PUSKESMAS :

PROPINSI :

ALAMAT :
KABUPATEN :

TELP/FAX :
KECAMATAN :

Jumlah
No No. Register Nama Akseptor Umur Pekerjaan Alamat Desa / Dusun No. HP Gakin 4T
Anak

Formulir Indikator :
REGISTER KOHORT KB
DESA :

BIDAN :

Nama Faskes KB :

ALKI (Anemia/ Pasca Tahun : …………………………………. Bulan Ke : ……………………………

Lila <23,5 cm/ Persalinan Januari Februari Maret April Mei Juni Juli
Sakit Kronis/IMS) A B C A B C A B C A B C A B C A B C A B

Keterangan pengisian kolom A, B dan C

e : ………………………………..
Juli Agustus September Oktober November Desember
C A B C A B C A B C A B C A B C
 DIFINISI OPERASIONAL (DO)
KELUARGA BERENCANA (KB)

Keterangan pengisian kolom A, B dan C

Kolom A : diisi dengan tgl kunjungan
Kolom B : diisi dengan kode : B = peserta baru hanya dihitung satu kali), L = peserta lama (hanya dihitung satu kali,
bulan berikutnya tidak dihitung lagi kecuali ada peserta lama yang baru datang, DO = jika klien drop out, GC = jika
klien ganti cara, G = jika klien kontrasepsinya gagal, K = jika klien ada komplikasi, ES = Efek samping (untuk kejadian
ES, K, DO, G hanya dihitung 1 x dalam satu tahun kalender)
Kolom C : diisi dengan Metode kontrasepsi : Pil (P), Suntik (S), IUD, Implant (I), MOP, MOW

Formulir Indikator :
% Peserta KB Baru = (jml peserta KB baru/jml PUS) x 100%
% Peserta KB Aktif (CPR) = (jml peserta KB aktif/jml PUS) x 100%
% Kegagalan = (jml kasus kegagalan KB/jml peserta KB aktif) x 100%
% Komplikasi = (jml kasus komplikasi/jml peserta KB aktif) x 100%
% DO = (jml kasus drop out/jml peserta KB aktif) x 100%
% Pasca Bersalin = (jml ibu hamil pasca bersalin ber-KB/jml sasaran ibu bersalin) x 100%