ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.

AN DENGAN ARDS+SEPSIS
DI UGD RSUP SANGLAH DENPASAR

3.1 Kasus
Ny. AN (33 tahun) mengeluh demam dan batuk disertai sesak sejak satu minggu yang lalu ,
sesak napas pasien tambah berat , pasien sulit bernapas sehingga pasien dibawa ke UGD

3.2 Asuhan keperawatan

1. IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. AN, umur : 33 tahun, suku/bangsa : Bali/Indonesia, agama : Hindu, alamat : - ,
pekerjaan : swasta, alasan masuk rumah sakit : sesak nafas, batuk dan demam, no RM : - , masuk
rumah sakit : pada tanggal 30 Desember 2017 pukul 13.55 WITA dengan Diagnosa Medis :
ARDS+Sepsis.

2. GENERAL IMPRESSION
Keluhan utama : Sesak nafas
Status mental : Alert
Kategori Triase : P2 (kuning)

3. AIRWAY
Jalan nafas tidak paten, terdapat obstruksi partial karena adanya cairan, suara nafas gurgling.
Diagnosa Kep : Tidak efektifnya bersihan jalan nafas berhubungan dengan
hilangnya fungsi jalan nafas, peningkatan sekret pulmonal,
peningkatan resistensi jalan nafas.

4. BREATHING
Gerakan dada tidak simetris, pola nafas dispneu disertai takipneu, frekuensi pernafasan 28
x/menit, irama tidak teratur, distress ditandai retraksi intercosta, terdapat pernafasan cuping
hidung, bunyi nafas ronkhi.
5. CIRCULATION
Tidak ada perdarahan, akral dingin basah, nadi 114 x/menit (radialis), kuat, irreguler,
mukosa pucat dan turgor cukup.

6. DISABILITY
Kesadaran Alert, GCS E:4 V:M:6 , pupil isokor, respon cahaya (+), diameter 2 mm.

7. EXPOSURE
Tidak ada trauma, tidak ada deformitas, tidak ada luka/jejas, terdapat edema paru.

8. ANAMNESA
Riwayat Penyakit Sekarang: Pasien mengeluh demam dan batuk disertai sesak sejak 1 minggu
sebelum masuk rumah sakit. Sesak saat beraktivitas, istirahat dan
disertai keringat dingin.
Alergi : -
Medikasi : Pasien mengatakan tidak mengkonsumsi obat apapun
Riwayat Penyakit Sebelumnya: Pasien mengatakan tidak pernah mengalami penyakit berat seperti
DM, Hipertensi dan laim sebagainya.
Makan dan Minum Terakhir: Pasien mengatakan terakhir makan sepiring nasi dengan lauk dan
sayur. Pasien mengatakan minum 1 gelas air 300ml
Tanda Vital:
TD: 120/70 mmHg, Nadi: 114x/menit, RR: 28x/menit, Suhu: 380C , TB: 164 cm, BB: 53 kg.

9. PEMERIKSAAN FISIK
Kepala dan leher:
Inspeksi : Kepala simetris, penyebaran rambut merata, rambut bersih, tidak ada lesi, klien gelisah,
mata simetris, skelera putih, konjungtiva anemis -/-, reflek cahaya +/+, pupil isokor,
wajah simetris dan tampak pucat, sekret hidung -/-, sumbatan hidung -/-, telinga
simetris, jejas (-), lesi (-), rhinorea (-), mukosa bibir pucat, tidak ada sariawan, sianosis
(-), tonsil tidak kemerahan, trachea simetris.
Palpasi : Kepala tidak ada nyeri tekan, tidak ada massa dan pembengkakan, mata tidak ada nyeri
tekan, tenggorokan tidak ada nyeri tekan, tidak bendungan vena jugularis, tidak ada
pembesaran kelenjar getah bening, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid.
Dada:
Inspeksi : Bentuk dada tidak simetris, pergerakan dada tidak simetris, retraksi otot dada (+), nafas
dangkal, tidak ada lesi, penggunaan otot bantu pernapasan, penurunan tekanan ekspirasi.
Palpasi : Edema paru, ictus cordis teraba di ICS V mid klavikula kiri ± 2 cm.
Perkusi : suara paru sonor
Auskultasi : suara nafas ronkhi diseluruh lapang paru, bunyi jantung I dan II tunggal.
Abdomen:
Inspeksi : Bentuk flat, jejas (-)
Auskultasi : Bising usus(+) 8 x/menit
Perkusi : Distensi abdomen (-), suara abdomen timpani
Palpasi : Asites (-), tidak ada pembesaran pada hepar dan lien, nyeri tekan (-).
Genetalia:
Tidak terkaji
Ekstremitas Atas dan Bawah
Inspeksi : tidak ada luka, bentuk simetris
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
Neurologi :
Tidak terkaji
Kesadaran Alert, GCS: E4 V:5 M:6

10. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

Darah lengkap : (tgl 09 Nopember 2015)
Hb : 10,2 g/dl Diff :
Leukosit : 5,4 x 103/UL Eos :-
Erytrosit : 3,51 x 1 juta /UL Baso :-
Trombosit : 251 X 103/UL Stab :7
PCV : 31,1 % Seg : 77
MCV : 88,6 pg Lym : 16
MCH : 29,1 g/dl Mono :-
MCHC : 32,8 Albumin : 2,4 g/dl
Tgl. 30 Desember 2017
Bilirubin direk : 1,26 mg/dl Bilirubin Total : 2,02 mg/dl
SGOT : 136 U/L SGPT : 68 U/L
Fosfatase Alkali : 887 U/L Albumin : 1,95 g/dl
Analisa gas darah (tgl. 30 Desember 2017)
pH : 7,419 HCO3 : 17,6 mmol/L
pCO2 : 27,9 mmHg BE : - 6,9 mmol/L
pO2 : 52,6 mmHg
O2 sat : 88,4 % ctCO2 : 18,5 mmol/L
Foto Thorax AP : tgl. 31 Desember 2017
Kesimpulan : Mengesankan oedema paru DD/KP.

