Data fokus

No. Data Fokus Problem Etiologi

1. DS: pasien mengatakan kelahiran Kekurangan Kehilangan
yang ketiga, ibu mengatakan Volume cairan vaskuler yang
tubuhnya lemas dan nyeri berlebihan
sebelum melahirkan dan merasa
keluar darahnya terus menerus.
DO:
TD: 140/95 mmHg laserasi jalan
lahir grade III, TFU sulit diukur,
kontraksi uterus tidak teraba,
tampak perdarahan aktif 1 Pad
penuh 500cc, klien tampak lemah
dan somnolen, penurunan TD
90/50 mmHg
RR:28x/menit, suhu 38,5C, nadi
110x/menit
Perubahan perfusi Hipovolemik
jaringan
Ancietas Ancaman
perubahan pada
status kesehatan
atau kematian.
Nyeri Trauma atau
distensi jaringan.

Intervensi
1. Kekurangan volume cairan b.d Kehilangan vaskuler yang berlebihan
a. Tinjau ulang catatan kehamilan dan persalinan/kelahiran, perhatikan
faktor-faktor penyebab atau pemberat pada situasi hemoragi (misalnya
laserasi, fragmen plasenta tertahan, sepsis, abrupsio plasenta, emboli
cairan amnion atau retensi janin mati selama lebih dari 5 minggu)
Rasional : Membantu dalam membuat rencana perawatan yang tepat dan
memberikan kesempatan untuk mencegah dan membatasi terjadinya
komplikasi.
b. Kaji dan catat jumlah, tipe dan sisi perdarahan; timbang dan hitung
pembalut, simpan bekuan dan jaringan untuk dievaluasi oleh perawat.
Rasional : Perkiraan kehilangan darah, arteial versus vena, dan adanya
bekuan-bekuan membantu membuat diagnosa banding dan menentukan
kebutuhan penggantian.
c. Kaji lokasi uterus dan derajat kontraksilitas uterus. Dengan perlahan
masase penonjolan uterus dengan satu tangan sambil menempatkan tangan
kedua diatas simpisis pubis.
Rasional : Derajat kontraktilitas uterus membantu dalam diagnosa
banding. Peningkatan kontraktilitas miometrium dapat menurunkan
kehilangan darah. Penempatan satu tangan diatas simphisis pubis
mencegah kemungkinan inversi uterus selama masase.
d. Perhatikan hipotensi atau takikardi, perlambatan pengisian kapiler atau
sianosis dasar kuku, membran mukosa dan bibir.
Rasional : Tanda-tanda ini menunjukan hipovolemi dan terjadinya syok.
Perubahan pada tekanan darah tidak dapat dideteksi sampai volume cairan
telah menurun sampai 30 - 50%. Sianosis adalah tanda akhir dari hipoksia.
e. Pantau parameter hemodinamik seperti tekanan vena sentral atau tekanan
baji arteri pulmonal bila ada.
Rasional : Memberikan pengukuran lebih langsung dari volume
sirkulasi dan kebutuhan penggantian.
f. Lakukan tirah baring dengan kaki ditinggikan 20-30 derajat dan tubuh
horizontal.
Rasional : Perdarahan dapat menurunkan atau menghentikan reduksi
aktivitas. Pengubahan posisi yang tepat meningkatkan aliran balik vena,
menjamin persediaan darah keotak dan organ vital lainnya lebih besar.
g. Pertahankan aturan puasa saat menentuka status/kebutuhan klien.
Rasional : Mencegah aspirasi isi lambung dalam kejadian dimana
sensorium berubah dan/atau intervensi pembedahan diperlukan.
h. Pantau masukan dan keluaran, perhatikan berat jenis urin.
Rasional : Bermanfaat dalam memperkirakan luas/signifikansi kehilangan
cairan. Volume perfusi/sirkulasi adekuat ditunjukan dengan keluaran 30 –
50 ml/jam atau lebih besar.
i. Hindari pengulangan/gunakan kewaspadaan bila melakukan pemeriksaan
vagina dan/atau rektal
Rasional : Dapat meningkatkan hemoragi bila laserasi servikal, vaginal
atau perineal atau hematoma terjadi.
j. Berikan lingkungan yang tenang dan dukungan psikologis
 Rasional : Meningkatkan relaksasi, menurunkan ancietas dan kebutuhan
metabolik.
k. Kaji nyeri perineal menetap atau perasaan penuh pada vagina. Berikan
tekanan balik pada laserasi labial atau perineal.
Rasional : Haematoma sering merupakan akibat dari perdarahan lanjut
pada laserasi jalan lahir.
l. Pantau klien dengan plasenta acreta (penetrasi sedikit dari myometrium
dengan jaringan plasenta), HKK atau abrupsio placenta terhadap tanda-
tanda KID.
Rasional : Tromboplastin dilepaskan selama upaya pengangkatan placenta
secara manual yang dapat mengakibatkan koagulopati.
m. Mulai Infus I atau 2 i.v dari cairan isotonik atau elektrolit dengan kateter
!8 G atau melalui jalur vena sentral. Berikan darah lengkap atau produk
darah (plasma, kriopresipitat, trombosit) sesuai indikasi.
Rasional : Perlu untuk infus cepat atau multipel dari cairan atau produk
darah untuk meningkatkan volume sirkulasi dan mencegah pembekuan.
n. Berikan obat-obatan sesuai indikasi :
Oksitoksin, Metilergononovin maleat, Prostaglandin F2 alfa.
Rasional : Meningkatkan kontraktilitas dari uterus yang menonjol dan
miometrium, menutup sinus vena yang terpajan, dan menghentikan
hemoragi pada adanya atonia.
Magnesium sulfat
Rasional : Beberapa penelitian melaporkan penggunaan MGSO4
memudahkan relaksasi uterus selama pemeriksaan manual.
Terapi Antibiotik.
