, 1998.
La primera tarea expresiva (exploratoria) del terapeuta en
Si el paciente con trastorno de pánico posee la el tratamiento es formular el CCRT (conflicto relacional
representación de un self en peligro (alguien que se central) para cada paciente y utilizar esa formulación para
presenta como amenazado), algunas modalidades de guiar las intervenciones. La tarea es mantener y
comienzo de tratamiento hacen sentir al sujeto todavía establecer una alianza terapéutica positiva.
más en peligro. Como analistas, lo que generalmente
hacemos es colocar al paciente en el diván, somos
silenciosos, y así, lo llevamos a un país extranjero. No
hay situación de país más extranjero que la experiencia
del diván. Altera todo lo conocido, la forma de pensar, la
forma de organizar la mente. Ahí hay un acrecentamiento
de la angustia.

Para algunas personas el sentimiento de control implica

“yo me voy a poder regular; no voy a necesitar de la
regulación del otro”. Por tanto, si nosotros tenemos un
paciente con esta característica, nuestra técnica analítica
tendrá que amoldarse. Tendrá que ser una técnica que al
comienzo no produzca ansiedad, que haga sentir a la
persona que está en control. La reconstrucción del
sentimiento del self en control es la técnica de abordaje
terapéutica más efectiva.

lo que hay que transmitir al paciente es que lo que le pasa

al paciente es una reacción aumentada, por cierta
sensibilidad de dispositivos normales y evolutivamente
adaptativos. A la gente le ayuda a saber que no es que el
cuerpo enloqueció, sino que está funcionando en
demasía, pero sobre la base de un mecanismo
adaptativo.

Fiorini  “Tipos de intervención verbal del terapeuta”, 1986

 Señalamientos: señalar relaciones entre datos, secuencias y capacidades latentes del paciente. Estimulan al
paciente para desarrollar una nueva manera de percibir la experiencia. Estos señalamientos son el trabajo
preliminar para luego interpretar. El señalamiento estimula al paciente a interpretarse a partir de los elementos
recortados; es un llamado a la capacidad de autocomprensión, de insight

 Interpretaciones: interpretar el significado de las conductas, motivaciones y finalidades latentes. Introduce una
racionalidad posible allí donde hasta entonces había datos sueltos. Toda interpretación es una hipótesis. En
principio ninguna hipótesis es cerrable, para darla como saber acabado. Por eso se destaca su carácter
condicional utilizando frases como “Es probable que..”, “Habrá que ver como posibilidad si…”. En psicoterapias
no hay interpretaciones jerarquizables (en psicoanálisis es privilegiada la interpretación de la transferencia).

Killingmo  “Conflicto y déficit, implicaciones para la técnica, 1989

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Patología basada en el conflicto: la estrategia se basa en el develamiento de significados ocultos. Apoyo en el yo,
alianza entre paciente y analista para descubrir esos significados ocultos. Perspectiva terapéutica topográfica. Se usan
Intervenciones de tipo interpretativo, invita a explorar el significado latente. Repetición en transferencia de
necesidades vinculadas a objetos internos. La estrategia terapéutica es la revelación del significado.

TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD

TRASTORNOS NARCISISTAS TRASTORNO LIMITE DE LA PERSONAIDAD (TPL) /

BORDERLINE

ESTRATEGIA

ESTRATEGIA DE CONTINENCIA / HOLDING / APOYO

OBJETIVOS

Regulación en la intensidad de ansiedades (confusionales, persecutorias, depresivas=. Procesos temporarios de

continencia y depositacion en objetos soportantes. Estimulación de funciones inherentes a capacidades de
discriminación organización. Aspectos constructivas de experiencia vincular en psicoterapias de los trastornos del
narcisismo que incluyen trabajos de insight y elaboración.

RELACION PACIENTE-TERAPEUTA

Roles receptivo, acompañante, orientador, eventualmente organizador del terapeuta, en relación de

complementariedad con situaciones de carencia básica (déficit en la estructuración de narcisismo) y regresiones con
desorganización del psiquismo

EJEMPLOS DE INDICACIONES CLINICAS

Descompensación, desorganización en trastornos del narcisismo, regresión en pacientes fronterizos, experiencias

traumáticas de duelos y regresiones en psicosis agudas.

