28.
Diagnostic Tools for Sinonasal Disease and Role of Office Imaging
Luke Rudmik dan Timothy L. Smith
Page 446
Due to the breadth of sinonasal
pathologies, several diagnostic tools are
available during rhinologic evaluation.
Diagnostic evaluation always begins with a
thorough history and physical exam. The
importance of a complete history and physical
cannot be over emphasized, as it narrows the
differential diagnosis and focuses subsequent
diagnostic tests. An incomplete history and
exam may result in needless investigations and,
worst-case scenario, lead to a misdiagnosis with
a delay in treatment. A formal discussion on the
rhinologic history and physical exam is beyond
the scope of this chapter but should be
performed on all patients. This chapter
discusses the various rhinologic investigations
used to evaluate patients with sinonasal
pathology.
RIGID SINONASAL ENDOSCOPY
Rigid sinonasal endoscopy remains one
of the most useful diagnostic tools used during
the evaluation of sinonasal disease. Recent
advancements in endoscopic technology have
provided high-definition image detail with
improved magnification. Most otolaryngologists
will perform inoffice rigid sinonasal endoscopy
using a 4 mm 30-degree endoscope; however, a
smaller 2. 7 mm diameter endoscope and 0, 45,
and 70-degree scopes are available, depending
on surgeon preference. Utilizing a rigid, rather
than flexible,. endoscope enables the physician
to scope with one hand and perform
procedures, such as suctioning or debriding.
with the other hand.
To improve patient comfort and
optimize visualization, the procedure often
begins with the application of a topical
anesthetic and decongestant Application can be
achieved with either cotton pledgets or
nebulized spray and commonly involves a
mixture of 4% Xylocaine and xylometazoline.
A systematic approach to the
endoscopic exam will provide a thorough
evaluation and minimize missed information. A
common approach to rigid sinonasal endoscopy
involves a three-pass technique (Table 28.1).
The first pass involves passing the scope medial
to the inferior turbinate,. along the floor of
nose. Structures visualized include the inferior
turbinate,. inferior portion of the middle
turbinate,. nasopharynx. and eustachian tube.
The second pass places the scope medial to the
middle turbinate to visualize the
sphenoethmoidal recess. The relationship of the
septum to the middle turbinate may impair this
step. A classification by Schaitkin et al. ( 1)
describes the endoscopic turbinoseptal (TS)
relationship following nasal decongesting: TS1-
medial and lateral aspect of middle turbinate is
visualized; TS2-anterior attachment of middle
turbinate partially obscured by septum; TS3-
anterior attachment of middle turbinate
completely obscured by septum; and TS4-
septum contacting the lateral nasal wall (Fig.
28.1). Patients with TS2, 3, and 4 often require a
septoplasty for access during endoscopic sinus
surgery (ESS). The third pass visualizes lateral to
the middle turbinate, within the middle meatus.
Anatomic abnormalities such as choncha
bullosa and accessory fontanelles can be
visualized. Noting the presence of the mucosal
inflammation, mucopurulence, mucus
recirculation, crusting, masses, or polyps are
important information, which can guide the
ordering of subsequent diagnostic tests (Fig.
28.2).
A thorough and complete endoscopic
exam is critical in the evaluation of a patient
with sinonasal disease. The objective
information provided can improve diagnosis,
guide therapy, and monitor therapeutic
response during follow-up. A systematic
approach, as mentioned above,. can improve
diagnostic yield and consistency.
RADIOLOGIC INVESTIGATIONS
Radiographic imaging of the paranasal
sinuses has evolved over the last century. Early
options were limited to plain films
(roentgenographs), which were fraught with
inaccuracy and provided minimal diagnostic
yield. Several technologic innovations over the
last 15 to 20 years have given otolacyngologists
several new imaging modalities, which have
subsequently advanced our undemtan.ding of
sinona.sal disease and improved patient care
Current options primarily include high-
resolution computed tomography (Cf) and
magnetic resonance imaging (MRI). Although
the majoritr of sinonasal pathology can be
diagnosed with a thorough history, physical
exam, and rigid sinonasal endoscopy,
radiographic imaging has become a standard
adjunct in the workup of sinonasal disease. The
primary role of radiologic imaging is to improve
the diagnosis, define extent of regional disease.
and aid in swgical planning.
Page 447
Plain Films (Roentgenographs)
Plain films have been the traditional
sinus imaging modalit¥; howevet they have
been made obsolete with the emergence of cr
and MRI. The four most common sinus plain
film views include: Waters', Caldwell, Lateral,
and SubmentcM!rtcX. The radiation exposure
&om these four views is 40 to 60 mSv (2) .
.Although limited, these views were able to
assess the size and opacification of the sinuses,
as well as identify septal deviations (3).
The major limitations of plain films are
their inability to provide acauate diagnostic
information pertaining to the status of the
ostiomeatal complex (OM C), surrounding soft
tissue, and anatomic variations of the sinuses.
Although demonstration of an air-fluid level
may be helpful during the workup of acute
Ihinosinusitis, several studies have
demonstrated limited acauacy rates (70% and
75%){4,5)
Page 448 GAMBAR
Page 449
when compared to a cr scan. With the advent of
ESS, detailed preoperative anatomic
assessment is necessary to optimize surgical
dissection and minimize complications. Due to
significant tissue and bony overlap, plain films
cannot provide detailed anatomic information.
Currently, the only indication for plain films of
the sinuses is the inability to obtain other
imaging modalities such as cr or MRI.
Computed Tomography
The emergence of high-resolution cr
imaging has advanced our understanding of
sinonasal anatomy and physiology, and was
fundamental to the rise of ESS (6). The major
advantage of cr imaging is the excellent
anatomic bony detail it provides. As a result, it
has become the gold standard imaging modality
for inflammatory diseases of the paranasal
sinuses and is essential for preoperative
planning.
Imaging the sinuses in the coronal plane
is preferred since it provides excellent detail of
the OMC; howeve~; significant neck extension
during image acquisition makes this position
difficult. Therefore, current sinus cr protocols
acquire thin axial slice thicknesses, usually less
than 3 mm (ideally 1 mm ), which permits high-
resolution multiplanar reconstruction in the
coronal and sagittal planes. Slice thickness of 1
mm is often required for accurate image-
guidance compatibility. Intravenous contrast is
not used in standard sinus cr protocols;
however, it may be utilized during cases when
there is a suspected complication of
inflammatoiY disease (such as abscess or
thrombosis) or during the evaluation of a
sinonasal neoplasm. New multidetector cr
scanners allow for acquisition of up to 64 slices
with one rotation of the tube. This significantly
reduces acquisition times and minimizes motion
artifact Although the radiation dose from a
high-resolution cr scan of the sinuses may Wif
depending on scanning protocol, most yield a
dose of 0.96 mSv (7).
A sinus cr can provide helpful diagnostic
information in a variety of sinonasal pathologies
(Table 28.2). In order to optimize diagnostic
yield, it is important to develop a systemic
approach to the interpretation of a sinus cr.
Although most information is obtained from the
coronal plane, helpful information can be
obtained from the axial and sagittal images
(Table 28.3). Interpretation incorporates a
combination of defining the extent of local
disease, identifying anatomic variations, and
when indicated, surgical planning (8). To
optimize bony detail while preserving soft tissue
definition, some authors have suggested
viewing Cfimages on a width-level ratio
of2,000/200 (9). The bony contours should be
assessed for expansion, erosion, and/or
thickening. Bony expansion usually suggests a
chronic disease process, while erosion implies a
more aggressive, acute pathology. Bony
thickening often suggests osteitis resulting from
chronic inflammation. Mucosal thickening
should be assessed for laterality and extent of
sinuses involved. The characteristics of sinus
opacification should be noted, as heterogeneity
may imply a fungal rhinosinusitis.
Magnetic Resonance Imaging
The technique of MRI involves the
application of a strong magnetic field to soft
tissue, which results in atom magnetization.
Once magnetized, a series of radiofrequency
fields are applied, which induce the nuclei to
emit a magnetic field specific to each tissue.
The scanner detects these differences and
produces an image. There are three common
MRI sequences, which provide important
information: Tl-weighted, T2-weighted, and Tl-
weighted with contrast Fat appears bright on T1
images, while water is bright on T2 images.
Intravenous gadolinium provides an excellent
contrast medium, which can provide
information regarding the vascularity of tissue.
The major advantages of MRI include:
improved soft tissue definition, differentiate
between secretions and soft tissue, lack of
radiation exposure, and multiplanar
reconstruction. The major disadvantages of MRI
include: the lack of bony definition, long
acquisition time in a small confinement, higher
costs, and contraindication with any metal
implant (e.g., pacemaker, cochlear implant).
Since cortical bone and air both fail to provide a
magnetic signal, MRI cannot differentiate
between these two entities. The bony contours
of the sinuses and the associated intricate bony
lamellae are poorly represented.
Page 450
Traditionally, MRI was thought to be
overly sensitive when evaluating chronic
rhinosinusitis (CRS); however, a recent study by
lin et al. (10) demonstrated that MRI and cr
Lund-Mackay scores correlated very well (r =
0.837, p < 0.001). Although MRI may be
comparable to cr CRS staging, the lack of bony
definition makes surgical planning difficult, and
thus precludes its routine use in CRS imaging.
The most common indications for MRI include
evaluation of: (a) sinonasal mass/neoplasm and
(b) suspected intracranial complication of acute
rhinosinusitis.
MRI is a useful adjunct during the
evaluation of select sinonasal pathologies and is
rarely indicated in isolation without obtaining a
cr scan. The exquisite soft tissue imaging of MRI
combined with the detailed bony anatomy of cr
make these two radiographic modalities the
ideal options in sinonasal pathology evaluation
(Table28.4).
LABORATORY INVESTIGATIONS
Although most patients with sinonasal
pathology do not require routine lab testing,
there are certain clinical scenarios whereby the
information obtained from lab results can be
imperative to the diagnosis and subsequent
treatment success. A common scenario where
lab testing is indicated is during the evaluation
of a young patient with sinus disease and any
patient with refractory CRS. Lab testing can
identify an underlying congenital abnormality,
such as cystic fibrosis (CF) or primary
immunodeficiency, or acquired illnesses such as
atypical infections and systemic inflammatory
diseases.
Cystic Fibrosis Testing
The diagnostic criteria for CF requires
the presence of clinical symptoms consistent
with CF in at least one organ system, and
objective evidence of cystic fibrosis
transmembrane conductance regulator ( CFfR)
dysfunction on any of the following three tests:
(a) elevated sweat chloride greater than 60
mmol/L (on two occasions), (b) presence of two
disease-causing CFfR mutations on DNA testing,
or (c) abnormal nasal potential difference
(NPD).
The sweat chloride test remains the
primary test used for laboratory confirmation of
CF. Sweating is induced by a technique called
piloaupine iontophoresis. It involves placing a
piloaupine-soaked gauze on the skin and
applying a gentle electrical current. The current
draws pilocarpine into the skin and induces
sweat gland secretion. The sweat is then
collected and the chloride concentration is
quantified (11). For infants older than 6 months,
children, and adults, there are three groups of
results: (a) Normal (CF very unlikely): :S:39
mmolfL, (b) Intermediate (Possible CF): 40 to 59
mmolfL, and (c) Abnormal (diagnosis of CF): ~60
mmolfL. The accuracy of sweat chloride testing
is operator-dependent and should be
performed at experienced labs (12). Patients
with an intermediate sweat chloride result
should receive DNA analysis, using the
multimutation method, to identify a CFIR gene
mutation. Approximately 20% of patients with
an intermediate sweat test will have an
identifiable CFIR mutation on DNA analysis (13).
If two CFIR mutations are not identified, then
the sweat chloride test should be repeated. A
false positive sweat test can occur in any of the
following: (a) lab errm; (b) malnutrition, (c)
dehydration, (d) adrenal insufficiency, (e)
hypothyroidism, (f) hypoparathyroidism, (g)
mucopolysaccharidosis, and (h) nephrogenic
diabetes insipidus. The two most common
causes of a false negative sweat test are: (a) lab
error and (b) skin edema.
