ASUHAN KEPERAWATAN STROKE

DISUSUN OLEH :

FITRIA INDAH LESTARI

NIM : 160711019

PRODI KEPERAWATAN

FAKULTAS ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH CIREBON

TAHUN 2017
 Asuhan Keperawatan stroke

A. Pengkajiaan
1. Identitas
a. Identitas Pasien
Nama : Tn. C
Umur : 65 tahun
Agama : Islam
Status pernikahan : Menikah
Alamat : Cirebon
Tanggal Masuk RS : 8 Maret 2018
Tanggal Pengkajian : 9 Maret 2018
Diagnosa Medis : Stroke
b. Identitas Penanggung Jawab
Nama : Tn. P
Umur : 35Tahun
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Cirebon
Hubungan Dengan Klien :Anak
2. Keluhan Utama
Pada saat dating ke IGD pasien mengeluh sakit kepala berat, tangan dan kaki bagian kiri
tidak bisa digerkan
3. Riwayat Kesehatan
a. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien mengeluh sakit kepala hebat, tanagn dan kaki bagian kiri tidak bisa digerakan
b. Riwayat Kesehatan Masa Lalu
Pasien mengatakan pernah dirawat dirumah sakit dengan keluhan yang sama
c. Riwayat kesehatan Keluarga
Pasien mengatakan tidak ada keluarga yang memiliki riwayat penyakit yang sama
B. Pemeriksaan fisik
1. Keadaan Umum : Baik
2. Tingkat Kesadaran : komposmentis
3. Tanda-Tanda Vital
a. TD : 200/110
b. Suhu : 38°
c. RR : 16x/ menit
d. Nadi : 120x/ menit
e. Spo2 : 93

4. Pemeriksaan Head to Toe

 a. Kulit

-Warna Kulit : Sawo matang

-Tekstur Kulit : kulit terasa dingin

b. Kuku

-Keadaan Kuku : baik

-Warna : Pucat

c. Kepala

-Bentuk Kepala : Baik

-Kelainan :-

-Keadaan Rambut : Baik

-Kulit Kepala : Bersih

d. Mata

-Sklera : Baik

-Konjungtiva : Anemis

-Pupil : Baik

-Kelainan :-

-Kelopak Mata : Baik

-Fungsi Penglihatan : Baik

e. Telinga

-Serumen :-

-Bentuk : Normal

-Kelainan :-

-Fungsi Pendengaran : Baik

f. Hidung/Sinus

-Sinus : Baik

-Nyeri Tekan : Tidak terdapat nyeri

-Bentuk : Normal
 -Serumen :

-Kelainan : Terlihat cuping hidung

-Fungsi Penciuman : Baik

g. Mulut dan Pharing

-Keadaan Lidah : Baik

-Kebersihan Gigi : Cukup

-Kelainan Bibir : Bibir terlihat Kering

-Fungsi Pengecapan : Cukup

h. Leher

-Keadaan Leher : Normal

-Keadaan Thyroid : Baik

-Tek. Vena Jugularis : Normal

-Denyut Nadi Carotid : Normal

i. Dada dan Paru – Paru

-Bentuk Dada : Simetris

-Nyeri Tekan : tidak terdapat nyeri tekan
-Frekuensi Nafas : Cukup
-Suara Nafas : normal
-Jenis Pernafasan : Dalam

j. Jantung

-Keadaan Jantung : Baik

-Nyeri Tekan :