INTERVENCIONES DEL TERAPEUTA

Fiorini  “Direcciones del proceso en el abordaje psicoanalítico
del trastorno narcisista”, (1993)
Lo cierto es que el trabajo con estas estructuras requiere
un sentido del timing muy particular que va vinculando al
paciente, como la capacidad de holding, un sentido del
tacto muy particular porque muchas de las organizaciones
defensivas del paciente no podrán ser atacadas o
movilizadas.
Se acentúa la capacidad de holding y el sentido de timing
como elementos de especial cuidado en estos abordajes.
Ahora, si el proceso terapéutico avanza, es porque puede
tomar algunas direcciones:
Fonagy  “Aspectos patológicos y acción terapéutica”, 2000
PSICOTERAPIA Y MENTALIZACION
La psicoterapia tiene como objetivos:
 Establecer relación de apego con el paciente
 Reactivar mentalización
 Comprender estados mentales (aceptación)
 Reconocimiento del self del paciente como real e
intencional
 Potenciar funciones yoicas (integradoras y de
síntesis)
 Favorecer la autoregulacion afectiva
En la terapia se debe formar una base segura. Se usan
estrategias terapéuticas de continencia.
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1. Del aislamiento para poder pasar a la dependencia
regresiva y a la continencia en el vínculo terapéutico.
Continencia en el vínculo terapéutico a la capacidad de
autocontinencia.
2. De la confusión hacia la discriminación
3. Construcción de un esquema corporal más integrado.
Construir delimitaciones mente-cuerpo
4. En el ámbito de las idealizaciones, marcharía desde la
polarización de las valoraciones hacia una gradación de
estas valoraciones
5. De la dispersión, la fragilidad e inestabilidad a las
imágenes de si hacia una mayor cohesión, consistencia,
estabilidad y definición de las imágenes de sí.
Fiorini  “Tipos de intervención verbal del terapeuta”, 1986
INTERVENCIONES
 Interpretaciones breves y especificas
 Clarificar y nombrar emociones
 Entender los estados precipitantes
 Ver contextos y relaciones
 Expresar emociones
 Trabajo sobre transferencia a predominio del aquí
y ahora
ABORDAJE
 Importancia del encuadre como marco
 Establecer relación de apego con pacientes (base
segura)
 Facilitar procesos reflexivos. Comprender estados
mentales, identificarlos
 Externalización de estados del self insoportables
 Transformar modelos teleológicos en
intencionales
 Terapeuta predecible
 Transferencia se experimenta como “real”
OBJETIVO DE LA PSICOTERAPIA PSICOANALITICA
 Modificar la relación del paciente con sus propios
afectos, favorecer el despliegue de la afectividad
mentalizada. Potenciar las funciones yoicas
integradoras.
 A mayor severidad de la patología, menor
regulación en el manejo de la afectividad (tanto
por desborde como por inhibición).
 En la génesis del sentimiento de control /
descontrol de la angustia, no solo es importante el
nivel de sufrimiento infantil sino los modos de
apaciguar la angustia que se transmitieron.
Panceira Plot  “El abordaje terapéutico de los pacientes
borderline”, 2015
Plantea que el tratamiento de elección de un paciente
borderline es el psicoanálisis ya que para que estos
pacientes vivan desde sí mismos es necesario que
efectúen una reconversión de su personalidad que lleva
años, y en muchos casos, va a exigir un medio continente
que podemos contribuir a armar con una terapia familiar
agregada.
Los psicofármacos son útiles para moderar una
ansiedad inmanejable o para ayudar a la remisión de un
episodio psicótico si no hay un medio suficiente bueno
como para poder tolerarlo.
Estos pacientes pueden beneficiarse de la organización
de grupos terapéuticos y de autoayuda, pero con una
fuerte presencia profesional, en que vayan percibiendo el
efecto de sus conductas sobre los demás y puedan
actualizar sus potencialidades positivas y de grupos
familiares.
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  Clarificar: apunta a lograr un despeje en la maraña del relato del paciente para recortar los elementos
significativos. A menudo se clarifica mediante una reformulación sintética del relato.