Multimutation genetic testing involves
screening at least 23 CF-causing CFIR mutations
(14). This panel identifies approximately 90% of
CF causing mutations. Molecular analysis should
be ordered in cases with an intermediate sweat
chloride test. An expanded CFIR mutation panel,
deletion evaluation, and/or direct gene
sequencing is available for cases when a genetic
screen failed to identify two CF-causing
mutations and a repeat sweat test was
intermediate (40 to 59 mmol/L).
Page 451
The NPD measures CFIR function within
the nasal respiratory epithelium. The technique
involves the following three measurements of
the potential difference across the nasal
epithelium: (a) basal state, (b) after nasal
perfusion with amiloride (blocks sodium
transport-the major component of the NPD),
and (c) after nasal perfusion with a chloride-free
solution containing isoproterenol (a camp
agonist-stimulates CFTR chloride transport).
Patients with CF will demonstrate a high basal
state potential difference, a large decline with
amiloride, and minimal response to
isoproterenol. Although not widely available,
measuring the NPD is useful in cases where the
sweat test and genetic analysis results are
inconclusive but atypical CF is suspected due to
clinical presentation in one or more organs.
Other rare tests for CF include
pancreatic function analysis, such a 72-hour
stool collection for fecal fat analysis. Pulmonary
function tests and bronchoalveolar lavages can
be helpful to define the extent of pulmonary
disease.
Primary Immunodeficiency Testing
Immunologic testing can evaluate both
the cellular and humoral immune systems.
Immune dysfunction is common in patients with
refractory CRS (15), therefore, lmowledge of
the available immune testing options is
important.
Humoral immunity testing involves both
quantifying immunoglobulin (Ig) levels and
assessing for a functional immunoglobulin
deficiency. Measurements of serum IgG, IgA.
and IgM along with IgG subclasses are helpful to
quantify a humoral deficiency. The significance
of an IgG subclass deficiency remains
controversial, while current recommendations
state that it is not significant unless it is
associated with an impaired specific antibody
response. A functional immunoglobulin
deficiency is evaluated by assessing the
antibody response following administration of
an unconjugated polysaccharide vaccine, such
as pneumovax. For adults, a functional
immunoglobulin deficiency is diagnosed if there
was a lower than fourfold increase in antibody
titers to 70% of the serotypes tested ( 16).
Cellular immunity is mediated by T cells
and deficiencies with this system often result in
severe infections. The complete blood count (
CBC) is useful to identify a lymphopenia and
other hematologic defects. Flow cytometry uses
cell surface markers to evaluate lymphocyte
subpopulations and provide subset quantitative
information. The cutaneous delayed-type
hypersensitivity test is an in vivo test measuring
the recall response to an intradermal injection
of an an~ which the patient has previously been
exposed.
Infectious Testing
Most cases of sinonasal infections can
be diagnosed with a thorough history. physical
exam, and rigid sinonasal endoscopic exam.
Howevet; resistant organisms or atypical
infections must be considered in patients with
persistent symptoms despite adequate
antimicrobial therapy.
Sinus culture and sensitivities can be
obtained by a variety of methods, including
endoscopic middle meatal swabs, endoscopic
suction sinus aspiration, or sinus puncture.
Historically, the sinus puncture (either through
the canine fossa or inferior antral window) was
considered the gold standard sinus culture
method; however, it has fallen out of favor due
to the morbidity associated with significant
patient discomfort. Recent evidence supports
that endoscopic middle meatal swab is an
accurate and less morbid culture method, with
an 82% correlation rate to sinus puncture ( 17).
Additionally, endoscopic sinus suction
aspiration has an 88.5% correlation rate to sinus
puncture (18). The endoscopic-directed culture
methods are tolerated well by patients and can
be obtained in the clinic.
When an atypical infection is suspected,
tissue should be sent for fungal and
mycobacterial culture and staining. The most
common fungal stains available include: Gomori
Methenamine Silver (GMS), Periodic add-Schiff
(PAS), Potassium Hydroxide (KOH), and Chitin-
specific stain. Mycobacterial species can be
identified by nucleic add hybridization probes,
polymerase chain reaction (PCR) analysis, or
Ziehl-Neelsen staining. The Ziehl-Neelsen
technique involves an initial stain with
carbolfuchsin (red) and then rinsed with an add
(hydrochloric or sulfuric) and counterstained
with methylene blue. Mycobacterial species will
retain their red staining. and are thus called
add-fast bacilli
Systemic Inflammatory Disease Testing
Evaluation of an underlying systemic
inflammatory disease must be considered in
patients with refractory CRS. Although most
patients will already have a diagnosis of a
systemic inflammatory disease, some cases may
have isolated nasal cavity involvement and
prompt a new diagnosis. Common diseases
include Wegener granulomatosis, Sarcoidosis,
Churg-Strauss, Sjogren syndrome, and Systemic
Lupus Erythematosus.
General inflammatory markers include
erythrocyte sedimentation rate (FSR) and c-
reactive protein (CRP). Nonspecific
autoantibody tests include antinuclear
antibodies (ANA) and rheumatoid factor (RF).
The antineutrophil cytoplasmic antibody (ANCA)
is usually an IgG immunoglobulin against two
neutrophil cytoplasmic antigens called
proteinase-3 (PR-3) and myelopero.xidase
(MPO).
Wegener granulomatosis is most
commonly anti-PR-3 ANCA positive, while
Churg-Strauss is usually anti-MPO ANCA
positive. However, 20% of patients with
Wegener granulomatosis may demonstrate
anti-MPO AN CA. Additionally, negative ANCA
results may occur in 52% oflimited Wegener
cases and in 10% of cases with multisystem
involvement.
If sarcoidosis is considered, a serum
angiotensinconverting enzyme (ACE) is elevated
in 60% of patients and serum calcium levels
commonly demonstrate hypercalcemia. If
Sjogren syndrome is suspected, then serum
SSA-Ro and SSB-La antibody levels can provide
helpful diagnostic information. SSA-Ro is
positive in 75% of patients with primary Sjogren
syndrome (SS) and I5% of patients with
secondary SS. SSB-La is positive in 40% to 50%
of patients with primary SS and IS% of patients
with secondary SS. See Table 28.5 for a
summary of common sinonasallab testing
options.
Page 452
ALLERGY TESTING
Evaluating for the presence of alletgy is
an important step in the management of
sinonasal disease. Alletgy can be tested with
either in vivo or in vitro methods. The term
"sensitization" refers to a demonstrable IgE
reaction to an allergen, whereas the term
"alletgy" refers to the presence of
corresponding symptoms upon allergen
exposure. Therefore, it is important to interpret
sensitization in the context of the patient's
clinical history, since a positive skin test in an
asymptomatic patient is clinically irrelevant.
Failure to recognize alletgy as a contributory
factor in sinonasal disease can result in
misdiagnosis and treatment failure.
In vivo Allergy Testing
In vivo skin testing is the preferred
method of alletgy testing because it is fast,. less
expensive, and more sensitive than in vitro
testing. A focused skin testing protocol may be
employed if there is a single strong offending
allergen in the history, such as a penicillin
alletgy. However, most cases require a broad
skin testing protocol, since patients often
describe seasonal or perennial allergy
symptoms without a single offending allergen.
In this scenario, an appropriate geographical
panel of indoor and outdoor allergens would be
evaluated for sensitization.
There are several indications for in vivo
skin testing (Table 28.6). The most common
sinonasal indications include: (a) suspected
allergic rhinitis and (b) refractory CRS. The four
primary contraindications to skin testing include
patients with any of the following: (a) high risk
for an anaphylactic reaction to testing. (b)
recent anaphylactic reaction (within the last
month), (c) taking medications that interfere
with the treatment of anaphylaxis, and (d) skin
diseases. High-risk patients are considered
those with poorly controlled asthma,. clinical
history of severe reactions to minimal allergen
exposure, and significant cardiovascular
disease. Recent anaphylaxis, within the last
month, can render the skin unresponsive to
allergen exposure, and therefore, a false
negative skin test result can occur if tested too
early. Medications such as beta-2-antagonists
and ACE antagonists can impair the treatment
of an anaphylactic reaction and should be
avoided if skin testing is performed. Although
skin testing is considered safe, systemic
reactions occur in 33 patients per 100,000 (19).
Therefore, all testing centers should have
emergency anaphylactic equipment readily
available. Due to a high false-positive test rate,
skin conditions such as severe atopic dermatitis,
dermographism, and mastocytosis should not
receive in vivo testing. In cases where there is a
contraindication to skin testing. in vitro allergy
testing should be performed.
A full medication review needs to be
performed prior to skin testing. since there are
several medications that can affect testing
results (Table 28.7). First generation HI-
antihistamines should be stopped at least 3
days prior to testing, while second generation
HI-antihistamines should be stopped 7 days
prior to testing. H2-receptor antagonists should
be stopped 48 hours prior to skin testing. The
following medications have no affect on skin
testing: Inhaled or intranasal topical steroids,
decongestants, inhaled beta agonists, intranasal
cromolyn, and leukotriene receptor antagonists.
It is important to consider the age of the patient
prior to testing. since infants and adults (older
than 50 years of age) have reduced skin-testing
responses.
Page 453
There are two primary methods to in
vivo testing: (a) skin prick/puncture, and (b)
intradermal technique. The skin prick technique
is very sensitive but has a poor specificity (e.g.,
higher rate of false positives). Therefore, a
positive test is only considered an allergy if
there are clinical symptoms upon exposure to
that allergen. The intradermal technique has a
higher sensitivity compared to skin prick;
however; it carries a much lower specificity.
Since the intradermal test is associated with a
higher risk for an anaphylactic reaction, it
should only be performed with allergens that
resulted in a negative skin prick test.
During skin prick testing, both a positive
and negative control should be used to evaluate
the patient's skin for a normal response.
Positive control usually involves a solution of
histamine dichloride (10 mgfmL), while the
negative control typically uses a saline solution.
similar to the allergen extract. Skin prick wheals
are measured at 15 to 20 minutes after the
prick. A positive skin prick result is defined by
one of two options: (a) wheal larger than 3 mm
or (b) a wheal equal to or larger than the
positive control.
Intradermal skin testing involves
injecting 0.02 to 0.05 mL of allergen extract into
the dermis, creating a small bleb. Since it is
estimated to be 100 to 1,000-fold more
sensitive,. intradermal testing is only performed
using allergens that created a negative response
on skin prick testing. Due to a high rate of false
positives and systemic reactions, food and latex
allergies are not evaluated using the
intradermal technique.

In vitro Allergy Testing
In vitro allergy testing involves the
measurement of serum IgE, and can either be
allergen-specific or total IgE. Although in vivo
testing is the preferred method for allergy
testing. there are several advantages of in vitro
testing (Table 28.8). First, since it is a blood test,
there is no risk of an allergic reaction to the
patient. This is ideal for patients with a history
of prior anaphylaxis or severe allergic reactions
to minimal allergen exposure. Secondly, in vitro
testing is not affected by current medication
usage. Therefore, patients are not required to
stop taking antihistamines, antidepressants, or
systemic steroids prior to testing. Thirdly, in
vitro testing is not affected by skin disease,
while cutaneous conditions, such as atopic
dermatitis or dermographism, often preclude
the use of in vivo testing. Other advantages
include being more convenient (single blood
test) and may be more accurate for detecting
food allergies.
There are two primary forms of in vitro
allergy testing: (a) immunoassays and (b) total
IgE levels. Immunoassays identify the presence
of "allergen-specific IgE• by evaluating the
interaction between antigens and antigen-
specific antibodies to provide both qualitative
and quantitative information. There are three
common types of immuneassays: (a) Enzyme-
linked immunosoroent assays (ELISA), (b)
Fluorescent enzyme immunoassay (FEIA), and
Page 454
Measurement of total serum IgE must
not be confused with measurement of allergen-
specific IgE, which is performed by
(c) Radioallergosoroent test (RAST). Both the
ELISA and FEIA involve anti-IgE antibodies that
are coupled with an enzyme, that when mixed
with a specific substrate, result in a change in
color or give off a fluorescent signal. The RAST
involves an antibody coupled to a radioactive
tag.