Rasional : Antibiotok bertindak secara profilaktik untuk mencegah infeksi
atau mungkin perlu diperlukan untuk infeksi yang disebabkan atau
diperberat pada subinvolusi uterus atau hemoragi.
o. Pantau pemeriksaan laboratotium sesuai indikasi : Hb dan Ht.
Rasional : Membantu dalam menentukan kehilangan darah. Setiap ml
darah membawa 0,5 mg Hb.
2. Perubahan perfusi jaringan berhubungan dengan hipovalemia
Intervensi :
 a. Perhatikan Hb/Ht sebelum dan sesudah kehilangan darah. Kaji status
nutrisi, tinggi dan berat badan.
Rasional : Nilai bandingan membantu menentukan beratnya kehilangan
darah. Status yang ada sebelumnya dari kesehatan yang buruk
meningkatkan luasnya cedera dari kekurangan oksigen.
b. Pantau tanda vital; catat derajat dan durasi episode hipovolemik.
Rasional : Luasnya keterlibatan hipofisis dapat dihubungkan dengan
derajat dan durasi hipotensi. Peningkatan frekuensi pernapasan dapat
menunjukan upaya untuk mengatasi asidosis metabolik.
c. Perhatikan tingkat kesadaran dan adanya perubahan prilaku.
Rasional : Perubahan sensorium adalah indikator dini dari hipoksia,
sianosis, tanda lanjut dan mungkin tidak tampak sampai kadar PO2 turun
dibawah 50 mmHg.
d. Kaji warna dasar kuku, mukosa mulut, gusi dan lidah, perhatikan suhu
kulit.
Rasional : Pada kompensasi vasokontriksi dan pirau organ vital, sirkulasii
pada pembuluh darah perifer diperlukan yang mengakibatkan sianosis dan
suhu kulit dingin.
e. Beri terapi oksigen sesuai kebutuhan
Rasional : Memaksimalkan ketersediaan oksigen untuk transpor sirkulasi
kejaringan.
f. Pasang jalan napas; penghisap sesuai indikasi
Rasional : Memudahkan pemberian oksigen.
3. Ancietas berhubungan dengan ancaman perubahan pada status kesehatan atau
kematian.
Intervensi :
a.Evaluasi respon psikologis serta persepsi klien terhadap kejadian hemoragi
pasca partum. Klarifikasi kesalahan koinsep.
Rasional : Membantu dalam menentukan rencana perawatan. Persepsi
klien tentang kejadian mungkin menyimpang, memperberat ancietasnya.
b.Evaluasi respon fisiologis pada hemoragik pasca partum; misalnya
tachikardi, tachipnea, gelisah atau iritabilitas.
 Rasional : Meskipun perubahan pada tanda vital mungkin karena respon
fisiologis, ini dapat diperberat atau dikomplikasi oleh faktor-faktor
psikologis.
c. Sampaikan sikap tenang, empati dan mendukung.
Rasional : Dapat membantu klien mempertahankan kontrol emosional
dalam berespon terhadap perubahan status fisiologis. Membantu dalam
menurunkan tranmisi ansietas antar pribadi.
d.Bantu klien dalam mengidentifikasi perasaan ancietas, berikan kesempatan
pada klien untuk mengungkapkan perasaan.
Rasional : Pengungkapan memberikan kesempatan untuk memperjelas
informasi, memperbaiki kesalahan konsep, dan meningkatkan perspektif,
memudahkan proses pemecahan masalah.
4. Nyeri berhubungan dengan trauma atau distensi jaringan.
Intervensi :
a. Tentukan karakteristik, tipe, lokasi, dan durasi nyeri. Kaji klien terhadap
nyeri perineal yang menetap, perasaan penuh pada vagina, kontraksi uterus
atau nyeri tekan abdomen.
Rasional : Membantu dalam diagnosa banding dan pemilihan metode
tindakan. Ketidaknyamanan berkenaan dengan hematoma, karena tekanan
dari hemaoragik tersembunyi kevagina atau jaringan perineal. Nyeri tekan
abdominal mungkin sebagai akibat dari atonia uterus atau tertahannya
bagian-bagian placenta. Nyeri berat, baik pada uterus dan abdomen, dapat
terjadi dengan inversio uterus.
b. Kaji kemungkinan penyebab psikologis dari ketidaknyamanan.
Rasional : Situasi darurat dapat mencetuskan rasa takut dan ansietas, yang
memperberat persepsi ketidaknyamanan.
c. Berikan tindakan kenyamanan seperti pemberian kompres es pada
perineum atau lampu pemanas pada penyembungan episiotomi.
Rasional : Kompres dingan meminimalkan edema, dan menurunkan
hematoma serta sensasi nyeri, panas meningkatkan vasodilatasi yang
memudahkan resorbsi hematoma.
d. Berikan analgesik, narkotik, atau sedativa sesuai indikasi
Rasional : Menurunkan nyeri dan ancietas, meningkatkan relaksasi.
Penatalaksanaan
a. Lakukan masase pada fundus uteri segera setelah placenta lahir.
b. Mengeluarkan semua darah beku atau selaput yang menyumbat jalan lahir
(uterus).
c. Lakukan kompresi bimanual interna 1 – 2 menit, jika tak berkontraksi
lanjutnya sampai dengan 5 menit.
d. Jika uterus sudah berkontraksi tarik tangan keluar. Observasi tiap 5 menit.
e. Jika uterus tak berkontraksi setelah 5 menit suruh anggota keluarga untuk
melakukan kompresi bimanual eksternal.
f. Berikan Matergin 0,2 mg IM jika tidak hipertensi. Infus RL + 20 iu
Oksitoksin.
g. Jika atonia uteri tidak teratasi setelah enam langkah pertama lanjutkan
kompresi bimanual internal.
h. Teruskan cairan i.v. hingga ibu mencapai tempat
Tatalaksana Umum