-Suara Jantung : Baik

k. Payudara dan Axila

-Bentuk : Normal

-Keadaan Payudara : Normal

-Nyeri Tekan : Tidak terdapat nyeri tekan

-Keadaan Axila : Normal

l. Abdomen
 -Bentuk Abdomen : Normal

-Bising Usus : Terdengar cukup baik

m. Anus

-Keadaan Anus : Baik

-Nyeri Tekan : Tidak terdapat nyeri tekan

n. Genetalia

-Keadaan Genetalia : Baik

-Nyeri Tekan :-

o. Tulang

-Bentuk Tulang : Baik

-Nyeri Tekan :-

-Kelainan :-

p. Persendian

-Bentuk : Baik

-Nyeri Tekan :-

-Keadaan Sendi : Baik

-Kekuatan Otot/ROM : Cukup

5. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan EKG

C. Analisa Data
No Data Fokus Etiologi Problem
1 DS : pasien mengatakan sakit kepala Penimbunan lemak/ kolestrol Resiko ketidakefektifan
berat yang meningkat dalam darah perfusi jaringan otak b.d
penurunan suplai darah
DO : Lemak yang sudah nekrotik dan
- TD : 200/110 berdegenerasi
- N : 120x/menit
menjadi kapur/ mengandung
kolestrol dengan infiltrasi
limfosit (thrombus)
 Anteriosklerosis

Thrombus/ emboli di cerebral

Sroke non hemoragik

Proses metabolism dalam otak

terganggu

Suplai darah dan O2 ke otak

menurun

Resiko ketidakefektifan perfusi

2 DS : pasien mengatakan tidak bisa
mengunyah makanan
DO :
- Pasien tidak menghabiskan
makanan yang disediakan
- Mulut pasien terlihat miring
jaringan otak
Penimbunan lemak/ kolestrol
yang meningkat dalam darah
Lemak yang sudah nekrotik dan
berdegenerasi
Menjadi kapur/ mengandung
kolestrol dengan infiltrasi
limfosit (thrombus)
Ketidakseimbangan
nutrisi : kurang dari
kebutuhan tubuh b.d
ketidakmampuan
mencerna makanan,
penurunan fungsi
hipoglosus

Anteriosklerosis

Thrombus/ emboli di cerebral

Sroke non hemoragik

Proses metabolism dalam otak

terganggu

Suplai darah dan O2 ke otak

menurun

Arteri vertebra basilaris

Penurunan fungsi N.X (vagus),

N.IX (glosofaringeus)
 Proses menelan tidak efektif

Refluks

Disfagia

Anoreksia

Ketidakseimbangan nutrisi :
kurang dari kebutuhan tubuh
3 DS : pasien mengatakan tidak bisa Penimbunan lemak/ kolestrol Hambatan mobilitas fisik
bergerak yang meningkat dalam darah b.d hemiprase,
kehilangan
DO : Lemak yang sudah nekrotik dan keseimbangan dan
- Pasien tampak lemah berdegenerasi koordinasi, dan cedera
- Kaki pasien tidak bisa otak
digerakan Menjadi kapur/ mengandung
kolestrol dengan infiltrasi
limfosit (thrombus)

Anteriosklerosis

Thrombus/ emboli di cerebral

Sroke non hemoragik

Proses metabolism dalam otak

terganggu

Suplai darah dan O2 ke otak

menurun

Arteri vertebra basilaris

Disfungsi N.XI (assesoris)

Penurunan fungsi motorik dan

muskoloskeletal

Kelemahan pada anggota gerak

Hemiprase/ plegi kanan dan kiri

 Hambatan mobilitas fisik
4 DO : Penimbunan lemak/ kolestrol Hambatan komunikasi
- Pasien berbicara cadel yang meningkat dalam darah verbal b.d penurunan
- Mulut pasien terlihat miring fungsi otot facial/oral
Lemak yang sudah nekrotik dan
berdegenerasi

Menjadi kapur/ mengandung

kolestrol dengan infiltrasi
limfosit (thrombus)

Anteriosklerosis

Thrombus/ emboli di cerebral

Sroke non hemoragik

Proses metabolism dalam otak

terganggu

Suplai darah dan O2 ke otak

menurun

Arteri vertebra basilaris

Kerusakan neurocerebrospinal
N.VII (facialis), N.IX
(glossofaringeus)