Immunoassay technique involves
placing patient serum (which contains several
immunoglobulins, including IgE) onto a
premade matrix with known antigens. After a
period of incubation. excess immunoglobulins
are washed off leaving only the antigen-
antibody complex on the matrix. This complex is
then incubated with anti-IgE antibodies, which
are coupled with one of the above indicators
(ELISA, FEIA, or RAST). After a substrate is added
or radioactive detector is performed, the 1gB-
antigen complexes can be quantified. Since IgE
from the patient's serum bind to the antigen on
the matrix in direct proportion to their
concentration in serum, a quantitative IgE value
is provided. Immunoassay results are usually
reported in units of kiU/L or ngfml. The
conversion rate is 1 kiU/L = 2.4 ng of IgE/mL.
Results are reported as a grade between I and
VI based on atbitrary cut-points (Table 28.9).
Although there is limited clinical significance
between immunoassay grades, allergen-specific
IgE levels of grade III or higher have a more
consistent correlation with the presence of
patient symptoms upon exposure to the
allergen (20).
immunoassay techniques. Total serum IgE level
does not provide information about which
allergens the patient is sensitive to. Currently,
total serum IgE has limited clinical value since it
can be elevated in a number of different
diseases such as: asthma, allergic rhinitis, atopic
dermatitis, allergic fungal rhinosinusitis (AFRS),
parasitic infections, allergic bronchopulmonary
aspergillosis, and WISkott-Aldrich syndrome.
Although controversial, current uses of total
serum IgE measurement may include
differentiating between CRS and AFRS (21) or
early prediction of an AFRS exacerbation (22).
It is important to remember that in
vitro allergy testing must be evaluated in the
context of the patient's clinical presentation
and history. A negative immunoassay, in the
setting of a strong allergy history, does not
exclude the possibility of an allergy. If there is
no contraindication, an in vivo allergy test
should be performed in this scenario.
Additionally, a high-grade immunoassay or
elevated total lgE result in the setting of an
asymptomatic patient has minimal clinical
relevance.
OLFACTORY TESTING
The primary purpose of olfaction is to
provide protection from potentially harmful
agents in the environment, such as: spoiled
foods, gas leaks, and smoke. Additionally, when
olfaction is altered or lost. it significantly lowers
the patient's health-related quality of life since
the sense of smell provides a pleasurable
component to life. An organized approach to
olfactory testing is important since there are an
estimated 2. 7 million adults in the United
States with olfactory dysfunction.
The majority of olfactory disorders can
be diagnosed with a thorough history. physical
exam, and rigid sinonasal endoscopic exam.
Although rarely indicated, objective olfactory
testing may be indicated to provide objective
information pertaining to the degree of
dysfunction. Quantitative olfactory testing can
be organized into two categories: (a)
Psychological, and (b) Electrophysiologic (Table
2 8.10 ). Since psychological tests are easier to
administer. they are most commonly used in
clinical practice. The electrophysiologic tests are
primarily used for research purposes and have
limited clinical utility. Although not discussed in
this section, a cr scan of the sinuses and MRI of
the olfactory cleft and brain should be
considered during the evaluation of olfactory
disorders. Additionally, a minimental exam
should be considered when a
neurodegenerative disease is suspected
Psychological Olfactory Tests
The Smell identification test (SIT) is a
commonly used olfaction test that utilizes a
scratch-and-sniff format. It has excellent test-
retest reliability and has been validated in
several different populations and disease
states. It is composed of 40 odors with a
selection of four corresponding answer options
per odor (Fig. 28.3). Patients take the exam
alone and are instructed to guess at the answer
even if they cannot smell the odor. Anosmic
patients should receive a score of
approximately 10/40 since random answer
selection should result in a score of 25%.
Malingering patients will intentionally pick the
wrong answer and often result in a score less
than 10/40. The final scores are then compared
to normal age-matched norms and the results
are analyzed.
The butanol threshold test involves the
identification of a solution containing butyl
alcohol. The patient sniffs two bottles, one
contains water and the other contains a specific
concentration of butanol, with each nostril
tested separately. After every incorrect
identification response, the concentration of
butanol is increased by a factor of 3 until one of
the following is occurs: (a) the patient is able to
correctly identify the butanol bottle five
responses in a row or (b) until the
concentration of butanol reaches 4%. The
concentration threshold is then compared to
age-matched norms and the results are
analyzed.
Sniffin sticks testing use a series of
reusable n-butanol pens, which contain
different concentrations of odor. The test
contains three parts and should be performed
in the following order: (a) threshold test for
butanol, (b) discrimination of odors, and (c)
identification of odors. The patient is blind
folded and the odorant pem are presented 2 an
from an isolated nosttil For threshold testing,
the pens are labeled from 1 (highest
concentration) to 16 (lowest concentration) and
the examiner begins by presenting pen 16 and
continues to increase the concentration until
the patient correctly identifies the butanol pen
at least twice. During discrimination testing,
patients are presented with a triplet of pens,
with one of the three pens containing a unique
odorant. The patient is asked to identify the
unique odorant pen. Identification testing is
similar to the SIT, whereby an odorant pen is
provided and the patient is asked to provide the
correct odor from a list of four responses.
Page 455
Electrophysiologic Olfactory Tests
Olfactory-event related potentials (
OERP) utilize the use of an
electroencephalogram and electrooculogram
and measure the responses after the delivery
an odorant stimuli. Odors typically involve both
a pure ttigeminal stimulant as a control (i.e.,
carbon dioxide) and a pure olfactoJY stimulant
(i.e., butanol or hydrogen sulfide). Nl is the first
negative peak measured and P2 is the second
positive trough. 1he peak amplitudes and
latency between N1 and P2 are recorded and
compared to age-appropriate norms. Although
not clearly defined, olfactory dysfunction
typically results in reduced wave amplitudes
and prolonged latencies (23).
The electro-olfactogram (EOG)
measures the electrical potentials of the
olfactory epithelium in response to an odorant
stimulus. Using endoscopic visualization, an
electrode is placed onto the olfactory
epithelium and a reference electrode is placed
on the nasal dorsum. Due to difficulties in
electrode placement and patient discomfort.
combined with minimal human research. EOG
has limited clinical utility and remains primarily
a research tool (24).
NASAL AIRWAY PATENCY EVALUATION
Nasal obstruction is a commonly
presenting sinonasal complaint and contributes
to a reduced quality of life. Two objective tests,
which have attempted to quantify nasal
patency, include: (a) Acoustic rhinometr:y and
(b) Rhinomanometr:y. The challenge remains
that nasal obstruction is a subjective symptom,
which is poorly correlated with objective nasal
patency testing modalities. Despite limited
clinical utility, acoustic minometry and
drinomanometry continue to be in'ftStigated
and may play a role in certain clinical scenarios.

Acoustic Rhinometl'y
Acoustic drinometry uses reflected
sounds waves to measure the cross-sectional
area (CSA) of the nasal cavity. A nosepiece
containing a sound generator (•click•) and
microphone is placed within the nostril,
ensuring it does not distort the nasal alae. A
sound wave is generated that ttavels through
the nasal cavity and becomes reflected at
regions of anatomic narrowing. 1he reflected
acoustic waves are recorded and the CSA is
calculated Two separate recording3 are
performed, before and after nasal
decongestant. to determine the mucosal and
structural components of the CSA. An acoustic
rltinometry graph will have the distance (an) on
the x-axis and the CSA (an2) on they-axis.
Aa:onling to a consensus report on acoustic
rhinometty, the tluee minimal CSAs include: (a)
CSAl: nasal valve area. (b) CSA2: anterior head
of the inferior twbinate andf ormiddletw:bina~
and (c) CSA3: mid-posterior aspect of the
middle tw:binate (25).
Dual-mode acoustic rhinometry is a
variation of the standard technique whereby
the nasal valve CSA is measured during apnea
and during inspiration. The primary application
of dual-mode acoustic rhinometry is during the
diagnosis of nasal valve collapse. A normal
patient should have an Inspiratory: Apnea CSA
ratio equal to 1; while patients with nasal valve
collapse have ratios less than 1 due to
inspiration-related narrowing.
Page 456
Rhinomanometry
Rhinomanometry simultaneously
measures transnasal pressure (Pa) and airflow
(cm3/s), which is used to calculate the nasal
resistance (Pa/cm3/s). Rhinomanometry data is
commonly presented using a pressure-flow
curve with the change of transnasal pressure
(AP) on the x-axis and airflow (V) on the y-axis.
There are both passive and active methods of
rhinomanometry. During the passive method,
the patient holds their breath while air is
pumped into the nasal cavity at a fixed rate. The
active method involves the patient using his/her
own nasal respiration as the source of airflow.
The active method for rhinomanometry is the
most commonly used technique since it is easier
to perform and provides a variable pressure-
flow curve rather than a fixed-flow curve.
Airflow is measured using a facemask
while simultaneous transnasal pressure can be
measured using one of three different methods:
(a) Anterio~ (b) Posterio~ or (c) Postnasal (Table
28.11). Due to technical ease and improved
patient comfort, anterior rhinomanometry is
the most commonly used method of transnasal
pressure measurement The primary
disadvantage of anterior rhinomanometry is
that it cannot directly measure total airway
values, since one side of the nose is plugged.
Therefore.. left and right values must be
combined to calculate total nasal airway values.
ClLIARY TESTING
Mucodliary clearance is an essential
function for the development of healthy upper
and lower airways. Normal human cilia have a
basal cilia beat frequency of 9 to 15 Hz which
results in a normal mucus velocity between 3
and 25 mm/min. Although a full review of cilia
structure is beyond the scope of this section,
the essential components include nine
microtubule doublets arranged in an outer
circle around two central single microtubules (9
+ 2 arrangement). Using adenosine
triphosphate as an energy source.. motility is
accomplished by stimulation of the dyein arms,
attached to the doublet microtubules.
Primary ciliary dyskinesia (PCD) is a rare
hereditary disease, typically autosomal
recessive.. which results in abnormal
mucodliary clearance. It commonly presents
with neonatal respiratory distress, recurrent
childhood pulmonary infections, chronic otitis
media, and CRS. PCD in the presence of situs
inversus, bronchiectasis, and CRS, is called
Kartagener disease. Although most cases of PCD
are identified in childhood, milder phenotypes
may present in adulthood with male infertility
and CRS. Testing for PCD often begins with
screening tests (saccharin test or nasal nitric
oxide [nNO]levels) followed by more definitive
tests such as analysis for ciliary motility,
structure, and genetic sequencing. The
following section will discuss common methods
for PCD evaluation.
Saccharin Test
The saccharin test is the traditional
screening modality for PCD. It measures
mucociliary clearance by placing a saccharin
microtablet onto the anterior head of the
inferior turbinate and quantifying the time it
takes for the patient to taste the sugar.
Although there are no standardized normal
values for saccharin test results, values shorter
than 20 minutes are considered in the normal
range. The challenge remains that the saccharin
test is unreliable in children (26), and therefore
it is not commonly used during the diagnosis of
PCD.
Nasal Nitric Oxide
nNO measurement has become the
preferred screening modality for PCD. The
technique involves placing a nasal catheter
through a foam sleeve.. which is used to seal
the nostril from the atmosphere and measure
the concentration of nitric oxide. During nNO
measurements, the patient performs
maneuvers designed to dose the soft palate..
which minimizes the contamination of nasal
gases by pulmonary gases. Due to technical
considerations surrounding the palate closure
maneuvers, the youngest age for nNO
measurements is 5 years old.
Several studies have demonstrated that
patients with PCD will have low levels of nNO
(27,28). False-positive low nNO can occur with
CF, panbronchiolitis, and nasal polyposis.
Therefore, screening results with a low nNO
level, require other confirmatory tests, such as
ciliary ultrastructure analysis or genetic analysis,
before a definitive diagnosis of PCD can be
made.
Page 457
Ciliary Ultrastructure Analysis
Ciliary ultrastructure analysis, using
transmission electron microscopy, remains an
integral diagnostic modality during the
evaluation of PCD. Fresh ciliated mucosal
biopsies are performed and placed in
glutaraldehyde. 1he preferred mucosal biopsy
technique is a brushing from the bronchi and
pharynx; however, other options include
endoscopic bronchial tissue biopsy or inferior
turbinate biopsy. Although. several ciliary
structural defects have been described, most
common abnormalities include: (a) absence or
shortening of dyein arms, (b) absence of radial
spokes, and (c) loss of the central pair of
microtubules with transposition of a peripheral
doublet into the center (29).