 Panggil bantuan tim untuk tatalaksana secara simultan (lihat BAGAN 5).
 Nilai sirkulasi, jalan napas, dan pernapasan pasien.
 Bila menemukan tanda-tanda syok, lakukan penatalaksanaan syok (lihat bab 3.2).
 Berikan oksigen.
 Pasang infus intravena dengan kanul berukuran besar (16 atau 18) dan mulai
pemberian cairan kristaloid (NaCl 0,9% atau Ringer Laktat atauRinger Asetat) sesuai
dengan kondisi ibu. (lihat tabel 4.7.1). Pada saat memasang infus, lakukan juga
pengambilan sampel darah untuk pemeriksaan.
 Jika fasilitas tersedia, ambil sampel darah dan lakukan pemeriksaan:
o Kadar hemoglobin (pemeriksaan hematologi rutin)
o Penggolongan ABO dan tipe Rh serta sampel untuk pencocokan silang
o Profil Hemostasis
 Waktu perdarahan (Bleeding Time/BT)
 Waktu pembekuan (Clotting Time/CT)
 Prothrombin time(PT)
 Activated partial thromboplastin time(APTT)
 Hitung trombosit
 Fibrinogen
 Lakukan pengawasan tekanan darah, nadi, dan pernapasan ibu.
 Periksa kondisi abdomen: kontraksi uterus, nyeri tekan, parut luka, dan tinggi fundus
uteri.
 Periksa jalan lahir dan area perineum untuk melihat perdarahan dan laserasi (jika ada,
misal: robekan serviks atau robekan vagina).
 Periksa kelengkapan plasenta dan selaput ketuban.
 Pasang kateter Folley untuk memantau volume urin dibandingkan dengan jumlah
cairan yang masuk. (CATATAN: produksi urin normal 0.5-1 ml/kgBB/jam atau
sekitar 30 ml/jam)
 Siapkan transfusi darah jika kadar Hb < 8 g/dL atau secara klinis ditemukan keadaan
anemia berat
o 1 unit whole blood(WB) atau packed red cells (PRC) dapat
menaikkan hemoglobin 1 g/dl atau hematokrit sebesar 3% pada dewasa
normal.
o Mulai lakukan transfusi darah, setelah informed consent ditandatangani untuk
persetujuan transfusi
 Tentukan penyebab dari perdarahannya (lihat tabel 4.7.2) dan lakukan tatalaksana
spesifik sesuai penyebab
Tatalaksana Khusus