DIAGNOSA UTAMA:
Tidak efektifnya bersihan jalan nafas berhubungan dengan hilangnya fungsi jalan nafas,
peningkatan sekret pulmonal, peningkatan resistensi jalan nafas.

11. TERAPI
Infus KAEN MG3 1000/24 jam
Cefotaxime inj. 3 x 1 gr
Jayacin inj.2 x 200 mg/IV
Bisolvon 3 x 4 ml/PO
Bicombion 1 x 12 ml /IM
Albumin 25 % 100 cc/IV
Fisioterapi napas + suction tiap 3 jam

Tanggal dan Jam Pengkajian : 30 Desember 2017

Nama Pengkaji : Dewi Melati
Tanda Tangan : DM
 B. RENCANA KEPERAWATAN

NO DIAGNOSA TUJUAN INTERVENSI RASIONAL

KEPERAWATAN

1 Ketidakefektifan Diharapkan 1.Kaji fungsi Penurunan bunyi nafas

bersihan jalan dalam waktu pernafasan(bunyi menunjukkan atelektasis,ronchi
nafas 1x24jam nafas,kecepatan,iram menunjukkan akumulasi sekret
berhubungan setelah a,kedalaman, dan dan ketidakefektifan pengeluaran
dengan diberikan penggunaan otot sekresi yang selanjutnya dapat
hilangnya fungsi intervensi bantu nafas) menimbulkan penggunaan otot
jalan nafas, keperawatan bantu nafas dan peningkatan kerja
peningkatan diharapkan pernafasan
sekret pulmonal, bersihan
peningkatan jalan nafas 2. Kaji kemampuan Pengeluaran akan sulit bila sekret
resistensi jalan kembali klien mengeluarkan sangat kental(efek infeksi dan
nafas efektif. sekresi, catat hidrasi yang tidak adekuat).
Dengan karakter, volume Sputum berdarah bila ada
kriteria hasil : sputum, dan adanya kerusakan(kavitasi) paru atau luka
hemoptisis. bronkhial dan memerlukan
-Pasien intervensi lebih lanjut
mampu
melakukan Posisi fowler memaksimalkan
batuk efektif 3.Berikan posisi ekspansi paru dan menurunkan
semifowler/fowler upaya bernafas. Ventilasi
-pernafasan tinggi dan bantu maksimal membuka area
pasien klien latihan nafas atelektasis dan meningkatkan
normal(16- dalam dan batuk gerakan sekret kedalam jalan nafas
20x/menit) efektif besar untuk dikeluarkan
tanpa ada
penggunaan 4.Pertahankan intake Intake cairan yang adekuat dapat
otot bantu cairan setidaknya membantu mengencerkan sekret
nafas,bunyi 2500ml/hari kecuali sehingga sekret lebih mudah untuk
nafas normal, tidak di indikasikan dikeluarkan
pergerakan
pernafasan 5. Bersihkan sekret Mencegah obstruksi dan aspirasi.
normal. dari mulut dan Penghisapan diperlukan bila klien
trakea, bila perlu tidak mampu mengeluarkan sekret
lakukan penghisapan
(suction)

6.Kolaborasi Agen mukolitik menurunkan

pemberian obat kekentalan dan perlengketan
 sesuai indikasi sekret paru untuk memudahkan
:mukolitik pembersihan

7. Bronkodilator Bronkodilator meningkatkan

diameter lumen percabangan
trakeobronkhial sehingga
menurunkan tahanan terhadap
aliran udara.

C. TINDAKAN KEPERAWATAN

NO DIAGNOSA TINDAKAN EVALUASI

KEPERAWATAN

1 Ketidakefektifan 1. Mengkaji kepatenan Jalan nafas tidak paten

bersihan jalan nafas jalan nafas
berhubungan dengan Pasien tampak
hilangnya fungsi jalan 2. Melakukan mengeluarkan sekret
nafas, peningkatan sekret penghisapan suction dan merasa nyaman
pulmonal, peningkatan setelah sekret
resistensi jalan nafas dikeluarkan

3. Memberikan posisi Pasien merasa nyaman

semifowler/fowler dengan posisi
dan membantu klien semifowler/fowler
latihan nafas dalam sehingga pasien dapat
dan batuk efektif mengeluarkan sekret

Pasien minum
4. Mengobservasi
sebanyak 600ml dalam
berapa cairan yang
sehari
masuk pada pasien

5. Mengobservasi
karakter,volume Produksi sekret (+),
sputum kental dan banyak,
ronkhi (+)
 6. Kolaborasi
pemberian obat Pasien sudah tidak
agen mukolitik kesulitan dalam
mengeluarkan dahak

7. Memberikan alat Pasien merasa terbantu

bantu bronkodilator dalam proses
pernafasan

D. EVALUASI KEPERAWATAN

NO DIAGNOSA KEPERAWATAN EVALUASI

1 Ketidakefektifan bersihan jalan nafas S:

berhubungan dengan hilangnya fungsi jalan
nafas, peningkatan sekret pulmonal, peningkatan -Pasien mengatakan sudah
resistensi jalan nafas merasa nyaman dalam
bernafas

-Pasien mengatakan sudah

bisa melakukan batuk efektif

O:

-Pasien tampak nyaman

dengan posisi nya

-Pasien tampak tidak kesulitan

dalam bernafas dan
mengeluarkan dahak

-Tidak ada suara tambahan

- RR : 20x/menit

A : masalah teratasi sebagian

P : Lanjutkan intervensi no
4,6,7