Ciliary Motility Analysis
Ciliary motility analysis is a technically
challenging diagnostic modality whereby fresh
respiratory mucosal biopsies are placed in
isotonic saline and rapidly transfurred to a lab
for high-speed video microscopy. Cilia are then
evaluated for the following beat characteristics:
(a) coordination. (b) frequency, and (c) pattern.
The introduction of digital high-speed video
microscopy has significantly improved the
diagnostic utility of cilia motility analysis, as
certain beat patterns have been correlated with
specific ultrastructural defects. For example: {a)
immotile or :Oickering cilia correlate with outer
dyein arm defects, (b) low-amplitude stiff beats
correlates with either an isolated inner dyein
arm defects or radial spoke defect, and (c) a
whip-like beat correlates with central
microtubule defects, such as a peripheral
doublet transposition (30).
Genetic Analysis
Genetic analysis for PCD can be
challenging due to genetic heterogeneity and
the atensi:ve size of PCD<ausing genes. The two
most common genes mutated in PCD include
DNAil (outer dyein arm intermediate chain) and
DNAHS (outer dyein arm heavy chain), both of
which have been implicated in 30% to 38% of
PCD patients (31 ). The other four genes with
mutations implicated in ciliary dysfunction
include: DNAI2, DNAI-111, TXNDC3, and KIU.
The KIU gene produces a cytoplasmic protein
that is required for dyein arm assembly (32).
IN-OFFICE IMAGING
Ovu the last decade, point of care
rhinologic imaging has been made possible with
the development and refinement of in-office cr.
Although the exact role of this imaging modality
has not yet been defined, it is becoming a
common diagnostic option and desf!I'VelJ
discussion. There are four in-office cr scanneiS
available on the market (a) Xoran MiniCAT (Fig.
28.4), (b) Neurologica OIOscan.. (c) J. Morita 3D
Accuitomo 170, and (d) 3M/Imtec Iluma. These
new in-office devices provide similar high-
resolution cr image detail compared to
traditional sinus cr scans and can be utilized in
most image-guidance machines during ESS.
Although some scanners can provide ultra high
resolution 0.09 mm slice thicknesses, the most
common clinically utilized thicknesses range
between 0.625 and 1 mm. Acquisition time is
usually less than 60 seconds for 600 frames.
Page 458
The two primary advantages of in-office
imaging is optimizing patient convenience and
reducing patient radiation exposure. Eliminating
both the need for a radiology appointment and
the need for a second otolaryngology clinic visit
to review the cr and plan management may
optimize patient convenience. Patients with CRS
often require multiple sinus cr scans throughout
their life; therefore, minimizing radiation
exposure is important Compared to traditional
sinus cr scans, in-office cr studies have been
demonstrated to provide a lower radiation dose
(Table 28.12). Another potential advantage
would be to correlate current patient symptoms
with immediate cr images; however, a recent
article by Ryan et al. (33) demonstrated that
symptoms correlated poorly with immediate in-
office imaging, while endoscopy correlated well
with cr images. This supports the literature
whereby symptoms correlate poorly with cr
stage and minimizes the importance of
immediate sinus cr acquisition.
Despite several advantages for in-office
cr scanning, there are several disadvantages
that must be considered (Table 28.13).
Although the radiation dose is low for the
patient, the radiation exposure for in-office
staff must be considered. Proper space and
radiation protection must be implemented to
ensure long-term safety for daily office
personnel. Another important issue that must
be addressed is overutilization and patient self-
referral Since in-office Cf scanners are
expensive, there is a danger that cr studies may
be performed to help curtail some of the costs
rather than for clinically indicated reasons. This
is a controversial topic but must be considered
during in-office imaging. Another concern is
determining which medical spedalty should
interpret the in-office sinus cr scan. While most
otolaryngologists are proficient in the
interpretation of a sinus cr study, they may not
be competent to identify nonrhinologic
pathology. This raises the debate whether or
not a radiologist needs to evaluate the in-office
cr scan to protect against the medicolegal
ramifications of missing nomhinologic diseases,
which may occur by an otolaryngologist
interpretation.
In-office cr scanners have several
advantages, which include improving patient
convenience and reducing patient radiation
exposure. Howevet; there remain several areas
of controversy, which must be elucidated
before this novel technology can become widely
implemented.
 28. Alat Diagnosis untuk Penyakit Sinonasal dan Peran Kantor
Pencitraan
Karena luasnya patologi sinonasal,
beberapa alat diagnostik tersedia selama
evaluasi rhinologic. Evaluasi diagnostik selalu
dimulai dengan riwayat menyeluruh dan
pemeriksaan fisik. Pentingnya riwayat lengkap
dan fisik tidak dapat terlalu ditekankan, karena
mempersempit diagnosis banding dan
memfokuskan tes diagnostik berikutnya.
Anamnesis dan pemeriksaan yang tidak lengkap
dapat menyebabkan penyelidikan yang tidak
perlu dan, skenario terburuk, mengarah ke
kesalahan diagnosis dengan penundaan dalam
pengobatan. Diskusi formal tentang riwayat
rhinologic dan pemeriksaan fisik berada di luar
cakupan bab ini tetapi harus dilakukan pada
semua pasien. Bab ini membahas berbagai
investigasi rhinologic yang digunakan untuk
mengevaluasi pasien dengan patologi sinonasal.
RIGID SINONASAL ENDOSCOPY
Endoskopi sinonasal yang kaku tetap menjadi
salah satu alat diagnostik paling berguna yang
digunakan selama evaluasi penyakit sinonasal.
Kemajuan terbaru dalam teknologi endoskopi
telah memberikan detail gambar definisi tinggi
dengan perbesaran yang ditingkatkan.
Kebanyakan otolaryngologists akan melakukan
inoffice endoskopi sinonasal kaku menggunakan
endoskopi 4-derajat 4 mm; namun, endoskopi
berdiameter 7 mm yang lebih kecil dan lingkup
0, 45, dan 70 derajat tersedia, tergantung pada
preferensi ahli bedah. Memanfaatkan yang
kaku, bukannya fleksibel ,. endoskopi
memungkinkan dokter untuk menjangkau
dengan satu tangan dan melakukan prosedur,
seperti penyedotan atau debriding. dengan
tangan yang lain.
Untuk meningkatkan kenyamanan
pasien dan mengoptimalkan visualisasi,
prosedur sering dimulai dengan aplikasi
anestesi topikal dan aplikasi dekongestan dapat
dicapai dengan panji kapas atau semprotan
nebulized dan biasanya melibatkan campuran
4% Xylocaine dan xylometazoline.
Pendekatan sistematis untuk
pemeriksaan endoskopi akan memberikan
evaluasi menyeluruh dan meminimalkan
informasi yang terlewatkan. Pendekatan umum
untuk endoskopi sinonasal yang kaku
melibatkan teknik tiga-pass (Tabel 28.1). Pass
pertama melibatkan melewati medial medial ke
konka inferior. di sepanjang lantai hidung.
Struktur yang divisualisasikan termasuk turbin
inferior. bagian inferior dari turbin tengah.
nasofaring. dan tabung eustachian. Jalur kedua
menempatkan medial medial ke tengah
turbinate untuk memvisualisasikan reses
sphenoethmoidal. Hubungan septum dengan
turbinate tengah dapat mengganggu langkah
ini. Klasifikasi oleh Schaitkin et al. (1)
menjelaskan hubungan endoskopi turbinoseptal
(TS) setelah dekongesting hidung: aspek TS1-
medial dan lateral dari turbinate tengah
divisualisasikan; Kaitan TS2-anterior dari konka
tengah sebagian dikaburkan oleh septum;
Penambahan TS3-anterior dari turbinate tengah
sepenuhnya dikaburkan oleh septum; dan TS4-
septum yang menghubungi dinding hidung
lateral (Gambar 28.1). Pasien dengan TS2, 3,
dan 4 sering membutuhkan septoplasti untuk
akses selama operasi sinus endoskopi (ESS).
Pass ketiga memvisualisasikan lateral ke bagian
tengah, di dalam meatus tengah. Kelainan
anatomi seperti choncha bullosa dan aksesori
fontanelles dapat divisualisasikan.
Memperhatikan adanya peradangan mukosa,
mukopurulensi, resirkulasi lendir, pengerasan
kulit, massa, atau polip adalah informasi
penting, yang dapat memandu urutan tes
diagnostik berikutnya (Gambar 28.2).
Pemeriksaan endoskopi menyeluruh
dan lengkap sangat penting dalam evaluasi
pasien dengan penyakit sinonasal. Informasi
objektif yang diberikan dapat meningkatkan
diagnosis, terapi panduan, dan memantau
respon terapeutik selama masa tindak lanjut.
Pendekatan sistematis, seperti yang disebutkan
di atas. dapat meningkatkan hasil diagnostik
dan konsistensi.
Pemeriksaan endoskopi menyeluruh
dan lengkap sangat penting dalam evaluasi
pasien dengan penyakit sinonasal. Informasi
objektif yang diberikan dapat meningkatkan
diagnosis, terapi panduan, dan memantau
respon terapeutik selama masa tindak lanjut.
Pendekatan sistematis, seperti yang disebutkan
di atas. dapat meningkatkan hasil diagnostik
dan konsistensi.
RADIOLOGIC INVESTIGATIONS
Pencitraan radiografi sinus paranasal
telah berkembang selama abad terakhir. Pilihan
awal terbatas pada film polos
(roentgenographs), yang penuh dengan
ketidaktepatan dan memberikan hasil
diagnostik minimal. Beberapa inovasi teknologi
selama 15 hingga 20 tahun terakhir telah
memberikan otolacyngologists beberapa
modalitas pencitraan baru, yang kemudian
memajukan undemtan.ding kami dari penyakit
sinona.sal dan perawatan pasien yang
diperbaiki Pilihan saat ini terutama mencakup
computed tomography (Cf) dan pencitraan
resonansi magnetik resolusi tinggi (MRI).
Meskipun majoritr patologi sinonasal dapat
didiagnosis dengan riwayat menyeluruh,
pemeriksaan fisik, dan endoskopi sinonasal
yang kaku, pencitraan radiografi telah menjadi
tambahan standar dalam pemeriksaan penyakit
sinonasal. Peran utama pencitraan radiologis
adalah untuk memperbaiki diagnosis,
menentukan tingkat penyakit regional. dan
membantu dalam perencanaan swgical.
Page 447
Plain Films (Roentgenographs)
Film polos telah menjadi modalitas
pencitraan sinus tradisional ¥; Bagaimana
mereka telah dibuat usang dengan munculnya
cr dan MRI. Empat tampilan film polos sinus
yang paling umum termasuk: Waters ', Caldwell,
Lateral, dan SubmentcM! RtcX. Paparan radiasi
& om empat pandangan ini adalah 40 hingga 60
mSv (2). Meskipun terbatas, pandangan ini
mampu menilai ukuran dan opasitas sinus, serta
mengidentifikasi deviasi septum (3).
Keterbatasan utama dari film polos
adalah ketidakmampuan mereka untuk
memberikan informasi diagnostik acauate yang
berkaitan dengan status kompleks ostiomeatal
(OM C), jaringan lunak sekitarnya, dan variasi
anatomi sinus. Meskipun demonstrasi tingkat
cairan udara dapat membantu selama
pemeriksaan Ihinosinusitis akut, beberapa
penelitian telah menunjukkan tingkat akustik
yang terbatas (70% dan 75%) {4,5)
Page 448 (GAMBAR)
Page 449
bila dibandingkan dengan pemindaian
cr. Dengan munculnya ESS, penilaian anatomi
preoperatif yang rinci diperlukan untuk
mengoptimalkan diseksi bedah dan
meminimalkan komplikasi. Karena jaringan yang
signifikan dan tumpang tindih tulang, film polos
tidak dapat memberikan informasi anatomi
rinci. Saat ini, satu-satunya indikasi untuk film
polos sinus adalah ketidakmampuan untuk
mendapatkan modalitas pencitraan lain seperti
cr atau MRI.