 Confirmar o rectificar enunciados del paciente: la rectificación permite sacar a la luz los déficits en la
percepción, las limitaciones de la conciencia y el papel de las defensas. La confirmación ayuda a consolidar en
él una confianza en sus propios recursos yoicos.

 Encuadrar la tarea: especificaciones relativas a la modalidad espacial y temporal que habrá de asumir la
relación terapéutica: lugar, ubicación en él de los participantes, duración y frecuencia de las sesiones,
ausencia, retribuciones. Diferencia entre intervenciones que establecen un encuadre (interv. autoritaria) y las
que proponen un encuadre a reajustar y elaborar junto al paciente (igualitaria).

Killingmo  “Conflicto y déficit, implicaciones para la técnica, 1989

Patología basada en el déficit: el yo ha sido dañado y el resultado es la falta de diferenciación del sí mismo, por ende,
no se trata de una defensa contra la angustia sino contra la angustia de fragmentación, contra la pérdida de la propia
sensación de identidad. La estrategia de la terapia será, en este caso, ayudar al yo a experimentar el significado
mismo. No se trata de encontrar algo más sino de sentir que algo existe. Se usan Intervenciones afirmativas que
puedan producir la estructuración de aspectos de las relaciones objetales y corregir y separar las representaciones de
sí mismo y de objeto. La perspectiva terapéutica busca: corregir y separar las representaciones de si- mismo- objeto
distorsionadas o difusas, y producir la estructuración de aspectos de las relaciones objetales que todavía no se
alcanzaron en la evolución previa; son intervenciones afirmativas. Estas afirmaciones contienen, sostienen,
contribuyen al establecimiento de la calidad de significación a lo experimentado. La estrategia terapéutica es la
creación de significado.

El analista debe estar emocionalmente disponible, sin que esto signifique modificar su actitud analítica. Debe confirmar
la necesidad y el derecho que tiene el paciente de ser confirmado. Brindar comprensión empática y se relaciona con la
necesidad más urgente del paciente, la necesidad de sentir que es, que tiene derecho de ser.

Killingmo  “Una defensa de la afirmación en relación con los estados de afectos no mentalizados”, 2005

El analista no puede acceder al sí mismo del paciente por medio de la interpretación. Por tanto, están aislados
emocionalmente y se vuelven inaccesibles para el analista.
En relación con esto presentaré el concepto de la afirmación.

Una respuesta afirmativa puede definirse como una comunicación formulada al sujeto que proviene de un objeto o de
una representación de objeto y que consigue retirar la duda sobre la validez de la experiencia del sujeto. Una
respuesta afirmativa simplemente expresa y confirma, de un modo empático, la calidad de experiencia del sí mismo de
la persona. Experimentar el sentido del sí mismo no se obtiene por medio de palabras o del razonamiento. Los
pacientes pueden hablar de sí mismo y reflexionar sobre su propia auto-imagen interna, sin llegar por ello a
experimentar un sentimiento del sí mismo. El paciente despliega ante el analista nada más que una actuación
intelectual en la cual usa palabras vacías que carecen de toda afectividad implícita. El objetivo de la afirmación es
fortalecer el sentimiento del “Yo”.

El acto de afirmar puede analizarse desde cuatro puntos de vista:

1. La experiencia de ser visto
2. La experiencia de ser entendido
3. La experiencia de ser escuchado
4. La experiencia de que el otro acuerde con uno.

Cada uno de estos cuatro modos contribuye a la experiencia subjetiva del sí mismo del paciente. La respuesta
afirmativa busca fortalecer los puntos débiles en los cimientos del sí mismo del paciente.
Secuencia que se da en el paciente que recibe una respuesta afirmativa: Para cada modo:

1. Soy visto: “El me ve, por tanto, debo ser visible, por tanto, existo”. Este modo sostiene un sentimiento de ser.
2. Me entiende: “Él me entiende, por tanto, soy alguien que puede ser entendido por otro, por lo tanto, estoy
relacionado con alguien”. Este modo sostiene un sentimiento de relación.
3. Me escucha: “él se molesta en escucharme, por tanto, debo ser alguien a quien vale la pena escuchar, por tanto,
soy algo”. Este modo sostiene un sentimiento de sustancia.