Control otot facial/ oral menjadi

lemah

Ketidak mampuan berbicara

Kerusakan artikular, tidak dapat

berbicara (disatria)

Hambatan komunikasi verbal

 D. Diagnosa Keperawatan
1. Resiko ketidakefektifan perfusi jaringan otak b.d penurunan suplai darah
2. Ketidakseimbangan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh b.d ketidakmampuan mencerna
makanan, penurunan fungsi hipoglosus
3. Hambatan mobilitas fisik b.d hemiprase, kehilangan keseimbangan dan koordinasi, dan
cedera otak
4. Hambatan komunikasi verbal b.d penurunan fungsi otot facial/oral
E. Intervensi
No Diagnosa NOC NIC Rasional
1 Resiko ketidakefektifan NOC : 1. Batasi gerakan pada 1. Agar tidak terjadi
perfusi jaringan otak b.d - Circulation status kepala, leher dan cedera pada pasien
penurunan suplai darah - Tissue prefusion : punggung 2. Agar pasien
cerebral 2. Diskusikan mengenai memehami tentang
Kriteria Hasil : penyebab perubahan apa yang
- Tekanan systole dan sensasi menyebabkan
diastole dalam rentang 3. Kolaborasi pemberian perubahan sensasi
yang diharapkan analgetik 3. Agar nyeri yang
- Menunjukan perhatian, dirasakan pasien
konsentrasi dan orientasi menjadi berkurang
- Memproses informasi
- Menunjukan fungsi
sensori motori cranial
yang utuh : tingkat
kesadaran membaik,
tidak ada gerakan-
gerakan infolunter
2 Ketidakseimbangan nutrisi NOC : 1. Kolaborasi dengan 1. Agar kebutuhan
: kurang dari kebutuhan - Nutritional status: food ahli gizi untuk gizi pasien dapat
tubuh b.d and fluid intake menentukan jumlah tercukupi dengan
ketidakmampuan - Nutritional status : kalori dan nutrisiyang baik
mencerna makanan, nutrient intake dibutuhkan klien 2. Agar pasien
penurunan fungsi - Weight control 2. Monitor lingkungan merasa nyaman
hipoglosus Kriteria hasil : selama makan saat makan dan
- Adanya peningkatan 3. Sajikan makanan dapat menambah
berat badan sesuai dengan cara yang nafsu makn pasien
dengan tujuan menarik 3. Agar nafsu makan
- Berat badan ideal 4. Berikan informasi pasien lebih
- Mampu mengidentifikasi tentang kebutuhan meningkat
kebutuhan nutrisi nutrisi 4. Agar pasien
- Tidak ada tanda-tanda mengetahui
malnutrisi tentang kebutuhan
 - Menunjukan nutrisi yang
peningkatan fungsi diperlukan
pengecapan dari menelan
Tidak terjadi penurunan
berat badan yang berarti
3 Hambatan mobilitas fisik NOC : 1. Bantu klien untuk 1. Agar pasien
b.d hemiprase, kehilangan - Joint movement :active menggunakan tongkat terhindar dari
keseimbangan dan - Mobility level saat berjalan dan resiko cidera
koordinasi, dan cedera - Self care : ADLs cegah cidera 2. Agar mengetahui
otak - Transfer performance 2. Kaji kemampuan kemampuan
Kriteria hasil : pasien dalam mobilisasi pasien
- Klien meningkat dalam mobilisasi 3. Agar pasien dapat
aktivitas fisik 3. Latih pasien dalam melakukan dengan
- Mengerti tujuan dari pemenuhan ADLs mandiri saat
peningkatan mobilitas secara mandiri sesuai memenuhi ADLs
- Memperagakan kemampuan 4. Agar pasien
penggunaan alat bantu Dampingi dan bantu terhindar dari
untuk mobilisasi pasien saat mobilisasi resiko jatuh
(walker) dan bantu penuhi
kebutuhan ADLs
4 Hambatan komunikasi NOC : 1. Konsultasikan 1. Agar pasien
verbal b.d penurunan - Anxiety self control dengan dokter mendapatkan
fungsi otot facial/oral - Coping kebutuhan terapi penanganan yang
- Sensory function : wicara tepat
hearing and vision 2. Dorong pasien untuk 2. Agar pasien
- Fear self control berkomunikasi secara terbiasa berbicara
Kriteria hasil : perlahan dan untuk sehingga dapat
- Komunikasi : mengulangi memperbaiki
penerimaan, intrepretasi permintan kemampuan
dan ekspresi pesan 3. Dengarkan dengan berbicaranya
- Lisan, tulisan dan verbal penuh perhatian 3. Agar pasien
meningkat 4. Anjurkan ekspresi diri merasa dihargai
- Mampu dengan cara lain 4. Agar informasi
mengkomunikasikan dalam menyampaikan dapat
kebutuhan dengan informasi (bahasa tersampaikan
lingkungan sosial isyarat) dengan baik
- Mampu mengontrol
respon ketakutan dan
kecemasan terhadap
ketidakmampuan
berbicara
 F. Implementasi
No Hari Jam Tindakan Diagnosa keperawatan Nama / TTD
perawat