Computed Tomography
Munculnya pencitraan resolusi tinggi cr
telah memajukan pemahaman kita tentang
anatomi dan fisiologi sinonasal, dan merupakan
dasar untuk munculnya ESS (6). Keuntungan
utama pencitraan cr adalah detail tulang
anatomi yang sangat baik yang diberikannya.
Akibatnya, telah menjadi modalitas pencitraan
standar emas untuk penyakit radang sinus
paranasal dan sangat penting untuk
perencanaan pra operasi.
Pencitraan sinus dalam bidang koronal
lebih disukai karena memberikan detail yang
sangat baik dari OMC; howeve ~; ekstensi leher
yang signifikan selama akuisisi gambar
membuat posisi ini sulit. Oleh karena itu,
protokol sinus cr saat ini memperoleh ketebalan
irisan aksial tipis, biasanya kurang dari 3 mm
(idealnya 1 mm), yang memungkinkan
rekonstruksi multiplanar resolusi tinggi dalam
bidang koronal dan sagital. Ketebalan slice 1
mm sering diperlukan untuk kompatibilitas
gambar-panduan yang akurat. Kontras
intravena tidak digunakan dalam protokol sinus
cr standar; namun, ini dapat digunakan selama
kasus ketika ada komplikasi yang dicurigai
penyakit radang selaput (seperti abses atau
trombosis) atau selama evaluasi neoplasma
sinonasal. Scanning multi-dimensi baru
memungkinkan untuk akuisisi hingga 64 iris
dengan satu rotasi tabung. Hal ini secara
signifikan mengurangi waktu akuisisi dan
meminimalkan artefak gerak Meskipun dosis
radiasi dari hasil pemindaian cr resolusi tinggi
dari sinus mungkin tergantung pada protokol
pemindaian, kebanyakan menghasilkan dosis
0,96 mSv (7).
Cr sinus dapat memberikan informasi
diagnostik yang membantu dalam berbagai
patologi sinonasal (Tabel 28.2). Untuk
mengoptimalkan hasil diagnostik, penting untuk
mengembangkan pendekatan sistemik untuk
interpretasi dari sinus cr. Meskipun sebagian
besar informasi diperoleh dari bidang koronal,
informasi bermanfaat dapat diperoleh dari
gambar aksial dan sagital (Tabel 28.3).
Interpretasi menggabungkan kombinasi
mendefinisikan tingkat penyakit lokal,
mengidentifikasi variasi anatomi, dan ketika
diindikasikan, perencanaan bedah (8). Untuk
mengoptimalkan detail tulang sambil
mempertahankan definisi jaringan lunak,
beberapa penulis menyarankan melihat
Cfimages pada rasio tingkat-lebar 2,000 / 200
(9). Kontur tulang harus dinilai untuk ekspansi,
erosi, dan / atau penebalan. Ekspansi tulang
biasanya menunjukkan proses penyakit kronis,
sedangkan erosi menyiratkan patologi akut
yang lebih agresif. Penebalan tulang sering
menunjukkan osteitis akibat peradangan kronis.
Penebalan mukosal harus dinilai untuk
lateralitas dan tingkat sinus yang terlibat.
Karakteristik dari opasitas sinus harus dicatat,
karena heterogenitas dapat mengimplikasikan
rinosinusitis jamur.
Magnetic Resonance Imaging
Teknik MRI melibatkan penerapan
medan magnet yang kuat ke jaringan lunak,
yang menghasilkan magnetisasi atom. Setelah
termagnetisasi, serangkaian bidang
radiofrekuensi diterapkan, yang menginduksi
inti untuk memancarkan medan magnet khusus
untuk setiap jaringan. Pemindai mendeteksi
perbedaan ini dan menghasilkan gambar. Ada
tiga urutan MRI umum, yang memberikan
informasi penting: Tl-weighted, T2-weighted,
dan Tl-weighted dengan kontras Fat tampak
cerah pada gambar T1, sedangkan air terang
pada gambar T2. Gadolinium intravena
memberikan media kontras yang sangat baik,
yang dapat memberikan informasi mengenai
vaskularisasi jaringan.
Keuntungan utama MRI meliputi:
peningkatan definisi jaringan lunak,
membedakan antara sekresi dan jaringan lunak,
kurangnya paparan radiasi, dan rekonstruksi
multiplanar. Kerugian utama MRI meliputi:
kurangnya definisi tulang, waktu akuisisi yang
lama dalam kurungan kecil, biaya yang lebih
tinggi, dan kontraindikasi dengan implan logam
(misalnya, alat pacu jantung, implan koklea).
Karena tulang kortikal dan udara keduanya
gagal memberikan sinyal magnetik, MRI tidak
dapat membedakan antara kedua entitas ini.
Kontur tulang pada sinus dan lamellae tulang
rumit yang berinkarnasi kurang terwakili.
Page 450
Secara tradisional, MRI dianggap terlalu
sensitif ketika mengevaluasi rinosinusitis kronis
(CRS); Namun, penelitian terbaru oleh lin et al.
(10) menunjukkan bahwa skor MRI dan cr Lund-
Mackay berkorelasi sangat baik (r = 0,837, p
<0,001). Meskipun MRI mungkin sebanding
dengan pementasan CRS, kurangnya definisi
tulang membuat perencanaan bedah sulit, dan
dengan demikian menghalangi penggunaan
rutin dalam pencitraan CRS. Indikasi paling
umum untuk MRI termasuk evaluasi: (a) massa
sinonasal / neoplasma dan (b) dugaan
komplikasi intrakranial rinosinusitis akut.
MRI adalah tambahan yang berguna
selama evaluasi patologi sinonasal terpilih dan
jarang diindikasikan dalam isolasi tanpa
memperoleh scan cr. Pencitraan jaringan lunak
MRI yang luar biasa dikombinasikan dengan
anatomi tulang yang terperinci dari cr membuat
dua modalitas radiografi ini merupakan pilihan
ideal dalam evaluasi patologi sinonasal (Tabel
28.4).
LABORATORY INVESTIGATIONS
Meskipun sebagian besar pasien
dengan patologi sinonasal tidak memerlukan
pengujian laboratorium rutin, ada skenario
klinis tertentu dimana informasi yang diperoleh
dari hasil lab dapat menjadi penting untuk
diagnosis dan keberhasilan pengobatan
selanjutnya. Skenario umum di mana tes
laboratorium diindikasikan adalah selama
evaluasi pasien muda dengan penyakit sinus
dan setiap pasien dengan CRS refrakter. Tes
laboratorium dapat mengidentifikasi kelainan
bawaan yang mendasari, seperti cystic fibrosis
(CF) atau imunodefisiensi primer, atau penyakit
yang didapat seperti infeksi atipikal dan
penyakit inflamasi sistemik.
Cystic Fibrosis Testing
Kriteria diagnostik untuk CF
membutuhkan adanya gejala klinis yang
konsisten dengan CF dalam setidaknya satu
sistem organ, dan bukti objektif dari disfungsi
kondom ceptic fibrosis transmembran (CFfR)
pada salah satu dari tiga tes berikut: (a)
peningkatan keringat klorida lebih besar dari 60
mmol / L (pada dua kesempatan), (b) adanya
dua mutasi CFfR penyebab penyakit pada
pengujian DNA, atau (c) abnormal nasal
potential difference (NPD).
Tes keringat klorida tetap menjadi tes
utama yang digunakan untuk konfirmasi
laboratorium CF. Berkeringat diinduksi oleh
teknik yang disebut iontophoresis piloaupine.
Ini melibatkan menempatkan kasa yang
direndam piloaupine pada kulit dan
menerapkan arus listrik yang lembut. Saat ini
menarik pilocarpine ke kulit dan menginduksi
sekresi kelenjar keringat. Keringat kemudian
dikumpulkan dan konsentrasi klorida
dikuantifikasi (11). Untuk bayi yang lebih tua
dari 6 bulan, anak-anak, dan dewasa, ada tiga
kelompok hasil: (a) Normal (CF sangat tidak
mungkin):: S: 39 mmolfL, (b) Intermediate
(Kemungkinan CF): 40 hingga 59 mmolfL, dan (c)
Abnormal (diagnosis CF): ~ 60 mmolfL.
Keakuratan pengujian klorida keringat
bergantung pada operator dan harus dilakukan
di lab berpengalaman (12). Pasien dengan hasil
klorida keringat menengah harus menerima
analisis DNA, menggunakan metode
multimutasi, untuk mengidentifikasi mutasi gen
CFIR. Sekitar 20% dari pasien dengan tes
keringat menengah akan memiliki mutasi CFIR
diidentifikasi pada analisis DNA (13). Jika dua
mutasi CFIR tidak diidentifikasi, maka tes klorida
keringat harus diulang. Tes keringat positif palsu
dapat terjadi di salah satu dari berikut: (a)
kesalahan laboratorium; (b) malnutrisi, (c)
dehidrasi, (d) insufisiensi adrenal, (e)
hipotiroidisme, (f) hipoparatiroidisme, (g)
mucopolysaccharidosis, dan (h) diabetes
insipidus nefrogenik. Dua penyebab paling
umum dari tes keringat negatif palsu adalah: (a)
kesalahan lab dan (b) edema kulit.
Pengujian genetik multimutasi
melibatkan skrining setidaknya 23 CF yang
menyebabkan mutasi CFIR (14). Panel ini
mengidentifikasi sekitar 90% CF yang
menyebabkan mutasi. Analisis molekuler harus
dipesan dalam kasus dengan tes klorida
keringat menengah. Sebuah panel mutasi CFIR
yang diperluas, evaluasi delesi, dan / atau
sekuensing gen langsung tersedia untuk kasus
ketika layar genetika gagal mengidentifikasi dua
mutasi CF-penyebab dan tes keringat berulang
adalah antara (40-59 mmol / L).
Page 451
NPD mengukur fungsi CFIR dalam epitel
pernapasan hidung. Teknik ini melibatkan tiga
pengukuran berikut perbedaan potensial di
epitel hidung: (a) keadaan basal, (b) setelah
perfusi hidung dengan amiloride (blok
transportasi natrium-komponen utama NPD),
dan (c) setelah perfusi hidung dengan larutan
bebas klorida yang mengandung isoproterenol
(agonis kamp-merangsang transportasi CFTR
klorida). Pasien dengan CF akan menunjukkan
perbedaan potensial keadaan basal yang tinggi,
penurunan besar dengan amiloride, dan respon
minimal terhadap isoproterenol. Meskipun
tidak tersedia secara luas, mengukur NPD
berguna dalam kasus di mana tes keringat dan
hasil analisis genetik tidak dapat disimpulkan
tetapi CF atipikal dicurigai karena presentasi
klinis dalam satu atau lebih organ.
Tes langka lain untuk CF termasuk
analisis fungsi pankreas, seperti koleksi tinja 72
jam untuk analisis lemak tinja. Tes fungsi paru
dan lavages bronchoalveolar dapat membantu
untuk menentukan tingkat penyakit paru.
Primary Immunodeficiency Testing
Tes imunologi dapat mengevaluasi
sistem imun seluler dan humoral. Disfungsi
imun sering terjadi pada pasien dengan CRS
refrakter (15), oleh karena itu, pengetahuan
tentang pilihan tes imun yang tersedia adalah
penting.
Uji kekebalan humoral melibatkan baik
mengukur kadar imunoglobulin (Ig) dan menilai
untuk defisiensi imunoglobulin fungsional.
Pengukuran IgG serum, IgA. dan IgM bersama
dengan subclass IgG sangat membantu untuk
mengukur kekurangan humoral. Signifikansi
defisiensi subclass IgG masih kontroversial,
sementara rekomendasi saat ini menyatakan
bahwa itu tidak signifikan kecuali dikaitkan
dengan respon antibodi spesifik yang
terganggu. Defisiensi imunoglobulin fungsional
dievaluasi dengan menilai respon antibodi
setelah pemberian vaksin polisakarida tak
terkonjugasi, seperti pneumovax. Untuk orang
dewasa, defisiensi imunoglobulin fungsional
didiagnosis jika ada peningkatan lebih dari
empat kali lipat titer antibodi hingga 70% dari
serotipe yang diuji (16).