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4. Está de acuerdo conmigo: “El acuerda conmigo, entonces mi punto de vista no es algo que surge repentinamente,
por tanto, hay una razón en lo que digo”. Este modo sostiene un sentimiento de justificación.

TRASTORNOS DEL ANIMO / DEPRESIVOS

TRASTORNO DEPRESIVO MAYOR TRASTORNOS PERSISTENTE DEPRESIVO / DISTIMIA

ESTRATEGIA

ESTRATEGIA DE INSIGHT

OBJETIVOS

Experiencia, registro y comprensión de conflictos ICC, ansiedades y defensas ligadas a los mismos. Captación de las
condiciones de mantenimiento y activación de esos conflictos en situaciones de interacción (dinamismos grupales y de
interacciones individuo-grupo). Trabajo en referencia a una historia infantil fantasmatizada y a una historia de redes
generacionales con sus mitos.

RELACION PACIENTE-TERAPEUTA

Creación de una situación vincular “abierta” (terapeuta con roles múltiples, dando lugar a movimientos de presencia-
ausencia) lo que permite desplegar un “material clínico”, activar transferencias, concentrar atención en la experiencia
verbalizada y corporizada

EJEMPLOS DE INDICACIONES CLINICAS

Consultas a nivel de conflicto prevalentemente neurótico, síntomas y dificultades en la experiencia de desarrollo en
áreas vitales diversas: sexual, laboral, social, vocacional, familiar de pareja.

INTERVENCIONES DEL TERAPEUTA

Bleichmar  “Algunos subtipos de depresión, sus interrelaciones y consecuencias para el tratamiento psicoanalítico”, 2003

PLAN TERAPEUTICO
 Detectar factores de génesis y mantenimiento
 Localizar el sector predominante en producción de sentimiento de impotencia y desesperanza
 Explorar identificaciones
 Transferencia. Factores de repetición y diferencia
 Fortalecer funciones yoicas. Desarrollar recursos
 Modificar representación de si por medio de cambio de situaciones externas (ej, relaciones)
 Salir de la lógica totalizante
 Romper circulo: depresión – fracaso – depresión

Fiorini  “Tipos de intervención verbal del terapeuta”, 1986

 Señalamientos: señalar relaciones entre datos, secuencias y capacidades latentes del paciente. Estimulan al
paciente para desarrollar una nueva manera de percibir la experiencia. Estos señalamientos son el trabajo
preliminar para luego interpretar. El señalamiento estimula al paciente a interpretarse a partir de los elementos
recortados; es un llamado a la capacidad de autocomprensión, de insight

 Interpretaciones: interpretar el significado de las conductas, motivaciones y finalidades latentes. Introduce una

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racionalidad posible allí donde hasta entonces había datos sueltos. Toda interpretación es una hipótesis. En
 principio ninguna hipótesis es cerrable, para darla como saber acabado. Por eso se destaca su carácter
condicional utilizando frases como “Es probable que..”, “Habrá que ver como posibilidad si…”. En psicoterapias
no hay interpretaciones jerarquizables (en psicoanálisis es privilegiada la interpretación de la transferencia).

Killingmo  “Conflicto y déficit, implicaciones para la técnica, 1989

Patología basada en el conflicto: la estrategia se basa en el develamiento de significados ocultos. Apoyo en el yo,
alianza entre paciente y analista para descubrir esos significados ocultos. Perspectiva terapéutica topográfica. Se usan
Intervenciones de tipo interpretativo, invita a explorar el significado latente. Repetición en transferencia de
necesidades vinculadas a objetos internos. La estrategia terapéutica es la revelación del significado.

SITUACION DE CRISIS

ESTRATEGIA

ESTRATEGIA DE CONTINENCIA / HOLDING / APOYO

OBJETIVOS

Regulación en la intensidad de ansiedades (confusionales, persecutorias, depresivas=. Procesos temporarios de

continencia y depositacion en objetos soportantes. Estimulación de funciones inherentes a capacidades de
discriminación organización. Aspectos constructivas de experiencia vincular en psicoterapias de los trastornos del
narcisismo que incluyen trabajos de insight y elaboración.