1 Jumat 08.00 1. Monitor tanda-tanda vital Resiko ketidakefektifan perfusi Fitria

2. Pemberian analgetik jaringan otak b.d penurunan suplai
3. Menjelaskan penyebab darah
perubahan sensasi
2 Jumat 08.30 1. Menentukan status gizi pasaien Ketidakseimbangan nutrisi : Fitria
2. Monitor jumlah nutrisi
kurang dari kebutuhan tubuh b.d
3. Mengkaji adanya alergi
makanan ketidakmampuan mencerna
4. Menyajikan makanan dengan
makanan, penurunan fungsi
cara menarik
hipoglosus

3 Jumat 10.00 1. Membantu pasien mobilisasi
2. Membatu pasien latihan ROM
4 Jumat 13.00 1. Mengajak klien berbicara
2. Menjajarkan ekspresi diri dalam
menyampaikan informasi
Hambatan mobilitas fisik b.d Fitria
kerusakan integritas struktur
tulang, penurunan kekuatan otot
Hambatan komunikasi verbal b.d Fitria
penurunan fungsi otot facial/oral

G. Evaluasi
No Hari/ Tanggal Diagnosa Keperawatan Evaluasi Nama dan TT
Perawat
1 Jumat 9 Maret 2018 Resiko ketidakefektifan perfusi S : pasien mengatakan Fitria
jaringan otak b.d penurunan suplai pusingnya mulai berkurang
darah O:
- TD : 180/90
- N: 100x/menit
A: tujuan tercapai
P : intervensi dihentikan
2 Jumat 9 Maret 2018 Ketidakseimbangan nutrisi : S : pasien mengatakan nafsu Fitria
kurang dari kebutuhan tubuh b.d makannya bertambah
ketidakmampuan mencerna O:
makanan, penurunan fungsi - Pasien terlihat
hipoglosus menghabiskan
makanan
- Pasien sudah bisa
makan sendiri

3 Jumat 9 Maret 2018 Hambatan mobilitas fisik b.d
hemiprase, kehilangan
keseimbangan dan koordinasi, dan bisa digerakan
cedera otak
4 Jumat 9 Maret 2018 Hambatan komunikasi verbal b.d
penurunan fungsi otot facial/oral
- Terlihat lebih segar
A: tujuan tercapai
P : intervensi dihentikan
S : pasien mengatakan Fitria
tangan dan kakinya mulai
O: pasien terlihat mulai bisa
turun dari tempat tidur
A: tujuan tercapai
P : intervensi dihentikan
S : pasien menegtakan Fitria
berbicaranya sucah mulai
tidak cadel
O:
- Pasien sudah mulai
banyak berbicara
- Terlihat riang
A: tujuan tercapai
P : intervensi dihentikan