Imunitas seluler dimediasi oleh sel T
dan defisiensi dengan sistem ini sering
mengakibatkan infeksi berat. Hitung darah
lengkap (CBC) berguna untuk mengidentifikasi
limfopenia dan defek hematologi lainnya. Flow
cytometry menggunakan spidol permukaan sel
untuk mengevaluasi sub-populasi limfosit dan
memberikan informasi kuantitatif subset. Tes
hipersensitivitas tipe tertunda kulit adalah tes in
vivo yang mengukur respon recall terhadap
injeksi intradermal dari an ~ yang sebelumnya
telah dipajankan oleh pasien.
Infectious Testing
Sebagian besar kasus infeksi sinonasal
dapat didiagnosis dengan riwayat menyeluruh.
pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan endoskopi
sinonasal yang kaku. Howevet; organisme
resisten atau infeksi atipikal harus
dipertimbangkan pada pasien dengan gejala
persisten meskipun terapi antimikroba adekuat.
Kultur dan kepekaan sinus dapat
diperoleh dengan berbagai metode, termasuk
swab penyeka tengah endoskopi tengah,
aspirasi sinus hisap endoskopi, atau tusukan
sinus. Secara historis, tusukan sinus (baik
melalui fossa kaninus atau jendela antral
inferior) dianggap sebagai metode kultur sinus
standar emas; Namun, itu telah jatuh dari
nikmat karena morbiditas yang terkait dengan
ketidaknyamanan pasien yang signifikan. Bukti
terbaru mendukung bahwa swab menyusui
tengah endoskopi adalah metode kultur yang
akurat dan kurang morbid, dengan tingkat
korelasi 82% terhadap tusukan sinus (17). Selain
itu, aspirasi hisap sinus endoskopi memiliki
tingkat korelasi 88,5% terhadap tusukan sinus
(18). Metode kultur yang diarahkan endoskopi
dapat ditoleransi dengan baik oleh pasien dan
dapat diperoleh di klinik.
Ketika infeksi atipikal dicurigai, jaringan
harus dikirim untuk kultur jamur dan
mikobakteri dan pewarnaan. Pewarna jamur
yang paling umum yang tersedia antara lain:
Gomori Methenamine Silver (GMS), Periodic
add-Schiff (PAS), Potassium Hydroxide (KOH),
dan pewarna spesifik Chitin. Spesies
mikobakteri dapat diidentifikasi dengan
menambahkan probe hibridisasi nukleus,
analisis polymerase chain reaction (PCR), atau
pewarnaan Ziehl-Neelsen. Teknik Ziehl-Neelsen
melibatkan noda awal dengan carbolfuchsin
(merah) dan kemudian dibilas dengan add
(hidroklorik atau sulfur) dan counterstained
dengan biru metilen. Spesies mikobakteri akan
mempertahankan pewarnaan merah mereka.
dan dengan demikian disebut add-fast bacilli
Systemic Inflammatory Disease Testing
Evaluasi penyakit radang sistemik yang
mendasarinya harus dipertimbangkan pada
pasien dengan CRS refrakter. Meskipun
sebagian besar pasien sudah memiliki diagnosis
penyakit inflamasi sistemik, beberapa kasus
mungkin memiliki keterlibatan rongga hidung
yang terisolasi dan mendorong diagnosis baru.
Penyakit umum termasuk Wegener
granulomatosis, Sarcoidosis, Churg-Strauss,
sindrom Sjogren, dan Systemic Lupus
Erythematosus.
Penanda inflamasi umum termasuk laju
endap darah (FSR) dan protein c-reaktif (CRP).
Tes autoantibodi nonspesifik termasuk antibodi
antinuklear (ANA) dan faktor rheumatoid (RF).
Antineutrophil sitoplasma antibodi (ANCA)
biasanya imunoglobulin IgG terhadap dua
antigen sitoplasma neutrofil yang disebut
proteinase-3 (PR-3) dan myelopero.xidase
(MPO).
Wegener granulomatosis paling sering
anti-PR-3 ANCA positif, sedangkan Churg-
Strauss biasanya anti-MPO ANCA positif.
Namun, 20% pasien dengan granulomatosis
Wegener dapat menunjukkan anti-MPO AN CA.
Selain itu, hasil ANCA negatif dapat terjadi pada
52% kasus Wegener terbatas dan 10% kasus
dengan keterlibatan multisistem.
Jika sarkoidosis dipertimbangkan,
serum angiotensinconverting enzyme (ACE)
meningkat pada 60% pasien dan kadar kalsium
serum biasanya menunjukkan hiperkalsemia.
Jika sindrom Sjogren dicurigai, maka kadar
serum SSA-Ro dan SSB-La dapat memberikan
informasi diagnostik yang bermanfaat. SSA-Ro
positif pada 75% pasien dengan sindrom
Sjogren primer (SS) dan I5% pasien dengan SS
sekunder. SSB-La positif pada 40% hingga 50%
pasien dengan SS primer dan IS% pasien dengan
SS sekunder. Lihat Tabel 28.5 untuk ringkasan
opsi pengujian sinonasalab umum.
Page 452
ALLERGY TESTING
Mengevaluasi keberadaan alletgy
merupakan langkah penting dalam manajemen
penyakit sinonasal. Alletgy dapat diuji dengan
metode in vivo atau in vitro. Istilah "sensitisasi"
mengacu pada reaksi IgE yang dapat dibuktikan
terhadap alergen, sedangkan istilah "alletgy"
mengacu pada adanya gejala yang sesuai pada
paparan alergen. Oleh karena itu, penting untuk
menginterpretasi sensitisasi dalam konteks
riwayat klinis pasien, karena tes kulit positif
pada pasien asimtomatik secara klinis tidak
relevan. Kegagalan untuk mengenali alletgy
sebagai faktor penyumbang dalam penyakit
sinonasal dapat menyebabkan misdiagnosis dan
kegagalan pengobatan.
In vivo Allergy Testing
Dalam pengujian kulit vivo adalah
metode yang disukai pengujian alletgy karena
cepat,. lebih murah, dan lebih sensitif daripada
pengujian in vitro. Protokol pengujian kulit
terfokus dapat digunakan jika ada alergen yang
menyinggung dalam sejarah, seperti alergi
penisilin. Namun, kebanyakan kasus
memerlukan protokol pemeriksaan kulit yang
luas, karena pasien sering menggambarkan
gejala alergi musiman atau abadi tanpa alergen
yang menyinggung. Dalam skenario ini, panel
geografis alergen indoor dan outdoor yang
sesuai akan dievaluasi untuk sensitisasi.
Ada beberapa indikasi untuk pengujian
kulit in vivo (Tabel 28.6). Indikasi sinonasal yang
paling umum meliputi: (a) dugaan rinitis alergi
dan (b) CRS refrakter. Empat kontraindikasi
utama untuk pengujian kulit termasuk pasien
dengan salah satu dari berikut: (a) risiko tinggi
untuk reaksi anafilaksis terhadap pengujian. (b)
reaksi anafilaksis baru-baru ini (dalam satu
bulan terakhir), (c) mengambil obat yang
mengganggu pengobatan anafilaksis, dan (d)
penyakit kulit. Pasien berisiko tinggi dianggap
sebagai orang dengan asma yang tidak
terkontrol. riwayat klinis reaksi berat terhadap
paparan alergen minimal, dan penyakit
kardiovaskular yang signifikan. Anafilaksis
terbaru, dalam satu bulan terakhir, dapat
membuat kulit tidak responsif terhadap
paparan alergen, dan oleh karena itu, hasil tes
kulit negatif palsu dapat terjadi jika diuji terlalu
dini. Obat-obatan seperti beta-2-antagonis dan
antagonis ACE dapat mengganggu pengobatan
reaksi anafilaktik dan harus dihindari jika
pengujian kulit dilakukan. Meskipun tes kulit
dianggap aman, reaksi sistemik terjadi pada 33
pasien per 100.000 (19). Oleh karena itu, semua
pusat pengujian harus memiliki peralatan
anafilaktik darurat yang tersedia. Karena tingkat
tes positif palsu yang tinggi, kondisi kulit seperti
dermatitis atopik berat, dermographism, dan
mastositosis tidak boleh menerima pengujian in
vivo. Dalam kasus di mana ada kontraindikasi
untuk pengujian kulit. tes alergi in vitro harus
dilakukan.
Pemeriksaan obat lengkap harus
dilakukan sebelum tes kulit. karena ada
beberapa obat yang dapat mempengaruhi hasil
tes (Tabel 28.7). Antihistamin generasi pertama
HI harus dihentikan setidaknya 3 hari sebelum
pengujian, sedangkan antihistamin generasi
kedua HI harus dihentikan 7 hari sebelum
pengujian. Antagonis reseptor-H harus
dihentikan 48 jam sebelum pengujian kulit.
Obat-obat berikut tidak berpengaruh pada tes
kulit: Steroid topikal inhalasi atau intranasal,
dekongestan, beta agonis inhalasi, intranasal
cromolyn, dan antagonis reseptor leukotrien.
Penting untuk mempertimbangkan usia pasien
sebelum melakukan tes. karena bayi dan orang
dewasa (di atas 50 tahun) telah mengurangi
respons pemeriksaan kulit.
Page 453
Ada dua metode utama untuk
pengujian in vivo: (a) tusukan / tusukan kulit,
dan (b) teknik intradermal. Teknik tusukan kulit
sangat sensitif tetapi memiliki kekhususan yang
rendah (misalnya, tingkat positif palsu yang
lebih tinggi). Oleh karena itu, tes positif hanya
dianggap sebagai alergi jika ada gejala klinis
setelah terpapar alergen itu. Teknik intradermal
memiliki sensitivitas yang lebih tinggi
dibandingkan dengan tusukan kulit; namun; itu
membawa kekhususan yang jauh lebih rendah.
Karena tes intradermal dikaitkan dengan risiko
yang lebih tinggi untuk reaksi anaphylactic, itu
hanya harus dilakukan dengan alergen yang
menghasilkan tes tusukan kulit negatif.
Selama tes tusuk kulit, baik kontrol
positif dan negatif harus digunakan untuk
mengevaluasi kulit pasien untuk respon normal.
Kontrol positif biasanya melibatkan larutan
histamine dichloride (10 mgfmL), sedangkan
kontrol negatif biasanya menggunakan larutan
garam. mirip dengan ekstrak alergen. Tusukan
tusukan kulit diukur pada 15 hingga 20 menit
setelah tusukan. Hasil tusukan kulit positif
ditentukan oleh salah satu dari dua pilihan: (a)
wheal lebih besar dari 3 mm atau (b) wheal
sama atau lebih besar dari kontrol positif.
Pengujian kulit intradermal melibatkan
menyuntikkan 0,02-0,05 mL ekstrak alergen ke
dalam dermis, menciptakan bleb kecil. Karena
diperkirakan 100 hingga 1.000 kali lipat lebih
sensitif. Tes intradermal hanya dilakukan
menggunakan alergen yang menciptakan
respon negatif pada tes tusukan kulit. Karena
tingkat positif palsu yang tinggi dan reaksi
sistemik, alergi makanan dan lateks tidak
dievaluasi menggunakan teknik intradermal.
In vitro Allergy Testing
Tes alergi in-vitro melibatkan
pengukuran serum IgE, dan dapat berupa IgE
spesifik alergen atau total. Meskipun pengujian
in vivo adalah metode yang disukai untuk tes
alergi. ada beberapa keuntungan dari pengujian
in vitro (Tabel 28.8). Pertama, karena ini adalah
tes darah, tidak ada risiko reaksi alergi terhadap
pasien. Ini sangat ideal untuk pasien dengan
riwayat anafilaksis sebelumnya atau reaksi
alergi berat untuk paparan alergen minimal.
Kedua, pengujian in vitro tidak terpengaruh
oleh penggunaan obat saat ini. Oleh karena itu,
pasien tidak perlu berhenti mengonsumsi
antihistamin, antidepresan, atau steroid
sistemik sebelum melakukan tes. Ketiga,
pengujian in vitro tidak dipengaruhi oleh
penyakit kulit, sementara kondisi kulit, seperti
dermatitis atopik atau dermographism, sering
menghalangi penggunaan pengujian in vivo.