RELACION PACIENTE-TERAPEUTA

Roles receptivo, acompañante, orientador, eventualmente organizador del terapeuta, en relación de

complementariedad con situaciones de carencia básica (déficit en la estructuración de narcisismo) y regresiones con
desorganización del psiquismo

EJEMPLOS DE INDICACIONES CLINICAS

Descompensación, desorganización en trastornos del narcisismo, regresión en pacientes fronterizos, experiencias

traumáticas de duelos y regresiones en psicosis agudas.

INTERVENCIONES DEL TERAPEUTA

Lipovetzsky  “Aspectos clínicos de los tratamientos en colaboración entre psiquiatras y psicoterapeutas”, 2006

El abordaje de pacientes que reciben en forma combinada medicación psicofarmacológica y atención de parte de un
psicoterapeuta parece ser un fenómeno creciente. En ocasiones, estos tratamientos llamados “combinados”, “duales”,
“bifocales” están en manos de un solo profesional y en otras circunstancias permanecen separados. En algunas
oportunidades los tratamientos compartidos por un psiquiatra y un psicoterapeuta evolucionan hacia un trabajo en
colaboración, lo cual incluye tanto la compleja labor de ambos profesionales así como también una particular forma de
relación -de colaboración- de cada uno con la actividad que desarrolla el otro miembro del equipo terapéutico. En otras
ocasiones, el trabajo combinado y repartido aún en manos de profesionales competentes, sigue el curso de un trabajo

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dividido o paralelo y la colaboración no existe.
 Fiorini  “Tipos de intervención verbal del terapeuta”, 1986

 Clarificar: apunta a lograr un despeje en la maraña del relato del paciente para recortar los elementos
significativos. A menudo se clarifica mediante una reformulación sintética del relato.

 Señalamientos: señalar relaciones entre datos, secuencias y capacidades latentes del paciente. Estimulan al
paciente para desarrollar una nueva manera de percibir la experiencia. Estos señalamientos son el trabajo
preliminar para luego interpretar. El señalamiento estimula al paciente a interpretarse a partir de los elementos
recortados; es un llamado a la capacidad de autocomprensión, de insight.

 Confirmar o rectificar enunciados del paciente: la rectificación permite sacar a la luz los déficits en la
percepción, las limitaciones de la conciencia y el papel de las defensas. La confirmación ayuda a consolidar en
él una confianza en sus propios recursos yoicos.

 Encuadrar la tarea: especificaciones relativas a la modalidad espacial y temporal que habrá de asumir la
relación terapéutica: lugar, ubicación en él de los participantes, duración y frecuencia de las sesiones,
ausencia, retribuciones. Diferencia entre intervenciones que establecen un encuadre (interv. autoritaria) y las
que proponen un encuadre a reajustar y elaborar junto al paciente (igualitaria).

5) FOCO

EL FOCO. LA FOCALIZACION (Dafey  “Psicoterapia psicoanalítica focalizada”, 2004)

El concepto de foco se refiere a qué se va a trabajar, es decir, qué temas se van a abordar, mientras que los objetivos
constituyen el para qué del tratamiento: el rumbo que va a tomar y el destino al que se dirige.

A. En la focalización espontánea, el consultante ya viene con una idea clara de qué problema desea resolver. Sin
embargo, este no es el único criterio para que se determine que éste sea efectivamente el foco abordado. El foco
es producto de un acuerdo entre terapeuta y paciente en el que el primero evalúa no solo el deseo del paciente
sino los elementos de riesgo o patología que el consultante no puede o no quiere ver.
B. En la focalización selectiva, el caso o la situación imponen la existencia de una sucesión de focos a ir
abordando sucesivamente. Se pauta conjuntamente entre paciente y terapeuta. Esto puede darse en forma
espontánea o activamente por parte del terapeuta.
C. En la focalización inducida, el terapeuta introduce un foco que el paciente no pensaba abordar. Este es el caso
de situaciones de riesgo no percibidas. O personas con dificultades de focalización debidas a las consecuencias
de crisis que resultan devastadoras, en las cuales el terapeuta introduce una prioridad de determinado tema a
abordar.

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