1. ATONIA UTERI

 Lakukan pemijatan uterus.

 Pastikan plasenta lahir lengkap.
 Berikan 20-40 unitoksitosin dalam 1000 ml larutan NaCl 0,9%/Ringer Laktat dengan
kecepatan 60 tetes/menit dan 10 unitIM. Lanjutkan infus oksitosin 20 unitdalam 1000
ml larutan NaCl 0,9%/Ringer Laktat dengan kecepatan 40 tetes/menit hingga
perdarahan berhenti.
 Bila tidak tersedia oksitosin atau bila perdarahan tidak berhenti, berikan ergometrin
0,2 mg IM atau IV (lambat), dapat diikuti pemberian 0,2 mg IM setelah 15 menit, dan
pemberian 0,2 mg IM/IV (lambat) setiap 4 jam bila diperlukan. JANGAN BERIKAN
LEBIH DARI 5 DOSIS (1 mg)
o CATATAN:
o Jangan berikan lebih dari 3 liter larutan intravena yang mengandung oksitosin
o Jangan berikan ergometrin kepada ibu dengan hipertensi berat/tidak terkontrol,
penderita sakit jantung dan penyakit pembuluh darah tepi
 Jika perdarahan berlanjut, berikan 1 g asam traneksamat IV (bolus selama 1 menit,
dapat diulang setelah 30 menit).