Keuntungan lain termasuk menjadi lebih
nyaman (tes darah tunggal) dan mungkin lebih
akurat untuk mendeteksi alergi makanan.
Ada dua bentuk utama pengujian alergi
in vitro: (a) immunoassays dan (b) kadar IgE
total. Immunoassays mengidentifikasi
keberadaan "IgE spesifik alergen" dengan
mengevaluasi interaksi antara antigen dan
antibodi spesifik antigen untuk memberikan
informasi kualitatif dan kuantitatif. Ada tiga
jenis imunase yang umum: (a) Tes imunosoroen
terkait enzim (ELISA), (b) Fluorescent enzyme
immunoassay (FEIA), dan (c) Tes
Radioallergosoroent (RAST). Baik ELISA dan FEIA
melibatkan antibodi anti-IgE yang digabungkan
dengan enzim, yang ketika dicampur dengan
substrat tertentu, menghasilkan perubahan
mewarnai atau mengeluarkan sinyal fluoresen,
RAST melibatkan antibodi yang digabungkan
dengan tag radioaktif.
Teknik Immunoassay melibatkan
menempatkan serum pasien (yang mengandung
beberapa imunoglobulin, termasuk IgE) ke
matriks premade dengan antigen yang dikenal.
Setelah masa inkubasi. kelebihan imunoglobulin
dicuci hanya menyisakan kompleks antigen-
antibodi pada matriks. Kompleks ini kemudian
diinkubasi dengan antibodi anti-IgE, yang
digabungkan dengan salah satu indikator di atas
(ELISA, FEIA, atau RAST). Setelah substrat
ditambahkan atau detektor radioaktif
dilakukan, kompleks 1gB-antigen dapat
dikuantifikasi. Karena IgE dari serum pasien
berikatan dengan antigen pada matriks dalam
proporsi langsung ke konsentrasi mereka dalam
serum, nilai IgE kuantitatif diberikan. Hasil
Immunoassay biasanya dilaporkan dalam
satuan kiU / L atau ngfml. Tingkat konversi
adalah 1 kiU / L = 2,4 ng IgE / mL. Hasilnya
dilaporkan sebagai nilai antara I dan VI
berdasarkan titik potong yang atbitrary (Tabel
28.9). Meskipun ada signifikansi klinis terbatas
antara tingkat immunoassay, tingkat IgE spesifik
alergen tingkat III atau lebih tinggi memiliki
korelasi yang lebih konsisten dengan adanya
gejala pasien setelah terpapar alergen (20).
Page 454
Pengukuran total serum IgE tidak harus
bingung dengan pengukuran IgE spesifik
alergen, yang dilakukan dengan teknik
immunoassay. Tingkat serum IgE total tidak
memberikan informasi tentang alergen mana
yang sensitif pada pasien. Saat ini, total serum
IgE memiliki nilai klinis yang terbatas karena
dapat meningkat pada sejumlah penyakit yang
berbeda seperti: asma, rinitis alergi, dermatitis
atopik, rinosinusitis jamur alergi (AFRS), infeksi
parasit, aspergillosis bronkopulmonal alergika,
dan sindrom WISkott-Aldrich. . Meskipun
kontroversial, penggunaan saat ini pengukuran
IgE serum total mungkin termasuk
membedakan antara CRS dan AFRS (21) atau
prediksi awal dari eksaserbasi AFRs (22).
Penting untuk diingat bahwa tes alergi
in vitro harus dievaluasi dalam konteks
presentasi dan sejarah klinis pasien.
Immunoassay negatif, dalam pengaturan
riwayat alergi yang kuat, tidak
mengesampingkan kemungkinan alergi. Jika
tidak ada kontraindikasi, tes alergi in vivo harus
dilakukan dalam skenario ini. Selain itu,
immunoassay kelas tinggi atau peningkatan
hasil lgE total dalam pengaturan pasien tanpa
gejala memiliki relevansi klinis minimal.
OLFACTORY TESTING
Tujuan utama penciuman adalah untuk
memberikan perlindungan dari agen yang
berpotensi berbahaya di lingkungan, seperti:
makanan busuk, kebocoran gas, dan asap.
Selain itu, ketika penciuman diubah atau hilang.
itu secara signifikan menurunkan kualitas hidup
yang berhubungan dengan kesehatan pasien
karena indera penciuman memberikan
komponen yang menyenangkan untuk hidup.
Pendekatan terorganisir untuk pengujian
penciuman penting karena diperkirakan ada 2. 7
juta orang dewasa di Amerika Serikat dengan
disfungsi penciuman.
Mayoritas gangguan penciuman dapat
didiagnosis dengan sejarah yang menyeluruh.
pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan endoskopi
sinonasal yang kaku. Meskipun jarang
diindikasikan, pengujian olfaktori objektif dapat
diindikasikan untuk memberikan informasi yang
obyektif mengenai tingkat disfungsi. Uji
penciuman kuantitatif dapat disusun dalam dua
kategori: (a) Psikologis, dan (b) Elektrofisiologi
(Tabel 2 8.10). Karena tes psikologi lebih mudah
dilakukan. mereka paling sering digunakan
dalam praktek klinis. Tes elektrofisiologi
terutama digunakan untuk tujuan penelitian
dan memiliki kegunaan klinis yang terbatas.
Meskipun tidak dibahas dalam bagian ini, scan
cr sinus dan MRI dari sumbing dan otak
penciuman harus dipertimbangkan selama
evaluasi gangguan penciuman. Selain itu,
pemeriksaan minimal harus dipertimbangkan
ketika penyakit neurodegeneratif dicurigai
Psychological Olfactory Tests
The Smell Identification Test (SIT)
adalah tes penciuman yang umum digunakan
yang menggunakan format scratch-and-sniff. Ini
memiliki reliabilitas tes-tes ulang yang sangat
baik dan telah divalidasi di beberapa populasi
dan keadaan penyakit yang berbeda. Ini terdiri
dari 40 bau dengan pilihan empat opsi jawaban
yang sesuai per bau (Gambar 28.3). Pasien
mengambil ujian sendiri dan diinstruksikan
untuk menebak jawabannya bahkan jika
mereka tidak dapat mencium bau. Pasien
anosmic harus menerima skor sekitar 10/40
karena pemilihan jawaban acak harus
menghasilkan skor 25%. Pasien yang berpura-
pura sakit akan secara sengaja memilih jawaban
yang salah dan sering menghasilkan skor kurang
dari 10/40. Skor akhir kemudian dibandingkan
dengan norma normal yang cocok untuk usia
dan hasilnya dianalisis.
Tes ambang butanol melibatkan
identifikasi larutan yang mengandung butil
alkohol. Pasien mengendus dua botol, satu
berisi air dan yang lainnya mengandung
konsentrasi spesifik butanol, dengan setiap
lubang hidung diuji secara terpisah. Setelah
setiap respons identifikasi yang salah,
konsentrasi butanol ditingkatkan dengan faktor
3 sampai salah satu dari yang berikut ini terjadi:
(a) pasien dapat mengidentifikasi dengan benar
botol butanol lima tanggapan berturut-turut
atau (b) sampai konsentrasi dari butanol
mencapai 4%. Ambang batas konsentrasi
kemudian dibandingkan dengan norma-norma
yang sesuai usia dan hasilnya dianalisis.
Sniffin sticks testing menggunakan
serangkaian pena n-butanol yang dapat
digunakan kembali, yang mengandung berbagai
konsentrasi bau. Tes ini berisi tiga bagian dan
harus dilakukan dengan urutan sebagai berikut:
(a) tes ambang batas untuk butanol, (b)
diskriminasi bau, dan (c) identifikasi bau. Pasien
buta dilipat dan pemangsa bau disajikan 2 an
dari nosttil terisolasi Untuk pengujian ambang
batas, pena diberi label dari 1 (konsentrasi
tertinggi) hingga 16 (konsentrasi terendah) dan
pemeriksa dimulai dengan menyajikan pena 16
dan terus meningkatkan Konsentrasi sampai
pasien mengidentifikasi pena butanol
setidaknya dua kali. Selama pengujian
diskriminasi, pasien disajikan dengan triplet
pena, dengan salah satu dari tiga pena berisi
bau yang unik. Pasien diminta untuk
mengidentifikasi pena bau yang unik. Tes
identifikasi serupa dengan SIT, di mana pena
bau yang disediakan dan pasien diminta untuk
memberikan bau yang benar dari daftar empat
tanggapan.
Page 455
Electrophysiologic Olfactory Tests
Olfactory-event related potentials (
OERP) memanfaatkan penggunaan
electroencephalogram dan electrooculogram
dan mengukur respon setelah pengiriman
rangsangan bau. Bau biasanya melibatkan baik
stimulan ttigeminal murni sebagai kontrol
(yaitu, karbon dioksida) dan stimulan olfactoJY
murni (yaitu, butanol atau hidrogen sulfida). Nl
adalah puncak negatif pertama yang diukur dan
P2 adalah palung positif kedua. 1 amplitudo
puncak dan latensi antara N1 dan P2 dicatat
dan dibandingkan dengan norma-norma sesuai
usia. Meskipun tidak jelas, disfungsi penciuman
biasanya menghasilkan amplitudo gelombang
yang berkurang dan latensi yang
berkepanjangan (23).
Elektro-olfactogram (EOG) mengukur
potensi listrik dari epitel penciuman sebagai
respons terhadap stimulus bau. Menggunakan
visualisasi endoskopik, elektroda ditempatkan
ke epitel penciuman dan elektroda referensi
ditempatkan pada dorsum hidung. Karena
kesulitan dalam penempatan elektroda dan
ketidaknyamanan pasien. dikombinasikan
dengan penelitian manusia minimal. EOG
memiliki utilitas klinis terbatas dan tetap
menjadi alat penelitian (24).
NASAL AIRWAY PATENCY EVALUATION
Obstruksi nasal adalah keluhan
sinonasal yang sering terjadi dan berkontribusi
terhadap penurunan kualitas hidup. Dua tes
objektif, yang telah berusaha untuk mengukur
patensi hidung, termasuk: (a) rhinometr akustik:
y dan (b) Rhinomanometr: y. Tantangannya
tetap bahwa obstruksi nasal adalah gejala
subyektif, yang kurang berkorelasi dengan
modalitas uji patensi nasal obyektif. Meskipun
utilitas klinis yang terbatas, minometri akustik
dan drinomanometri terus di'ftStigated dan
dapat memainkan peran dalam skenario klinis
tertentu.
Acoustic Rhinometry
Acoustic Rhinometry menggunakan
gelombang suara yang terefleksi untuk
mengukur luas penampang (CSA) dari rongga
hidung. Sebuah nosepiece berisi generator
suara (• klik •) dan mikrofon ditempatkan di
dalam lubang hidung, memastikan itu tidak
merusak nasal alae. Gelombang suara
dihasilkan oleh ttavel melalui rongga hidung
dan tercermin pada daerah penyempitan
anatomi. 1 dia memantulkan gelombang akustik
direkam dan CSA dihitung Dua perekaman
terpisah3 dilakukan, sebelum dan sesudah
dekongestan hidung. untuk menentukan
komponen mukosa dan struktural dari CSA.
Grafik rhtinometry akustik akan memiliki jarak
(an) pada sumbu x dan CSA (an2) pada sumbu-
nya. Aa: berbicara pada laporan konsensus
tentang rhinometty akustik, CSA minimal
adalah: (a) CSAl: area katup hidung. (b) CSA2:
kepala anterior dari twbinate inferior dan f
ormiddletw: bina ~ dan (c) CSA3: aspek mid-
posterior dari tw tengah: binate (25).
Dual-mode akustik rhinometri adalah
variasi dari teknik standar dimana katup hidung
CSA diukur selama apnea dan selama inspirasi.
Aplikasi utama dari rhinometri akustik dual-
mode adalah selama diagnosis keruntuhan
katup hidung. Seorang pasien normal harus
memiliki Inspirasi: Apnea CSA rasio sama
dengan 1; sementara pasien dengan katup nasal
kolaps memiliki rasio kurang dari 1 karena
penyempitan terkait inspirasi.
Page 456
Rhinomanometry
Rinomanometri secara bersamaan
mengukur tekanan transnasal (Pa) dan aliran
udara (cm3 / s), yang digunakan untuk
menghitung resistensi hidung (Pa / cm3 / s).
Data rhinomanometri umumnya disajikan
menggunakan kurva tekanan-aliran dengan
perubahan tekanan transnasal (AP) pada sumbu
x dan aliran udara (V) pada sumbu y. Ada kedua
metode rhinomanometri yang pasif dan aktif.
Selama metode pasif, pasien menahan napas
mereka sementara udara dipompa ke rongga
hidung dengan laju tetap. Metode aktif
melibatkan pasien menggunakan respirasi
hidungnya sendiri sebagai sumber aliran udara.
Metode aktif untuk rhinomanometri adalah
teknik yang paling umum digunakan karena
lebih mudah dilakukan dan menyediakan kurva
aliran-tekanan variabel daripada kurva aliran-
tetap.
Aliran udara diukur menggunakan
sungkup muka sementara tekanan transnasal
simultan dapat diukur dengan menggunakan
salah satu dari tiga metode yang berbeda: (a)
Anterio ~ (b) Posterio ~ atau (c) Postnasal (Tabel
28.11). Karena kemudahan teknis dan
kenyamanan pasien yang membaik,
rinomanometri anterior adalah metode
pengukuran tekanan transnasal yang paling
sering digunakan. Kerugian utama dari
rinomanometri anterior adalah bahwa hal itu
tidak dapat secara langsung mengukur total
nilai saluran napas, karena satu sisi hidung
dicolokkan. Oleh karena itu .. nilai kiri dan
kanan harus dikombinasikan untuk menghitung
total nilai nasal airway.
ClLIARY TESTING
Izin mukodliari adalah fungsi penting
untuk pengembangan saluran udara bagian atas
dan bawah yang sehat. Silia manusia normal
memiliki silia basal mengalahkan frekuensi 9
hingga 15 Hz yang menghasilkan kecepatan
lendir normal antara 3 dan 25 mm / menit.
Meskipun tinjauan lengkap struktur silia berada
di luar lingkup bagian ini, komponen penting
termasuk sembilan kembar mikro mikrolet yang
diatur dalam lingkaran luar sekitar dua
mikrotubulus tunggal pusat (9 + 2 pengaturan).
Menggunakan adenosine triphosphate sebagai
sumber energi .. motilitas dicapai dengan
stimulasi lengan dyein, melekat pada
mikrotubulus doublet.
Primary ciliary dyskinesia (PCD) adalah
penyakit herediter langka, biasanya resesif
autosomal .. yang menghasilkan kelainan
mukodliari abnormal. Ini biasanya hadir dengan
distres pernapasan neonatal, infeksi pulmonal
anak berulang, otitis media kronis, dan CRS.
PCD di hadapan situs inversus, bronkiektasis,
dan CRS, disebut penyakit Kartagener.
Meskipun sebagian besar kasus PCD
diidentifikasi pada masa kanak-kanak, fenotip
ringan dapat hadir di masa dewasa dengan
infertilitas pria dan CRS. Pengujian untuk PCD
sering dimulai dengan tes skrining (tes sakarin
atau nasal nitric oxide [nNO]) yang diikuti oleh
tes yang lebih definitif seperti analisis untuk
motilitas siliaris, struktur, dan sekuensing
genetik. Bagian berikut akan membahas
metode umum untuk evaluasi PCD.
Saccharin Test
Tes sakarin adalah modalitas skrining
tradisional untuk PCD. Ini mengukur
pembersihan mukosiliar dengan menempatkan
mikrotablet sakarin ke kepala anterior konka
rendah dan menghitung waktu yang diperlukan
bagi pasien untuk mencicipi gula. Meskipun
tidak ada nilai normal standar untuk hasil tes
sakarin, nilai yang lebih pendek dari 20 menit
dianggap dalam kisaran normal. Tantangannya
tetap bahwa tes sakarin tidak dapat diandalkan
pada anak-anak (26), dan oleh karena itu tidak
umum digunakan selama diagnosis PCD.
Nasal Nitric Oxide
 Pengukuran nNO telah menjadi
modalitas skrining yang lebih disukai untuk PCD.
Teknik ini melibatkan penempatan kateter
hidung melalui lengan busa .. yang digunakan
untuk menutup lubang hidung dari atmosfer
dan mengukur konsentrasi oksida nitrat. Selama
pengukuran nNO, pasien melakukan manuver
yang dirancang untuk memberi dosis pada
langit-langit lunak .. yang meminimalkan
kontaminasi gas-gas hidung oleh gas paru.
Karena pertimbangan teknis seputar manuver
penutupan langit-langit, usia termuda untuk
pengukuran nNO adalah 5 tahun.
Beberapa penelitian menunjukkan
bahwa pasien dengan PCD akan memiliki
tingkat nNO yang rendah (27,28). NNO rendah-
positif-palsu dapat terjadi dengan CF,
panbronchiolitis, dan poliposis hidung. Oleh
karena itu, hasil skrining dengan tingkat nNO
rendah, memerlukan tes konfirmasi lainnya,
seperti analisis ultrastruktur siliata atau analisis
genetik, sebelum diagnosis definitif PCD dapat
dilakukan.
Page 457
Ciliary Ultrastructure Analysis
Analisis ultrastruktur sili, menggunakan
mikroskop elektron transmisi, tetap merupakan
modalitas diagnostik integral selama evaluasi
PCD. Biopsi mukosa bersilia segar dilakukan dan
ditempatkan di glutaraldehid. Teknik biopsi
mukosa yang lebih disukai adalah menyikat dari
bronkus dan faring; Namun, pilihan lain
termasuk biopsi jaringan bronkus endoskopi
atau biopsi turbinate inferior. Meskipun.
beberapa cacat struktural sili telah dijelaskan,
kelainan yang paling umum meliputi: (a) tidak
adanya atau pemendekan lengan dyein, (b)
tidak adanya jari-jari radial, dan (c) hilangnya
sepasang pusat mikrotubulus dengan
transposisi doublet perifer ke dalam pusat (29).
Ciliary Motility Analysis
Analisis motilitas sili adalah modalitas
diagnostik yang menantang secara teknis di
mana biopsi mukosa pernapasan segar
ditempatkan dalam garam isotonik dan cepat
ditransformasikan ke laboratorium untuk
mikroskop video berkecepatan tinggi. Silia
kemudian dievaluasi untuk karakteristik
ketukan berikut: (a) koordinasi. (b) frekuensi,
dan (c) pola. Pengenalan mikroskopi video
berkecepatan tinggi digital secara signifikan
meningkatkan utilitas diagnostik analisis
motilitas silia, karena pola beat tertentu telah
berkorelasi dengan cacat ultrastructural
tertentu. Sebagai contoh: {a) immotile atau:
Silia oilatering berkorelasi dengan cacat lengan
dyein luar, (b) ketukan kaku amplitudo rendah
berkorelasi dengan cacat lengan dyein yang
terisolasi atau cacat berbicara radial, dan (c)
denyut cambuk seperti berkorelasi dengan
cacat mikrotubulus pusat, seperti transposisi
doublet perifer (30).
Genetic Analysis
Analisis genetika untuk PCD dapat
menjadi tantangan karena heterogenitas
genetik dan atensi: ve ukuran PCD <ausing gen.
Dua gen yang paling umum bermutasi di PCD
termasuk DNAil (rantai intermediet lengan
dyein luar) dan DNAHS (rantai berat lengan luar
dyein), keduanya telah terlibat dalam 30%
hingga 38% pasien PCD (31). Empat gen lainnya
dengan mutasi yang terlibat dalam disfungsi
siliaris meliputi: DNAI2, DNAI-111, TXNDC3, dan
KIU. Gen KIU menghasilkan protein sitoplasma
yang diperlukan untuk perakitan lengan dyein
(32).
IN-OFFICE IMAGING
Ovu dekade terakhir, titik pencitraan
rasiologis perawatan telah dimungkinkan
dengan pengembangan dan penyempurnaan cr
di-kantor. Meskipun peran yang tepat dari
modalitas pencitraan ini belum didefinisikan, itu
menjadi pilihan diagnostik yang umum dan
desfs! I'VelJ diskusi. Ada empat scanneiS cr yang
tersedia di pasar (a) Xoran MiniCAT (Gambar
28.4), (b) Neurologica OIOscan .. (c) J. Morita 3D
Accuitomo 170, dan (d) 3M / Imtec Iluma.
Perangkat-perangkat baru di kantor ini
memberikan detail gambar cr resolusi tinggi
yang serupa dibandingkan dengan pemindaian
cr sinus tradisional dan dapat digunakan di
sebagian besar mesin image-guidance selama
ESS. Meskipun beberapa pemindai dapat
memberikan ketebalan irisan 0,09 mm dengan
resolusi sangat tinggi, ketebalan yang paling
umum digunakan secara klinis berkisar antara
0,625 dan 1 mm. Waktu akuisisi biasanya
kurang dari 60 detik untuk 600 frame.
Page 458
Dua keuntungan utama dari pencitraan
di kantor adalah mengoptimalkan kenyamanan
pasien dan mengurangi paparan radiasi pasien.
Menghilangkan baik kebutuhan untuk
penunjukan radiologi dan kebutuhan untuk
kunjungan klinik otolaryngology kedua untuk
meninjau kembali dan merencanakan
manajemen dapat mengoptimalkan
kenyamanan pasien. Pasien dengan CRS sering
membutuhkan multiple cr scan sinus sepanjang
hidup mereka; Oleh karena itu, meminimalkan
paparan radiasi adalah penting. Dibandingkan
dengan pemindaian cr sinus tradisional,
penelitian cr di kantor telah dibuktikan untuk
memberikan dosis radiasi yang lebih rendah
(Tabel 28.12). Keuntungan potensial lainnya
adalah untuk mengkorelasikan gejala pasien
saat ini dengan gambar cr yang segera; Namun,
artikel terbaru oleh Ryan et al. (33)
menunjukkan bahwa gejala berkorelasi buruk
dengan pencitraan di kantor segera, sementara
endoskopi berkorelasi baik dengan gambar cr.
Ini mendukung literatur dimana gejala
berkorelasi buruk dengan tahap cr dan
meminimalkan pentingnya akuisisi sinus
langsung.
Meskipun beberapa keuntungan untuk
pemindaian cr di kantor, ada beberapa kerugian
yang harus dipertimbangkan (Tabel 28.13).
Meskipun dosis radiasi rendah untuk pasien,
paparan radiasi untuk staf di kantor harus
dipertimbangkan. Ruang yang tepat dan
proteksi radiasi harus dilaksanakan untuk
memastikan keamanan jangka panjang untuk
personil kantor harian. Masalah penting lainnya
yang harus diatasi adalah overutilization dan
rujukan mandiri pasien Karena scanner Cf in-
office mahal, ada bahaya bahwa penelitian cr
dapat dilakukan untuk membantu mengurangi
beberapa biaya daripada untuk alasan yang
diindikasikan secara klinis. Ini adalah topik yang
kontroversial tetapi harus dipertimbangkan
selama pencitraan di kantor. Kekhawatiran lain
adalah menentukan spedalty medis mana yang
harus menginterpretasi pemindaian sinus di
kantor. Sementara kebanyakan
otolaryngologists mahir dalam interpretasi studi
sinus cr, mereka mungkin tidak kompeten untuk
mengidentifikasi patologi non-rhinologic. Hal ini
menimbulkan perdebatan apakah seorang ahli
radiologi perlu mengevaluasi pemindaian cr di
kantor untuk melindungi terhadap dampak
medis dari penyakit nomhinologi yang hilang,
yang mungkin terjadi oleh interpretasi
otolaryngologist.

Pemindai cr di kantor memiliki

beberapa keuntungan, termasuk meningkatkan
kenyamanan pasien dan mengurangi paparan
radiasi pasien. Howevet; masih ada beberapa
bidang kontroversi, yang harus dijelaskan
sebelum teknologi novel ini dapat
diimplementasikan secara luas.